2.

1 Pendahuluan

Psoriasis dianggap sebagai penyakit kulit , pada tahun 1841 didefinisikan oleh Ferdinand von
Hebra sebagai suatu penyakit kulit yang mempunyai kekhususan sendiri. Psoriasis dikenal sebagai
penyakit sistemik berdasarka patogeesis autoimunologik dan genetic yang bermanifestasi pada kulit,
sendi serta terkait sindrom metabolik. Penyakit psoriasis ini tidak fatal namun berdampak negative
terhadap kehidupan di masyarakat, misalnya pertimbangan pekerjaan dan hubungan social, karena
penampilan kulitnya yang tidak menarik.

Psoriasis tidak menduduki kelas penyakit terbanyak di manapun di dunia, namun angka
kesakitannya dapat diperlirakan tinggi disebabkan pola kesembuhan dan kekambuhan yang beragam.
Morbiditas merupakan masalah yang sangat penting bagi pasien psoriasis. Berbagai factor psikologs dan
social sering dijumpai pasien, antara lain: malu karena kulitnya mengelupas dan pecah-pecah, tidak
nyaman karena gatal dan harga obat yang mahal dengan berbagai efek samping. Berbagai alasan
tersebut menyebabkan menurunnya kulitas hidup seseorang bahkan depresi berlebihan sampai
keinginan bunuh diri.

Pengobatan psoriasis bertujuan menghambat proses peradangan dan proliferasi epidermis, karena
keterkaitannya dengan sindrom metabolik. Penanganan holistic harus diterapkan dalam
penatalaksanaan psoriasis meliputi gangguan kulit, inernal dan psikologis.

2.2 Definisi

Psoriasis adalah penyakit peradangan kulit dengan dasar genetic yang kuat dengan karakteristik
perubahan pertumbuhan dan diferensiasi sel epidermis disertai manifestasi vaskuler, juga diduga
adanya pengaruh system saraf. Pathogenesis psoriasis digambarkan dengan gangguan biokimiawi, dan
imunologik yang menerbitkan berbagai mediator perusak mekanisme fisiologis kulit dan mempengaruhi
gambaran klinis. Umumnya lesi berupa plak eritematosa berskuama berlapis berwarna putih keperakan
dengan batas yang tegas. Letaknya dapat terlokalisir, misalnya pada siku,lutut atau kulit kepala (skalp)
atau meyerang hamper 100% luas tubuhnya.

2.3 Epidemiologi

Prevalensi anak-anak berkisar dari 0% di Taiwan sampai dengan 2,1 % di Itali. Sedangkan pada
dewasa di Amerika Serikat 0,98 % sampai dengan 8 % ditemukan di Norwegia. Di Indonesia pencatatan
pernah dilakukan oleh sepuluh RS besar dengan angka prevalensi pada tahun 1996, 1997, dan 1998
berturut-turut 0,62% , 0,59% dan 0,92%. Psoriasis terus mengalami peningkatan jumlah kunjungan ke
layanan kesehatan di banyak daerah di Indonesia.

2.4 Etiopatogenesis
 Mekanisme peradangan kulit psoriasis cukup kompleks, yang melibatkan berbagai sitokin,
kemokin mauoun factor pertumbuhan yang mengakibatkan gangguan regulasi keratinosit, sel-sel
radang, dan pembuluh darah, sehingga lesi tampak menebal dan berskuama tebal berlapis.

Aktivasi sel T dalam pembuluh limfe terjadi setelah sel makrofag penangkap antigen (antigen presenting
cell/APC) melalui major histocompatibility complex (MHC) mempresentasikan antigen tersangka dan
diikat oleh ke sel T naif. Peningkatan sel T terhadap antigen tersebut selain melalui reseptor sel T harus
dilakukan pula oleh ligand an reseptor tambahan yang dikenal dengan kostimulasi. Setelah sel T
teraktivasi sel ini berproliferasi menjadi sel T efektor dan memori kemudian masuk dalam sikulasi
sistemik dan bermigrasi ke kulit.

Pada lesi plak dan darah pasien psoriasis dijumpai sel Th1 CD4+, Sel T sitosik 1/Tc1CD8+, IFN-ᵞ, TNF-α .
dan IL-12 adalah produk yang ditemukan pada kelompok penyakit yang diperantarai oleh sel Th-1. Pada
tahun 2003 dikenal IL-17 yang dihasilkan oleh Th-17, IL-23 adalah sitokin dihasilkan sel dendrit bersifat
heterodimer terdiri atas p40 dan p19, p40 juga merupakan bagian dari IL-12. Sitokin IL-17A, IL-17 F, IL-
22, IL-21 dan TNFα adalah mediator turunan Th-17. Telah dibuktikan IL-17A mampu meningkatkan
ekspresi keratin 17 yang merupakan karakteristik psoriasis. Injeksi intradermal IL-23 dan IL-21 pada
mencit memicu proliferasi keratinosit dan menghasilkan gambaran hyperplasia epidermis yang
merupakan ciri khas psoriasis, IL-22 dan IL-17A seperti juga kemokin CCR6 dapat menstimulasi timbulnya
reaksi peradangan psoriasis.

GMCSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor), EGF, IL-1, IL-6, IL-8,

IL-12, IL-17, IL-23, dan TNF-α. Akibat peristiwa banjirnya efek mediator terjadi perubahan fisilogis kulit
normal menjadi keratinosit akan berproliferasi lebih cepat, normal terjadi dalam 311 jam, menjadi 36
jam dan produksi harian keratinosit 28 kali lebih banyak dari pada epidermis normal. Pembuluh darah
menjadi berdilatasi, berkelok-kelok, angiogenesis dan hipermeabilitas vakular diperankan oleh vascular
endothelial growth favtor (VEGF) dan vascular permeability factor (VPF) yang dikeluarkan oleh
keratinosit.

2.4 Gambaran Klinis

Gambaran klasik berupa plak eritematosa diliputi skuama putih disertai titik-titik perdarahan
bila skuama dilepas, berukuran dan seujung jarum sampai dengan plakat menutupi sebagian besar area
tubuh, umumnya simetris. Penyakit ini dapat menyerang kulit, kuku, mukosa, dan sendi tetapi tidak
menggangu rambut.

Penampilan berupa infiltrate eritematosa, eritema yang muncul bervariasi dari yang sangat
cerah (”hot” psoriasis) biasanya diikuti gatal sampai merah pucat (“cold” psoriasis). Fenomena koebner
adalah peristiwa munculnya lesi psoriasis setelah terjadi terauma maupun mikrotrauma pada kulit
pasien psoriasis. Pada lidah dapat dijumpai plak putih berkonfigurasi mirip peta yang disebut lidah
geografik. Fenotip psoriasis dapat berubah-ubah, spectrum penyakit pada pasien yang sama dapat
menetap atau berubah, dari asimtomatik sampai dengan generalisata (eritroderma). Stadium akut
sering dijumpai pada orang muda, tetapi dalam waktu tidak terlalu lama dapat berjalan kronik residif.
Keparahan memiliki gambaran klinik dan proses evolusi yang beragam, sehingga tidak ada kesesuaian
klasifikasi variasi klinis.

1) Psoriasis plakat
Kira-kira 90% pasien mengalami psoriasis vulgaris, dan biasnya disebut psoriasis plakat kronik. Lesi ini
biasanya dimulai dengan macula eritematosa berukuran kurang dari satu sentimeter atau papul yang
melebar kea rah pinggir dan bergabung beberapa lesi menjadi satu, berdiameter satu sampai beberapa
sentimeter. Lingkaran putih pucat mengelilingi lesi psoriasis plakat yang dikenal dengan Woronoff’s ring.
Dengan proses pelebaran lesi yang berjalan bertahap maka bentuk lesi dapat beragam seperti bentuk
utama kurva linier (psoriasis girata), lesi mirip cincin (psoriasis anular), dan papul berskuama pada mulut
folikel pilosebaseus (psoriasis folikularis).

Psoriasis hiperkeratotik tebal berdiameter 2-5 cm disebut plak rupioid, sedangkan plak hiperkeratotik
tebal berbentuk cembung menyerupai kulit tiram disebut plak ostraseus. Umumnya dijumpai di skalp,
siku, lutut, punggung, lumbal, dan retroaurikuler. Hampir 70% pasien mengeluh gatal, rasa terbakar,
atau nyeri, terutama bila kulit kepala terserang.

Psoriasis inversa ditandai dengan letak lesi di daerah intertriginosa, tampak lembab dan eritematosa.
Bentuknya agak berbeda dengan psoriasis plakat karena nyaris tidak berskuama dan merah merona,
mengkilap, berbatas tegas, sering kali mirip dengan ruam intertrigo misalnya infeksi jamur. Lesi dijumpai
di daerah aksila, fosa antecubital, poplitea, lipat inguinal, inframamae, dan perineum.

2) Psoriasis gutata

Jenis ini khas pada dewasa muda, bila terjadi pada anak sering bersifat swasima. Namun pada suatu
penelitian epidemiologis 33% kasus dengan psoriasis gutata akut pada anak akan berkembang menjadi
psoriasis plakat. Bentuk spesifik yang dijumpai adah lesi papul erptif berukuran 1-10 mm berwarna
merah salmon, menyebar diskret secara sentripental terutama di badan, dapat mengenai ekstremitas
dan kepala. Infeksi Streptokokus beta hemolitikus dalam bentuk faringitis, laryngitis, atau tonsillitis
sering mengawali munculnya psoriasis gutata pada pasien dengan predisposisi genetik.

3) Psoriasis pustulosa

Bentuk ini merupakan manifestasi psoriasis tetapi dapat pula merupakan komplikasi lesi klasik dengan
pencetus putus obat kortikosteroid sistemik, infeksi, ataupun pengobatan topical bersifat iritasi.
Psoriasis pustulosa jenis von zumbusch terjadi bila pustule yang muncul sangat parah dan menyerang
seluruh tubuh, sering diikuti dengan gejala konstitusi. Keadaan ini bersifat sistemik dan mengancam
jiwa. Tampak kulit yang merah, nyeri, meradang dengan pustule milier tersebar diatasnya. Pustul
terletak nonfolikuler, putih kekuningan, terasa nyeri, dengan dasar eritematosa.

Pustul dapat bergabung membentuk lake of pustules, bila mengering dan krusta lepas meninggalkan
lapisan merah terang. Psoriasis pustulosa lokalisata pada palmoplantar menyerang daerah hipotenar
dan tenar, sedangkan pada daerah plantar mengenai sisi dalam telapak kaki atau dengan sisi tumit.
Perjalanan lesi kronis residif di mulai dengan vesikel bening, vesikopustul, pustul yang parah dan
maculopapular kering coklat. Bentuk kromik disebut akrodermatitis kontinua supurativa dari hallopeau,
ditandai dengan pustul yang muncul pada ujung jari tangan dan kaki, bila mongering menjadi skuama
yang meninggalkan lapisan merah kalua skuama dilepas. Destruksi lempeng kuku dan osteolisis falangs
distal sering terjadi. Bentuk psoriasis pustulosa palmoplantar mempunyai patogenesis berbeda dengan
psoriasis dan dianggap lebih merupakan komorbiditas dibandingkan dengan bentuk psoriasis.

4) Eritroderma
Lesi jenis eritroderma dibedakan menjadi dua bentuk : Psoriasis universalis yaitu lesi psoriasis plakat
(vulgaris) yang luas hampir seluruh tubuh , tidak diikuti gejala demam atau menggigil, dapat disebabkan
kegagalan terapi psoriasis vulgaris. Bentuk kedua adalah bentuk yang lebih akut sebagai peristiwa
mendadak vasodilatasi generalisata. Keadaan ini dapat dicetuskan antara lain oleh infeksi, tar, obat atau
putus obat kortikosteroid sistemik. Kegawatdaruratan dapat terjadi disebabkan terganggunya system
panas tubuh, payah jantung, kegagalan fungsi hati dan ginjal. Kulit pasien tampak eritema difus biasanya
disertai dengan demam, mengigil dan malese. Bentuk psoriasis pustulosa generalisata dapat kembali ke
bentuk psoriasis eritroderma. Keduanya membutuhkan pengobatan segera menenangkan keadaan akut
serta menurunkan peradangan sistemik, sehingga tidak mengancam jiwa.

5) Psoriasis kuku

Lesi pada kuku beragam, terbanyak yaitu 65% kasus merpakan sumur-sumur dangkal (pits). Bentuk
lainnya ialah kuku berwarna kekuning-kuningan disebut yellowish dis-coloration atau oil spots. Kuku
yang terlepas dari dasarnya (onikolisis). Hyperkeratosis subungual merupakan penebalan kuku dengan
hiperkeratotik, abnormalitas lempeng kuku

yang menyebabkan kuku hancur.

Diagnosis psoriasis tidak sulit ntuk bentuk lesi spesfik, tetapi gambaran khas ini dapat berubah setelah
diobati. Perubahan lesi psoriasis secara klinis maupun histopatologik membuat diagnosis yang tepat sulit
ditegakkan. Penentuan diagnostik psoriasis sangat diperlukan karena pengobatannya tidak sama dengan
penyakit inflamasi lain.

6) Psoriasis artritis

Psoriasis ini bermanifestasi pada sendi sebanyak 30% kasus. Psoriasis tidak selalu dijumpai pada
pemeriksaan kulit. Tetapi sering kali pasien datang pertama kali untuk keluhan sendi. Keluhan pasien
yang sering dijumpai adalah artritis perifer, entesitis, tenosynovitis, nyeri tulang belakang, dan atralgia
non spesifik, dengan gejala atau nyeri sendi fluktuatif bila psoriasis kambuh. Keluhan pada sendi kecil
maupun besar, bila mengenai distal interphalangeal maka umumnya pasien juga mengalami psoriasis
kuku. Bila keluhan ini terjadi sebaiknya pasien segera dirujuk untuk penanganan yang lebih
komprehensif untuk mengurangi komplikasi.

2.5 Diagnosis Banding

Psoriasis memiliki gambaran spesifik berupa plak eritematosa dengan skuama yang memiliki gambaran
dermatosis, yang dapat dilihat pada Tabel 26.1.

Tabel 26.1 Beberapa contoh diagnose banding psoriasis

Diagnosis Diagnosis banding

Plakat Dermatitis numularis atau neurodermatitis, tinea
korporis, liken planus, LE, parapsoriasis, cell T
cutaneous lymphoma.
Fleksural Dermatitis seboroik, dermatitis popok, tinea
kruris, kandidosis
 Gutata Pitiriasis rosea, dermatitis numularis, erupsi obat,
parapsoriasis, SII , CTCL
Eritroderma Dermatitis atopik, dermatitis seboroik, Dermatitis
kontak alergik, erupsi obat, pitiriasis rubra pilaris,
pitiriasis rosea, fotosensitivitas, cell T cutaneous
lymphoma, limfoma kutis.
Kuku Tinea ungium, kandidosis, traumatic onikolisis,
liken planus, 20 nail dystrophy, penyakit darier.
Skalp Dermatitis seboroik, tinea kapitis, PRP,
eritroderma, lupus eritematosa, karsinoma
bowen
Palmoplantar Dermatitis tangan, dermatitis kontak alergi, tinea,
SII , scabies, limfoma kuits
PPG Impetigo herpetiformis, pustular dermatosis
subkorneal, erupsi obat pustuosa, akrodermatitis
enteropatikal (anak)
2.6 Histopatologik

Pada pemeriksaan histopatologik psoriasis plakat yang matur dijumpai tanda spesifik berupa
penebalan (akantosis) dengan elongasi seragam dan penipisan epidermis di atas papila dermis.