Anda di halaman 1dari 21

Kepada Yth :

Perihal:Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Toba Samosir
di-
Balige

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ernita Sirait
Alamat : Jl. Jambu Kel. Balige III-Balige
Tempat/Tanggal lahir : Sibolga, 19 Juli 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
memperoleh Surat Izin Kerja (SIK) di UPT PuskesmasTandang Buhit Kecamatan Balige
Kabupaten Toba Samosir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan persyaratan sebagai berikut:


1. Surat Permohonan
2. Fotocopy STR yang dilegalisir Asli
3. Surat Keterangan Sehat
4. Rekomendasi dari Puskesmas
5. Pasfoto warna 3x4 2 lbr

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan


terima kasih

Balige, 17 Oktober 2017


Pemohon,

FRISTA C. SIAHAAN
Kepada Yth :
Perihal:Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIPB) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir
di-
Balige

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rumondang Sihombing
Alamat : Saribu Raja Janji Maria-Balige
Tempat/Tanggal lahir : Bahal Batu, 27 Juli 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PNS

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
memperoleh Surat Izin Kerja (SIK) di UPT Puskesmas Tandang Buhit Kecamatan Balige
Kabupaten Toba Samosir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan persyaratan sebagai berikut:


1. Surat Permohonan
2. Fotocopy STR yang dilegalisir Asli
3. Rekomendasi IBI
4. Surat Keterangan Sehat
5. Rekomendasi dari Puskesmas
6. Pasfoto warna 3x4 2 lbr

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan


terima kasih

Balige, 16 Oktober 2017


Pemohon,

Rumondang Sihombing
Kepada Yth :
Perihal: Permohonan Izin Praktik Bidan Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Toba Samosir
di-
Balige

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : FRISTA C. SIAHAAN
Alamat : Desa Sibuntuon-Balige
Tempat/Tanggal lahir : Bandar Pulau, 01 April 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan CPNS

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat Pustu Sibuntuon Kecamatan Balige Kabupaten Toba Samosir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan persyaratan sebagai berikut:


1. Surat Permohonan
2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
3. Potocopy STR
4. Fotocopy Ijazah
5. Fotocopy KTP
6. Pasfoto warna 4x6 2 lbr

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan


terima kasih

Balige, 17 Oktober 2017


Pemohon,

FRISTA C. SIBUNTUON
Kepada Yth :
Perihal:Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir
di-
Balige

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Relliana Br. Sinuhaji
Alamat : Lumban Gaol Kec. Balige
Tempat/Tanggal lahir : Aji Buhara, 18 Desember 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PNS

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
memperoleh Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) di Pustu Tambunan Kecamatan Balige

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan persyaratan sebagai berikut:


1. Surat Permohonan
2. Fotocopy STR yang dilegalisir Asli
3. Rekomendasi IBI
4. Surat Keterangan Sehat
5. Rekomendasi dari Puskesmas
6. Pasfoto warna 3x4 2 lbr

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan


terima kasih

Balige, 16 Oktober 2017


Pemohon,

Relliana Br. Sinuhaji


Kepada Yth :
Perihal: Permohonan Izin Praktik Bidan Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Toba Samosir
di-
Balige

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rumondang Sihombing
Alamat : Saribu Raja Janji Maria-Balige
Tempat/Tanggal lahir : Bahal Batu, 27 Juli 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PNS

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat Pustu Sariburaja Janji Maria Kecamatan Balige Kabupaten Toba Samosir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan persyaratan sebagai berikut:


1. Surat Permohonan
2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
3. Potocopy STR
4. Fotocopy Ijazah
5. Fotocopy KTP
6. Pasfoto warna 4x6 2 lbr

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan


terima kasih

Balige, 16 Oktober 2017


Pemohon,

Rumondang Sihombing
Kepada Yth :
Perihal:Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir
di-
Balige

Bersama ini saya,


Nama : Hotma D.R Nainggolan
Tempat/Tanggal lahir : Siborong-borong, 10 Juni 1988
Nomor STR : 020252114-0763317
Nomor KTP : 1202095006880001
Alamat : Siborong-borong
Nomor telepon/HP : 081265101115

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Kerja ( SIK ) dengan
alamat UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige Jl.Patuan Nagari Kec.Balige Toba Samosir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotokopi berleges Surat Tanda Registrasi


2. Rekomendasi dari organisasi Profesi
3. Surat keterangan berbadan sehat
4. Fotokopi KTP
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 1 lbr, 3x4 2 lbr

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan


terima kasih

Balige, 10 April 2017

Pemohon,

Hotma D.R Nainggolan


Kepada Yth :
Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir
di-
Balige

Bersama ini saya,


Nama : Risma Uli Rejeki Nainggolan
Tempat/Tanggal lahir : Siborong-borong, 04 Pebruari 1982
Nomor STR : 020252115-1040183
Nomor KTP : 1212014402820001
Alamat : Nasonak Hutanamora
Nomor telepon/HP : 081376144040

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Kerja ( SIK ) dengan
alamat UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige Jl.Patuan Nagari Kec.Balige Toba Samosir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotokopi berleges Surat Tanda Registrasi


2. Rekomendasi dari organisasi Profesi
3. Surat keterangan berbadan sehat
4. Fotokopi KTP
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 1 lbr, 3x4 2 lbr

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan


terima kasih

Balige, 10 April 2017

Pemohon

Risma Uli Rejeki Nainggolan


Kepada Yth :
Perihal: Permohonan Izin Praktik Bidan Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Toba Samosir
di-
Balige

Bersama ini saya,


Nama : Eva Yesika Gultom
Tempat/Tanggal lahir : Pematang Siantar, 15 Oktober 1986
Nomor STR : 020252114-0763311
Nomor KTP : 1208015510860002
Alamat : Bonan Dolok I
Nomor telepon/HP : 081265399100

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Praktik Bidan dengan alamat
Poskesdes Bonan Dolok I Kec. Balige Kabupaten Toba Samosir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotokopi berleges Surat Tanda Registrasi


2. Rekomendasi dari organisasi Profesi
3. Rekomendasi Puskesmas
4. Surat keterangan berbadan sehat
5. Fotokopi KTP
6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 2 lbr, 3x4 2 lbr
7. Fotokpoi Ijazah

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan


terima kasih

Balige, 10 April 2017

Pemohon

Eva Yesika Gultom


Kepada Yth :
Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir
di-
Balige

Bersama ini saya,


Nama : Eva Yesika Gultom
Tempat/Tanggal lahir : Pematang Siantar, 15 Oktober 1986
Nomor STR : 020252114-0763311
Nomor KTP : 1208015510860002
Alamat : Bonan Dolok I
Nomor telepon/HP : 081265399100

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Kerja ( SIK ) dengan
alamat UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige Jl.Patuan Nagari Kec.Balige Toba Samosir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotokopi berleges Surat Tanda Registrasi


2. Rekomendasi dari organisasi Profesi
3. Surat keterangan berbadan sehat
4. Fotokopi KTP
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 1 lbr, 3x4 2 lbr

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan


terima kasih

Balige, 10 April 2017

Pemohon

Eva Yesika Gultom


REKOMENDASI IZIN PRAKTEK
Nomor:441/ /SK/Pusk/XI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Tandang Buhit Kecamatan Balige
menerangkan :

No Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Alamat


Kelamin Praktek
1. Sonda Situmorang Bonan Dolok, 28 Desember 1964 Perempuan

2. Novita Try Lestari Esterina S Medan, 02 Maret 1988 Perempuan

3. Abrinta Sinaga Padang Pariaman, 25 Mei 1967 Perempuan

4. M.Conny E. Tampubolon Balige, 30 Desember 1985 Perempuan

5. Janti Sofia Bakara Huta Bakara, 21 Agustus 1971 Perempuan

6 P. Romaslan Siboro Sagala, 02 Oktober 1987 Perempuan

7 Junida Ferawati Lumban Tobing Tarutung, 12 Juli 1983 Perempuan

8 Artauli Tambunan Tambunan, 06 Agustus 1969 Perempuan

9 Asina Rawati Kartika Simamora Medan 06 Juni 1972 Perempuan

10 Iru Wahyuni Ledong Barat, 18 Mei 1984 Perempuan

11 Fitri Andriani Medan, 17 Juni 1986 Laki-laki

12 Aminatuzzahra Nasution Tembung, 12 April 1976 Perempuan

13 Oktavia Simanjuntak Lintong Nihuta, 21 Juli 1988 Perempuan

14 Falentina Manurung Balige, 03 April 1988 Perempuan

15 Mutiara Lumbantoruan Sitampurung, 02 April 1985 Perempuan

Bersama ini kami memberikan Rekomendasi Izin Praktek pada Sarana Pelayanan Kesehatan Milik
Pemerintah

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas


Tandang Buhit
dr.Chandra Siagian
NIP.19780304 200604 1 008

Balige, November 2015

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Bapak Bupati Toba Samosir

Cq.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samsosir

di-

Balige

Dengan Hormat,

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Devi Panjaitan

Alamat : Asmil Ki- AYonif 125/SMB Onan Sampang - Balige

Tempat/Tanggal lahir : Onanborbor, 27 September 1982

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2005

Nomor STR : 19820927/STRTTK_12/2005/2 05387

Nomor Rekomendasi : 441/ /SK/Pusk/XI/2015

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) untuk
tempat Kerja dengan alamat UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige Jl.Patuan Nagari Kec.Balige
Toba Samosir

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir:

1. Foto Copy STR


2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Surat Rekomendasi
4. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 1 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar latar merah pakaian
propesi.

Pemohon,
Devi Panjaitan

Balige, November 2015

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Bapak Bupati Toba Samosir

Cq. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

di-

Balige

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hotmian Tamba

Alamat : Desa Parsuratan - Balige

Tempat/Tanggal lahir : Bp. Mandoge, 30 Mei 1980

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2011

Nomor STR : 02 02 5 2 1 12-0558096

Nomor Rekomendasi : 441/ /SK/Pusk/XI/2015

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) untuk
Tempat Kerja dengan alamat UPT. Puskesmas Tandang Buhit Balige Jl. Patuan Nagari Kec.
Balige Toba Samosir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir :

1. Foto Copy STR


2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Surat Rekomendasi
4. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 1 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar latar merah pakaian
propesi.

Pemohon,

Hotmian Tamba
Balige, November 2015

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Bapak Bupati Toba Samosir

Cq.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samsosir

di-

Balige

Dengan Hormat,

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Herikson Tampubolon

Alamat : Jl.Raja Bonanionan Kel. Pardede Onan - Balige

Tempat/Tanggal lahir : Indrapura, 12 Juli 1968

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 1987

Nomor STR :

Nomor Rekomendasi : 441/ /SK/Pusk/XI/2015

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) untuk
tempat Kerja dengan alamat UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige Jl.Patuan Nagari Kec.Balige
Toba Samosir

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir:

1. Foto Copy STR


2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Surat Rekomendasi
4. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 1 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar latar merah pakaian
propesi.

Pemohon,

Herikson Tampubolon
Balige, November 2015

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Bapak Bupati Toba Samosir

Cq.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samsosir

di-

Balige

Dengan Hormat,

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Eripa Siringo-ringo

Alamat : Jl. Jambu Gg. Horas Onan Raja Kel Balige III – Balige

Tempat/Tanggal lahir : Deli Serdang, 17 Juli 1966

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 1986

Nomor STR : 02 04 2 2 1 12 – 0165155

Nomor Rekomendasi : 441/ /SK/Pusk/XI/2015

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) untuk
tempat Kerja dengan alamat UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige Jl.Patuan Nagari Kec.Balige
Toba Samosir

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir:

1. Foto Copy STR


2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Surat Rekomendasi
4. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 1 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar latar merah pakaian
propesi.

Pemohon,

Eripa Siringo-ringo
Balige, November 2015

Bapak Bupati Toba Samosir

Cq.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samsosir

di-

Balige

Dengan Hormat,

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizana Amelia

Alamat : Asmil Ki-A Yonif 125/SMB Onan Sampang - Balige

Tempat/Tanggal lahir : Silaping, 16 September 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2006

Nomor STR : 02 02 5 2 1 15-0873723

Nomor Rekomendasi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) untuk
tempat Kerja dengan alamat UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige Jl.Patuan Nagari Kec.Balige
Toba Samosir

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir:

1. Foto Copy STR


2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Surat Rekomendasi
4. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 1 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar latar merah pakaian
propesi.

Pemohon,

Rizana Amelia
Balige, November 2015

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Bapak Bupati Toba Samosir

Cq.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samsosir

di-

Balige

Dengan Hormat,

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Reny Siahaan

Alamat : Jl. Somba Debata No. 15 - Balige

Tempat/Tanggal lahir : Asahan, 21 Maret 1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2011

Nomor STR : 02 02 5 2 1 12 – 0558106

Nomor Rekomendasi : 441/ /SK/Pusk/XI/2015

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) untuk
tempat Kerja dengan alamat UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige Jl.Patuan Nagari Kec.Balige
Toba Samosir

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir:

1. Foto Copy STR


2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Surat Rekomendasi
4. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 1 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar latar merah pakaian
propesi.

Pemohon,

Reny Siahaan
Balige, November 2015

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Bapak Bupati Toba Samosir

Cq.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samsosir

di-

Balige

Dengan Hormat,

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Sudarmi

Alamat : Siraja Deang Dolok - Laguboti

Tempat/Tanggal lahir : Raname Eto, 08 April 1965

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 1985

Nomor STR : 02 01 2 2 1 15 – 0949913

Nomor Rekomendasi : 441/ /SK/Pusk/XI/2015

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) untuk
tempat Kerja dengan alamat UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige Jl.Patuan Nagari Kec.Balige
Toba Samosir

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir:

1. Foto Copy STR


2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Surat Rekomendasi
4. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 1 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar latar merah pakaian
propesi.

Pemohon,

Sudarmi
Balige, November 2015

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Bapak Bupati Toba Samosir

Cq. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

di-

Balige

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sinta Nurline Simanjuntak

Alamat : Jl. Patuan Anggi No.5C - Balige

Tempat/Tanggal lahir : Sigumpar Julu, 05 September 1970

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 1993

Nomor STR : 02 05 5 2 1 12 – 0130787

Nomor Rekomendasi : 441/ /SK/Pusk/XI/2015

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) untuk
Tempat Kerja dengan alamat UPT. Puskesmas Tandang Buhit Balige Jl. Patuan Nagari Kec.
Balige Toba Samosir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir :

1. Foto Copy STR


2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Surat Rekomendasi
4. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 1 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar latar merah pakaian
propesi.

Pemohon,

Sinta Nurline Simanjuntak


Balige, November 2015

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Bapak Bupati Toba Samosir

Cq.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samsosir

di-

Balige

Dengan Hormat,

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Masna Rumiris Sihite

Alamat : Jl. P. Siantar Km 2 - Balige

Tempat/Tanggal lahir : Bangun Sari, 12 Oktober 1980

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2002

Nomor STR : 02 09 5 2 1 12 – 0138555

Nomor Rekomendasi : 441/ /SK/Pusk/XI/2015

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) untuk
tempat Kerja dengan alamat UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige Jl.Patuan Nagari Kec.Balige
Toba Samosir

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir:

1. Foto Copy STR


2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Surat Rekomendasi
4. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 1 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar latar merah pakaian
propesi.

Pemohon,

Masna Rumiris Sihite