Anda di halaman 1dari 11

Survei Reguler(20 Nov 2017 s/d 22 Nov 2017) - RS Siloam Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 19 Nov 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

KPS. 1.( Rumah sakit menetapkan pendidikan, Misi rumah sakit, keragaman pasien,
ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam
bagi seluruh staf.) 1 perencanaan

( Rumah sakit menetapkan pendidikan,


ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain Peraturan perundangan dan ketentuan yang
bagi seluruh staf.) 3 berlaku dicakup dalam perencanaan.

KPS. 2.( Pimpinan rumah sakit mengembangkan


dan mengimplementasikan proses untuk
rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta
prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh
rumah sakit.) 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit

KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang


ditetapkan untuk memastikan bahwa Departemen/unit kerja atau pelayanan,
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dimana individu ditempatkan, melakukan
dengan kebutuhan pasien.) 3 evaluasi

KPS. 4.( Rumah sakit menggunakan proses yang


ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis Departemen/Unit kerja atau pelayanan
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi
persyaratan jabatan. ) 3

KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah


sakit dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis Ada rencana tertulis untuk penempatan
dan kualifikasi staf yang diinginkan ) 1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang
( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan
dikembangkan bersama-sama oleh para menggunakan metode penyusunan pegawai/
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3,
dan kualifikasi staf yang diinginkan ) 3 EP 5)

KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian Efektifitas rencana penempatan


direview secara terus-menerus dan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.) 1 terus-menerus

(Rencana susunan kepegawaian direview secara


terus-menerus dan diperbaharui/di-update
sesuai kebutuhan.) 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu

KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan Rumah sakit menggunakan berbagai
pelatihan yang in-service berkelanjutan, sumber data dan informasi, termasuk hasil
maupun yang lain untuk menjaga atau kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
meningkatkan keterampilan dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pengetahuannya ) 1 pendidikan staf.

( Setiap staf memperoleh pendidikan dan


pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan Program pendidikan direncanakan
pengetahuannya ) 2 berdasarkan data dan informasi tersebut.

( Setiap staf memperoleh pendidikan dan


pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
meningkatkan keterampilan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
pengetahuannya ) 3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,


dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program program pencegahan dan pengendalian infeksi.
kesehatan dan keselamatan staf.) 5 (lihat juga PPI.5, EP 2)
Ada evaluasi praktik profesional terus-
menerus terhadap kualitas dan keamanan
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk anggota staf medis yang direview dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
medis.) 1 juga PMKP.1.1, EP 1)

( Rumah Sakit menggunakan proses


berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk Evaluasi mempertimbangkan dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan menggunakan data komparatif secara proaktif,
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf seperti membandingkan dengan ilmu literatur
medis.) 3 kedokteran berbasis literatur.

( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi mempertimbangkan dan


berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
medis.) 4 TKP.3.4, EP 3)

KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar


prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, Kinerja masing-masing anggota staf
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila keperawatan direview bila ada indikasi akibat
dibutuhkan.) 2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang


efektif untuk anggota staf professional Kinerja anggota staf professional kesehatan
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
peningkatan mutu rumah sakit.) 2 pada kegiatan peningkatan mutu.

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif


untuk anggota staf professional kesehatan lain Informasi yang benar dari proses review
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu didokumentasikan dalam file staf profesinal
rumah sakit.) 3 kesehatan tersebut.
Nov 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

buat perencanaan jangka panjang untuk


belum terlihat perencanaan pelayanan dan pelayanan dan teknologi yang akan digunakan
teknologi jangka panjang dan lakukan evaluasi tahunan secara rutin Renstra

Pembuat
an Beban
kerja
susun kebutuhan tenaga kerja berdasarkan work sesuai
belum terlihat penyusunan ketenagaan load indicator staff need indikator kebutuhan dengan
berdasarkan beban kerja tenaga berdasarkan beban kerja standard

Penyerag
proses pengangkatan staf belum seragam judul aman
sk pengangkatan berbeda tetapi staf tidak bisa penganga
menjelaskan arti perbedaan tersebut seragamkan proses rekruitmen di rs katan Staf

belum terdapat evaluasi ketrampilan dan


pengetahuan staf klinis dari departemen unit ppk atau clinical pathway merupakan protokol
kerja yang berkaitan erat dengan proses asuhan klinis berbasis bukti di rs oleh karena itu setiap Evaluasi
thd pasien termasuk kepatuhan dalam staf klinis harus dilakukan evaluasi berkaitan pelaksana
melaksanakan clinical pathway atau ppk dengan pelaksanaan ppk atau cp an PPK

Pembuat
an
Indikator
Kinerja
Pegawai
dan
evaluasi belum mencatumkan kepatuhan atau tambahkan dalam poin evaluasi sasaran kriteria
capaian mutu termasuk pelaksanaan ssasaran keselamatan pasien yang sesuai dengan kompensi
keselamatan pasien penempatan staf pegawai

Membuat
buat pola ketenagaan jangka pendek menengah Pola
dan panjang lakukan evaluasi apabila Ketenaga
ketenagaan saat ini tidak sesuai dengan yang an jangka
belum terdapat pola ketenagaan jangka panjang sudah direncanakan Pendek
Renstra
Pengemb
belum terlihat benang merah antara rencana dalam renstra jangka panjang dibuat rencana angan
pengembangan pelayanan dengan pola pengembangan pelayanan disertai dengan RSU
ketenagaan rencana penambahan tenaga Siloam

Standard
pola ketenagaan dilakukan evaluasi yang Evaluasi
berisikan perbedaan atau kesesuaian jumlah Ketenaga
belum terlihat hasil monitor dan evaluasi pola tenaga yang direncanakan dengan jumlah an
ketenagaan di rs tenaga yang ada Pegawai

pola ketenagaan dilakukan evaluasi yang


berisikan perbedaan atau kesesuaian jumlah
belum ada hasil evaluasi pola ketengaan yang tenaga yang direncanakan dengan jumlah evaluasi
sudah diperbaharui tenaga yang ada kemudian dilakukan revisi tenag

Pelatihan
Rutin
pegawai.
ACLS.
Komunika
berikan pelatihan lebih rutin misalnya 1 bulan si Efektif
informasi mengenai sasaran keselamatan pasien sekali secara bergantian terkait penandaan dan
belum digunakan sepenuhnya untuk daerah operasi cuci tangan asesmen risiko pelatihan
kepentingan pelatihan jatuh dan pengawasan terhadap obat high alert lainnya

selain program penanganan kebakaran skp Data


belum semua data indikator prioritas dipakai tambahkan lagi program pendidikan yang pelatihan
sebagai acuan dalam program pendidikan yang berasal dari indikator prioritas yang belum untuk
berkesinambungan sesuai standar akreditasi

Daftar
Jenis
Pelatihan
lakukan pencatatan jumlah pelatihan apabila untuk
pelatihan mengenai pmkp hanya terlihat satu memungkinkan buat indikator jumlah jam perawat
kali pada saat orientasi pelatihan minimal 20 jam per tahun dan

sedikan klinik vct bagi karyawan yang terpapar


dengan infeksi apabila tidak memungkinkan
dapat bekerja sama dengan pelayanan
belum terdapat pelayanan konseling bagi kesehatan lain yang memberikan pelayanan
petugas yang terpapar infeksi sejenis
clinical pathway sebagai salah satu pedoman integrasikan clinical pathway sebagai salah
pelayanan berbasis evidence based di rs belum penilaian kinerja dan evaluasi baik sebagai
digunakan sebagai bahan penilaian kinerja penilaian individu ataupun smf

clinical pathway sebagai salah satu evidence


based di rs belum dipakai sebagai bahan integrasikan clinical pathway sebagai salah
penilaian kinerja penilaian kinerja dan evaluasi

evaluasi belum mencantumkan analisis


mendalam terkait komplikasi yang terdapat
dalam laporan insiden atau indikator mutu integrasikan hasil analisa insiden keselamatan
prioritas pasien dan indikator mutu terkait dalam evaluasi

review petugas kesehatan belum dihubungkan


dengan temuan temuan terkait mutu dan masukkan indikator unit sebagai saalah satu
keselamatan pasien penilaian kinerja bagi pegawai

review petugas kesehatan belum dihubungkan


dengan temuan temuan terkait mutu dan masukkan indikator unit sebagai saalah satu
keselamatan pasien penilaian kinerja bagi pegawai

karena belum ada review staf ini yang terkait


dnegan mutu dan pasien safety maka belum ada
dokumentasinya
Capaian KPS

0.00%
4 260 12 987

4 260 12 989

4 262 12 996

4 263 12 1000

4 264 12 1005

4 266 12 1015
4 266 12 1017

4 267 12 1020

4 267 12 1021

4 269 12 1026

4 269 12 1027

4 269 12 1028

4 273 12 1046
4 277 12 1059

4 277 12 1061

4 277 12 1062

4 280 12 1073

4 283 12 1084

4 283 12 1085
S-A-7547-3416-5883-2012