Anda di halaman 1dari 13

NO NANDA NOC NIC

1. Nyeri akut yang Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri


berhubungan dengan Difinisi: Difinisi:
Fraktur dan Spasme Otot Tindakan pribadi untuk mengontrol Penguragan atau reduksi
nyeri nyeri sampai pada tingkat
Indikator : kenyamanan yang dapat
Diharapkan setelah dilakukan diterima oleh pasien.
tindakan ……. X …… jam
diharapkan Aktivitas-aktivitas:
a. Mengenali kapan nyeri a. Gunakan strategi
terjadi. komunikasi
b. Menggunakan analgesik terapeutik untuk
yang direkomendasikan. mengetahui
c. Menggunakan sumber daya pengalaman nyeri
yang tersedia. dan sampaikan
d. Mengenali apa yang terkait penerimaan pasien
dengan gejala nyeri. terhadap nyeri.
b. Berikan informasi
SKALA TARGET OUTCOME: mengenai nyeri,
Dipertahankan pada …… seperti penyebab
Ditingkatan ke………… nyeri, berapa lama
1. Tidak pernah menujukan nyeri akan
2. Jarang menunjukan dirasakan, dan
3. Kadang-kadang menunjukan antisipasi dari
4. Sering menunjukan ketidak nyamanan
5. Secara konsisten menujukan akibat prosedur.
c. Ajarkan penggunaan
teknik non
farmakologi
(seperti,biofeed-
back, TENS,
hypnosis, relaksasi,
bimbingan,
antisipatif, terapi
music, terapi
bermain, terapi
aktivitas, akupresur,
aplikasi
panas/dingin dan
pijatan, sebelum,
sesudah dan jika
memungkinkan,
ketika melakukan
aktivitas yang
menimbulkan nyeri;
sebelum nyeri
terjadi atau
meningkat; dan
bersamaan dengan
tindakan penurun
rasa nyeri lainnya).
d. Kolaborasi dengan
pasien, orang
terdekat dan tim
kesehatan lainya
untuk memilih dan
mengimplementasik
an tindakan
penurunan nyeri
nonfarmakologi,
sesuai kebutuhan.
e. Berikan individu
penurunan nyeri
yang optimal dengan
peresepan analgesik.
Status Kenyamana Fisisk Pemberian Analgesik
Definisi:
Definisi : Penggunaan agen
Kenyamanan fisik berkaitan dengan farmakologi untuk
sensasi tubuh dan mekanisme mengurangi atau
homeostatis. menghilangkan nyeri
Indicator :
Setelah dilakukan tindakan ….x… Aktivitas – aktivitas :
jam diharapkan : a. Tentukan lokasi,
a. Control terhadap gejala. karakteristk, kualitas
b. Relaksasi otot. dan
c. Posisi yang nyaman. Keparahan nyeri
d. Intake makanan. sebelum mengobati
e. Tingkat energy. pasien.
f. Nyeri otot. b. Pilih analgesic atau
kombinasi analgesic
SKALA TARGET OUTCOME: yang sesuai ketika
Dipertahankan ………… lebih dari satu
Ditingkatan ke ………… diberikan.
1. Sangat terganggu c. Berikan kebutuhan
2. Banyak terganggu kenyamanan dan
3. Cukup terganggu aktivitas lain yang
4. Sedikit terganggu dapat membantu
5. Tidak terganggu relaksasi untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri
d. Dokumentasikan
respon terhadap
analgesic dan
adanya efek
samping
e. Ajarkan tentang
penggunaan
analgesic,strategi
untuk menurunkan
efek samping, dan
harapan terkait
dengan keterlibatan
dalam keputusan
pengurangan nyeri.

Anamnese identitas nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa agama, pendidikan,


pekerjaan. Semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk menentukan
tindakan selanjutnya.

Promosi kesehatan, identifikasi dengan resiko mengalami osteoporosis,


dan penemuan masalah yang berhubungan dengan osteoporosis membentuk
dasar bagi pengkajian keperawatan. Wawancara meliputi pertanyaan
mengenai terjadinya osteoporosis dalam keluarga, fraktur sebelumnya,
konsumsi kalsium diet harian, pola latihan, awitan menopause, dan
penggunaan kortikosteroid selain asupan alcohol, rokok dan kafein, setiap
gejala yang dialami pasien, seperti nyeri pinggang, konstipasi, atau gangguan
citra diri, harus digali.

Keluhan Utama
a. Data Subjektif

 Nyeri leher atau punggung akut/kronis

 Riwayat terapi steroid atau merokok

 Penurunan tinggi badan

b. Data Objektif

 Riwayat: (tidak aktif, imobilisasi, fraktur sebelumnya, vertebra/panggul/lengan


bawah, kifosis toraks

 Riwayat Nutrisi:

 Kekurangan vit C dan D dan kalsium

 Diet tinggi protein

 Garam

 Alkohol
 Kafein

 Merokok berlebihan

 Riwayat penyakit endokrin

 Diabetes

 Hipertiroidisme

 Hiperparatiroidisme

 Sindrom cushing

 Akromegali

 Hipogonadisme

 Wanita: menopause, riwayat histerektomi

 Anoreksia Nervosa

 Keganasan Hematologis

 Perubahan konsep diri

 Penurunan mobilitas

1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik kadang menemukan adanya patah tulang, kifosis


vertebra torakalis, atau pemendekan tinggi badan. Masalah mobilitas dan
pernapasan dapat terjadi akibat perubahaan postur dan kelemahan otot.
Konstipasi dapat terjadi akibat inaktivitas. Pada pemeriksaan fisik
menggunakan metode 6B (Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel
dan Bone) untuk menkaji apakah di temukan ketidaksimetrisan rongga
dada, apakah pasien pusing, berkeringat dingin dan gelisah. Apakah
juga ditemukan nyeri punggung yang disertai pembatasan gerak dan
apakah ada penurunan tinggi badan, perubahan gaya berjalan, serta
adakah deformitas tulang.

a. B1 (Breathing)
Inspeksi: ditemukan ketidaksimetrisan rongga dada dan tulang belakang
Palpasi: taktil fremitus kanan dan kiri
Perkusi: cuaca resonan pada seluruh lapang paru
Auskultasi: pada kasus lanjut usia, biasanya didapatkan suara ronki

b. B2 (Blood)
Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering terjadi keringat dingin dan
pusing. Adanya pulsus perifer memberi makna terjadi gangguan
pembuluh darah atau edema yang berkaitan dengan efek obat.

c. B3 (Brain)
Kesadaran biasanya kompos mentis. Pada kasus yang lebih parah,
klien dapat mengeluh pusing dan gelisah.
 Kepala dan wajah: ada sianosis
 Mata: sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
 Leher: biasanya JVP dalam normal

d. B4 (Bladder)
Produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada
sistem perkemihan.

e. B5 (Bowel)
Untuk kasus osteoporosis, tidak ada gangguan eliminasi namun perlu
dikaji frekuensi, konsistensi warna, serta bau feses.

f. B6 (Bone)
Pada inspeksi dan palpasi daerah kolumna vertebralis. Klien
osteoporosis sering menunjukan kifosis atau gibbus (dowger’s hump)
dan penurunan tinggi badan dan berat badan. Ada perubahan gaya
berjalan, deformitas tulang, leg-length inequality dan nyeri spinal.
Lokasi fraktur yang terjadi adalah antara vertebra torakalis 8 dan
lumbalis 3.

2. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari
osteoporosis, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan
terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut
sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian
tubuh mana yang terkena (Ignatavicius,Donna D, 2006).

Riwayat Penyakit Dahulu


Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.
Penyakit- penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s
yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk
menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka dikaki sangat
beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes
menghambat proses penyembuhan tulang.

Riwayat Penyakit Keluarga


Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit merupakan salah
satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis
yang terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung
diturunkan secara genetik.

Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran
klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam
kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.

Intervensi Rasional

1. Pantau tingkat nyeri pada 1) Tulang dalam peningkatan


punggung,nyeri jumlah trabekular,
terlokalisasi atau pembatasan gerak spinal.
menyebar pada abdomen
atau pinggang.

2. Ajarkan pada klien tentang 2) Alternatif lain untuk


alternative lain untuk mengatasi nyeri,
mengatasi dan mengurangi pengaturan posisi,
kompres hangat dan
rasa nyerinya. sebagainya

3) Keyakinan klien tidak


dapat menoleransi obat
3. Kaji obat-obatan untuk yang adekuat atau tidak
mengatasi nyeri adekuat untuk mengatasi
nyerinya
4. Rencanakan pada klien
tentang periode istirahat
adekuat dengan berbaring
dalam posisi telentang 4) Kelelahan dan keletihan
selama kurang lebih 15 dapat menurunkan minat
menit untuk aktivitas sehari-hari

 Resiko terhadap cedera fraktur berhubungan dengan perubahan skeletal dan


ketidakseimbangan tubuh

a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam Cedera tidak terjadi.

b. Kreteria Hasil : Klien tidak jatuh dan fraktur tidak terjadi, Klien dapat
menghindari aktivitas yang mengakibatkan fraktur.

Intervensi Rasional

1. Ciptakan lingkungan Menciptakan lingkungan


yang nyaman : yang aman dan mengurangi
risiko terjadinya kecelakaan
a) Tempatkan klien
pada tempat tidur
rendah

b) Amati lantai yang


membahayakan
klien

c) Berikan penerangan
yang cukup

d) Ajarkan klien
tentang pentingnya
menggunakan alat
pengaman di
ruangan.

1) Ambulasi yang
2. Berikan dukungan dilakukan tergesa-gesa
ambulasi sesuai dengan dapat menyebabkan
kebutuhan : mudah jatuh.

a) Kaji kebutuhan
untuk berjalan

b) Konsultasi dengan
ahli therapist

c) Ajarkan klien untuk


meminta bantuan
bila diperlukan
Ajarkan klien untuk
berjalan dan keluar
ruangan

2) Penarikan yang terlalu


keras akan
3. Bantu klien untuk menyebabkan terjadinya
melakukan aktivitas fraktur.
hidup sehari-hari secara
hati-hati

Pergerakan yang cepat akan


lebih memudahkan
4. Ajarkan pada klien terjadinya fraktur kompresi
untuk berhenti secara vertebra pada klien
perlahan, tidak naik osteoporosis.
tanggga, dan
mengangkat beban
berat.
Diet kalsium dibutuhkan
untuk mempertahankan
kalsium serum, mencegah
5. Ajarkan pentingnya diet bertambahnya kehilangan
untuk mencegah tulang. Kelebihan kafein
osteoporosis : akan meningkatkan kalsium
a) Rujuk klien pada dalam urine. Alcohol akan
ahli gizi Ajarkan meningkatkan asidosis yang
diet yang meningkatkan resorpsi
mengandung tulang
banyak kalsium

b) Ajarkan klien untuk


mengurangi atau
berhenti 3) Rokok dapat
menggunakan meningkatkan
rokok atau kopi terjadinya asidosis

6. Ajarkan tentang efek 4) Obat-obatan seperti


rokok terhadap diuretic, fenotiazin
pemulihan tulang dapat menyebabkan
pusing, megantuk, dan
lemah yang merupakan
predisposisi klien untuk
7. Observasi efek samping jatuh
obat-obatan yang
digunakan

 Kurangnya pengetahuan mengenai proses osteoporosis dan program terapi yang


berhubungan dengan kurangnya informasi

a. Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan klien


memahami tentang penyakit osteoporosis dan program terapi.

b. Kriteria hasil : Klien mampu menjelaskan tentang penyakitnya, mampu


menyebutkan program terapi yang diberikan, klien tampak tenang.

Intervensi Rasional

1. Kaji ulang proses penyakit Memberikan dasar pengetahuan


dan harapan yang akan dimana klien dapat membuat
datang pilihan berdasarkan informasi.

Informasi yang diberikan akan


membuat klien lebih
2. Ajarkan pada klien memahami tentang penyakitnya
tentang faktor-faktor yang
mempengaruhi terjadinya a) Suplemen kalsium sering
osteoporosis mengakibatkan nyeri
lambung dan distensi
3. Berikan pendidikan abdomen maka klien
kepada klien mengenai sebaiknya mengkonsumsi
efek samping penggunaan kalsium bersama makanan
obat untuk mengurangi
terjadinya efek samping
tersebut dan
memperhatikan asupan
cairan yang memadai
untuk menurunkan resiko
pembentukan batu ginjal

A. Implementasi & Evaluasi


NO. Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Nyeri yang berhubungan a. Memantau tingkat nyeri S : Klien mengatakan nyeri


dengan fraktur dan spasme pada punggung, nyeri berkurang
otot terlokalisasi atau
menyebar pada abdomen O : Dapat melakukan
atau pinggang. Skala perawatan secara mandiri
nyeri 7 - 9 yaitu berat. dan penanganannya secara
sederhana
b. Mengajarkan pada klien
tentang alternatif lain A : Masalah teratasi
untuk mengatasi dan sebagian
mengurangi rasa nyeri. P : Intervensi di lanjutkan
c. Mengkaji obat-obatan
untuk mengatasi nyeri.

Aspirin

Phenyl-butazone

Naproxen

Ibuprofen

Diclofenac

Piroxicam

Tenoxicam

Celecoxib

Lumiracoxib

d. Merencanakan pada
klien tentang periode
istirahat adekuat dengan
berbaring dalam posisi
telentang selama kurang
lebih 15 menit
2. Resiko terhadap cedera a. Menciptakan lingkungan S : Klien mengatakan sudah
fraktur berhubungan yang nyaman : bisa beraktivitas
dengan perubahan skeletal
dan ketidakseimbangan  Menempatkan klien O : Dapat menghindari
tubuh pada tempat tidur aktivitas yang
rendah Mengamati mengakibatkan fraktur
lantai yang
membahayakan klien A : Masalah teratasi
Memberikan P : Intervensi dihentikan
penerangan yang
cukup

 Mengajarkan klien
tentang pentingnya
menggunakan alat
pengaman di ruangan.

b. Memberikan dukungan
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan :

 Mengkaji kebutuhan
untuk berjalan

 Mengkonsultasi
dengan ahli therapist

 Mengajarkan klien
untuk meminta
bantuan bila
diperlukan

 Mengajarkan klien
untuk berjalan dan
keluar ruangan

c. Membantu klien untuk


melakukan aktivitas
hidup sehari-hari secara
hati-hati.

d. Mengajarkan pada klien


untuk berhenti secara
perlahan, tidak naik
tanggga, dan
mengangkat beban berat.
e. Mengajarkan pentingnya
diet untuk mencegah
osteoporosis :

 Merujuk klien pada


ahli gizi

 Mengajarkan diet
yang mengandung
banyak kalsium

 Mengajarkan klien
untuk mengurangi
atau berhenti
menggunakan rokok
atau kopi

f. Mengajarkan tentang
efek rokok terhadap
pemulihan tulang

g. Mengobservasi efek
samping obat-obatan
yang digunakan

3. Kurangnya pengetahuan a. Mengkaji ulang proses S : Klien mengatakan sudah


mengenai proses penyakit dan harapan memahami tentang
osteoporosis dan program yang akan datang penyakit osteoporosis dan
terapi yang berhubungan
dengan kurangnya b. Mengajarkan pada klien program terapi
informasi tentang faktor-faktor
yang mempengaruhi O : Pengetahuan klien jadi
terjadinya osteoporosis bertambah

c. Memberikan pendidikan A : Masalah teratasi


kepada klien mengenai P : Intervensi dihentikan
efek samping
penggunaan obat