Anda di halaman 1dari 2

Diisi Nama Judul Daftar Tilik

No. Dokumen : (dikosongkan dahulu)


No. Revisi : (dikosongkan dahulu)
DAFTAR Tanggal Terbit : (dikosongkan dahulu)
TILIK
Halaman : 1/jumlah halaman pada DT

Puskesmas drg. S. Sholikhah Darmawie


(dikosongkan untuk ttd kapuskes)
Kecamatan
NIP.196003011987012002
Kramat Jati

Unit : …………………..
Pelaksana : ………………….
Tanggal pelaksanaan : ………………….

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
Jumlah

Jumlah Ya
Compliance Rate (CR) = X 100 %
Jumlah Ya + Jumlah Tidak

= X 100 %

Jakarta,.............................2016
Pelaksana Pemeriksa

........................... .....................................

Anda mungkin juga menyukai