Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Jend. Soeharto Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :


Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk memberikan Pelayanan pemeriksaan Umum, pada hari ini dengan kewenangan
sebagai berikut :
-
-
-
-
Selama dokter tidak berada di tempat dan untuk kasus gawat darurat untuk bisa
konsultasi dengan Dokter.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Wonosobo,

Pemberi delegasi

( )
NIP. ...............................