Anda di halaman 1dari 2

PENDAFTARAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
Daftar
PUSKESMAS
Tilik Tanggal Terbit :
SITANGGAL
Halaman :

Unit : .............................................................................................................
Nama Petugas : .............................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .............................................................................................................
TIDAK
NO. KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah pasien datang dan mengambil nomor urut ?
2. Apakah petugas pendaftaran memanggil pasien satu
persatu sesuai dengan nomor antrian ?
3. Apakah petugas menyapa pasien ?
4. Apakah petugas pendaftaran menanyakan maksud
dan tujuan pasien ?
5. Apakah petugas pendaftaran menanyakan apakah
punya jaminan kesehatan BPJS/KIS/JKN atau
sejenisnya ?
6. Apakah petugas pendaftaran menanyakan apakah
pasien sudah pernah berobat apa belum ?
7. a. Jika pasien belum pernah berobat (baru)
- Apakah petugas pendaftaran meminta
KTP/KK atau menanyakan identitas pasien :
Nama, KK, Alamat dan Umur ?.
8. - Apakah petugas pendaftaran mencatat
identitas pasien di buku register pasien baru
dan dibuatkan dokumen rekam medis baru
dan kartu berobat pasien ?
9. b. Jika pasien sudah pernah berobat (lama)
- Apakah jika pasien membawa kartu berobat
pasien, petugas meminta kartu berobat
pasien dan KTP/KK dan
mencari/mengambil dokumen Rekam Medis
sesuai dengan nomor Rekam Medis yang
ada di kartu berobat pasien ?
10. - Apakah jika pasien yang tidak membawa
kartu berobat, petugas meminta KTP/KK
atau ditanya nama pasien yang sakit, nama,
kepala keluarga, umur serta alamat,
kemudian dicari data pasien tersebut didata
base pasien di komputer ?
11. Apakah petugas memasukkan data identitas
pasien ke buku registrasi harian pasien dan
komputer ?
12. Apakah petugas melampirkan resep, yang dibubuhi
Nama, umur dan alamat, kemudian dimasukkan ke
dokumen rekam medis yang sudah disediakan ?
13. Apakah petugas menyerahkan kartu berobat pasien
dan KTP/KK/Kartu BPJS/KIS/JKN ?
14. Apakah petugas menunjukan ruang Pemeriksaan
yang dituju dan mempersilahkan pasien menunggu
panggilan untuk diperiksa Tinggi Badan, Berat
Badan, Tensi, Respirasi Rate dan Hearth Rate, dan
kemudian pasien disuruh menungu di ruangan Unit
yang dituju ?
15. Apakah petugas mengantar semua Dokumen Rekam
Medis ke tempat yang dituju pasien ?
16. Apakah dokumen Rekam Medis selain diantar oleh
petugas unit Pendaftaran, bisa juga diambil oleh
Petugas Unit yang dituju ?
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Sitanggal,
Pelaksana/Auditor

...........................................