LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

IGD

A. Identitas
Nama : Tn.Y
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal : 18 Februari 1969
No Medrec : 620033
Diagnosa Medis : ST Elevasi miokard infark (STEMI)
Alama : Jl.Pinus IX no 32 RT/RW 005/008

B. Keluhan utama
Nyeri dada

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada pengkajian tanggal 03 Maret 2018 jam 06.00 WIB klien mengeluh nyeri dada .
nyeri dada di rasakan panas seperti terbakar ,nyeri dada di rasakan pada daerah dada
sebelah kanan dan kiri dan menjalar ke bagian bahu.skala nyeri 5 (0-10).nyeri dada
dirasakan terus menerus .

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi . dan sebelumnya klien mengaku
sering merokok tetapi sudah berhenti 2 tahun yang lalu.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa di keluarganya ada yang mempunyai riwayat penyakit
jantung yaitu ayah klien.

F. Pemeriksaan Fisik
1. Primary Survey
Pada saat datang ke IGD klien diantar oleh saudara sekaligus tetangganya pada jam
06.00 WIB tanggal 03 Maret 2018. Respon awal klien sadar.
 a. Jenis kasus
Klien tidak mempunyai trauma
b. Keluhan utama
Nyeri dadasebelah kanan dan kiri sejak subuh ,keringat dingin
c. Kategori
Klien berada dalam kategori warna kuning
d. Pemeriksaan
Kategori IV
e. Jalan Nafas (Airway)
Klien tidak terdapat sumbatan jalan nafas total maupun partial
f. Pernafasan (Breathing)
Nafas klien spontan, tidak terdapat distress pernapasan, dan klien dapat
berkomunikasi dengan baik walau tidak begitu lancar. RR klien 26 x/mnt
g. Sirkulasi (Circulation)
Nadi klien teraba, frekuensi nadi 59 x/mnt. Tanpa gangguan hemodinamik
,denyut nadi perifer teraba. Kulit pucat dan akral dingin .
h. Drug
Saat klien di IGD Klien di berikan infus RL 20gtt, diberikan obat omeprazole 1
amp, aspilet dan clopidogrel bisulfat.
i. EKG
Terdapat gambaran ST elevasi pada EKG klien .
2. Secondary Survey
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 115/66 mmHg
Suhu : 36ᴼC
Nadi : 59 x/mnt
Respirasi : 28 x/mnt
Skala nyeri : 5 (0-10)
b. Sistem kardiovaskuler
Ketika di inspeksi, konjungtiva klien pucat.tidak ada sianosis . Tidak terdapat
nyeri tekan pada saat dipalpasi. Ketika di auskultasi bunyi SI dan S2 Reguler.
CRT <2 detik. Tekanan darah 115/66 mmHg, Nadi 59 x/mnt. Terdapat
gambaran ST elevasi pada hasil EKG .
c. Sistem pernafasan
Ketika di inspeksi keadaan hidung bersih dan simetris, memiliki 2 lubang.
Terpasang oksigen binasal canaul dalam 3 liter. Tidak terdapat lesi atapun
benjolan. Klien tidak terpasang NGT. Pengembangan dada simetris. Pernafasan
26x/mnt. Bunyi nafas vesikuler. Tidak terdapat nyeri tekan.
d. Sistem pencernaan
Mulut tidak kering, tidak terdapat stomatitis. Lidah bersih. Ketika di inspeksi
abdomen terlihat simetris. Tidak terdapat nyeri tekan di semua kuadran perut.
bising usus 8x/menit.
e. Sistem muskuloskeletal
Semua badan klien lemah.terdapat infus di tangan sebelah kiri .kekuatan otot
5 5
5 5

f. Sistem perkemihan
Tidak terpasang selang kateter.tidak ada distensi kandung kemih.
g. Sistem Integumen
Ketika di inspeksi, kulit klien terlihat lembab. Tidak terdapat lesi, bnjolan dan
kemerahan. Turgor kulit elastis.
h. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
G. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Lab
No lab :- Dokter : Dokter jaga IGD
No Med Rec : 620033 Asal ruangan : IGD
Nama : Tn.Y Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.pinus IX no 32 Rto6/08 Tgl lahir / usia : 18/02/1969 / 49 thn
Tanggal : 03/03/18
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. HEMATOLOGI
Cell Counter
Hemoglobin 14,3 g/dL 12.0 ~ 16.0
Leukosit 12.600 sel/µL 4.000 ~ 10.000
Hematokrit 45.4 % 37 ~ 47
Trombosit 340.000 sel/µL 150.000 ~ 450.000
2. KIMIA KLINIK
CK-MB 27 < 24
Ureum 25 mg/dL 14 ~ 45
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.6 ~ 1.1
GDS 301 mg/dL 110 ~ 140

H. Pemberian Obat

No. Nama Obat Cara Pemberian Dosis

1. Omeprazole IV 1 amp
2. lovenox IV 0.6 mg
3. Aspilet Oral 2 tab
4. CPG Oral 4 tab
5. Pentidin IM 12,5 mg
I. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : STEMI Nyeri akut
- Klien mengeluh ↓
nyeri dada . nyeri Kemampuan sintesa ATP secara
dada di rasakan aerob berkurang
panas seperti ↓
terbakar Produksi ATP anaerob
- DO : ↓
- Klien terlihat Asam laktat meningkat
lemah ↓
- Skala nyeri 5 (0- Nyeri dada
10)
- TTV :
TD : 115/66 Mmhg
HR : 59x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36 C
- GCS 15

J. Masalah Keperawatan
Ditemukan
No. Masalah Keperawatan
Tanggal Nama Perawat
1. Nyeri akut b.d iskemia 03 Maret 2018 widanengsih
jaringan terhadap sumbatan
arteri koroner
K. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
No.
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut b.d Setelah 1. Kaji TTV dan KU 1. Pengkajian
iskemia jaringan dilakukan merupakan dasar
terhadap asuhan berkelanjutan
sumbatan arteri keperawatan untuk memantau
coroner di selama 1x24 perubahan dan
tandai dengan jam, nyeri mengevaluasi
DS : dapat intervensi
- Klien berkurang 2. Tingkat
mengeluh nyeri Dengan 2. Observasi reaksi ketidaknyamana
dada . nyeri kriteria hasil : ketidaknyaman n klien dapat
dada di rasakan - K u klien secara nonverbal menentukan
panas seperti membaik intervensi yang
terbakar - Skala nyeri akan dilakukan
DO : berkurang 3. Data penunjang
- Klien terlihat 4(0-10) 3. Pengambilan dalam
lemah - Ttv dalam spesimen darah : menentukan
- Skala nyeri 5 batas normal darah rutin dan intervensi yang
(0-10) - Kesadaran kimia klinik akan di berikan
- TTV : CM 4. Dengan
TD : 115/66 4. Kolaborasi dalam pemberian
Mmhg pemberikan cairan - RL memiliki
HR : 59x/menit dan terapi obat komposisi
RR : 26 x/menit - RL 20 gtt elektrolit dan
S : 36 C - Omeprazole konsentrasinya
- GCS 15 - Aspilet yang sangat
- CPG serupa dengan
yang dikandung
cairan
- omeprazole
dapat
 menurunkan
kadar asam yang
diproduksi di
dalam lambung
- aspilet dapat
mengatasi
trombosis atau
antitrombotik
Dan mencegah
terjadinya
serangan jantung
- obat
antiplatelet yang
membantu
menjaga aliran
darah tetap
lancar di dalam
tubuh

L. Implementasi Keperawatan
Dx
Hari / Tanggal Implementasi Paraf
ke
Sabtu ,
03 Maret 2018
06.30 WIB 1,2 1. Mengkaji TTV dan KU Widanengsih
Hasil :
TD 115/66 mmHg
HR 59 x/mnt
RR 26 x/mnt
Suhu 36oC
Skala nyeri 5
Turgor kulit > 2 detik
06.40 WIB 1,2 2. Memberikan terapi O2 dengan BC 3 liter
Hasil : klien merasakan sedikit nyaman
06.45 WIB 3. Melakukan kolaborasi pemberian cairan
dan terapi obat
 Hasil :
Perawat mengganti cairan RL 20 gtt
Perawat memberikan obat omeprazole
via iv
Perawat memberikan obat aspilet dan
CPG via oral
07.00 4. Memasang EKG
Hasil :
Terdapat gambaran ST Elevasi pada hasil
EKG

M. Evaluasi
Dp
Hari / Tanggal Evaluasi Paraf
ke
sabtu ,
03 Maret 2018
07.30 WIB 1 S: Klien Mengatakan masih nyeri dada Widanengsih
O: - Skala nyeri masih 5 (0-10)
- Ttv :
TD 114/86 mmhg
HR: 68 x/menit
R : 20 x/menit
S :36 C
SPo2: 100%

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi