Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN

No. Formulir : .............................................. Tanggal : ............................................

No.RM : .............................................. Jam : ...................................

Nama Pasien : ...............................................................................................................

Tempat & Tgl. Lahir : ...............................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Alamat : ...............................................................................................................

Telepon : ...............................................................................................................

Pekerjaan : Pegawai Negeri TNI/ABRI Petani Pelajar/Mhs

Pegawai Swasta Pensiunan Nelayan Wiraswasta

Ibu Rumah Tangga Pedagang Buruh Lain-lain

Status Kawin : Belum Kawin Kawin Duda Janda

Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha

Asal Pasien : Datang sendiri Puskesmas dr.dr. Spesialis

Cara Bayar : BPJS Umum Lain-lain

KELUARGA

Nama Ayah : …………………………….. Nama ibu : ……………………………….. Nama Suami : ……………………………


Umur : …………………………….. Umur : ……………………………….. Umur : …………………………..
Pekerjaan : …………………………….. Pekerjaan: ……………………………….. Pekerjaan : ………………………….

Keluahn

Pasien/Keluarga pasien

(……………………………….)

DAFTAR HADIR SECURITY


DATANG PULANG KET
NO NAMA PEGAWAI JAM PARAF JAM PARAF