A.

IDENTITAS PASIEN
Nama : AN. SS
No. RM : 39.84.39
Umur : 7 tahun 3 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Pasien : Lajang
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Panca Karya 15 Bumi Ayu, Dumai Selatan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
No. Hp :-
Tgl. Masuk RS : 01 Februari 2018
Tgl. Keluar RS : 03 Februari 2018

B. ANAMNESIS PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Os masuk rumah sakit dengan keluhan BAB encer disertai darah frek > 8 x (4x
pagi hari dan 4x kali sore hari). Darah menetes sebelum ataupun setelah kotoran
keluar. Perut terasa sakit seperti melilit. Punggung juga terasa sakit. Mual (+),
muntah (+) beberapa kali sejak 1 hari yang lalu. Muncul binti-bintik merah di
kedua kaki dan punggung yang dialami sejak 2 hari yang lalu. Demam, batuk
dan pilek disangkal.
BAK : Lancar, darah (-)

2. Riwayat Penyakit Dahulu

- Asma disangkal
- Kejang disangkal
- Keluhan yang sama sebelumnya disangkal
3. Riwayat Keluarga
- Os menyangkal memiliki keluarga dengan keluhan penyakit yang sama
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Vitalis:
- Tek. darah : TDP - Pernapasan : 24x/i
- Nadi : 98 x/i - Suhu : 36,40C
- Berat Badan : 27 kg
- Tinggi Badan : 120 cm
2. Status Neurologis:
- GCS : 15 (E4 M6 V5)
- Kesadaran : Kompos Mentis
3. Status Internus:
- Kepala : Bentuk : mesosefali
- Mata : Palpebra edema (-/-)
Alis dan bulu mata tidak mudah dicabut
Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Produksi air mata cukup
Pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Kornea jernih
- Telinga : Bentuk simetris
Serumen minimal
Sekret tidak ada
Nyeri tekan tidak ada
- Hidung : Bentuk simetris
Pernapasan cuping hidung tidak ada
Epistaksis tidak ada
Secret tidak ada
- Mulut : Bentuk normal
Lidah tidak pucat, tidak tremor
 Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1
- Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB tidak ditemukan
- Dada :
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi tidak ada, pernapasan thorakal,
ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Vokal fremitus simetris, nyeri tekan dan massa tidak
ada, apeks tidak teraba
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Bunyi jantung I/II regular, bising dan murmur tidak ada
- Abdomen :
Inspeksi : bentuk cembung
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan meningkat
Palpasi : Nyeri tekan (+) reg. umbilical, pembesaran organ (-)
Perkusi : Tympani
- Ekstremitas : akral hangat, CRT<2’, purpura ekstremitas inferior (+/+)
- Genitalia : dalam batas normal
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH (Tanggal 01/02/18)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMTOLOGI LENGKAP
HEMOGLOBIN 11,3 Gr/dl 12-15
(HB)
LEUKOSIT 16.300* MM3 4000-11000
TROMBOSIT 388.000 MM3 150.000-450.000
EOSINOFIL 0 % 0-5
BASOFIL 0 % 0-2
NETROFIL 2 % 2-6
BATANG
NETROFIL 66 % 50-70
SEGMENT
LIMFOSIT 20 % 20-40
MONOSIT 12 % 2-8
ERITROSIT 4.610.000 MM3 4.200.000-6.100.000
HEMATOKRIT 34 % 36-52

2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM : URINE (Tanggal 02/02/18)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
URINALISA
URINE LENGKAP
WARNA Kuning jernih Kuning Jernih
REDUKSI PUASA Negatif Negatif
PROTEIN Negatif Negatif
BILIRUBIN Negatif Negatif
ERITROSIT 1-3 0-2
 LEKOSIT 0-2 2-3
EPITHEL 1-2 1-4
BERAT JENIS 1.005
PH 5,0
KETON Negatif

3. PEMERIKSAAN RONTGEN : BNO 3 POSISI (Tanggal 02/02/18)

Kesan : Ileus Lokal Abdomen Tengah
DD : Ileus Obstruksi partial

E. RESUME
AN. SS 7 tahun MRS di RSUD Dumai dengan keluhan BAB encer disertai darah
frek > 8 x (4x pagi hari dan 4x kali sore hari). Darah menetes sebelum ataupun
setelah kotoran keluar. Perut terasa sakit seperti melilit. Punggung juga terasa
sakit. Mual (+), muntah (+) beberapa kali sejak 1 hari yang lalu. Muncul binti-
bintik merah di kedua kaki dan punggung yang dialami sejak 2 hari yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan KU tampak sakit sedang, GCS 15 dengan Nadi
98x/i, pernapasan 24x/i, suhu 36,40C. Nyeri tekan hampir seluruh lapangan perut
terutama regio umbilical dan purpura eritema ditemukan dikedua kaki. Dari
pemeriksaan laboratorium tanggal 01/02/18 ditemukan Hb 11,3 mg/dl, leukosit
16.300 mm3. Rontgen BNO 3 Posisi menunjukkan Ileus lokal abdomen tengah
DD : Ileus obstruksi partial.

F. DIAGNOSA
HENOCH SCHOENLEIN PURPURA
G. PENATALAKSANAAN
Farmakologis : - IVFD Asering 16 tpm
- Inj. Ranitidin ½ ampul / 12 jam IV
- Prednison 4-4-3
- Cefixime syr 2 x cth 1
- Paracetamol syr 3 x cth 2
- Antasid syr 3 x cth 1
- Puyer GE IV 3x1
Nonfarmakologis : - Diet ML

H. FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Perencanaan
01/02/2018 - Ruam KU : TSS Kes : CM Henoch - IVFD Asering 16 tpm
kemerahan (+) TD : TDP Schoenlein - Inj. Ranitidin ½ ampul / 12
- Sakit perut (+) HR : 110 x/i Purpura jam IV
- BAB : encer (+), RR : 24 x/i - Prednison 4-4-3
o
darah (-) T : 36,3 C - Cefixime syr 2 x cth I
- BAK : biasa - PCT syr 3 x cth 2
Mata : - Antasid syr 3 x cth 1
- C.An(-/-), Ikt (-/-) - Puyer GE IV 3x1
Thorax :
- Bp. Vesikuler
- Rh (-/-) wh (-/-)
- BJ I/II Reg
Abdomen :
- Supel, BU (+)
- NT (+) Regio
epigastric,
umbilical, lumbal
D/S, MT (-)
 Ekstremitas :
- Purpura (+) eks.
Inferior (+/+)

02/02/2018 - Ruam KU : TSS Kes : CM Henoch - IVFD Asering 16 tpm

kemerahan (+) TD : TDP Schoenlein - Inj. Ranitidin ½ ampul / 12
- Sakit perut (+) HR : 136 x/i Purpura jam IV
- BAB : encer (+), RR : 24 x/i - Inj. Ketorolac 15 mg/12 jam
0
darah (-) T : 36 C IV
- BAK : biasa - Prednison 4-4-3
Mata : - Cefixime syr 2 x cth I
- C.An(-/-), Ikt (-/-) - PCT syr 3 x cth 2
Thorax : - Antasid syr 3 x cth 1
- Bp. Vesikuler - Puyer GE IV 3x1
- Rh (-/-) wh (-/-)
- BJ I/II Reg
Abdomen :
- Supel, BU (+)
- NT (+) Regio
epigastric,
umbilical, lumbal
D/S, MT (-)
Ekstremitas :
Purpura (+) eks.
Inferior (+/+)
03/02/2018 - Perut sakit (-) KU : TSS Kes : CM Henoch - IVFD Asering 16 tpm
- Ruam TD : TDP Schoenlein - Inj. Ranitidin ½ ampul / 12
kemerahan HR : 106 x/i Purpura jam IV
bertambah RR : 22 x/i - Inj. Ketorolac 15 mg/12 jam
o
sampai ke paha T : 37 C IV
dan punggung - Prednison 4-4-3
- BAB : blm ada Mata : - Cefixime syr 2 x cth I
- C.An(-/-), Ikt (-/-) - PCT syr 3 x cth 2
Thorax : - Antasid syr 3 x cth 1
- Bp. Vesikuler - Puyer GE IV 3x1
- Rh (-/-) wh (-/-) - Rujuk ke Pekanbaru
- BJ I/II Reg
Abdomen :
- Supel, BU (+)
- NT (-), MT (-)
Ekstremitas :
- Purpura (+) eks.
Inferior (+/+)