PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUSILO ADI, ST
No. Identitas : 3515110606690007
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. REFRINDO
dan atas nama

dalam rangka pengadaan Pemeliharaan Instalasi dan Pompa Air Bersih pada RSUD bangil
Kabupaten Pasuruan dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Kabupaten Pasuruan apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Sidoarjo, 14 Maret 2018

CV. REFRINDO

SUSILO ADI,ST
DIREKTUR
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUSILO ADI, ST

No. Identitas : 3515110606690007
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. REFRINDO
dan atas nama
Alamat : RT. 012 RW. 004 Desa Masanganwetan kecamatan
Sukodono Kabupaten Sidoarjo
Telepon/Fax : 081 357 631 475
Email : cv.refrindo@y7mail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. REFRINDO berdasarkan Akta
Pendirian Nomor 01 Tanggal 21 Desember 2009 dan Akta Perubahan Anggaran Dasar
Nomor 02 Tanggal 26 Maret 2015 Oleh Notaris CHRISTIANA HENDRASTUTI,SH

2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

4. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

5. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. REFRINDO
2. Status : V Pusat Cabang

RT. 012 RW. 004 Desa Masanganwetan

Alamat Kantor Pusat :
kecamatan Sukodono Kabupaten Sidoarjo
3. No. Telepon : 081 357 631 475
No. Fax : __________
E-Mail : cv.refrindo@y7mail.com
Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
4.
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar CV
a. Nomor : 01
b. Tanggal : 21 Desember 2009
c. Nama Notaris : CHRISTIANA HENDRASTUTI,SH

2. Perubahan Terakhir Akta Anggaran

Dasar CV
a. Nomor : 02
b. Tanggal : 26 Maret 2015
c. Nama Notaris : CHRISTIANA HENDRASTUTI,SH

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
1. SUSILO ADI, ST 3515110606690007 DIREKTUR

D.Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha 510/443-250/404.5.15/2017 ( P3 ) Tanggal
:
Perdagangan Menengah 10 Oktober 2017
2. Masa berlaku izin usaha : 10 Oktober 2022
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu
3. Instansi pemberi izin usaha :
Satu Pintu Pemkab Sidoarjo
 E. Izin Lainnya
1. No. Tanda Daftar Perusahaan
2. Masa berlaku izin
3. Instansi pemberi izin
: 13.17.3.46.06233 Tanggal 10 Oktober 2017
: 28 Desember 2019
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu
:
Satu Pintu Pemkab Sidoarjo

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

1. SUSILO ADI,ST 3515110606690007 Bangil 100%

2. Pajak
02.938.508.5-603.000
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun No. S-05007160/PPWBIDR/WPJ.24/KP.0103/2017
: Tanggal 28 April 2017
2017

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan Tahun
Tgl/bln/ Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
thn lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
INSTALASI
PIPA,
SIFAK TENAGA POMPA
1 24-9-1979 STM 4
BURHANI TEKNIS DAN
SISTEM
PENDINGIN
I. Data Pengalaman Perusahaan d terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri
kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

Pemberi Tugas/
Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan
Nama Kontrak
Pembuat Berdasarkan
No. Paket Lokasi Komitmen
Pekerjaan
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak BA Serah Terima
Telepon Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10
(Sepuluh) Tahun Terakhir)

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Nama Pembuat
Bidang Berdasarkan
No. Paket Lokasi Komitmen
Pekerjaan
Pekerjaan BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

SIDOARJO, 2018
.
CV. REFRINDO

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]

(SUSILO ADI, ST )
Direktur