Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN NEUROLOGI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6 – 8 Surabaya 60286 Telp. 5501670, 5501672 Fax : 5501750

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI


DARI PESERTA PPDS I NEUROLOGI F.K. UNAIR/RSDS
PADA AKHIR TAHUN PERTAMA PENDIDIKAN

Saya yang betanda tangan dibawah ini

Nama :
Instansi Induk :
Alamat :
Peserta PPDS I :

Dengan ini menyatakan bersedia mengundurkan diri dari PPDS I Neurologi F.K. Unair/
RSU Dr. Soetomo Surabaya pada akhir tahun pertama pendidikan apabila setelah
dilakukan ujian komisi dinyatakan tidak lulus.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan mengikuti Program Pendidikan
Spesialis I Neurologi F.K. Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya.

Surabaya, .................

Yang menyatakan,

( ..............................................)