Anda di halaman 1dari 510

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti


dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan menyelaraskan
agenda paparan ka masyarakat rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
puskesmas dan
tupoksi puskesmas, hasil analisis
dan paparan hasil kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK

Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR


EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan mengidentifikasi
masyarakat untuk tanggapan
mendapat umpan balik masyarakat masyarakat thd
balik dari masyarakat mutu/kinerja
(lihat pada 1.1.1) puskesmas

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat


terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR


EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pertemuan pada
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk tingkat puskesmas
perbaikan maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
mendorong staf
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg untuk berperan
ung jawab dalam melakukan
UKM/UKP inovasi perbaikan
memberi dan pemenuhan
pengarahan kepada dukungan sumber
daya
anak buah

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil


dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR


EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan


Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK


terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat,
lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan


monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan monitoring
menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. SK Kepala indikator yang
Puskesmas tentang ditetapkan
penetapan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak mekanisme
lanjutnya baik oleh montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas SK Kepala kepala puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional, (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui dalam rapat lokakarya
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan lokakarya mini mini
kebijakan pemerintah.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
sasi kepada tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
di puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR


EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang pemahaman
Puskesmas tujuan, sasaran, mereka ttg tujuan,
tugas pokok, fungsi, sasaran, tupoksi
dan kegiatan dan kegiatan
puskesmas
puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami ketepatan informasi
terkait. informasi kepada yang diberikan oleh
masyarakat, sasaran puskesmas sesuai
program, lintas dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program, lintas program
sector

Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan Hasil evaluasi kemudahan akses: pasien apakah
tentang akses akses masuk puskesmas mudah
puskesmas, kejelasan dijangkau
terhadap petugas tanda penunjuk arah
yang melaKIyani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut


penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi Bukti pelaksanaan
dengan masyarakat komunikasi dengan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun UKM maupun UKP
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun Hasil evaluasi jadual pelaksanaan
terhadap program UKM dan
bukti pelaksanaannya
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR


EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas gung
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas jawab/koordinator,
pelayanan. program, dan dan wawancara
mekanisme lain lintas sektor, dan
sesuai dengan SOP pelaksana:
bagaimana
yang ada koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti


kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan
spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan


yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan


mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti


meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
dengan penanggung konsultasi staf
membutuhkan dengan atasan
jawab

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan prosedur, dan
keterlambatan. pelayanan dan ketertiban dilakukan,
administrasi dan bila ada
manajemen,ketersed dukungan tehnologi
iaan, SOP tentang yang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja

Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Hasil analisis dan
rencana tindak
lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut


meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang


penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan


Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan penilaian kinerja
untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesm :
as
Kabuaten :
/Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERI
Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara
A 2.1.1.

1. Dilakukan analisis terhadap


pendirian Puskesmas yang Bukti analisis
EP 1 mempertimbangkan tata ruang daerah kebutuhan pendirian
dan rasio jumlah penduduk dan Puskesmas
ketersediaan pelayanan kesehatan

Bukti pertimbangan
2. Pendirian Puskesmas tata ruang daerah
EP 2
mempertimbangkan tata ruang daerah dalam pendirian
puskesmas

Bukti pertimbangan
3. Pendirian Puskesmas
rasio jumlah
mempertimbangkan rasio jumlah
EP 3 penduduk dan
penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan
kesehatan
pelayanan
Bukti izin
4. Puskesmas memiliki perizinan yang
EP 4 operasional
berlaku
puskesmas
Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.1.2.

pengamatan
1. Puskesmas diselenggarakan di atas surveior terhadap
EP 1
bangunan yang permanen. bangunan
puskesmas

Pengamatan
surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas
2. Puskesmas tidak bergabung dengan
EP 2 apakah tidak
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain

Pengamatan
surveior terhadap
Hasil evaluasi thd
pemenuhan
3. Bangunan Puskesmas memenuhi bangunan fisik
EP 3 bangunan
persyaratan lingkungan yang sehat. puskesmas dan
puskesmas thd
tindak lanjutnya.
persyaratan
lingkungan sehat

Jumlah 0
KRITERI
SKOR
A 2.1.3.

Hasil evaluasi
Pengamatan
pemenuhan
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan surveior thd
EP 1 persyaratan minimal
minimal dan kebutuhan pelayanan ketersediaan
ketersediaan
ruangan
ruangan

Pengamatan
surveior thd
2. Tata ruang memperhatikan akses, kemudahan
EP 2
keamanan, dan kenyamanan. akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan

Pengamatan
Hasil identifikasi
surveior thd
orang dengan
3. Pengaturan ruang mengakomodasi pengaturan ruang
kebutuhan khusus
EP 3 kepentingan orang dengan disabilitas, apakah
dan tindak lanjut
anak-anak, dan orang usia lanjut mengakomodasi
dalam pengaturan
orang dengan
ruang
kebutuhan khusus

Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.1.4.
Bukti evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
1. Tersedia prasarana Puskesmas
EP 1 puskesmas apakah
sesuai kebutuhan
sesuai dengan
kebutuhan
pelayanan

pemeriksaan
prasaran
2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan
Bukti pelaksanaan puskesmas
EP 2 terjadwal terhadap prasarana Jadwal
pemeliharaan (sistem utilitas):
Puskesmas pemeliharaan
listrik, air, gas
medis, dsb
Bukti pelaksanaan
3. Dilakukan monitoring terhadap
EP 3 monitoring, hasil
pemeliharaan prasarana Puskesmas
monitoring
Bukti
4. Dilakukan monitoring terhadap
EP 4 monitoring fungsi
fungsi prasarana Puskesmas yang ada
prasarana

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut


EP 5
hasil monitoring monitoring

Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.1.5.
Daftar inventaris
1. Tersedia peralatan medis dan non peralatan medis dan Ketersediaan
EP 1 medis sesuai jenis pelayanan yang non medis Bukti peralatan medis
disediakan evaluasi dan tindak dan non medis
lanjut

Bukti pelaksanaan
2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan
pemeliharaan
EP 2 terjadwal terhadap peralatan medis Pelaksanaan
peralatan medis dan
dan non medis pemeliharaan
non medis

cek kondisi
peralatan medis
Bukti pelaksanaan puskesmas,
3. Dilakukan monitoring terhadap
monitoring, hasil sebagai bukti
EP 3 pemeliharaan peralatan medis dan non
monitoring, dan bahwa
medis
tindak lanjut pemeliharaan
dilakukan dengan
baik

Bukti pelaksanaan
4. Dilakukan monitoring terhadap
EP 4 monitoring fungsi,
fungsi peralatan medis dan non medis
hasil monitoring

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd


EP 5
hasil monitoring hasil monitoring
Daftar peralatan
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan yang perlu dikalibrasi
EP 6 medis dan non medis yang perlu jadwal, dan bukti
dikalibrasi pelaksanaan
kalibrasi

7. Peralatan medis dan non medis Bukti izin peralatan


EP 7 yang memerlukan izin memiliki izin yang memerlukan
yang berlaku izin

Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.2.1.

Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga yang menunjukkan
EP 1
kesehatan bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi
Kepala
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
EP 2 Puskesmas, yang
Puskesmas
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan

Uraian tugas
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
EP 3 Kepala
Puskesmas
Puskesmas

Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
4. Terdapat bukti pemenuhan
Puskesmas
EP 4 persyaratan penanggung jawab sesuai
Kesesuaian profil
dengan yang ditetapkan.
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.2.2.
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
Bukti analisis
EP 1 sesuai dengan kebutuhan dan
kebutuhan tenaga
pelayanan yang disediakan
Kebijakan tentang
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi Persyaratan
EP 2 untuk tiap-tiap jenis tenaga yang kompetensi untuk
dibutuhkan tiap jenis tenaga
yang ada

Hasil evaluasi
pemenuhan
bagaimana
kebutuhan tenaga
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan rencana
terhadap
EP 3 kebutuhan tenaga sesuai dengan yang pemenuhan
persyaratan, rencana
dipersyaratkan kebutuhan
pemenuhan
tenaga
kebutuhan, dan
tindak lanjut

Uraian tugas
untuk tiap
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk tenaga yang
EP 4 setiap tenaga yang bekerja di ada (uraian
Puskesmas tugas untuk
tiap karyawan
by name)
Kelengkapan
surat izin sesuai
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga yang
EP 5 medis, keperawatan, dan tenaga dipersyaratkan
kesehatan yang lain dipenuhi dan dimasukkan
dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.3.1.
organisasi
Puskesmas
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
EP 1 yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh
Kabupaten/Kota Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kot

SK Kepala
Puskesmas
tentang
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
penetapan
EP 2 Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas Penanggung
jawab UKM
dan UKP
Puskesmas
Sebagai
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung bagaimana
jawaban dan amati proses
proses
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar
pelaporan, dan koordinasi dan
EP 3 koordinasi pada posisi-posisi yang ada unit kerja selama
pada struktur mekanisme pelaksanaan
komunikasi
pengarahan, dilaksanakan
survei
di puskesmas
komunikasi dan
koordinasi
antar posisi
dalam struktur
dan antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi
dengan SOP
Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.3.2.
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab
sampai pada
EP 1 dan kewenangan yang berkait dengan
struktur organisasi Puskesmas jabatan
fungsional
yang ada.
Uraian jabatan
tsb berisi:
tugas,
wewenang,
dan tanggung
Bukti pelaksanaan wawancara
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung sosialisasi uraian pada
jawab Upaya Puskesmas, dan tugas, bukti beberapa
karyawan memahami tugas, tanggung
EP 2
jawab dan peran dalam
pelaksanaan petugas ttg
penjelasan uraian pemahaman
penyelenggaraan Program/Upaya
tugas kepada thd uraian
Puskesmas.
tugas
karyawan baru

Bukti evaluasi
3. Dilakukan evaluasi terhadap terhadap
EP 3
pelaksanaan uraian tugas pelaksanaan
uraian tugas
Jumlah 0
KRITERI
SKOR
A 2.3.3.
apakah
pernah
dilakukan
Bukti pertemuan pertemuan
dan hasil kajian kajian thd
1. Dilakukan kajian terhadap struktur struktur
EP 1
organisasi Puskesmas secara periodik
terhadap struktur organisasi,
organisasi kapan
Puskesmas dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekani
smenya

Bukti tindak lanjut


kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
EP 2
perubahan/ penyempurnaan struktur
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas

Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.3.4.
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
1. Ada kejelasan persyaratan/standar dan Pelaksana
kompetensi sebagai Pimpinan kegiatan yang
EP 1
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya merupakan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. bagian dari
uraian tugas
atau
dituangkan
dalam SK
Kepala
2. Ada rencana pengembangan Rencana
EP 2 pengelola Puskesmas dan karyawan pengembangan
sesuai dengan standar kompetensi. kompetensi

Pola ketenagaan,
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas
EP 3
yang disusun berdasarkan kebutuhan
pemetaan
kompetensi

Kelengkapan file
4. Ada pemeliharaan catatan/ kepegawaian
dokumen sesuai dengan kompetensi, untuk semua
EP 4
pendidikan, pelatihan, keterampilan pegawai di
dan pengalaman Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan
pengembangan
EP 5 hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi dan


6. Ada evaluasi penerapan hasil tindak lanjut
EP 6 pelatihan terhadap pengelola dan terhadap
pelaksana pelayanan penerapan hasil
pelatihan

Jumlah 0

KRITERI SKOR
A 2.3.5.

1. Ada ketetapan persyaratan bagi


Pimpinan Puskesmas, Penanggung
EP 1 jawab Upaya Puskesmas dan w
Pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan.
wawancara
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
pada
karyawan baru baik Pimpinan Kerangka karyawan baru
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya bukti pelaksanaan
EP 2
Puskesmas, maupun Pelaksana
acuan program program orientasi
ttg
orientasi, pelaksanaan
kegiatan dan tersedia kurikulum
program
pelatihan orientasi.
orientasi

dukungan
kepala
puskesmas
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat dalam
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya mengikuti memberikan
Puskesmas, maupun Pelaksana
EP 3
kegiatan untuk mengikuti seminar atau
seminar, kesempatan
pendidikan, dan pada
kesempatan untuk meninjau
pelatihan karyawan
pelaksanaan di tempat lain.
untuk
peningkatan
kompetensi

Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.3.6.

wawancara
SK Kepala pada
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan Bukti pelaksanaan
Puskesmas karyawan ttg
tata nilai Puskesmas yang menjadi lokakarya
tentang visi, proses
EP 1 acuan dalam penyelenggaraan pembahasan visi, f
pelayanan, Upaya/Kegiatan misi, tujuan penyusunan
misi, tujuan, dan visi, misi,
Puskesmas dan tata nilai
tata nilai tujuan, dan
Puskesmas
tata nilai
Bukti pelaksanaan
SOP tentang sosialisasi visi, pemahaman
2. Ada mekanisme untuk sosialisasi visi, misi, tujuan, dan staf terhadap
mengkomunikasikan tata nilai dan
EP 2
tujuan Puskesmas kepada pelaksana
misi, tujuan tata nilai, flyer, tata nilai dan
dan tata nilai brosur yang berisi tujuan
pelayanan, dan masyarakat
Puskesmas visi, misi, tujuan puskesmas
dan tata nilai

Bukti pelaksanaan pernahkan


3. Ada mekanisme untuk meninjau SOP tentang peninjauan ulang dilakukan
ulang tata nilai dan tujuan, serta peninjauan tata nilai dan tinjauan ulang,
EP 3 menjamin bahwa tata nilai dan tujuan kembali tata tujuan kapan, dan
relevan dengan kebutuhan dan nilai dan tujuan penyelenggaraan bagaimana
harapan pengguna pelayanan Puskesmas program dan mekanismeny
a
pelayanan
Kebijakan,
panduan, dan Bukti pelaksanaan
SOP tentang penilaian kinerja
penilaian yang dikaitkan
kinerja dengan visi, misi,
bagaimana
(tahunan) yang tujuan dan tata melakukan
menjelaskan nilai Catatan:Form penilaian
4. Ada mekanisme untuk menilai dilakukannya penilaian kinerja kinerja apakah
apakah kinerja Puskesmas sejalan
EP 4
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai penilaian dapat juga sejalan
kesesuaian ditambahkan dengan visi,
Puskesmas.
pencapaian kolom capaian misi, tujuan,
dan tata nilai
kinerja kinerja dan puskesmas
puskesmas kesesuaian thd
terhadap visi, visi, thd misi, thd
misi, tujuan, tujuan, dan thd
tata nilai tata nilai
Puskesmas
Jumlah 0

KRITERI Kebijakan yang


SKOR mewajibkan
A 2.3.7.
dilaksanakan
pengarahan,
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa panduan dan bagaimana
bukti pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas mengarahkan SOP pengarahan
pengarahan oleh
dan mendukung Penanggung jawab dilakukan oleh
EP 1
Upaya Puskesmas dan pelaksana
pengarahan kepala puskesmas
pimpinan
oleh Kepala dan penanggung
dalam menjalankan tugas dan terhadap anak
Puskesmas jawab
tanggung jawab mereka. buah
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
Kebijakan,
bukti pelaksanaan Bagaimaana
panduan, SOP
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja monitoring dan proses
monitoring kinerja
EP 2 pelayanan untuk mencapai tujuan yang evaluasi kinerja monitoring
dan evaluasi
ditetapkan. sesuai dengan SOP kinerja
kinerja (lihat 1.1.5
yang disusun dilakukan
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur
organisasi bukti penilaian/kajian
efektivitas struktur
3. Ada struktur organisasi Penanggung pada tiap-tiap
EP 3 yang ada, dan tindak
jawab Upaya Puskesmas yang efektif. UKM dan unbit- lanjutnya (lihat 2.3.3.
unit pelayanan EP 2)
UKP
Kebijakan,
panduan, dan
4. Ada mekanisme pencatatan dan Bukti pencatatan
EP 4
pelaporan yang dibakukan. SOP
dan pelaporan.
pencatatan dan
pelaporan.
Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2..3.8
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa
pimpinan
1. Ada kejelasan tanggung jawab puskesmas,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan jawab, dan
pelaksana kegiatan untuk
pelaksana
EP 1 memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan wajib
pemberdayaan masyarakat mulai dari memfasilitasi
perencanaan, pelaksanaan, dan kegiatan
evaluasi. pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Bukti pelaksanaan
fasilitasi, misalnya
dalam pemahaman
Panduan dan pelaksanaan staf tentang
SOP fasilitasi SMD, MMD, kewajiban
2. Ada mekanisme yang jelas untuk peran serta dalam untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat masyarakat memfasilitasi
EP 2
dalam pembangunan berwawasan dalam
pembentukan peran serta
kesehatan dan Upaya Puskesmas. pembangunan UKBM, bukti masyarakat/pe
berwawasan pelayanan mbanungan
kesehatan konsulatasi berwawasan
kesehatan jika kesehatan
dibutuhkan oleh
masyarakat
bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas
kepada
bukti pelaksanaan
masyarakat,
komunikasi dengan
dan
masyarakat ttg
sebaliknya
3. Ada komunikasi yang efektif dengan penyelenggaraan
bagaimana
EP 3 masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas
puskesmas
Upaya Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3 dan
memperoleh
bukti-bukti
umpan balik
SMD/MMD pd 2.3.8.
dari
EP 2)
masyarakat
dalam
penyelenggar
aan upaya
puskesmas
Jumlah 0
KRITERI
SKOR
A 2.3.9. acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian
1. Dilakukan kajian secara periodik kinerja bagaimana
Bukti pelaksanaan
terhadap akuntabilitas Penanggung proses
Penanggungjawab Upaya Puskesmas penilaian penilaian
jawab program
oleh Pimpinan Puskesmas untuk akuntabilitas akuntabilitas
dan
EP 1 mengetahui apakah tujuan pelayanan kinerja para para
tercapai dan tidak menyimpang dari Penanggung penanggung
penanggung
visi, misi, tujuan, kebijakan jawab jawab oleh
jawab dan tindak
Puskesmas, maupun strategi pelayanan pimpinan
pelayanan. lanjutnya puskesmas
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja bagaimana
Kebijakan proses
pendelengasia
Kepala n wewenang
2. Ada kriteria yang jelas dalam Puskesmas para
pendelagasian wewenang dari dan SOP manajerial
EP 2 Pimpinan dan/atau Penanggung jawab tentang dilakukan, dan
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana pendelegasian apa kriteria
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. wewenang, yang
ditunakan
dengan kriteria dalam
yang jelas pendelegasian
wewenang
Kebijakan,
panduan dan
SOP tentang
penyampaian
Bukti pelaksanaan
umpan balik
3. Ada mekanisme untuk memperoleh pertemuan
(pelaporan)
umpan balik dari pelaksana kegiatan evaluasi kinerja.
dari pelaksana
kepada Penanggung jawab Upaya Laporan/penyamp
EP 3
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
kepada
aian umpan balik
untuk perbaikan kinerja dan tindak Penanggung
pelaksanaan
lanjut. jawab program
program kepada
dan pimpinan
pimpinan
Puskesmas
untuk
perbaikan
kinerja.

Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.3.10.
Hasil lokakarya peran lintas
mini lintas sektor
(ditanyakan
program dan
dalam
lintas sektor wawancara
1. Pihak-pihak yang terkait dalam tentang lintas sektor)
penyelenggaraan Upaya Puskesmas identifikasi pihak- dan
EP 1
dan kegiatan pelayanan Puskesmas pihak terkait bagaimana
diidentifikasi. dalam peran lintas
program
penyelenggaran (ditanyakan
program dan dalam
kegiatan wawancara
Puskesmas pimpinan)

SK penetapan
peran masing-
masing pihak Bukti identifikasi
2. Peran dari masing-masing pihak yang terkait peran masing-
EP 2
ditetapkan. (catatan SK peran masing pihak
lintas sektor dapat terkait
diminta ditetapkan
oleh Camat)
bagaimana
pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pembinaan,
koordinasi, koordinasi dan
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi
pembinaan dan komunikasi
EP 3 dan koordinasi dengan pihak-pihak
terkait. komunikasi baik lintas
melalui lokakarya program
maupun lintas
mini sektor
dilakukan
Bukti evaluasi thd
Apakah peran
peran pihak lintas sektor
terkait dalam dan lintas
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran upaya puskesmas program
EP 4 serta pihak terkait dalam (evaluasi dievaluasi,
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. misalnya kapan
dilakukan melalui dilakukan, dan
bagaimana
forum rapat melakukannya
lokakarya mini)

Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.3.11.

1. Ada panduan pedoman (manual) Panduan


EP 1 mutu dan/atau panduan mutu/kinerja (manual) mutu
Puskesmas. Puskesmas

Pedoman dan
panduan kerja
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggara
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
EP 2
Puskesmas dan kegiatan pelayanan an untuk
Puskesmas. masing-masing
Upaya
Puskesmas
SOP
pelaksanaan
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya kegiatan-
EP 3 Puskesmas dan kegiatan pelayanan kegiatan Upaya
Puskesmas sesuai kebutuhan. Puskesmas
baik UKM
maupun UKP

Kebijakan,
Pedoman, dan
4. Ada kebijakan, pedoman, dan SOP
prosedur yang jelas untuk
pengendalian
EP 4 pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan dokumen dan
kegiatan. SOP
pengendalian
rekaman

Panduan
penyusunan
pedoman, bukti pelaksanaan
panduan, Bagaimana
penyusunan
proses
5. Ada mekanisme yang jelas untuk kerangka pedoman dan SOP
EP 5 penyusunan
menyusun pedoman dan prosedur. acuan, dan sesuai dengan
pedoman/pan
SOP prosedur yang
duan dan SOP
disusun
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.3.12.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
dilakukan
EP 1 komunikasi internal di semua tingkat
manajemen. melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
SOP
1.2.5. EP 1)
komunikasi
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
3. Komunikasi internal dilakukan untuk pelaksanaan
koordinasi dan membahas
komunikasi
EP 3 pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan internal dan
Puskesmas. bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasia
4. Komunikasi internal dilaksanakan
EP 4
dan didokumentasikan.
n pelaksanaan
komunikasi
internal.

Bukti tindak lanjut


5. Ada tindak lanjut yang nyata
rekomendasi hasil
EP 5 terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal. komunikasi
internal.

Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.3.13.

Hasil kajian
dampak kegiatan
puskesmas
1. Ada kajian dampak kegiatan terhadap
Puskesmas terhadap
EP 1
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan
lingkungan. tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
pengelolaan risiko akibat
EP 2
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
risiko akibat
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. penyelenggara
an upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan
tindak lanjut
terhadap
apakah
ganggung/dampa pernah terjadi
k negatif thd kejadian
lingkungan dan akibat
pencegahannya, penyelenggar
yang dituangkan aan pelayanan
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut dalam register yang
terhadap gangguan/dampak negatif berdampak
EP 3
terhadap lingkungan, untuk mencegah
risiko. Bukti negatif pada
terjadinya dampak tersebut. dokumentasi jika lingkungan
terjadi kejadian atau
yang berdampak masyarakat ?
negatif terhadap Bagaimana
lingkungan atau analisis dan
tindak
masyarakat lanjutnya
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)

Jumlah 0

KRITERI
A SKOR
2.3.14.
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
Daftar jejaring dan
EP 1 jejaring faslitas pelayanan kesehatan
jaringan Puskesma
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Program
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
2. Disusun program pembinaan jawab tiap
terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
EP 2
pelayanan kesehatan dengan jadual kegiatan
dan penanggung jawab yang jelas pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan
bisa
terintegrasi
dengan
kegiatan
masing-masing
jika jejaring
dan jaringan
ada yang
diundang
dalam
wawancara
lintas sektor,
tanyakan
Bukti pelaksanaan apakah
3. Program pembinaan terhadap kegiatan dilakukan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayan
EP 3
kesehatan dilaksanakan sesuai
pembinaan pembinaan
jaringan dan oleh
rencana.
jejaring puskesmas,
pembinaan
tentang apa,
dan kapan
dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan
apa tindak
lanjutnya

Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap tindaklanjut
EP 4
hasil pembinaan kegiatan
pembinaan jejarin
g dan jaringan
Bukti pelaksanaan
5. Dilakukan pendokumentasian dan pembinaan
pelaporan terhadap pelaksanaan
EP 5
kegiatan pembinaan jaringan dan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan jejaring dan
pelaporannya
Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.3.15.
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan
untuk penyusunan
1. Pimpinan Puskesmas program dan
mengikutsertakan Penanggung jawab anggaran. Bukti
Upaya Puskesmas dan pelaksana keterlibatan
dalam pengelolaan anggaran
EP 1
Puskesmas mulai dari perencanaan penanggung
anggaran, penggunaan anggaran jawab UKM dan
maupun monitoring penggunaan UKP dalam
anggaran. monitoring dan
evaluasi capaian
kinerja dan
penggunaan
anggaran

SK dan uraian
tugas dan
2. Ada kejelasan tanggung jawab tanggung
EP 2
pengelola keuangan Puskesmas. jawab
pengelola
keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan
penggunaan anggaran dalam
EP 3
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
penggunaan
kegiatan pelayanan Puskesmas. anggaran.

Panduan
Bukti pelaksanaan
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. pembukuan
pembukuan
anggaran.

SOP audit
Bukti pelaksanaan
5. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
audit penilaian
EP 5 audit penilaian kinerja pengelola kinerja
keuangan Puskesmas. kinerja pengelola
pengelola
keuangan
keuangan.

6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja


EP 6
keuangan. keuangan.
Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.3.16.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
1. Ditetapkan Petugas Pengelola
EP 1
Keuangan
tanggung
jawab
pengelola
keuangan.

SK dan uraian
tugas dan
2. Ada uraian tugas dan tanggung tanggung
EP 2
jawab pengelola keuangan. jawab
pengelola
keuangan.

Bukti pengelolaan
Panduan
keuangan. Bukti
pengelolaan
pemeriksaan/audit
keuangan,
3. Pengelolaan keuangan sesuai keuangan yang
dokumen
dengan standar, peraturan yang dilakukan oleh
rencana
EP 3 berlaku dan rencana anggaran yang Kepala
disusun sesuai dengan rencana anggaran,
Puskesmas (yang
operasional. dokumen
juga menyatakan
proses
kesesuaian/ketida
pengelolaan
k sesuaian thd
keuangan.
panduan/standar)
Dokumen laporan
4. Laporan dan Pertanggungjawaban
dan
EP 4 keuangan dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku. pertanggungjawa
ban keuangan.

5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan


EP 5 pengelolaan keuangan dan hasilnya dan tindak lanjut
ditindaklanjuti. audit keuangan

Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.3.17.

SK Kepala
Puskesmas Bagaimana
tentang jenis proses
1. Dilakukan identifikasi data dan
data dan pengelolaan
EP 1 informasi yang harus tersedia di
Puskesmas. informasi yang data dan
perlu informasi di
puskesmas
disediakan di
Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
2. Tersedia prosedur pengumpulan, data dan
EP 2 penyimpanan, dan retrieving informasi: SOP
(pencarian kembali) data. pengumpulan,
penyimpanan,
dan retrieving
(pencarian
kembali) data.

3. Tersedia prosedur analisis data SOP analisis


EP 3
untuk diproses menjadi informasi. data.

4. Tersedia prosedur pelaporan dan SOP pelaporan


distribusi informasi kepada pihak-pihak
EP 4
yang membutuhkan dan berhak
dan distribusi
memperoleh informasi. informasi
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
(kinerja)
EP 5 terhadap pengelolaan data dan
informasi. pengelolaann
data dan
informasi.
Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.4.1.

SK Kepala
Puskesmas
tentang hak
dan kewajiban
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
EP 1
pengguna Puskesmas. program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban
sasaran program
dan
pasien/pengguna
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat
jasa Puskesmas.
EP 2 dan pihak-pihak yang terkait tentang
hak dan kewajiban mereka. Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan
hak dan
kewajiban
pengguna
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
3. Ada kebijakan dan prosedur kewajiban
pemyelenggaraan Puskesmas masyarakat/pe
EP 3
mencerminkan pemenuhan terhadap ngguna.
hak dan kewajiban pengguna. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk
Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.4.2.
SK Kepala
Puskesmas dan
kesepakatan
tentang peraturan
1. Ada peraturan internal yang internal yang
disepakati bersama oleh pimpinan berisi peraturan Bukti pertemuan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya bagi karyawan untuk menyusun dan
EP 1
Puskesmas dan Pelaksana dalam dalam menyepakati
melaksanakan Upaya Puskesmas dan pelaksanaan peraturan internal
kegiatan Pelayanan Puskesmas. Upaya
Puskesmas dan
kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.

Dalam notulen
rapat dapat
dibukti bahwa
dalam
2. Peraturan internal tersebut sesuai pembahasan
EP 2 dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan peraturan internal
Puskesmas. karyawan
mempertimbangk
an visi, misi, tata
nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.5.1.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggara
an
1. Ada penunjukkan secara jelas
kontrak/perjanji
EP 1 petugas pengelola Kontrak / Perjanjian
Kerja Sama an kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja

Dokumen
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian kontrak/perjanjian
EP 2 Kerja Sama yang jelas dan sesuai kerja sama
dengan peraturan yang berlaku. dengan pihak
ketiga.

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian


Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran dan
lakukan
tanggung jawab masing-masing pihak,
pemeriksaan thd
personil yang melaksanakan kegiatan,
dokumen kontrak
EP 3 kualifikasi, indikator dan standar
apakah memenuhi
kinerja, masa berlakunya
apa yang diminta
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses
pada EP 3
kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.5.2.

Kejelasan Cek dalam


indikator dan dokumen kontrak
1. Ada kejelasan indikator dan standar
Dokumen kejelasan
EP 1 kinerja pada pihak ketiga dalam standar kinerja
melaksanakan kegiatan. kontrak/PKS standar/indikator
pada dokumen kinerja pihak
kontrak. ketiga

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi Bukti pelaksanaan


oleh pengelola pelayanan terhadap monitoringdan
EP 2
pihak ketiga berdasarkan indikator dan evaluasi kinerja
standar kinerja. pihak ketiga

Bukti tindak lanjut


hasil
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil
EP 3
monitoring dan evaluasi monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga

Jumlah 0

KRITERI
SKOR
A 2.6.1.
SK dan uraian
tugas dan
1. Ditetapkan Penanggung jawab tanggung
EP 1
barang inventaris Puskesmas. jawab
pengelola
barang.
2. Ada daftar inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas yang digunakan
EP 2
untuk pelayanan maupun untuk
Daftar inventaris
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Program
pemeliharaan pemeriksaan
3. Ada program kerja pemeliharaan dan bukti fasilitas ke seluruh
EP 3
sarana dan peralatan Puskesmas. pelaksanaan unit pelayanan di
program puskesmas
pemeliharaan

pemeriksaan
Bukti pelaksanaan
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana fasilitas ke seluruh
EP 4 program
dan peralatan sesuai program kerja. unit pelayanan di
pemeliharaan
puskesmas

Ketersediaan
tempat, dan pemeriksaan
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang
fasilitas ke seluruh
EP 5 sarana dan peralatan yang memenuhi pemenuhan unit pelayanan di
persyaratan. persyaratan puskesmas
penyimpanan
Program kerja pemeriksaan
6. Ada program kerja kebersihan kebersihan fasilitas ke seluruh
EP 6
lingkungan Puskesmas. lingkungan unit pelayanan di
puskesmas puskesmas

Bukti pelaksanaan pemeriksaan proses


7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
kebersihan fasilitas ke seluruh penanganan
EP 7 Puskesmas sesuai dengan program
lingkungan unit pelayanan di tumpahan dan
kerja.
puskesmas puskesmas B3
pemeriksaan
8. Ada program kerja perawatan Program kerja kendaraan, proses
EP 8 kendaraan, baik roda empat maupun pemeliharaan terutama pemeliharaan
roda dua. kendaraan ambulans dan kendaraan
puskesling

Bukti pelaksanaan
9. Pelaksanaan pemeliharaan
EP 9 pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
kendaraan

Dokumen
10. Pencatatan dan pelaporan barang pencatatan dan
EP 10
inventaris. pelaporan barang
inventaris.

Jumlah 0

Total
0
Skor
Total EP 1210
CAPAIA
N
FAKTA REK
DAN OME
ANALI NDA
SIS SI
mintalah
beberapa
karyawan
untuk
mensimulasi
kan tindakan
mereka
ketika
melaksanak
an kegiatan
pelayanan
yang
memperhati
kan hak
pasien/peng
guna
tanyakan
pada
pasien/masy
arakat
tentang
pemahaman
mereka
ttentang hak
dan
kewajiban
mereka
simulasi
pelaksanaan
kebersihan,
terutama
pada
penanganan
tumpahan
cairan tubuh
atau B3
n kendaraan
terutama
ambulans
dan
puskesling,
cek
kelengkapan
peralatan,
cek fungsi
kendaraan
ambulans
BAB.III. Peningka
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun


bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya


Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik


pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen


ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk


meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya


perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada


Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan


rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum


pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum


pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai


ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana


kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi


peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam


bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,


tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi


SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas

Pedoman mutu bukti proses


dan kinerja pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu

SK Kebijakan bukti proses


mutu dan tata pertemuan penyusunan
nilai penyusunan kebijakan mutu
kebijakan mutu dan tata nilai
dan tata nilai

Bukti bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan
komitmen mutu dan
bersama kinerja

rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti bukti fisik hasil
pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
kegiatan dilakukan
perbaikan
mutu dan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen

notulen apa saja yang


pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
manajemen, tinjauan
bukti tindak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen

bukti
rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan

pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas
keterlibatan sektor dan
intas sektor lintas program
dan lintas dalam
program dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja

bukti ide-ide yang


tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja

bukti tampilan grafik


pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)

Adanya SK tim bukti


audit, Audit pelaksanaan
plan, kerangka audit dan
acuan kegiatan tindak lanjut
audit audit dalam
bentuk
perbaikan

laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas,
png jwb mutu

ada bukti proses tindak


tindak lanjut lanjut hasil
audit audit
bukti ada atau tidak
dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
masalah yang dirujuk ke
tidak dapat Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/kot
a

Kebijakan, bagaimana
panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)

bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)

bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna

SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)

SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian

SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi

bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif

rencana bukti proses


kajibanding penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
Instrumen ada bukti
kajibanding proses
penyusunan
instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab

bukti
pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis
hasil
kajibanding
rencana tindak
lanjut
kajibanding
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding

bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

5
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.

10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
5
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 45

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.

5
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
5
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 30

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

5
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
5
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
0
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 5
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

5
Jumlah 20

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.

10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.

10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
0
Jumlah 40

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.

10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
0
Jumlah 30

KRITERIA 4.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.

10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.

10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

10
Jumlah 40

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 0
Jumlah 40

KRITERIA 4.2.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
0
Jumlah 40

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 0
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

0
Jumlah 30

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 5
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan. 5
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
5
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
0
Jumlah 25

Total Skor 340


Total EP 0
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PP

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI


Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya adanya FGD,MMD,
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan namun not blm jelas
masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
UKM

Kerangka acuan kebutuhan Instrumen Analisis kebutuhan


dan harapan masyarakat
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM

Bukti Catatan hasil analisis


dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan)
kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas

Bukti pelaksanaan sosialisasi


kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi
komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan
dan lintas sektor. dan lintas sektor

Rencana Kegiatan untuk tiap-


tiap program UKM
Kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan
program kegiatan UKM.

Dokumen hasil identifikasi


umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.

Bukti perbaikan rencana


pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan

Hasil identifikasi masalah,


perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)

Hasil identifikasi peluang-


peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja

Bukti pembahasan melalui


forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.

Jadual kegiatan, rencana


program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan

Bukti evaluasi ketepatan waktu


pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM

Bukti penyampaian informasi


kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi

Hasil evaluasi dan tindak


lanjutnya terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM
untuk memastikan ketepatan
waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas

Hasil evaluasi tentang metode


dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan
kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.

Hasil evaluasi terhadap akses.

Bukti tindak lanjut thd


evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian
informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM

SOP tentang penyusunan


jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor

Bukti dan hasil pelaksanaan


monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan analisis


masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut perbaikan (bukti PDCA)

Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)

SK/Ketetapan tentang Media


komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas

SK/Ketetapan tentang Media


komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM

Bukti analisis keluhan. (bukti


PDCA)

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA)
Bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan.

SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut.

Dokumentasi hasil analisis dan


tindak lanjut terhadap capaian
kinerja

64.15%
yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran

Check saat wawancara


lintas sektor/tokoh
masyarakat

Check saat wawancara


lintas sektor
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi

Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka

Check saat wawancara


lintas sektor

Check pada saat


wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Check saat wawancara
lintas sektor

tanyakan pada para


penanggung
jawab/koordinator
program bagaimana
memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM

Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
FAKTA DAN ANALISIS
pre post
REKOMENDASI

lak RUK 2018, dari SMD dan MMD serta


musrenbangdes pada msg2 desa. SMd
dikakukan bln nop dan des msg2 desa
nyebar kuisioner ke sasaran, 10% dari jmlh
pdd. Ada soso intr ke kader sblm dilempar
ke masy

kegiatan musrenbang blm ada notulen. Notulen blm menunjukan rin


prog, jenis informasi, metode (leaflet, penyuluhan), hasilnya paham atau tdk
tulen blm menunjukan rincian kegiatan.
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil


analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi


terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut


dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian


informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

0
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 10
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.

10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
0
Jumlah

KRITERIA 5.1.5 SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey


mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 10

KRITERIA 5.2.1. SKOR


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10
Jumlah 50

KRITERIA 5.2.2. SKOR


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab


UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan


dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.

Jumlah 0
KRITERIA 5.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan


prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil


monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana


kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring


didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada


pengemban tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan


kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap


pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu


dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.

10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
10
Jumlah 30

KRITERIA 5.4.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-


format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring


dievaluasi setiap tahun.
0
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur


evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap


UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk


perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut


perbaikan didokumentasikan.

Jumlah 0
KRITERIA 5.6.2. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja


paling sedikit dua kali setahun.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,


didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.

Jumlah 0
Total Skor 90
Total EP 0
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KM

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA


SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
Penanggung jawab UKM

Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)

Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)

SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti

Hasil evaluasi dan Tanyakan pada


tindak lanjut terhadap kepala puskesmas
pelaksanaan orientasi. bagaimana
(lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi

SK/Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan Check saat


komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
Hasil evaluasi
dan lintas dan
sektor. Lakukan cross check
tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
sasaran, dan tata nilai. informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik

SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab

Bukti pembinaan yang


berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pelaksanaan kegiatan, pelaksana pembinaan
dan tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan

Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan


pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan

Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
koordinasi lintas pada penangung
program dan lintas jawab program
sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi

Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.

Hasil identifikasi risiko


terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.

Hasil analisis risiko

Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.

Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.

Hasil evaluasi terhadap


upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.

Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)

Dokumentasi Tanyakan pada saat


pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti Identifikasi
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.

SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan

Kerangka acuan kegiatan


tiap program UKM.

Jadwal kegiatan tiap


program UKM.

Hasil kajian kebutuhan


masyarakat.
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
masayarakat dan sasaran bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Bukti lokakarya mini
penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK

Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada


kegiatan apakah sesuai penanggung
dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring

Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan

Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses


perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)

Dokumen uraian jabatan


Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)

Bukti pelaksanaan Check pemahaman


sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior

Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.

Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.9. EP 1)

Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)

Bukti tindak lanjut jika


terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas

SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana


tentang periode kajian proses kajian ulang
ulang uraian tugas uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian tugas

Penetapan uraian tugas


yang sudah direvisi

Hasil identifikasi pihak


terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)

Uraian peran lintas


program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)

Uraian peran lintas


sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.

SK dan SOP Kepala


Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 2.3.1, dan 2.3.10)

Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana


komunikasi lintas proses koordinasi dan
program dan lintas komunikasi
sektor. dilakukan baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor

Bukti pelaksanaan sda


koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana


tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)

Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)

SOP monitoring, Jadwal monitoring dan


bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)

Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring

Hasil evaluasi terhadap


kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.

Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.

Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para


kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan

Hasil evaluasi terhadap


kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.

Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada


monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan kepala puskesmas,
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
monitoring yang disusun jawab/koordinator
oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM

Hasil dan bukti tindak


lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
EP 1) penanggung jawab
dilakukan

Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.

Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.

Bukti hasil penilaian


kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan

Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan

Bukti tindak lanjut hasil


penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban
sasaran.

Bukti komunikasi hak Check pemahaman


dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM

SK aturan, tata nilai,


budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)

Sosialisasi aturan Check pemahaman


internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.

Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian


karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan bagaimana aturan tata karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas

Bukti tindak lanjut thd


penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
Program Puskesmas (KMPP).

SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS


#DIV/0!
8.91%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan


peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program


rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas


memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi


indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan
evaluasi kinerja, SOP
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama


dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama


dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.3. SKOR


EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait


memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait


berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh


masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan


sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan


kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi


bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM

pemahaman tentang simulasi penerapan


program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

Bukti-bukti Wawancara pada


pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
kegiatan inovatif yang memberikan peluang
dilakukan inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya

bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang


penilaian kinerja digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja

bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)

bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja

bukti kegiatan PDCA


yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM

#REF!

bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor

notulen rapat Cross check pada saat


lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya

bukti bukti sda


keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM

bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program

bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM

bukti kehadiran dan


keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)

bukti sosialisasi apakah kegiatan


perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor

rencana kajibanding

instrumen
kajibanding

bukti pelaksanaan
kajibanding

bukti analisis hasil


kajibanding

tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-
laboratorium yang dapat dilakukan di jenis pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas


kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh


analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan


laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan


waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam
pelayanan di luar jam
kerja)
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam


kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana
pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada
rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi,
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap rentang nilai yang
pemeriksaan yang dilaksanakan menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh


laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi


instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan


dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya


pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko Kerangka
keselamatan yang potensial di laboratorium acuan/rencana
dan di area lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keamana
n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan
pengelola program keselamatan di Puskesmas dan SOP pelaporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila insiden keselamatan
terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk


prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat


pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan


dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab SK Penanggung
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama


tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Kebijakan pelayanan
Puskesmas yang memberikan pelayanan farmasi yang di
gawat darurat dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formu
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang


menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap


penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak


menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan


obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai


dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang


kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang


penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,


penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai


kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0
KRITERIA 8.2.4. SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk


mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD


ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC


dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian


obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan


bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti


secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan


Kebijakan pelayanan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
radiodiagnostik (yang
memenuhi kebutuhan pasien.
didalamnya memuat
juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.2. SKOR
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka
mengatur risiko keamanan dan antisipasi acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar program dan SOP
unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


Kebijakan pelayanan
mengatur dan memenuhi standar terkait,
radiodiagnostik dan
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP
bahan infeksius dan berbahaya. penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen
peralatan khusus untuk mengurangi risiko risiko pelayanan
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang radiodiagnostik, SOP
sejenis) penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Kerangka acuan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung
pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman


yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan


dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan
peralatan radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah
termasuk inventarisasi

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah


peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah
peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah
lanjut termasuk monitoring
dan tindak lanjut

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk


semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan


didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara


periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara


lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh


petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan
mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik.
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik.
SOP-SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi


melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi


mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam
metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam


pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam


pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang


yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam


mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Cek apakah dalam
retensi sesuai peraturan perundangan yang Kebijakan
berlaku. pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan Cek apakah dalam
kontinuitas asuhan yang diberikan Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga


rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan puskesmas.
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual


dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil


dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan


pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian
berbahaya dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan


tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan
yang aman fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,
perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang


persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan
petugas yang berkaitan dengan peralatan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung


alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang jawab pengelolaan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan Kebijakan, panduan,
kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana


kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis.
secara berkala Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan


pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas


bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti


pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan


kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang


memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan
kredensial apakah juga
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan

Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi

bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya

Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas


tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab

Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium

Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur

bukti evaluasi dan


tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur

bukti form laporan hasil


pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai

Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar

Bukti pelaksanaan dan


Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana


rujukan lab proses rujukan lab ke
luar

bukti pelaksanaan PMI


dan PME

Bukti pelaksanaan
program

bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan


tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
bukti pelaporan lakukan observasi
penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika

lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

cek bukti pelabelan obat


yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah

bukti penanganan obat


kadaluwaras/rusak
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis

Bukti tindak lanjut


terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC

Laporan dan bukti


perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi

Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti evaluasi thd


pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring compliance
rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi

Cek apakah program Bukti pelaksanaan


keamanan dan program
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik

bukti pelaksanaan
program orientasi

bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten

Bukti verifikasi dan


laporan oleh petugas
yang kompeten

Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)

hasil monitoring, dan


tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan

cek bukti pelaksanaan


inventarisasi: daftar
inventarisasi

bukti inspeksi dan testing

bukti kalibrasi dan


perawatan
bukti monitoring dan
tindak lanjut thd
program pemeliharaan

dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

Hasil evaluasi terhadap


ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan reagensia, dan
perbekalan yang lain perbekalan
Bukti monitoring cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan

bukti profil kepegawaian


petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut

Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut

Hasil pemantauan dan


review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review

Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:


program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Cek dalam rekam medis


(pada waktu telaah
rekam medis,
bagaimana penggunaan
kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

sda sda

lakukan observasi Tanyakan pada


bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah rekam
medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)

bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian

Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas

Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana

Adanya pelatihan Mintalah simulasi


penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan

Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi


penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan

Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya

Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas

Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga

Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis

Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
Bukti-bukti petugas dalam
keterlibatan tenaga peningkatan mutu
layanan klinis
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op

bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut

Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus

Bukti evaluasi dan


tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
inis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI


EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti


prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur


yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosed


pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. ur survey
pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP


pendaftaran. pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi


pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian


tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, informasi pada
pasien/masyaraka
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat t (lihat 1.1.1)
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama


dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk


kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan


petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di


ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan,


ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP
koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan
pasien

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh


informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di


Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan Perjanjian kerja
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) sama dengan
sarana kesehatan
untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi


atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan


kompeten untuk melakukan kajian kompetensi,
pola ketenagaan,
dan kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan


standar profesi dan standar asuhan medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan
informasi yang
dicatat dalam rekam medis harus ada pada
rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal


dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan,


kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan
secara tepat waktu komunikasi
tentang
informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP
melaksanakan proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan


kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi


kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat


stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan SOP rujukan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan pasien
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas
diperlukan penanganan secara tim tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas SOP
tidak sesuai kewenangannya) pendelegasian
wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti
yang memenuhi persyaratan oleh petugas,
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi
syarat

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di


tempat pelayanan SOP
pemeliharaan
peralatan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan
sarana (gedung),
petugas jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.

Jumlah 0
KRITERIA 7.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan
rencana layanan terpadu jika diperlukan pelayanan klinis
penanganan secara tim. memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam


pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,


rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan
dengan kebijakan dan prosedur SOP audit klinis

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi


ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


dan hasil tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap


pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat
budaya pasien bagaimana
proses
penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,


pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika
kesehatan dan pasien/keluarga pasien perlu pelayanan
dengan
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan


dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien


dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan

EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan


diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga


memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan
informed consent,
dan formulir
informed consent

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,


persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan


kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan


keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan


rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan


tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada


akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua
n rujukan apakah
mengatur isi
resume klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua
n rujukan apakah
kompeten. ada ketentuan
untuk melakukan
monitoring
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam


sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua
n rujukan apakah
ada persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan


pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana


layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan


berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam


medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,


pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,


(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan
SOP kewaspadaan
infeksi yang mungkin diperoleh akibat universal thd
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas infeksi dan
maupun pasien dalam penanganan pasien penanganan
berisiko tinggi. pasien berisiko
tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan
SOP pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat/cairan
intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan


klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk


mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil


analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak Kebijakan.
pasien selama pelaksanaan asuhan panduan dan
SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan
SOP untuk analisis
dan tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut


ditindaklanjuti terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi


dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
thd keluhan
pasien. pelanggan

Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala


menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas
dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
SK Kepala
menjamin kesinambungan pelayanan
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP
penolakan/tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi


dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi


lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan


melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus


mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan


prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus


menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedo
mencakup aspek penyuluhan kesehatan man pelayanan
pasien/keluarga pasien klinis memuat
kewajiban
praktisi klinis
untuk
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media


penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas


penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan


makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada
pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,


maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang


pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku


mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi


merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi


dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat


dalam rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
yang memuat
lanjut pasien kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan lanjut terhadap
yang merujuk balik. umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang
mungkin dilakukan memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang


disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan


prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan
yang didalamnya
tersebut memuat
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan atau
rujukan

Jumlah 0
KRITERIA 7.10.3. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan
memuat
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban
mendampingi, sarana medis dan keluarga dilaksanakan
yang menemani) selama proses rujukan. identifikasi
kebutuhah/piliha
n pasien selama
proses rujukan

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang


dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua


SOP rujukan n/SOP rujukan
yang memuat
kriteria rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari


pasien/keluarga pasien
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bagan alur Bagan alur


pendaftaran pendaftaran
Bukti pemahaman petugas
pelaksanaan ttg prosedur
pendaftaran
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran

Papan alur pasien, pemahaman pasien


brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb

Hasil-hasil
survey
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas

Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
Hasil evaluasi pasien: apakah
terhadap pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
penyampaian mereka butuhkan
informasi di
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
3
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi

Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan

Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain

Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien

Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg


hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien

bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien

observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran

bukti pelaksanaan proses pelaksanaan


koordinasi koordinasi

Bukti sosialisasi Proses pemberian


hak dan pelayanan yang
memperhatikan hak
kewajiban pasien dan kewajiban
baik kepada pasien
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Bukti sosialisasi
SOP alur pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien

Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama

Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.

Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.

Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi

observasi proses wawancara pada


pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan

Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis

telaah rekam medis


tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain

Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi


komunikasi koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan
tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan
rekam medis tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan
triase di ruang proses triasi triase
gawat
darurat/ruang
pelayanan

Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat

proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan


triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi

Bukti resume proses rujukan


medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
dirujuk yang pasien dalam kondisi
menunjukkan tidak stabil
kondisi stabil pada
saat dirujuk
(telaah rekam
medis)

bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis
Bukti rekam medis wawancara pada
pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
ditangani antar yang memerlukan
profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb

Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar peralatan
klinis di
Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan

Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
alat dan kalibrasi

Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
dan prosedur
penyusunan rencana
asuhan
Bukti Sosialisasi
tentang
kebijakan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu

Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)

Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan

Bukti SOAP kelengkapan SOAP


pada telaah rekam
pada rekam medis
medis
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien

apakah ada pilihan


bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
bukti pelaksanaan proses pelayanan
layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim

bukti SOAP pada


Dokumentasi telaah rekam medis
dan tahapan waktu
SOAP dari pelayanan
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis

Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Proses kajian awal
pada pasien
Bukti identifikasi
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis

Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis

Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada


pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent

Bukti evaluasi dan


tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)

Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada


pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei ada bagaimana proses
rujukan pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan

Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei ada proses rujukan (berikan
pasien yang dirujuk skenario kasus)
ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi


rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2

Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan

Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan

sda, periksa isi


resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien

sda, periksa isi


resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan

sda, periksa isi


resume klinis
apakah memuat
kebutuhan pasien
akan pelayanan
lebih lanjut
Bukti dalam rekam Bagaimana proses
medis kegiatan rujukan pada pasien
monitoring pasien kritis
pada rujukan
langsung

Bukti bahwa Siapa petugas yang


monitoring mendampingi,
dilakukan oleh staf adakah kriteria
yang kompeten tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi

Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis

Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang


audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain

Bukti kelengkapan Observasi pada saat


SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent

Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)

Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana


monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan

Bukti data hasil


pengumpulan
indikator

Bukti analisis thd


indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien

Kelengkapan Tanyakan bagaimana


pendokumentasia integrasi pelayanan
n rekam medis klinis dan penunjang
baik tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
Form melanjutkan melanjutkan
penyampaian pengobatan pengobatan (berikan
informasi jika skenario kasus)
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi
penyampaian apa saja yang
informasi jika disampaikan petugas
pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
melanjutkan tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan

sda

sda sda sda

sda sda sda

Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)

bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan

Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah

Catatan pada Tanyakan pada


rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya penjelasan rencana
oleh dokter ttg pembedahan,
risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
alternatif kepada informasi pada
pasien/keluarga pasien

bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)

Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi

Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan

Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2

cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi


panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendala
penyuluhan/pendi digunakan (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)

Bukti evaluasi thd


efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)

Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler

bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)

sda: cek apakah


jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan
kebutuhan dan
kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi

Bukti catatan Lakukan wawancara


dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada
yang memerlukan pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), pasien/keluarga
jika keluarga membawa makanan
menyediakan sendiri
makanan sendiri

proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan

proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual Tanyakan pada pasien
pelaksanaan dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
distribusi atau pasien dengan
makanan, catatan kebtuhan khusu
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis

Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik

Bukti
penyampaian
informasi
tentang (dan
penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk

Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan

Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan

Catatan dalam tanyakan pada


rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
yang untuk memilih sarana
menyatakan rujukan dan
informasisebagai bagaimana informasi
mana diminta ttg pilihan tsb
pada EP 2 sudah disampaikan
diberikan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
tasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala
keselamatan pasien. puskesmas yang
mewajibkan semua
praktisi klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis


melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi


terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP


penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam


pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya


untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya


kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri
yang berkelanjutan. dan rekan (self
evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan
keselamatan
pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen


memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga


klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu
klinis pada area
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas
jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga


klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis,
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan,
proses pelayanan kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan


dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang


standar/prosedur layanan klinis prosedur
penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu
layanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang
Pikiran. sasaran-sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-


indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan


tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah 0
KRITERIA 9.3.3. SKOR
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
mutu klinis dan
SK pembentukan
keselamatan pasien
tim peningkatan
dengan kejelasan
mutu
uraianlayanan
tugas klinis
dan keselamatan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan pasien. Uraian
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tugas, program
dengan baik kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
Rencana dan
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang keselamatan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang pasien, bukti
disusun pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program


mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk


melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung


memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil


pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian


dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap


keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu


layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi


Bukti pertemuan bagaimana peran
dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
Bukti kegiatan
perbaikan mutu di
tiap-tiap unit
pelayanan klinis

Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis

Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis

Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC

Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan


upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan


Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan

pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis

Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis

Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Bukti Bagaimana proses


penetapan area
penghitungan prioritas
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
pemahaman
pentingnya
Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis

Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas

Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan

Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis

Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop

Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis

Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

bukti pertemuan pertimbangan dalam


penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut

Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan klinis asesmen jatuh,
simulasi
dan keselamatan pemasangan gelang,
pasien secara dsb
periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu

Bukti-bukti simulasi identifikasi


pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
peningkatan mutu asesmen jatuh,
klinis dan simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb

bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien

bukti analisis
penyebab masalah

pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien

kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut
terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP

bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

bukti pelaksanaan
sosialiasiasi

bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 340 530
5 90 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 430 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomats.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
64.15%
8.91%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

5.54%