Anda di halaman 1dari 2
Puskesmas Pelaksana : ………………… .. : …………………. Unit Halaman Tanggal Terbit No. Revisi No. Dokumen Kramat
Puskesmas
Pelaksana
: ………………… ..
: ………………….
Unit
Halaman
Tanggal Terbit
No. Revisi
No. Dokumen
Kramat Jati
Kecamatan
NIP.196003011987012002
Diisi Nama Judul Daftar Tilik
(dikosongkan untuk ttd kapuskes)
: (dikosongkan dahulu)
: (dikosongkan dahulu)
: (dikosongkan dahulu)
drg. S. Sholikhah Darmawie
: 1/jumlah halaman pada DT
TILIK
DAFTAR

Tanggal pelaksanaan : ………………….

No Langkah Kegiatan Ya Tidak
No
Langkah Kegiatan
Ya
Tidak

1

Jumlah
Jumlah

Compliance Rate (CR)

=

=

=

Pelaksana

Jumlah Ya

Jumlah Ya + Jumlah Tidak

  • X 100 %

  • X 100 %

Jakarta,

.............................

2016

Pemeriksa

...........................

.....................................

2