PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN SLIYEG
DESA MAJASIH
Alamat : Jalan raya Desa Majasih Kecamatan Sliyeg-Indramayu Kode Pos 45281

Majasih, 17 Oktober 2017

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Barat
Nomor : Melalui DPMD
Sifat : Biasa Provinsi Jawa Barat
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan
Bandung

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka Bantuan Infrastruktur Desa

sebagai upaya untuk membangkitkan kembali partisipasi masyarakat dalam pembangunan di Desa,
dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan sebesar Rp. 50.000.000,-
(Lima Puluh Juta Rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami lampirkan persyaratan pencairan
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan pencairan dari Kepala Desa dengan dibubuhi nomor, tanggal, dicap dan
ditandatangani.
2.
Salinan/fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) yang didalamnya
memuat tentang bantuan keuangan Provinsi Jawa Barat untuk Tambahan Penghasilan
Aparatur Pemerintah Desa serta dilengkapi Rincian Rencana Anggaran Biaya yang dibubuhi
tanggal, dicap dan ditandatangani.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Kepala Desa.
4. Fotocopy rekening Bank/Giro a.n. Pemerintah Desa.
5. Surat pernyataan tanggungjawab Kepala Desa, bermaterai cukup, dicap dan ditandatangani
oleh Kepala Desa.
6. Foto Kondisi awal lokasi (0%) sebelum direhabilitasi/direnovasi/dibangun.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Kepala Desa Majasih

Kajaya, A.Md.Kep
Tembusan :
1. Asisten Pemerintahan, Hukum dan HAM SEKDA Provinsi Jawa Barat;
2. Asisten Administrasi dan Keuangan SEKDA Provinsi Jawa Barat;
3. Kepala Biro Keuangan SETDA Provinsi Jawa Barat;
4. Bupati Indramayu;
5. Kepala BPMPD Kabupaten Indramayu
6. Camat Sliyeg
 RINCIAN ANGGARAN BIAYA
BANTUAN KEUANGAN PENINGKATAN KAPASITAS APARATUR PEMERINTAH DESA
DALAM MENDUKUNG PEMBANGUNAN DESA
TAHUN 2016

NO URAIAN VOLUME SATUAN % JUMLAH YANG JUMLAH

DITERIMA

1 Kepala Desa 1 orang 20 3,000,000.00 3,000,000.00

2 Sekretaris Desa 1 orang 10 1,500,000.00 1,500,000.00

3 Perangkat Desa orang 70 10,500,000.00

Kepala Seksi 3 orang

Kepala Urusan 3 orang
Kepala Dusun *jml disesuaikan orang
Bendahara 1 orang
Operator 1 orang

JUMLAH 100 15,000,000.00

Nama Desa, ……………..2016

Kepala Desa ……………

………………………………

* Catatan : Harga sudah termasuk pajak PPh

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN SLIYEG
DESA MAJASIH
Alamat: Jln. Desa Majasih Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu KP 45281

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................
Jabatan : Kepala Desa Majasih
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Majasih
Alamat : ……………………………………………………………
Nomor KTP :
Telepon/HP/Fax :
E-mail :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan keuangan :

1. Bertanggung jawab penuh baik fisik maupun keuangan atas penggunaan bantuan keuangan yang diterima.
2. Wajib menggunakan bantuan keuangan sesuai dengan Rincian Rencana Penggunaan yang telah disetujui.
3. Wajib melaporkan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Majasih, 2018
Kepala Desa,

Materai, tanda tangan dan cap

..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN SLIYEG
DESA MAJASIH
Alamat : JL Desa Majasih Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu KP 45281

K W I T A N S I (TANDA PEMBAYARAN)

Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Barat

Uang sejumlah : ====== Lima Belas Juta Rupiah =======

Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur

Untuk pembayaran :
Pemerintah Desa dalam Mendukung Pembangunan Desa berupa
Tunjangan/Tambahan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa ……… Kecamatan
……………… Kabupaten …………………..

Majasih, 2018
Yang menerima
Kepala Desa

Materai, Tandatangan dan Cap

Rp. 15.000.000,- .............................................................

KAB. MAJALENGKKAB. CIREBON KAB. INDRAMAYUKAB. KUNINGAN

KAB. BEKASI KAB. PURWAKARTKAB. SUMEDANG KAB. SUBANG

KAB. KARAWANG KAB. BANDUNG KBB KAB. GARUT

KAB. TASIK KAB. CIAMIS KAB.PANGANDARKAB. CIANJUR

KAB. BOGOR KAB. SUKABUMI KOTA BANJAR