Anda di halaman 1dari 52

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

UPTD PUSKESMAS BONGAS PADA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN INDRAMAYU

A. Pendahuluan
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi
akreditasi UPTD Puskesmas Bongas dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
UPTD Puskesmas Bongas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik
dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.

Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi UPTD Puskesmas Bongas


secara garisbesar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal
daneksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar operasional
prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan danpedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas Bongas
memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu
disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas
Bongas.

B. Maksud Dan Tujuan


1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangkukepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen
terkait akreditasi UPTD Puskesmas Bongas.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggungjawab dan pelaksana
upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Bongas dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 1


b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada UPTD
Puskesmas Bongas.
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukanpenilaian
akreditasi UPTD Puskesmas Bongas.
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untukpelatihan akreditasi
UPTD Puskesmas Bongas .
C. Sasaran
1. Pelatih akreditasi
2. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Puskesmas Bongas
3. Kepala UPTD Puskesmas Bongas , penanggungjawab, pelaksana dan
Tim Mutu/Akreditasi UPTD Puskesmas Bongas
4. Pemerhati akreditasi UPTD Puskesmas Bongas
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 38 Tahun 20107 Tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Anatara Pemerintah Daerah Provinsi
Dan Pemerintah Kabupaten/Kota
4. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan KesehatanNasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter,
Dan Tempat PraktikMandiri Dokter Gigi;
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehayan Dasar Tahun
2015;

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 2


E. Pengertian Tata Naskah Dinas Akreditasi
1. Pedoman tata naskah dinas akreditasi UPTD Puskesmas Bongas pada
dinas kesehatan kabupaten indramayu adalah sistem pengelolaan
dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi
sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen
puskesmas, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan
penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen puskesmas meliputi rencana
lima tahunan puskesmas, pedoman/manual mutu, pedoman/panduan
teknis yang terkait manajemen, standar operasional prosedur,
perencanaan tingkat puskesmas serta kerangka acuan kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat meliputi
kebijakan kepala puskesmas, pedoman masing-masing ukm, standar
operasional prosedur (SOP), rencana tahunan untuk masing-masing
ukm, kerangka acuan kerja untuk masing-masing ukm.
4. Dokumen penyelenggaraan usaha kesehatan perorangan meliputi
kebijakan tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis, standar
operasional prosedur (SOP) klinis, kerangka acuan kerja terkait dengan
program atau kegiatan layanan pelayanan klinis dan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

F. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP


1. Dokumen Induk adalah Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
UPTDPuskesmas Bongas .
2. Dokumen terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan
kepadasekretariat/Tiapunit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi
DokumenTerkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakanpekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternalatau atas permintaan pihak di luar UPTD
Puskesmas Bongas digunakan untukkeperluan insidental, tidak dapat
digunakan sebagai acuandalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumenini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan
tercatatpada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 3


4. Dokumen Kedaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karenatelah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak
dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

G. Ketentuan Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskesmas Bongas


I. Kebijakan
Kebijakan adalah peraturan atau surat keputusan yang di tetapkan oleh
kepala UPTDPuskesmas Bongas yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab
maupun pelaksana. Format peraturan atau surat keputusan adalah
sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
1) Memakai kertas dengan kop surat menggunakan kertas F4 (33
cm x 21,5 cm) dengan penulisan menggunakan margin atas 2 cm,
kiri dan bawah 3 cm, kanan 2 cm. Untuk halaman tanpa kop
menggunakan margin kiri dan bawah 3 cm, kanan dan atas 2 cm
dengan paragraf rata kanan-kiri (Justify).
2) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
BongasPenulisan kebijakan dengan menggunakan huruf “Arial”
font 12 dengan spasi 1,5
3) Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPTPuskesmas Bongas
DTP untukcontoh SK/ADMEN/RJ.001
Ket: Kolom kedua disesuaikan dengan tim pokja
RJ = Rawat Jalan
RI = Rawat Inap
PN = Poned
4) Judul ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ditulis dengan
huruf kapital “Arial” font 12 bold
5) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
6) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,). Jabatan
pembuat keputusan ditulis Kepala UPTD Puskesmas Bongas
dengan huruf kapital “Arial” font 12 bold
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 4


a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupaperaturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1 ,2 ,dst,
dan diakhiri dengan tandabaca (;).
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktumdiktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 5


2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat
Kepuusan dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan / Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bongas
ditandatanganin Kepala UPTD Puskesmas Bongas , dituliskan nama
tanpa gelar.

g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:


1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/ Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh KepalaUPTD
Puskesmas Bongas .

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan


/Surat Keputusan yaitu:

1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Bongas


tetap berlakumeskipun terjadi penggantian Kepala UPTD
Puskesmas Bongas hingga adanyakebutuhan revisi atau
pembatalan.
2) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh
tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab
dan Pasal-pasal.

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 6


II. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten tentang sistem manajemenmutu. Manual mutu ditulis
dalam kertas F4 (33 cm x 21,5 cm) font “Arial” 12 dengan spasi 1,5.
Manual mutu tersebut meliputi:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM


PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu danPencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Komunikasi internal

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 7


BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN


A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 8


B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII. MONITORING EVALUASI


BAB VIII PENUTUP
Lampiran (jika ada)

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 9


III. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan renstra
dinas kesehatan dan digunakan sebagai panduan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh dinas kesehatan. Rencana lima tahunan
disusun sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan pada
analisa kebutuhan masyarakat.

Rencana kerja ditulis dengan huruf arial 12 menggunakan kertas F4


(21,59 cm x 35,56 cm) dengan pengetikan tidak bolak-balik,
menggunakan spasi 1,5 untuk tabel menggunakan spasi 1,15
dengan paragraf rata kanan-kiri (Justify).
a. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Kata Pengantar
BAB I. PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

BAB II. KENDALA DAN MASALAH


A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Nasional(RPJMN), rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 10


a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP


JENIS PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS

BAB IV. ANALISIS KINERJA


A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanandan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukungdan
penghambat pencapaian kinerja

BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN


A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-
programkerjayangakandilakukanyangmeliputi antaralain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM,yang di jabarkan
dalam kegiatan kegiatan, misalnya pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar,workshop,dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan,misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerjadan kegiatan –kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
BAB VI. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII. PENUTUP
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunanPuskesmas/Klinik.

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 11


2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja LimaTahunan
Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunanPuskesmas
adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang
terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung
jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yangharus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk
tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmastersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM,dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 12


kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM,
program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pela han Perawat,Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunandalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

IV. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan


Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya
yang tersedia secara berhasil guna dan berdayaguna.

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses


penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya


Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam
menjalankanfungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama,UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencanaTahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 13


1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan


berbagai kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi
yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat
melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus di lengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1).

Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun


berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.

Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke


Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara
rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yangpertama.
1. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap - tahap perencanaan. Kepala

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 14


Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
2. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program / upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.Penyusunan RUK terdiri
dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
1) Identifi kasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisiskesehatan masyarakat (community
healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK melipu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 15


UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun
format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.

V. Pedoman / Panduan
Pedoman / panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan,sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan.Pedoman / panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka


UPTD Puskesmas Bongas menyusun / membuat sistematika buku
pedoman / panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperha kan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bongas untuk
pemberlakuan pedoman / panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Bongas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Bongas , Setiap
pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman / Panduan
untuk suatu kegiatan / pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 16


Bongas dalam membuat pedoman / panduan wajib mengacu pada
pedoman / panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
4. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas Bongas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan UPTD Puskesmas
Bongas
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Bongas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN


A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 17


BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN


A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BABVI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/
PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan


BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai


dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD
Puskesmas Bongas yang dipersyaratkan sebagai regulasiyang diminta
dalam elemen penilaian. Bagi UPTD Puskesmas Bongas yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyaihardcopy pedoman/panduan
yang dikelola oleh tim akreditasi UPTD Puskesmas Bongas atau bagian
Tata Usaha UPTD Puskesmas Bongas .

Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan


Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Bongas. Program / kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 18


Pencegahan Kebakaran, kegiatan peltihan triase gawat darurat dan
sebagainya.

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-


kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.Kerangka acuan dapat menggunakan format
yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau
contohSistema ka Kerangka Acuan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 19


7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap – tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagian bagan.
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi


pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan


evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan


Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan


harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 20


VI. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dankapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
No. 035 tahun 2012).
2. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
4. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan
Peraturan Daerah (Perda) masing-masing, makaFormat SOP
dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda,
maka SOP dapat dibuat mengacu PermenpanNo. 35/2012
atau pada contoh format SOP yang adadalam buku Pedoman
Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan
terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
UPT Puskesmas Bongas DTPini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama
penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
ndakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 21


lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada
di SOP.

Format SOP sebagai berikut:


1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Judul
No Dokumen :
Logo Pemda No Revisi : Logo Pkm
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

Ttd Kapus
Kabupaten Puskesmas
Nama Kapus

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada


halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5 Prosedur/ langkah-langkah
6 Diagram alir (jika dibutuhkan)
7 Unit terkait

 Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah:
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen,
tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
tabel/kotak.
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
a) Bagi Puskesmas, logoyang dipakai adalah logo
Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 22


b) Bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter / Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, logo yang
dicantumkan adalah logo Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik MandiriDokter
Gigi.
2) Kotak Kop/Headingdiisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak UPTD Puskesmas Bongasdiberi Logo
pemerintah daerah,dan nama Puskesmas atau logo
dan namaKlinik Pratama dan Tempat Praktik
MandiriDokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuaiproses
kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai denganketentuan
penomeran yang berlaku UPTD Puskesmas Bongas
yang bersangkutan, dibuatsistematis agar ada
keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi,
dapatmenggunakan huruf. Contoh: dokumen
barudiberi nomor 0, sedangkandokumen revisi
pertama diberi nomor 1, danseterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggalterbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOPtersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman denganmencantumkan
juga total halaman untukSOP tersebut (misal 1/5).
Namun, ditiaphalaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir:5/5.
h) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Bongas : diberi
tandatangandan nama jelasnya.

3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi defi nisi judul SOP, danberisi
penjelasan dan atau defi nisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahamiatau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 23


b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOPsecara
spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuanpenerapan
langkah-langkah untuk …”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas
Bongas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut,misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi,pada kebijakan dituliskan: Keputusan
KepalaPuskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentukbuku, peraturan
perundang-undangan,ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian inimerupakan
bagian utama yang menguraikanlangkah-langkah
kegiatan untukmenyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait danatau
prosedur terkait dalam proses kerjatersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas,
dapat ditambahkan antala lain:bagan alir, dokumen
terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam
penyusunan prosedur maupuninstruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah
kegiatandilengkapidengandiagramalir/baganalir
untukmemudahkandalampemahamanlangkah-
langkahnya.Adapunbaganalir secaragarisbesar dibagi
menjadiduamacam,yaitudiagramalir
makrodandiagramalir mikro.
(1) Diagramalir makro, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besardari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
a) simbol balok:

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 24


(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut:
 Awal kegiatan:

 Akhir kegiatan:

 Simbol Keputusan:

? Ya

Tidak

 Penghubung:

 Dokumen:

 Arsip:

g. Syarat penyusunan SOP:


1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis olehmereka yang
melakukan pekerjaan tersebutatau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitiayang ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas Bongas
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOPtersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karenakomitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanyadiperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatukegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatatproses kegiatan dan
membuat alurnya kemudianTim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelassiapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 25


4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yangdikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanandan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesiharus mengacu kepada standar profesi, standarpelayanan,
mengiku perkembangan IlmuPengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapanSOP.

2. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan


menilai tingkatkepatuhan terhadap langkah-langkah dalamSOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja(actions) yang dikerjakan
secarakonsisten, diikuti dalam pelaksanaansuatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat,dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukungstandarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untukSOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan danmemonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
1) Langkah awal menyusun dafar tilikdengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untukmempermudah pelaksanaan danmonitoringnya.
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 26


(h) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100 %
∑Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahunsekali yang dilakukan oleh masing-masingunit
kerja.
(b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bias dipergunakan, atau
SOP tersebut perludiperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi
SOP bisa dilakukan sebagian atauseluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanankesehatan,
• Adanya perubahan organisasi ataukebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilitas.
(d) Peraturan Kepala UPT Puskesmas Bongas DTP tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPT
Puskesmas Bongas DTP.

VII. Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas Bongas


Prosedir pengendalian dokumen harus ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas Bongas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment
dalam Pendampingan Akreditasi.

2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab
Admen di Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan Penanggung jawab UKM

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 27


dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Bongas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila
rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen
Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala UPTD Puskesmas
Bongasmenunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut
bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah
dokumen penggan serta mengisi format usulan
penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan
kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan

G. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN


1. Surat masudan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan pemerintah
Kabupaten Indramayu
2. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu
penomoran SK dan SOP
3. Urutan penomoran meliputi:
a. Kode Surat/No Urut/Kode Puskesmas/Bulan.Tahun
Contoh: 005/002/PKM.BNS/II.2018

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 28


b. SK,SOP atau KAK/tim pokja/pelayanan.No urut
Contoh : SK/ADMEN/RJ.003
c. Identifikasi Inventaris Barang No urut
Contoh : ………………………………………………….

H. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN


Petugas menuliska dokumen menggunakan ketentuan sebagai berikut :
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan font arial 12
2. Judul bab/ dokumen menggunakan font arial 12 Bold dengan huruf
kapital
3. Judul sub bab menggunakan font arial 12 di Bold
4. Jenis dokumen menggunakan font arial 12 di Bold
5. Ukuran kertas untuk laporan kegiatan menggunakan kertas Legal (33 cm
x 21,5 cm)
6. Jarak antar baris menggunakan spasi 1,5 kecuali untuk judul atau
keterangan yang lebih dari satu baris, untuk tabel 1.15 cm.
7. Bahasa yang digunkan adalah Bahasa Indonesia yang baku
8. Ukuran kertas untuk dokumen (SOP, SK dan Kerangka Acuan)
menggunakan kertas F4 (33 cm x 21,5 cm)
9. Tipe margin : Penggunakan margin atas 2 cm, kiri 3 Cm dan bawah 3
cm, dan kanan 2 cm. dengan teks rata kanan-kiri (justify)
10. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan dari angka romawi dan arab, seperti
contoh berikut :
A.
1.
a.
1).
a).
(1).
(a).

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 29


I. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header disemua halaman yang


merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Indramayu
4. Lambang dan identitas UPT Puskesmas Bongas DTP
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas Bongas

J. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP


1. Dokumen rekam medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurangnya 2 tahun,
terhiitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah tempat.
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
medic dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya.
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2
tahun dan dikelompokan sesuai jenis pasiennya yaitu pasien umum,
pasien BPJS (PBI, non PBI, Mandiri) dan pasien jamkesda.
3. Penyimpanan dokumen atau arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan aturan Pemerintah Kabupaten Indramayu.
4. Penyimpanan dokumen atau arsip kepegawaian puskesmas dengan
menggunakan box file. Masing-masing nama pegawai dengan urutan
arsip kepegawaian yang ditentukan.
5. penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

I. Penataan Dokumen Dan Rekaman


Dokumen system dan penataannya dikelompokan sesuai dengan
jenis dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing-masing

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 30


pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil kegiatan dimasukan dalam file
secara berurutan untuk memudahkan didalam telusurnya.
II. Peminjaman Dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan
mempergunakan ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman
yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai
surat resmi dan melewati ketatausahaan.
III. Format-format
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPTD Puskesmas
Bongas dilampirkan format-format sebagai berikut :
1. Format Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
2. Format Surat Keputusan (SK)
3. Format Standar Opradional Prosedur (SOP)
4. Format persetujuan tindakan (informed consent)
5. Format rujukan puskesmas/dokter BPJS
6. Format rujukan umum puskesmas
7. Format surat istirahat/ sakit
8. Format surat control pasca rawat inap
9. Format surat keterangan dokter
10. Format surat keerangan hamil
11. Format penolakan rujukan
12. Format pernyataan penolakan pulang atas permintaan sendiri
13. Format penolakan tindakan
14. Format Notulen

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 31


DAFTAR LAMPIRAN

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 32


MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN
MASYARAKAT
No. Dokumen : KAK/UKP/RJ.002
No. Revisi : 00
KAK Tanggal Terbit : 08 Januari 2018
Halaman : 1/3

KABUPATEN UPTD
INDRAMAYU PUSKESMAS
Dr. dr. H. Rosyid MN, M. MARS. BONGAS
NIP. 19690911 201412 1 001

KERANGKA ACUAN KERJA


MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT

I. PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan tidak semata menjadi tanggung jawab
pemerintah tetapi juga harus melibatkan seluruh elemen masyarakat melalui
pemberdayaan masyarakat sehingga tercapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya. Maka diperlukan menjalin komunikasi dengan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas.
Mutu dan kinerja pelayanan Puskesmas perlu diupayakan untuk
ditingkatkan secara berkesinambungan dengan meningkatkan kerjasama
dengan masyarakat dan saling memberi dukungan.

II. LATAR BELAKANG


Dalam rangka upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja
puskesmas, kegiatan puskesmas tidak terlepas dari partisipasi dan peran serta
aktif dari pengelola progam dan masyarakat sehingga pelaksanaan program
sesuai dengan masalah dan kebutuhan masyarakat yang ada.
Kerjasama pelaksana program puskesmas dengan masyarakat di
wilayah kerja puskesmas sangat berkaitan erat dan saling mendukung guna
tercapainya upaya kegiatan puskesmas yang optimal tidak terlepas dari fungsi
puskesmas sebagai upaya promotif dan preventif untuk menuju masyarakat
yang mandiri khususnya dibidang kesehatan.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum : meningkatkan upaya kesehatan masyarakat dalam
mengatasi masalah kesehatan untuk menolong dirinya
sendiri menuju masyarakat yang mandiri

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 33


2. Tujuan Khusus :
2.1. Meningkatkan komunikasi petugas kesehatan dengan masyarakat
2.2. Terciptanya hubungan yang baik antara pelaksana program dengan
masyarakat.
2.3. Terwujudnya masyarakat yang mandiri di bidang kesehatan.
IV. KEGIATAN
- Pertemuan Lokakarya Mini Tribulan Lintas Sektor
- Survey kebutuhan dan harapan masyarakat
- Sosialisasi leaflet / brosur
- Pemasangan banner
- Pemberian info di papan pengumuman
- Penyuluhan kegiatan UKP dan UKM di masyarakat

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN


1. Pertemuan lintas sektor
2. Penyuluhan pada masyarakat
3. Pemberian informasi pada masyarakat melalui papan pengumuman ,
brosur/ leaflet dan banner.

VI. SASARAN
1. Lintas sektor
2. Masyarakat

VII. JADUAL PELAKSANAAN


1. Menjalin komunikasi dengan masyarakat melalui pertemuan Lokakarya Mini
Tribulan dilaksanakan pada minggu ke 1 awal Tribulan.
2. Jadual pelaksanaan penyuluhan kesehatan disesuaikan dengan jadual
masing – masing progam.

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN


1. Terlaksananya pertemuan Lokakarya Mini Tribulan Lintas Sektor
2. Terlaksananya Survey kebutuhan dan harapan masyarakat tiap akhir tahun
3. Tersosialisasi leaflet / brosur ke masyarakat
4. Terpasangnya banner , info kesehatan di papan pengumuman dan tempat –
tempat umum
5. Terlaksananya kegiatan penyuluhan UKP dan UKM di masyarakat

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 34


IX. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Setiap kegiatan tercatat di buku notulen disertai bukti – bukti kegiatan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 35


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 081259229191kode pos 45255

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BONGAS


KABUPATEN INDRAMAYU
Nomor : ……………………..……

TENTANG

PENETAPAN JENIS JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS BONGAS


KEPALA UPTD PUSKESMAS BONGAS KABUPATEN INDRAMAYU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Puskesmas melaksanakan tugas dan


fungsinya untuk menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan
Dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu;

b. bahwa Puskesmas adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama


yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan
yang ada di wilayah kerjanya;

c. bahwa sehubungan butir a dan b tersebut di atas maka perlu


ditetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bongas
tentang Penetapan Jenis-jenis Pelayanan di UPTD
Puskesmas Bongas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999


tentang Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 122;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Tenaga Kesehatan;

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 36


5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012
tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BONGAS


TENTANG PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPT

KESATU PUSKESMAS BONGAS.


: Jenis-jenis Pelayanan di UPTD Puskesmas Bongas
sebagaimana tercantum dalam Lampiran ini telah disesuaikan
dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Bongas;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di : Bongas
Pada tanggal : 08 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS BONGAS

Dr. dr. H. Rosyid MN, M. MARS


NIP: 19690911 201412 1 001

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 37


Pemberian Informasi Kepada Masyarakat ,
kegiatan Program Dan Pelayanan
Puskesmas
No. Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 08 Januari 2018
Halaman : 1/3

KABUPATEN UPTD
INDRAMAYU PUSKESMAS
Dr. dr. H. Rosyid MN, M. MARS. BONGAS
NIP. 19690911 201412 1 001

1. Pengertian Pemberian informasi kepada masyarakat, kegiatan/


program puskesmas adalah suatu kegiatan pertemuan
antara Puskesmas dan masyarakat yang bertujuan
untuk memberikan informasi dan promosi mengenai
program/ pelayanan yang diselenggarakan di
Puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk:
1. Meningkatkan pengetahuan masyarakat mengenai
program/ pelayanan puskesmas
2. Mempromosikan program/ pelayanan yang
diselenggarakan Puskesmas

3. Kebijakan Berdasarkan SK Kepala UPT Puskesmas Bongas No:


1. tentang pemberian informasi kepada masyarakat
mengenai kegiatan program dan pelayanan
puskesmas
2. tentang upaya menjalin komunikasi dengan
masyarakat
4. Referensi -

5. Prosedur / Langkah - a. Tahap persiapan


Langkah 1. Pemberi informasi mengidentifikasi informasi
yang akan disampaikan
2. Pemberi informasi melaporkan kepada Kepala
Puskesmas informasi yang akan disampaikan
dan meminta rekomendasi.
3. Pemberi informasi dan Kepala Puskesmas
menentukan waktu penyampaian informasi untuk
masyarakat melalui penyuluhan dan atau apabila
informasi yang akan disampaikan bersifat segera
menggunakan undangan secara langsung atau
surat kedinasan minimal 2 (dua) hari sebelum
acara
4. Pemberi informasi berkoordinasi dengan tata
usaha untuk membuat surat pemberitahuan atau

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 38


undangan dan menyiapkan format daftar hadir
untuk pertemuannya
b. Tahap Pelaksanaan
1. Pemberi informasi mempersiapkan informasi
yang akan disampaikan sesuai dengan
rekomendasi Kepala Puskesmas
2. Pemberi informasi mempersiapkan media yang
akan digunakan sesuai rekomendasi Kepala
puskesmas
3. Pemberi nformasi mengedarkan daftar hadir yang
sudah dipersiapkan untuk diisi kepada penerima
informasi
4. Pemberi informasi menyampaikan informasi
kepada sasaran menggunakan media yang telah
dipilih
5. Pemberi informasi memberikan kesempatan
kepada saasaran untuk bertanya tentang hal-hal
yang belum dipahami
6. Pemberi informasi melakukan cross check
kepada sasaran apakah informasi yang
disampaikan bisa dimengerti dan diterima oleh
sasaran (misalnya dengan bertanya atau
meminta sasaran untuk mengulang inti dari
informasi yang telah disampaikan)
7. Pemberi informasi mengucapkan terima kasih
atas perhatiannya kepada sasaran
8. Pemberi informasi mendokumentasikan kegiatan
tersebut di catatan harian kegiatan dan meminta
tanda bukti pelaksanaan kegiatan
6. Bagan Alir -

7. Hal-hal yang perlu -


diperhatikan
8. Unit Terkait Manajemen Puskesmas

9. Rekaman historis
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 39


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 081259229191kode pos 45255

INFORMED CONSENT
(LEMBAR PERETUJUAN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERI PENJELASAN :

Diagnosa
Dilakukan tindakan
Tujuan tindakan
Resiko tindakan
Resiko bila tidak dilakukan tindakan
Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti
sepenuhnya.

Bongas, .....................................
Yang membuat pernyataan /
Petugas, Yang diberi penjelasan

(.....................................) (.........................................)

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 40


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.comHP : 081259229191kode pos 45255

RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA BPJS

No Rujukan : ……………………………………………………………………………………….
Puskesmas /: Dokter keluarga : ……………………………………………………………………………………….
Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………………………….
Kepada Yth. TS dr.
Poli : ……………………………………………………………………………………….
Di RSU : ……………………………………………………………………………………….
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : ………………… Umur : Tahun :
No Kartu BPJS : ………………… Status : Utama / Tanggungan L/P
Diagnosa : …………………
Telah diberikan : …………………

Demikian atas bantuannya, di ucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, ............

DR. dr. H. ROSYID MN, M. MARS

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 41


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.comHP : 081259229191kode pos 45255

SURAT RUJUKAN UMUM


NO. ………………………..

Kepada Yth : ……………………………………………….……….


Di RS : ………………………………………………….…….
Bersama ini kami sampaikan rujukan kasus :
Nama : ………………………………………………….……….
Umur : ……………………………………………….………….
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Pada pemeriksaan ditemukan : ……………………………………………….


Diagnosa kemungkinan ………………………………………………………..
Telah mendapat terapi / tindakan -

Mohon untuk dapat diberikan pelayanan lebih lanjut.


Terima kasih.

Indrmayu, ......................................
Pengirim

Dr. dr, H. Rosyid MN, M. MARS


NIP. 19690911 201412 1 001

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 42


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 081259229191kode pos 45255

SURAT KETERANGAN SAKIT


N0: ............/............/.........../2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :


Nama : ……………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin :L/P
Alamat : ……………………………………………………..
…………………………………………………..

Pada pemeriksaan kesehatan pada saat ini ternyata dalam keadaan


SAKIT, sehingga perlu istirahat selama .......... (………..) hari mulai
tanggal : ………………….………..s / d ………………………………
Demikian agar dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bongas, ………………………
Pemeriksa

Dr.dr.H.Rosyid MN, M. MARS


NIP. 19690911 201412 1 001

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 43


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 081259229191kode pos 45255

SURAT KONTROL PASCA RAWAT INAP

Bersama ini kami kirimkan pasien :


Nama : ……………………………………….......
Umur / Jenis Kelamin : ……………………………………….......
No. Medrek : ……………………………………….......
No. BPJS : ……………………………………….......
Alamat : ……………………………………….......
Pasien telah dirawat tanggal : ………………… s/d ……………………..
Diagnosa : ……………………………………….......
Therapi : ……………………………………….......
Keadaan waktu pulang : ……………………………………….......
Kontrol kembali hari/tanggal : ……………………………………….......

Bongas, ………………………
Pemeriksa

Dr.dr.H.Rosyid MN, M. MARS


NIP. 19690911 201412 1 001

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 44


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 081259229191kode pos 45255

SURAT KETERANGAN DOKTER


N0 : .........../.........../.........../ 2018

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada


Puskesmas Bongas Kabupaten Indramayu
Dengan ini Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
TB/BB : ……………………………………………………….
Tekanan Darah : ……………………………………………………….
Golongan Darah : ……………………………………………………….
Buta Warna : ……………………………………………………….
Cacat Badan : ……………………………………………………….
Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT, surat
keterangan ini dipergunakan untuk keperluan Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini di buat agar digunakan
sebagaimanamestinya.

Dokter Pemeriksa

Dr. dr. H. Rosyid MN, M. MARS


NIP. 19690911 201412 1 001

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Bongas Page 45


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.comHP : 081259229191kode pos 45255

SURAT KETERANGAN HAMIL


No : ….……. /…………./……..…./2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Bongas, Menerangkan :


Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Benar diketahui orang tersebut diatas dari hasil pemeriksaan dinyatakan


sedang hamil, Dengan umur kehamilan ……………….. Minggu ( …… Bulan).
Taksiran Persalinan ……………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, Agar
digunakan sebagaimana mestinya.

Bongas, …………..………………….
Dokter pemeriksa

Dr. dr. H. ROSYID MN, M. MARS


NIP : 19690911 201412 1 001

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Bongas DTP Page 46


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.comHP : 081259229191kode pos 45255

SURAT PERNYATAAN MENOLAK RUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ............................................................................

Umur : ............................................................................

Pekerjaan : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

..............................................................................

Menyatakan telah mengerti dan memahami penjelasan tentang


penyakit yang di derita Oleh yang bersangkutan dengan segala resiko dan
komplikasinya oleh

Dokter : ........................................................................................................

Dan menolak untuk dirujuk.

Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenar benarnya, dalam


keadaan Sadar, Sehat Jasmani dan Rohani dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Bongas .............................2018

Tertanda.

(..............................)

Saksi:

1. .........................................................
2. .........................................................

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Bongas DTP Page 47


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 081259229191kode pos 45255

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PASIEN PULANG


ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………..……………
Selaku : diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman /
kerabat …………………….…….. Dari pasien.

Nama : ……………………………………………………………….

Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………………………….

No. RM : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak mana pun meminta kepada pihak
Puskesmas Bongas untuk Pulang atas Permintaan Sendiri yang merupakan
hak saya / pasien dengan alasan : …………………………………………….
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak
Puskesmas Bongas mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi
terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta
tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal yang berkaitandengan putusan yang telah ambil,
maka hal tersebut adalah menjadi tanggungjawab pasien / keluarga
sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan / menuntutpi hak
Puskesmas Bongas.
4. Atas keputusan saya ini, Puskesmas Bongas telah memberikan penjelasan
mengenai alternative pengobatan selanjutnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan
digunakan sebagaimana perlunya.

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Bongas DTP Page 48


Bongas, …..…………………; Pukul : …….… WIB

Yang Menyatakan Yang MemberikanPenjelasan

(………………………………) (………………………………)

Saksi I Saksi II

(………………………………) (………………………………)

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Bongas DTP Page 49


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 081259229191kode pos 45255

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa


………………………………………….terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/
hubungan lain *)…………………………………

Dari penjelasan yang telah diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, maka kami menolak untuk dirujuk
ke…………………………………………………….Saya memahami perlunya dan
manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh tenaga
kesehatan Puskesmas Bongas kepada saya, termasuk perihal akibat/ risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan,
serta dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Bongas, ………………………; Pukul: ….… WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

(………………………………) (………………………………)
Saksi I Saksi II

(………………………………) (………………………………)

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Bongas DTP Page 50


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 081259229191kode pos 45255

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan: Tinjauan Manajemen

Tanggal : ………………… Pukul : ………………….

Susunan Acara 1. Pembukaan


2. Sambutan Kepala Puskesmas
3. Penyampaian Hasil Kegiatan
4. Pembahasan Hasil Kegiatan
5. Rencana Tindak Lanjut
6. Doa / Penutup
Notulen 1. Kebijakan Mutu`
Sebelumnya 2. Hasil Audit Mutu Internal
3. Komplain Pelanggan.
4. Sasaran Mutu dan Pencapaiannya
5. Hasil Pengukuran Kepuasan Pelanggan
6. Status Tindakan Koreksi dan Pencegahan
7. Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Mutu
8. Rekomendasi untuk Perbaikan
Pembahasan 1. KebijakanMutu
2. Hasil Audit Mutu Internal
Hasil Audit Internal
NO Poli / Unit
Obs Minor Mayor
1 Poli UGD / BP 0 0 0
2 Poli BPG 0 0 0
3 Poli KIA 0 0 0
4 Laboratorium 1 0 0
5 Apotek / 1 0 0
6 GudangObat 2 0 0
7 P2P 0 1 0
8 Rawat Inap 0 0 0
9 Tata Usaha 0 0 0
10 Loket 0 0 0
11 Sanitasi 0 0 0
Gizi

3. Komplain Pelanggan.
4. Sasaran Mutu dan Pencapaiannya
5. Hasil Pengukuran Kepuasan Pelanggan
6. Status Tindakan Koreksi dan Pencegahan
7. Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Mutu
8. Rekomendasi untuk Perbaikan

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Bongas DTP Page 51


Kesimpulan 1. Kebijakan Mutu ini akan tetap dipakai dan masih
relevan.
2. Hasil Audit Internal menunjukkan bahwa
implementasi sudah berjalan meskipun masih
terdapat kekurangan pada saat implementasi
sistem.
3. Ada 2 komplain ke Poli Gigi lewat SMSmengenai
tarif pelayanan tapi tidak bisa melakukan umpan
balik dan melalui kotak saran ada 3 komplain.
4. Sasaran Mutu yang sudah tercapai sudah diganti
dengan sasaran mutu yang baru.
5. Secara keseluruhan IKM terhadap pelayanan
Puskesmas pada semester I mencapai 87,66 %
dengan kinerja pelayanan Puskesmas baik.
6. Pengisian form tindakan koreksi dan pencegahan
dilakukan oleh masing- masing poli yang ada
temuan minor pada audit internal.
7. Sampai saat ini belum ada perubahan yang dapat
mempengaruhi sistem mutu.
8. Untuk perawatan : bagi petugas baru diberikan
sosialisasi akreditasi.
Rekomendasi Kepala Puskesmas Bongas.

Bongas, ………………….2018

Pimpinan Pertemuan Notulen Rapat

Suwaryo Hj. Sukeni


NIP.19720122 200801 1 002 NIP.19810514 200801 2 008

Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Bongas DTP Page 52