Anda di halaman 1dari 4

CONFIDENTIAL

PHOTOGRAPH

PowerSwitch Indonesia
Jalan Pejaten Raya No.18 A, Pasar Minggu
Jakarta Selatan 12520
EMPLOYMENT APPLICATION FORM
p
DATA PRIBADI / PERSONAL DATA
Name Untuk Posisi
Name For Position

Tempat tanggal lahir Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan


Gender Male Female
Place & date of birth

Kewarganegaraan Indonesia Lainnya


Citizenship Others ____________
Agama Islam Katolik Protestan Budha Hindu Lainnya
Religion Moslem Catholic Protestant Budha Hindu Others ___________
Alamat Rumah
Home address

Telepon rumah. Handphone


Home phone Mobile phone

Email Facebook

Linkedin Twitter

DATA KELUARGA / FAMILY DATA


Status pernikahan Lajang Janda/Duda Menikah, tahun
Marital status Single Divorced Married, year ______________
Data Orang Tua & Saudara Kandung (termasuk diri anda)
Parents & Siblings Information (including yourself)

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan


Name M/F Place/Date of Birth Education Occupation
Ayah
Father
Ibu
Mother
Anak Ke-1
1st child
Anak Ke-2
2nd child
Anak Ke-3
3rd child
Anak Ke-4
4th child
Anak Ke-5
5th child
Data Suami/IStri & Anak
Husband/Wife & Child Information
Suami/Istri
Husband/Wife
Anak 1
1st child
Anak 2
2nd child
Anak 3
3rd child
PENDIDIKAN FORMAL / FORMAL EDUCATION
Tahun
GPA Year
Jenjang Nama Lembaga Pendidikan Jurusan
Level Name of Institution Major
IPK Masuk Lulus
Entry Graduat
e
SMU/SMK sederajat
Senior High School
Diploma
Diploma
Sarjana
Bachelor Degree
Sebutkan keanggotaan, asosiasi atau klub yang diikuti
Please indicate if you are member of any professional association, society or club

Sebutkan award yang pernah diterima


Please list any awards attained

PENDIDIKAN NON FORMAL / FORMAL EDUCATION


Jenis Kursus/Pelatihan Tahun Lama Ijazah Dibiayai Oleh
Course/Training Year Duration Certificate Sponsored by

KEMAMPUAN BAHASA ASING / LANGUAGE PROFICIENCY


Tertulis Lisan Baca
Bahasa Written Oral Read
Language Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor

KEGIATAN ORGANISASI / ORGANIZATIONAL ACTIVITIES


Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan
Organization Name Type of Organization Year Position

PENGALAMAN KERJA / EMPLOYMENT HISTORY


Pengalaman Kerja (dari tahun yang terkini)
Employment history (start with your current/latest employment)
Nama Perusahaan,
Company Name

Bidang Usaha
Line of Business

Dari (bln/th) Sampai (bln/th) Jabatan Gaji Terakhir


From (mm/yy) To (mm/yy) Position Held Last drawn Salary
Other
if any
Tugas dan tangggung jawab
Describe your duties and responsibilities

Alasan mengundurkan diri


Reason for leaving
Nama Perusahaan,
Company Name

Bidang Usaha
Line of Business

Dari (bln/th) Sampai (bln/th) Jabatan Gaji Terakhir


From (mm/yy) To (mm/yy) Position Held Last drawn Salary
Other
if any
Tugas dan tangggung jawab
Describe your duties and responsibilities

Alasan mengundurkan diri


Reason for leaving

REFERENSI DAN REKOMENDASI / REFERENCE AND RECOMMENDATION


Referensi dan rekomendasi tentang anda dapat diperoleh dari:
Further reference and recommendation about you can be obtained from:
Nama
Nama Alamat dan nomor telepon Jabatan
Name Address and phone number
Perusahaan Position
Company Name

DECLARATION
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan sebenarnya.
I here by certify that the information contained above is true and correct.
Tanda Tangan Pelamar
Tanggal
Signature of Applicant
Date

EMERGENCY CONTACT
Nama Hubungan Nomer Telepon
Name Relationship Phone Number

TO BE FILLED BY INTERVIEWER

INTERVIEWED BY :

SOURCE BY :

Candidate for:

Bussines Unit Dept Brand Remark

INTERVIEWER COMMENTS: