AMANDEMEN-I PERJANJIAN KERJA SAMA

ATAS

PERJANJIAN

Nomor : 1134.PJ/041/BISDM/2014
Tanggal : 15 Desember 2014

ANTARA

PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSI JAWA TENGAH DAN DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTA

DENGAN

RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN

Nomor Pihak I : .AMDI/HKM.00.01/DJTY/2015

Nomor Pihak II :

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas (30-12-
2015), yang bertanda tangan dibawah ini :

I. PT PLN (PERSERO) : Berkedudukan di Jl. Teuku Umar no. 47 Semarang, dalam hal ini
DISTRIBUSI JAWA diwakili oleh HIKMAT SETIAWAN, selaku Manajer SDM dan
TENGAH DAN D I Y Organisasi bertindak untuk dan atas nama PT. PLN (Persero)
Distribusi Jawa Tengah dan D I Yogyakarta, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

II. RUMAH SAKIT : Berkedudukan di Jl. Kartini No. 37 Gombong, dalam hal ini
PALANG BIRU diwakili oleh dr. AF Bambang Suryanto, SpPD FINASIM, selaku
GOMBONG Direktur RS. Palang Biru Gombong dan sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili kepentingan RS Palang Biru
Gombong,dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan
masing-masing disebut “PIHAK”.

Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan kepada Pegawai, Pensiun dan keluarga yang
ditanggung PIHAK PERTAMA, maka pelayanan kesehatan di seluruh Unit PLN (Persero) yang
berada di Wilayah Jawa Tengah dan D I Yogyakarta yang terdiri dari :
- PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Tengah dan Daerah Istimewa Yogyakarta :

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 1
 1. PT PLN (Persero) Kantor Distribusi
Jawa Tengah dan D I Yogyakarta
2. PT PLN (Persero) Area Semarang
3. PT PLN (Persero) Area Surakarta
4. PT PLN (Persero) Area Yogyakarta
5. PT PLN (Persero) Area Magelang
6. PT PLN (Persero) Area Purwokerto
7. PT PLN (Persero) Area Kudus
8. PT PLN (Persero) Area Tegal
9. PT PLN (Persero) Area Cilacap
10. PT PLN (Persero) Area Klaten
11. PT PLN (Persero) Area Pekalongan
12. PT PLN (Persero) Unit Layanan Salatiga
13. PT PLN (Persero) Area Pengatur
Distribusi Jawa Tengah dan DIY
- PT PLN (Persero) Jasa Manajemen Konstruksi
- PT PLN (Persero) Unit Pembangkitan Jawa Bali
- PT PLN (Persero) Unit Pembangkitan Tanjung Jati B
- PT PLN (Persero) Pusat Pemeliharaan Ketenagalistrikan
1. PT PLN (Persero) Unit Workshop dan Pemeliharaan V Semarang
- PT PLN (Persero) Pusat Pendidikan dan Pelatihan
1. PT PLN (Persero) Udiklat Semarang
- PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangunan VII
1. PT PLN (Persero) Unit Pelaksana Konstruksi Jaringan Jawa Bali VII
- PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangunan VIII
1. PT PLN (Persero) Unit Pelaksana Konstruksi Pembangkit Jawa Bali II
- PT PLN (Persero) Pusat Pengatur Beban Jawa Bali terdiri dari :
1. Area Pengatur Beban Jawa Tengah dan Daerah Istimewa Yogyakarta
2. Area Pelaksana Pemeliharaan Salatiga
3. Area Pelaksana Pemeliharaan Semarang
4. Area Pelaksana Pemeliharaan Purwokerto
- PT PLN (Persero) Unit-Unit seluruh Indonesia, selanjutnya disebut Unit PLN seluruh
Indonesia sesuai Lampiran Amandemen - I ini.

Dilaksanakan secara terpadu dan dikoordinir oleh PT PLN (Persero) Kantor Distribusi Jawa
Tengah dan Daerah Istimewa Yogyakarta;

Berkenaan dengan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan
menandatangani Amandemen - I dengan syarat–syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

Menambah pasal 2 ayat (11) dalam Perjanjian Kerjasama antara PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa
Tengah dan DI Yogyakarta dengan Rumah Sakit Palang Biru Gombong Nomor :
1134.PJ/041/BISDM/2014 tanggal 15 Desember 2014, sehingga ayat tersebut berbunyi sebagai
berikut :
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
Hal 2

Pasal 2
POKOK KERJASAMA

(11) Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan pada perjanjian ini meliputi :

a. Rawat Inap
b. Rawat Jalan ( Poli Umum dan Poli Spesialis)
c. Termasuk Poli Gigi (terlampir Daftar Perawatan Gigi PLN)

PASAL 2

Menambah pasal 4 ayat (7) dalam Perjanjian Kerjasama antara PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa
Tengah dan D I Yogyakarta dengan Rumah Sakit Palang Biru Gombong Nomor :
1134.PJ/041/BISDM/2014 tanggal 15 Desember 2014, sehingga ayat tersebut berbunyi sebagai
berikut :

Pasal 4
TARIF

(7) Tarif Dokter Umum untuk Pelayanan Kesehatan yang ditawarkan oleh PIHAK KEDUA
sebesar Rp. 22.500,- (Dua puluh dua ribu lima ratus rupiah) telah ditetapkan dan disetujui
oleh Kedua belah pihak.

PASAL 3

(1) Segala ketentuan lain dalam Perjanjian Induk sepanjang tidak diubah dalam Amandemen 1 ini
dinyatakan tetap berlaku dan mengikat PARA PIHAK.

(2) Amandemen 1 Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam
rangkap 2 (dua) asli merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian
Induk dan Amandemen masing-masing dibubuhi meterai secukupnya dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA
dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.

(3) Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dan ditetapkan
kemudian oleh PARA PIHAK atas dasar musyawarah yang selanjutnya dituangkan dalam
surat perjanjian tersendiri , semua syarat- syarat dan ketentuan - ketentuan , perubahan -
perubahan , tambahan – tambahan maupun perjanjian lainnya yang berhubungan dengan
Perjanjian Kerjasama tersebut selama tidak dilakukan perubahan oleh Para Pihak dalam
perjanjian ini masih tetap berlaku dan karenanya perjanjian ini tidak dapat dipisahkan dari dan
merupakan satu kesatuan dengan perjanjian tersebut diatas.
 Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
Hal 3

Demikian Amandemen-I ini dibuat dengan itikad baik untuk dilaksanakan para pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG PT. PLN (Persero) Distribusi
Jawa Tengah dan D I. Yogyakarta

dr. AF. BAMBANG SURYANTO, SpPD FINASIM SUPARYANTO

Direktur Manager SDM & Organisasi
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
Hal 4