Anda di halaman 1dari 17

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Malformasi anorektal merupakan kelainan kongenital tanpa anus atau dengan anus tidak sempurna, sedangkan kloaka persisten diakibatkan karena pemisahan antara traktus urinarius, traktus genitalia dan traktus digestivus tidak terjadi. Banyak anak-anak dengan malformasi ini memiliki anus imperforata karena mereka tidak memiliki lubang dimana seharusnya anus ada. Walaupun istilah ini menjelaskan penampilan luar dari anak, istilah ini lebih ditujukan pada kompleksitas sebenarnya dari malformasi. Malformasi anorektal terjadi setiap 1 dari 5.000 kelahiran. Malformasi ini lebih sering terjadi pada pria dan pria dua kali lebih banyak mengalami malformasi anorektal letak tinggi atau intermediet. Empat puluh sampai tujuh puluh persen dari penderita mengalami satu atau lebih defek tambahan dari sistem organ lainnya. Manajemen dari malfomasi anorektal pada periode neonatal sangatlah krusial karena akan menentukan masa depan dari sang anak. Keputusan yang paling penting adalah apakah pasien memerlukan kolostomi dan diversi urin untuk mencegah sepsis dan asidosis metabolik. Dengan pemahaman yang lebih baik tentang anatominya, diagnosis yang lebih cepat dari malformasi anorektal dan defek yang berkaitan dan bertambahnya pengalaman dalam memanajemen, akan didapatkan dengan hasil yang lebih baik. Oleh karena pernyataan diatas, membuat kami tertarik untuk mengangkat dan membahas materi tentang asuhan keperawatan pada anak dengan malformasi anorektal. Sehingga kita sebagai mahasiswa keperawatan dapat mengetahui dan memahami asuhan keperawatan pada anak dengan malformasi anorektal.

1.2. Tujuan

  • 1.2.1. Tujuan Umum Penyusunan makalah ini diharapkan dapat menambah wawasan pembaca tentang asuhan keperawatan pada anak dengan malformasi anorektal.

  • 1.2.2. Tujuan Khusus Penyusun diharapkan dapat memahami:

    • 1. Konsep dasar penyakit MAR

    • 2. Konsep asuhan keperawatan MAR Pengkajian

Diagnosa keperawatan

Perencanaan

BAB II KONSEP TEORI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS MALFORMASI ANOREKTAL DI RUANG NEONATUS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

A. Anatomi Fisiologi

BAB II KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS MALFORMASI ANOREKTAL DI RUANG NEONATUS

Rectum dan anus merupakan susunan saluran pencernaan yang paling akhir. Rectum terletak di bawah kolon sigmoid yang menghubungkan intestinum mayor dengan anus, terletak dalam rongga pelvis di depan os sakrum dan os. Koksigis. Sedangkan anus adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan rectum dengan dunia luar (udara luar). Terletak di dasar pelvis, dindingnya diperkuat oleh 3 sfingter, yaitu:

Sfingter ani internus (sebelah atas), bekerja tidak menurut kehendak. Sfingter levator ani, bekerja juga tidak menurut kehendak. Sfingter ani eksternus (sebelah bawah), bekerja menurut kehendak (Syaifuddin 1997).

Defekasi (buang air besar). Bila rectum bagian atas diregangkan oleh isinya, reseptor tekanan merangsang sensasi defekasi yang mendesak. Aksi defekasi dimulai secara voluntar:

otot longitudinal rectum berkontraksi, kedua otot sfingter anal bagian dalam dan luar dan otot puborektal relaksasi; rectum memendek; dan isi tersebut ditekan oleh kontraksi anular dibantu oleh peningkatan tekanan abdomen. Frekuensi defekasi sangat bervariasi, dari tiga kali sehari,

sampai tiga kali seminggu, dan tergantung pada bagian terbesar kandungan makanan (“serat”,

terutama selulosa). Selulosa dimetabolisis oleh bakteri usus menjadi metada dan gas lainnya yamg menimbulkan flatus menyertai, misalnya kacang-kacangan. Diare (> 200 gr feses / hari), bila bila berlebihan dapat , dan gangguan asam basa.mengakibatkan bahaya kehilangan air dan K (Silbernagl 2000). Rectum dan anus merupakan lokasi dari penyakit-penyakit yang sering ditemukan pada manusia. Penyebab umum konstipasi adalah kegagalan pengosongan rectum saat terjadi peristaltic massa. Bila defekasi tidak sempurna, rectum relaksasi dan hasrat untuk defekasi hilang. Air tetap harus diabsorpsi dari massa feses, menyebabkan feses menjadi keras, sehingga defekasi selanjutnya menjadi lebih sukar. Akibat tekanan feses berlebihan menyebabkan kongesti vena hemoroidalis interna dan eksterna yang merupakan salah satu penyebab vena varikosa rectum. Inkontinensia feses dapat diakibatkan oleh kerusakan otot sfingter ani atau kerusakan medulla spinalis. Daerah anorektal sering merupakan tempat abses dan fistula. Kanker kolon dan rectum merupakan kanker saluran cerna yang sering terjadi. Malformasi anorektal adalah kondisi dimana tidak terdapat anus atau anus abnormal (Price

2005).

B. Pengertian Malformasi anorektal (anus imperforate) adalah malformasi kongenital dimana rektum tidak mempunyai lubang keluar. Anus tidak ada, abnormal atau ektopik. Kelainan anorektal umum pada laki-laki dan perempuan memperlihatkan hubungan kelainan anorektal rendah dan tinggi diantara usus, muskulus levator ani, kulit, uretra dan vagina. (Wong 2009 ). Imperforata anus adalah tidak komplitnya perkembangan embrionik pada distal usus (anus) atau tertutupnya anus secara abnormal. (Suryadi 2006 ). Malformasi anorektal adalah kelainan bawaan anus yang disebabkan oleh gangguan pertumbuhan dan pembentukan anus dari tonjolan embrionik. ( Arif mansjoer 2010 ).

C. Etiologi Penyebab dari penyakit ini adalah : 1. Malformasi Anus Gangguan pertumbuhan dan fusi serta
  • C. Etiologi Penyebab dari penyakit ini adalah : 1. Malformasi Anus Gangguan pertumbuhan dan fusi serta pembentukan anus dari tonjolan embrionik. 2. Malformasi Rektum 3. Gangguan pemisahan kloaka menjadi rektum dan sinus urogenital serta gangguan perkembangan septum anorektal yang memisahkannya (terjadi fistel). (Mansjoer 2000).

  • D. Embriologi Secara embriologi, saluran pencernaan berasal dari foregut, midgut dan hindgut. Foregut akan membentuk faring, sistem pernafasan bagian bawah, esofagus, lambung sebagian duodenum, hati dan sistem bilier serta pankreas. Midgut membentuk usus halus, sebagian duodenum, sekum, appendik, kolon asenden sampai pertengahan kolon transversum. Hindgut meluas dari midgut hingga ke membrana kloaka, membrana ini tersusun dari

endoderm kloaka, dan ektoderm dari protoderm/analpit . Usus terbentuk mulai minggu keempat disebut sebagai primitif gut. Kegagalan perkembangan yang lengkap dari septum urorektalis menghasilkan anomali letak tinggi atau supra levator. Sedangkan anomali letak rendah atau infra levator berasal dari defek perkembangan proktoderm dan lipatan genital. Pada anomali letak tinggi, otot levator ani perkembangannya tidak normal. Sedangkan otot sfingter eksternus dan internus dapat tidak ada atau rudimenter (Grosfeld 2006).

  • E. Patofisiologi Kelainan bawaan anus disebabkan oleh gangguan pertumbuhan, fusi dan pembentukan anus dari tonjolan embrionik. Begitu juga pada malformasi rektum berawal dari gangguan pemisahan kloaka jadi rektum dan sinus urogenital dan perkembangan septum unorektal yang memisahkannya. Kedua malforamsi membentuk fistel-fistel yang menghambat pengeluaran mekonium kolon sehingga terjadi obstruksi usus yang nampak gambaran perut kembung, distensi abdomen, muntah dengan cairan mula-mula berwarna hijau kemudian bercampur tinja. Distensi abdomen yang terjadi menyebabkan penekanan intra abdomen ke torakal sehingga klien mengalami gangguan pola nafas. Kegagalan pengeluaran mekonium menimbulkan refluks kolon sehingga muntah-muntah didukung ketidaknormalan anus serta rektum. Hal ini mengganggu pola eliminasi feses. Malformasi harus segera ditangani yang pertama untuk tindakan sementara dengan kolostomi baru kemudian dilakukan pembedahan definitif sesuai dengan letak defeknya. Pasca pembedahan pasien tirah baring lama-kelamaan akan menyebabkan intoleransi aktivitas. Adanya perlukaan pada jaringan akan menimbulkan nyeri serta resiko tinggi infeksi karena luka merupakan part entry kuman. Selain itu juga menimbulkan kerusakan integritas kulit. Anestesi yang diberikan juga mempengaruhi penurunan fungsi organ, misal penurunan sistem pernafasan, penurunan fungsi jantung dan penurunan peristaltik usus.

  • F. Klasifikasi Klasifikasi yang paling sering digunakan untuk malformasi anorektal adalah klasifikasi Wingspread yang membagi malformasi anorektal menjadi letak tinggi, intermedia dan letak rendah. Akan tetapi, untuk tujuan terapi dan prognosis digunakan klasifikasi yang dibuat berdasarkan jenis.

Melbourne membagi berdasarkan garis pubokoksigeus dan garis yang melewati ischii kelainan disebut :

a. Letak tinggi apabila rektum berakhir diatas muskulus levator ani (muskulus pubokoksigeus). b. Letak intermediet apabila akhiran rektum terletak di muskulus levator ani. c. Letak rendah apabila akhiran rektum berakhir bawah muskulus levator ani. Gambaran malformasi anorektal pada laki-laki :

Melbourne membagi berdasarkan garis pubokoksigeus dan garis yang melewati ischii kelainan disebut : a. Letak tinggi

Gambaran malformasi anorektal pada perempuan :

Melbourne membagi berdasarkan garis pubokoksigeus dan garis yang melewati ischii kelainan disebut : a. Letak tinggi

G. Manifestasi

Malformasi anorektal mempunyai manifestasi klinis sebagai berikut :

  • 1. Perut kembung, sedang muntah timbul kemudian.

  • 2. Cairan muntah mula-mula hijau kemudian bercampur tinja.

  • 3. Kejang usus.

  • 4. Bising usus meningkat.

6.

Keluar mekonium baik dari vagina atau bersama urine (tergantung letak fistel).

  • 7. Mekonium keluar pada anus seperti pasta gigi. (Betz 2002 ).

  • H. Komplikasi

    • 1. Asidosis hiperkloremia

    • 2. Infeksi saluran kemih yang berkepanjangan

    • 3. Kerusakan uretra ( akibat prosedur bedah )

    • 4. Komplikasi jangka panjang :

      • a. Eversi mukosa anal

      • b. Stenosis (akibat kontraksi jaringan parut dari anastomosis)

      • c. Impaksi dan konstipasi (akibat dilatasinya sigmoid)

      • d. Masalah atau keterlambatan yg berhubungan dg toilet training

      • e. Inkontinensia (akibat stenosis anal atau impaksi)

      • f. Prolaps mukosa anorektal (menyebabkan inkontinensia dan rembesan persisten)

      • g. Fistula kambuhan (karena tegangan diarea pembedahan dan infeksi ) (Betz 2002 ).

  • I. Pemeriksaan Penunjang

    • 1. Pemeriksaan colok dubur, pada atresia rektum jari tidak masuk lebih 12 cm.

    • 2. Protosigmoidoskopi, anoskopi, radiografi lateral terbalik.

    • 3. Urogram intravena; sistourethrogram: dilakukan pada waktu miksi harus dilakukan karena seringnya malformasi traktuf urinarius menyertai anomali ini.

    • 4. Rontgenologis kolumna vertebralis: untuk mengetahui kelainan yang menyertai yaitu anomali vertebra.

    • 5. Pemeriksaan inspeksi dan palpasi daerah perineum secara dini.

    • 6. Ultrasound: dapat digunakan untuk menentukan letak kantong rektal.

    • 7. Aspirasi jarum untuk mendeteksi kantong rektal dengan cara menusukkan jarum tersebut sambil melakukan aspirasi; jika mekonium tidak keluar pada saat jarum sudah masuk 1,5 cm, defek itu disebut defek tingkat tinggi.

  • J. Penatalaksanaan Penatalaksanaan malformasi anorektal tergantung klasifikasinya. Pada malformasi anorektal letak tinggi harus dilakukan kolostomi terlebih dahulu. Pada beberapa waktu lalu penanganan malformasi anorektal menggunakan prosedur abdominoperineal pullthrough, tapi metode ini banyak menimbulkan inkontinen feses dan prolaps mukosa usus yang lebih tinggi. Pena dan Defries pada tahun 1982 memperkenalkan metode operasi dengan pendekatan postero sagital anorektoplasti, yaitu dengan cara membelah muskulus sfingter eksternus dan muskulus levator ani untuk memudahkan mobilisasi kantong rektum dan pemotongan fistel. Keberhasilan penatalaksanaan malformasi anorektal dinilai dari fungsinya secara jangka panjang, meliputi anatomisnya, fungsi fisiologisnya, bentuk kosmetik serta antisipasi trauma psikis. Untuk menangani secara tepat, harus ditentukankan ketinggian akhiran rektum yang dapat ditentukan dengan berbagai cara antara lain dengan pemeriksaan fisik, radiologis dan USG. Komplikasi yang terjadi pasca operasi banyak disebabkan oleh karena kegagalan menentukan letak kolostomi, persiapan operasi yang tidak adekuat, keterbatasan pengetahuan anatomi, serta ketrampilan operator yang kurang serta perawatan post operasi yang buruk. Dari berbagai klasifikasi penatalaksanaannya berbeda tergantung pada letak ketinggian akhiran rektum dan ada tidaknya fistula (Wong 2002). Leape (1987) menganjurkan pada :

    • a. Atresia letak tinggi dan intermediet dilakukan sigmoid kolostomi atau TCD dahulu, setelah 6 12 bulan baru dikerjakan tindakan definitif (PSARP).

    • b. Atresia letak rendah dilakukan perineal anoplasti, dimana sebelumnya dilakukan tes provokasi dengan stimulator otot untuk identifikasi batas otot sfingter ani ekternus.

    • c. Bila terdapat fistula dilakukan cut back incicion.

    • d. Pada stenosis ani cukup dilakukan dilatasi rutin, berbeda dengan Pena dimana dikerjakan

    minimal PSARP tanpa kolostomi. Pena secara tegas menjelaskan bahwa pada atresia ani letak tinggi dan intermediet dilakukan kolostomi terlebih dahulu untuk dekompresi dan diversi. Operasi definitif setelah 4 8 minggu. Saat ini teknik yang paling banyak dipakai adalah posterosagital anorektoplasti, baik minimal, limited atau full postero sagital anorektoplasti.

    Teknik Operasi :

    • a. Dilakukan dengan general anestesi, dengan intubasi endotrakeal, dengan posisi pasien tengkurap dan pelvis ditinggikan.

    • b. Stimulasi perineum dengan alat Pena Muscle Stimulator untuk identifikasi anal dimple.

    • c. Insisi bagian tengah sakrum kearah bawah melewati pusat spingter dan berhenti 2 cm didepannya.

    • d. Dibelah jaringan subkutis, lemak, parasagital fiber dan muscle complex.

    • e. Os koksigeus dibelah sampai tampak muskulus levator, dan muskulus levator dibelah tampak dinding belakang rektum.

    • f. Rektum dibebas dari jaringan sekitarnya.

    • g. Rektum ditarik melewati levator, muscle complex dan parasagital fiber.

    • h. Dilakukan anoplasti dan dijaga jangan sampai tension.

    Teknik Operasi : a. Dilakukan dengan general anestesi, dengan intubasi endotrakeal, dengan posisi pasien tengkurap dan

    Gambar : Algoritma penatalaksanaan malformasi anorektal pada neonatus laki-laki.

    Dengan inspeksi perineum dapat ditentukan adanya malformasi anorektal pada 95% kasus malformasi anorektal pada bayi perempuan. Prinsip penatalaksanaan malformasi anorektal pada bayi perempuan hampir sama dengan bayi laki-laki.

    Dengan inspeksi perineum dapat ditentukan adanya malformasi anorektal pada 95% kasus malformasi anorektal pada bayi perempuan.

    Gambar : Algoritma penatalaksanaan malformasi anorektal pada neonatus perempuan.

    K. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian 1) Identitas a. Identitas anak

    Nama, umur, jenis kelamin, agama, kedudukan klien dalam keluarga, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, nomor rekam medic, alamat.

    • b. Identitas Orang tua Nama ayah, nama ibu, umur, pendidikan, pekerjaan, agama dan alamat.

    2) Riwayat kesehatan

    • a. Riwayat kesehatan sekarang Pada pengkajian keperawatan dapat ditemukan penyumbatan anus (anus tidak normal), tidak adanya mekonium, adanya kembung dan terjadi muntah pada 24-48 jam setelah lahir. Atau pada bayi laki-laki dengan fistula urinaria didapatkan mekonium pada urin, dan pada bayi perempuan dengan fistula urogenital ditemukan mekonium pada vagina.

    • b. Riwayat Kesehatan dahulu

      • a) Riwayat Parental Kesehatan ibu selama hamil, kapan hari pertama haid terakhir (HPHT), imunisasi TT, nutrisi selama ibu hamil dan kebiasaan atau perilaku ibu sewaktu hamil yang merugikan bagi perkembangan dan pertumbuhan janin, seperti : kebiasaan merokok, minum kopi, minum minuman keras, mengkonsumsi narkoba dan obat obatan secara sembarang.

      • b) Riwayat intranatal Lamanya kehamilan, jenis dan lamanya partus, jenis pertolongan persalinan, berat badan lahir, keadaan bayi lahir awal, awal timbulnya pernafasan, tangisan pertama dan tindakan khusus.

      • c) Riwayat neonatal Skor APGAR (warna, sianosis, pucat, ikhterik), mucus yang berlebihan paralisis, konvulsi, demam, kelainan congenital, kesulitan menghisap, kesulitan pemberian makan atau ASI.

      • d) Riwayat kesehatan Keluarga Mengkaji kemungkinan adanya anggota keluarga uang mengalami gangguan seperti yang dialami klien atau gangguan tertentu yang berhubungan langsung dengan gangguan system gastrointestinal.

    3) Pemeriksaan Fisik a) Pra Operatif 1. Daerah perineum

    Inspeksi dengan cermat daerah perineum secara dini untuk mencari hubungan fistula ke kulit untuk menemukan muara anus ektopik atau stenatik untuk

    memperbaiki bentuk luar jangka panjang untuk melihat adanya mekonium (apakah keluar dari vagina atau keluar bersama urine) untuk melihat adanya garis hitam yang menentukan letak fistel dan terapi segeranya.

    • 2. Abdomen

      • Memeriksa tanda-tanda obstruksi usus (perut kembung).

      • Amati adanya distensi abdomen.

      • Ukur lingkar abdomen.

      • Dengarkan bising usus (4 kuadran).

      • Perkusi abdomen

      • Palpasi abdomen (mungkin kejang usus)

  • 3. Kaji hidrasi dan status nutrisi

    • Timbang berat badan tiap hari

    • Amati muntah proyektif (karakteristik muntah)

  • 4. TTV

    • Pada semua bayi baru lahir harus dilakukan pemasukan thermometer melalui anus. Tindakan ini tidak hanya untuk mengetahui suhu tubuh, tetapi juga untuk mengetahui apakah terdapat anus imperforata atau tidak.

    • Ukur frekuensi pernafasan (terjadinya takipnea atau dispnea).

    • Ukur nadi (terjadinya takikardia)

    • b) Post Operatif 1) Meliputi penampilan secara umum lemah, tingkat kesadaran berat badan, tinggi badan.

    2)

    Tanda-tanda vital terdiri dari suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah

    3)

    System pernapasan : Kaji adanya pernapasan cepat dan dangkal

    4)

    Sistem Kardiovaskuler : Kaji adanya takhikardia, hipotensi, leukositosis

    5)

    Sistem Pencernaan

    6)

    Kaji adanya stoma pada abdomen, bising usus melemah atau menghilang. Adanya nyeri tekan dan lepas pada daerah abdomen karena ada luka post kolostomi, pada anus terdapat post operasi PSARP. Pemeriksaan pada Post Op yaitu infeksi terdapat kolostomi, warna pink seperti cery atau merah kehitaman, adakah perdarahan stoma dan bagaimana jumlah dan tipe feses. Bentuk abdomen datar, tekstur kulit lembut. Pada saat palpasi apakah adanya pembesaran atau massa, kelembaban kulit kering, turgor kulit cepat kemali setelah dicabut, tidak adanya pembesaran hepar dan limpa,pada saat auskultasi terdengar bising usus, pada saat perkusi apakah terdapat bunyi timpani atau danles. System endokrin

    7)

    Pada system ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai MAR, kaji adanya pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid. Sistem Genitourinaria

    8)

    Biasanya pasien dengan post op PSARP di pasang dower kateter, pada laki-laki bentuk genetalia eksterna utuh, kaji apakah sudah disirkumisi, frekuensi BAK dan kelancarannya, adanya fistula. Sistem Muskuloskeletal

    9)

    Pada system ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai MAR, kaji ROM, kekuatan otot, dan reflex. Sistem Integumen Pada system ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai MAR, kaji adanya penurunan turgor kulit dan peningkatan suhu tubuh.

    10) Sistem persarafan : Kaji fungsi serebral dan cranial klien 4) Data Penunjang a. Pada Pra operatif biasanya diperiksa hematologi diantaranya : haemoglobin, leukosit, hematokrit dan trombosit. b. Dan pada data laboratorium klien dengan post operasi (baru operasi) biasanya ditemukan adanya peningkatan leukosit dari 10.000/mm 3 , hal ini menunjukan adanya infeksi oleh mikroorganisme. Pada pemeriksaan Hb ditemukan adanya penurunan akibat adanya perdarahan yang mlebih saat operasi atau nutrisi kurang dari

    kebutuhan namun setelah post operasi yang lama tidak ditemukan adanya data laboratorium yang menyimpang dari harga normal.

    2. Diagnosa Keperawatan

    • Pra Operatif 1) Gangguan pola nafas berhubungan dengan penekanan torakal sekunder terhadap distensi abdomen. 2) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan muntah. 3) Ansietas pada orang tua berhubungan dengan tindakan / prosedur pembedahan

    • Post Operatif

    1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kapasitas paru sekunder terhadap pemberian anestesi.

    2)

    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perlukaan jaringan pada pembedahan

    3)

    Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

    4)

    Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan. intake

    5)

    tidak adekuat Ganguan eliminasi

    6)

    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya perlukaan jaringan

    7) Perubahan terhadap pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan melemahnya kemampuan fisik dan proses hospitalisasi 8) Kurang pengetahuan berhubungan pendidikan kesehatan tentang perawatan kolostomi.

    DAFTAR PUSTAKA

    Gulanick, Meg and Judith L. Myers 2011. Nursing Care Plans Diagnoses, Intervention, and Outcomes, 7 th Edition. St. Louis : Mosby Elsevier.

    Grosfeld J, O’Neill J, Coran A, Fonkalsrud E. Pediatric Surgery 6 thedition. Philadelphia: Mosby elseivier, 2006; 1566-99. Haws, Paulette S. 2008. AsuhanNeonatus: RujukanCepat. Jakarta: EGC

    Herdman, T.H., 2012.NANDA I Nursing Diagnosis : Difinition and Clasification 2012-2014. St Louis : Mosby Elsevier.

    Johnson, Marion, et al., 2006. NANDA, NOC and NIC Linnkages. 2 nd Edition. St. Louis : Mosby Elsevier.

    Nelson &Kliegman. 2000. IlmuKesehatanAnak. Jakarta: EGC

    Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC

    Rendle-Short. 2011. Sinopsis Pediatri. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher

    Rudolph , 2007 Buku Ajar Pediatri , Ed 20. Jakarta : EGC

    Sodikin.

    2011.

    AsuhanKeperawatanAnakGangguanSistem

    Gastrointestinal

    &Hepatobilier.

    Jakarta: Salemba Medika

     

    Toy, Eugene C

    ..

    2011. Case Files:

    Tangerang Selatan:Karisma Publishing Group

    Wong, Donna L

    ..

    2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC