Anda di halaman 1dari 10

Indramayu, 18 September 2013

Nomor : 023/PP-DGC/IX/2013
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pemeriksaan dan
Pembayaran Pekerjaan 100 %

Kepada YTH :
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengembangan Gedung Puskesmas Mampu Poned
Dan Pengadaan Alat Kesehatan (BANPROV Tahun 2013)
Pada Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
Di -
Indramayu

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah selesainya Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Gedung Poned
Puskesmas Cikedung Kegiatan Pengembangan Gedung Puskesmas Mampu Poned dan
Pengadaan Alat Kesehatan (BANPROV TAHUN 2013) pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Indramayu Tahun Anggaran 2013, sesuai dengan SPK Nomor : 011/080-Poned/Umpeg tanggal
01 Mei 2013. Maka kami dari CV. DUTA GRAHA Consultant/Pelaksana Kegiatan memohon
untuk diadakan pemeriksaan hasil kegiatan yang kami laksanakan, dan mohon dibuatkan Berita
Acara Pencairannya.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya,
CV. DUTA GRAHA Consultant

Ir. H. Chaerudin Susiyanto


Direktur

Tembusan di sampaikan kepada Yth :

1. PPTK Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu


2. Kepala Sub. Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
3. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
Indramayu, 19 September 2013
Nomor : 005/637/Diskanla005/307.a/Diskanla
Lampiran : -
Perihal : Undangan Pemeriksaan
Pekerjaan
Kepada Yth :
Pejabat Pemeriksa Barang/Jasa
Kegiatan Pengembangan Gedung
Puskesmas Mampu Poned dan Pengadaan
Alat Kesehatan (BANPROV Tahun 2013)
Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
Di -
Indramayu

Berdasarkan Surat Permohonan dari Direktur CV. DUTA GRAHA Consultant Nomor :
023/PP-DGC/IX/2013 tanggal 18 September 2013 perihal Permohonan Pemeriksaan
dan Pembayaran Pekerjaan 100% Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Gedung
Poned Puskesmas Cikedung Kegiatan Pengembangan Gedung Puskesmas Mampu
Poned dan Pengadaan Alat Kesehatan (BANPROV TAHUN 2013) Tahun Anggaran
2013.

Dengan ini mengundang Pejabat Pemeriksa Barang/Jasa untuk melaksanakan


Pemeriksaan atas permohonan perusahaan tersebut di atas, dengan ketentuan sebagai
berikut :

Hari : Jum’at
Tanggal : 20 September 2013
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

Demikian agar menjadi maklum dan atas segala perhatiannya disampaikan


terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. Dedi Rohendi, MARS


Pembina Utama Muda
NIP. 19600810 198911 1 001
Tembusan :

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu


2. Yth. Direktur CV. DUTA GRAHA Consultant
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 602.1xxxxxxxxxxxx/634/Diskanla

Pada hari ini, Jum’at tanggal Dua Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Tiga Belas (20-09-
2013), yang bertanda tangan dibawah ini :
:
Nama : : Endang Sukara
NIP. : 19581010 198403 1 010
Jabatan : Pejabat Pemeriksa/Penerima Barang/ Jasa
ya Inyu
Dengan ini menyatakan bahwa sesuai SPK Nomor 011/080-Poned/Umpeg tanggal 01 Mei 2013

Telah mengadakan pemeriksaan hasil kegiatan Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan


Gedung Poned Puskesmas Cikedung Kegiatan Pengembangan Gedung Puskesmas Mampu
Poned dan Pengadaan Alat Kesehatan (BANPROV TAHUN 2013).

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap kegiatan tersebut, prestasi pekerjaan telah selesai
100%.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Team Pemeriksa dan Penilaian Kegiatan :

Pelaksana Kegiatan Pejabat Pemeriksa/Penerima


CV. DUTA GRAHA Consultant

Ir. H. Chaerudin Susiyanto Endang Sukara


Direktur NIP. 19580101 198403 1 010

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. Dedi Rohendi, MARS


Pembina Utama Muda
NIP. 19600810 198911 1 001
BERITA ACARA SERAH TERIMA
KEGIATAN PENGEMBANGAN GEDUNG
PUSKESMAS MAMPU PONED DAN PENGADAAN
ALAT KESEHATAN (BANPROV TAHUN 2013)
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI PENGAWASAN GEDUNG PONED
PUSKESMAS CIKEDUNG

Nomor : 602.2/635/Disvvvvvvvvvbbbbkanla602.2/364.a

Pada hari ini, Jum’at tanggal Dua Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Tiga Belas (20-09-
2013), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ir. H. Chaerudin Susiyanto : Direktur CV. DUTA GRAHA Consultant


beralamat di Jl. Raya Raya Sleman 03/03 Sliyeg
Indramayu selaku Pelaksana Pengawasan Gedung
Poned Puskesmas Cikedung Berdasarkan Surat
Perintah Kerja No. 011/080-Poned/Umpeg,
tanggal 01 Mei 2013, Bertindak untuk dan atas
nama jabatannya selanjutnya Disebut PIHAK
KESATU.

2. dr. H. Dedi Rohendi, MARS : Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat


Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten
Indramayu yang diangkat berdasarkan Keputusan
Bupati Indramayu Nomor : 954/Kep.300-
DDPPKAD/2012 tanggal 21 Desember 2012
Bertindak untuk dan atas nama jabatannya,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat melaksanakan serah terima pekerjaan
Pengawasan Gedung Poned Puskesmas Cikedung Kegiatan Pengembangan Gedung Puskesmas
Mampu Poned dan Pengadaan Alat Kesehatan (BANPROV 2013) dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Gedung


PONED Puskesmas Cikedung yang telah selesai kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK KESATU hasil pekerjaan tersebut dalam
keadaan baik, dan mengucapkan terima kasih atas partisipasi CV. DUTA GRAHA Consultant
terhadap pembangunan di Kabupaten Indramayu.

Demikian Berita Acara serah terima Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 4 (empat), 2 (dua)
lembar diantaranya diberi materai secukupnya.

Indramayu, 20 September 2013


PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Yang Menerima Yang menyerahkan
Pengguna Anggaran Selaku Pelaksana Pekerjaan
Pejabat Pembuat Komitmen CV. DUTA GRAHA Consultant

dr. H. Dedi Rohendi, MARS Ir. H. Chaerudin Susiyanto


Pembina Utama Muda Direktur
NIP. 19600810 198911 1 001
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN GEDUNG PUSKESMAS MAMPU PONED
DAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN (BANPROV TAHUN 2013)
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI PENGAWASAN
GEDUNG PONED PUSKESMAS CIKEDUNG

Nomor : …………………………………XXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Tiga Belas (20 –09 –
2013), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ir. H. Chaerudin Susiyanto : Direktur CV. DUTA GRAHA Consultant beralamat di Jl.
Raya Sleman 03/03 Sliyeg Indramayu selaku Pelaksana
Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Gedung Poned
Puskesmas Cikedung Berdasarkan Surat Perintah Kerja
No. 011/080-Poned/Umpeg, tanggal 01 Mei 2013,
Bertindak untuk dan atas nama jabatannya selanjutnya
Disebut PIHAK KESATU.

2. Endang Sukara Pejabat Pemeriksa Barang/jasa pada Dinas Kesehatan


Kabupaten Indramayu yang diangkat berdasarkan
Keputusan Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Indramayu
Nomor : 027/505/PSE tanggal 19 Februari 2013
Bertindak untuk dan atas nama jabatannya, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat melakukan serah terima Hasil Pekerjaan Jasa
Konsultansi Pengawasan Gedung Poned Puskesmas Cikedung Kegiatan Pengembangan Gedung
Puskesmas Mampu Poned dan Pengadaan Alat Kesehatan (BANPROV Tahun 2013) dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Gedung


PONED Puskesmas Cikedung yang telah selesai kepada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK KESATU hasil pekerjaan tersebut dalam
keadaan baik, dan mengucapkan terima kasih atas partisipasi CV. DUTA GRAHA Consultant
terhadap pembangunan di Kabupaten Indramayu.
Demikian Berita Acara Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 4 (empat).

Indramayu, 20 September 2013


Yang menyerahkan, Yang Menerima,
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
CV. DUTA GRAHA Consultant Pejabat Pemeriksa Barang/Jasa

Ir. H. Chaerudin Susiyanto Endang Sukara


Direktur NIP. 19581010 198403 1 010

Mengetahui :
Pengguna Anggaran Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. Dedi Rohendi, MARS


Pembina Utama Muda
NIP. 19600810 198911 1 001
BERITA ACARA PEMBAYARAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN GEDUNG PUSKESMAS MAMPU PONED
DAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN (BANPROV TAHUN 2013)
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI PENGAWASAN
GEDUNG PONED PUSKESMAS CIKEDUNG

Nomor : 602.3/63hhhhhhhhhhh6/Diskanla602.3/365.a/
kanlaXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pada hari ini …... tanggal ………….. Bulan ………… Tahun …………. (………….…), yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Dedi Rohendi, MARS


Jabatan : Pengguna Anggaran pada Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu,
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Indramayu Nomor : 954/Kep.300-
DDPPKAD/2012 tanggal 21 Desember 2012, tentang Penetapan Kepala
Satuan Kerja Perangkat Daerah selaku Pejabat Pengguna Anggaran/
Pengguna Barang Pemerintah Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran
2012, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah.
Alamat : Jl. Veteran No. 3 Indramayu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Nama : Ir. H. Chaerudin Susiyanto


Jabatan : Direktur CV. DUTA GRAHA Consultant, Selaku Pelaksana pekerjaan
Jasa Konsultansi Pengawasan Gedung Poned Puskesmas Cikedung
Tahun Anggaran 2013, berdasarkan SPK Nomor : 011/080-Poned/Umpeg
tanggal 01 Mei 2013.
Alamat : Jl. Raya Sleman 03/03 Sliyeg Indramayu.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
Nomor SPK 011/080-Poned/Umpeg
Tanggal 01 Mei 2013

Berdasarkan kepada :
1. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan /DGC/VI/2009
tanggal 20 September 2013, Nomor :/602.1/634/Diskanla

2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan


Tanggal 20 September 2013, Nomor : 602.2/635/Diskanla
PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% atas Pekerjaan yang telah dilaksanakan,
dimana dalam pembayarannya setelah SP2D Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Gedung
Poned Puskesmas Cikedung Kegiatan Pengembangan Gedung Puskesmas Mampu Poned dan
Pengadaan Alat Kesehatan (BANPROV Tahun 2013), Tahun Anggaran 2013 pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu dengan memindah bukukan kedalam Rekening :
Nama pemegang Rekening : CV. DUTA GRAHA CONSULTANT
Nama bank : PT.BANK JABAR Banten Cabang Indramayu
Nomor Rekening : 009 001 003 7932

Adapun rincian sebagai berikut :

a. Rp. 32.200.000 X 100% = Rp. 32.200.000


b. Pajak – Pajak :
- PPn : 100/110 x Rp. 32.200.000 x 10% = Rp. 2.927.273
- PPh : 100/110 x Rp. 32.200.000 x 4% = Rp. 1.170.909
Jumlah Pajak = Rp. 4.098.182
Jumlah Diterima = Rp. 28.101.818

Terbilang : Dua Puluh Delapan Juta Seratus Satu Ribu Delapan Ratus Delapan Belas Rupiah

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENGGUNA ANGGARAN PENYEDIA JASA


CV. DUTA GRAHA Consultant

dr. H. Dedi Rohendi, MARS Ir. H. Chaerudin Susiyanto


Pembina Utama Muda Direktur
NIP. 19600810 198911 1 001
KWITANSI PEMBAYARAN:

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu


Tahun Anggaran 2013

Jumlah Uang : Tiga Puluh Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran 100 % Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan


Gedung Poned Puskesmas Cikedung Tahun Anggaran 2013.

Rp. 32.200.000

Indramayu, ……………..2013
Lunas Dibayar :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Tanggal Yang Menerima
Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran CV. DUTA GRAHA Consultant
Kabupaten Indramayu

Sujana, AMG Agus Wahyudi Ir. H. Chaerudin Susiyanto


NIP. 19620121 198301 1 002 NIP. 19640807 198603 1 023 Direktur

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

dr. H. Dedi Rohendi, MARS


Pembina Utama Muda
NIP. 19600810 198911 1 001
1 051 051 051 051 051 051 051 051 051 051 051 051 051 051