B. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pasien pada tanggal 23 Maret 2017 pukul 10.00 WIB di
Puskesmas Kecamatan Kemayoran.
1. Keluhan Utama :
Nyeri telinga sebelah kanan sejak 10 hari yang lalu.
2. Keluhan Tambahan :
Keluar cairan berwarna putih
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Kemayoran pada tanggal 23 Maret 2017
dengan keluhan nyeri pada telinga sebelah kanan sejak 10 hari yang lalu. Nyeri terasa
sepanjang waktu terutama dimalam hari hingga pasien sulit tidur. Nyeri juga dirasakan
bila telinga pasien di sentuh. Keluhan disertai dengan keluarnya cairan berwarna putih
sejak 8 hari yang lalu dan berbau. Tidak ada darah yang keluar. Pasien merasakan
pendengaran yang berkurang pada telinga kanan dan terasa penuh. Dan pasien
mengeluhkan demam, namun tidak disertai dengan batuk dan pilek.
Telinga kiri pasien tidak mengalai keluhan yang serupa. Pasien mengaku
sebelumnya cukup sering menggunakan cotton bud untuk mengurangi rasa gatal pada
telinganya. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa dan tidak
pernah berobat ke dokter untuk keluhan pada telinga.
1
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat sakit telinga sebelum
disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat Bell’s Palsy pada tahun 2002
Riwayat Diabetes Mellitus (DM) disangkal.
Riwayat asma disangkal.
Riwayat alergi disangkal.
.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
6. Riwayat pengobatan
Menurut pengakuan pasien, pasien menggunakan vital air oil namun tidak ad
aperubahan pada keluhan telinga kanan pasien
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berasal dari sosial ekonomi menengah kebawah. Saat ini pasien tinggal
di rumah milik keluarganya bersama suami, ayah mertua pasien, kedua nakanya dan
adiknya. Pasien seorang ibu rumah tang. Penghasilan pasien pasien membantu
suaminya untuk menambah penghasilan dengan berjualan pulsa di depan rumah pasien.
Menurut pasien, dirinya cukup aktif dalam kegiatan sosial disekitar rumahnya
seperti acara perkumpulan di sekitar lingkungan RT/RW, acara pengajian, acara kerja.
2
8. Riwayat Kebiasaan
Pasien dan keluargnya memiliki kebiasan makan 2-3 x sehari. Pasien juga
mengatakan bahwa mereka mencuci tangannya dengan menggunakan sabun dan air
mengalir sebelum dan sesudah makan. Pasien mengaku jarang berolah raga.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
2. Vital Sign
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Respirasi : 20 x/menit
c. Nadi : 80 x/menit, reguler
d. Suhu : 36,6 °C
3. Status Gizi
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 156 cm
c. IMT :
IMT = BB (kg) : TB (m)2
= 60 kg : (1,56 meter)² = 24.65kg/m² (berat badan berisiko menjadi obes)
4. Status Generalis
a. Kepala
a) Bentuk : Normocephal
b) Rambut : Hitam,tidak mudah dicabut
b. Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
refleks cahaya (+/+) pupil bulat isokor
c. Hidung : Septum tidak deviasi, sekret (-/-), polip (-/-)
d. Tenggorokan : Tidak hiperemis, T1 – T1
e. Mulut : Mukosa bibir basah, tidak sianosis, lidah tidak kotor
f. Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar getah bening (-),
3
pembesaran kelenjar tiroid (-)
g. Thorak : Cor : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop(-)
Pulmo : vesikuler diseluruh lapang paru,wheezing -/-,
rhonki -/-
h. Abdomen : Datar, bising usus (+) meningkat, hepar dan
lien tidak teraba pembesaran
i. Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-)
Telinga Telinga
Kanan Kiri
4
Pre-Aurikula
Retroaurikula
5
Positif Otorae Negatif
Membran Timpani
Letak
Bentuk
6
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Tidak dilakukan
SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Kultur dan Uji Resistensi Kuman
- Pemeriksaan Audiometri
E. PENATALAKSANAAN
a. Non Farmakologis:
i. Menyarankan agar tidak diperbolehkan mengkorek telinga
ii. Menyarankan agar tidak diperbolehkan memasukan air ke telinga
iii. Menyarankan agar tidak diperbolehkan berenang
iv. Menyarankan agar meminum obat secara teratur dan segera berobat bila
terdapat infeksi saluran nafas
b. Farmakologis:
i. Chloramphenicol-dexametasone otic 4 tetes 2x sehari selama 7 hari
ii. Asam mefenamat 3 x 500 mg
7
tinggal dalam satu rumah adalah Tn. D sebagai suami pasien, Tn. S sebagai ayah
mertua pasien dan Tn. S sebagai adik pasien
Kedudukan Keterangan
dalam Tambahan
No Nama Gender Umur Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
8
Luas halaman rumah : 2 x 1 kedua anaknya dan adiknya. Rumah
Tingkat rumah : ya tinggal Ny. R berada dalam lingkungan
Lantai rumah : keramik yang padat dan bersih. Rumah yang
Dinding rumah : tembok cukup nyaman untuk di tempati oleh 6
Jamban keluarga : ada orang anggota keluarga. Ketersediaan
Penerangan listrik : 1400 watt air bersih, jamban keluarga serta tempat
Ketersediaan air bersih : ada (Pompa Air) pembuangan sampah yang cukup baik.
Tempat pembuangan sampah : ada
c. Denah rumah
Panjang
Dapur
Kamar bangunan 10 meter
mandi
TANGGA
VENTILASI
Lebar bangunan 6 meter
Gambar 1. Denah Rumah Keluarga Ny.R Lantai 1
9
Kamar Tidur 3
t
a
Ruang
n
Keluarga
g
g Panjang
Kamar a bangunan 10 meter
Tidur 2
Kamar
tidur 1
halaman
Lebar bangunan 6 meter
Kesan: berdasarkan Depkes RI (2002) mengenai kriteria rumah sehat, rumah Ny. R
termasuk dalam kriteria rumah sehat, karena terdapat ventilasi dan pencahayaan yang baik.
Melihat lingkungan tempat tinggal dan denah rumah yang dimiliki keluarga pasien
tergolong keluarga dengan ekonomi baik.
10
terjangkau oleh pasien dan tidak terlalu jauh dari tempat tinggal pasien. Selain itu pasien
puas dengan pelayanan di puskesmas.
c. Perilaku terhadap makanan
Keluarga Ny. R mempunyai kebiasaan makan sebanyak tiga kali sehari. Menu makanan
pasien dan keluarga pasien tidak sesuai dengan gizi seimbang yaitu tidak mengonsumsi
makanan yang beraneka ragam dan tidak melakukan aktivitas fisik.
Makanan yang dimakan oleh keluarga Ny. R adalah makanan buatan Ny. R sendiri.
Menu makanan yang paling biasa dimasak adalah ayam, ikan, tempe, tahu, telor ayam, dan
sayuran.
d. Perilaku terhadap lingkungan kesehatan
Ny. R mempunyai rumah yang terang dan bersih. Rumah yang mempunyai ventilasi
yang baik, ketersedian air bersih, jamban keluarga serta tempat pembuangan sampah yang
cukup baik.
Kesan : Berdasarkan penilaian perilaku kesehatan keluarga terlihat bahwa keluarga pasien
memiliki kepedulian yang cukup mengenai kesehatan keluarganya. Pasien sudah memiliki
BPJS pada setiap anggota keluarganya, dan bila ada anggota keluarga yang sakit langsung
dibawa ke puskesmas yang tidak jauh dari rumah pasien serta tinggal dalam lingkungan rumah
yang bersih.
11
5. Pola konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan
Pola makan Ny. R mempunyai kebiasaan makan sebanyak 3 kali sehari yaitu makan
pagi, makan siang, dan makan malam. Pada pagi hari Ny. R biasa mengkonsumsi teh manis
sebanyak 1 cangkir kecil dan gorengan. Makan-makanan yang dikonsumsi dimasak sendiri.
Menu makanan yang biasa dihidangkan terdiri dari nasi, sayur, dan lauk. Lauk yang
dihidangkan bervariasi seperti ayam, telur, tahu, tempe, gorengan dan daging namun tidak
terlalu sering. Sedangkan untuk buah-buahan dan susu jarang dikonsumsi oleh keluarga ini.
Ny.R memakan jenis makanan yang sama dengan yang dikonsumsi oleh anggota keluarga
lain.
Keluarga Ny. R memiliki ruang makan yang juga digunakan sebagai ruang keluarga.
Mereka juga membiasakan diri untuk mencuci tangan dengan sabun dan sesudah makan
serta merapikan dan membersihkan peralatan mereka setelah makan.
b. Menerapkan pola gizi seimbang
Menu makanan gizi seimbang adalah makanan yang terdiri dari nasi, lauk dan
pauk, sayur mayur, buah dan susu. Namun menu makan sehari-hari keluarga Ny. R
yang biasa disajikan terdiri dari nasi, ayam, tahu, tempe gorengan sedangkan konsumsi
sayuran dan buah-buahan jarang sekali serta tidak mengkonsumsi susu.
Keluarga Ny. R belum menerapkan gizi seimbang sesuai dengan pedoman gizi
karena walaupun mereka sehari-hari telah membiasakan untuk sarapan namun
terkadang lupa untuk sarapan serta kalori makanan yang mereka konsumsi kurang.
Makanan yang dimakan juga tidak sesuai dengan menu makan gizi seimbang, tidak
membatasi konsumsi makanan yang berlemak dan berminyak, masih mengkonsumsi
makanan yang mengandung bahan pengawet dan tidak melakukan aktivitas fisik
seperti berolahraga secara teratur.
12
Pola makan pasien selama 3 hari terakhir sebagai berikut:
Tabel 4. Pola makan pasien pada tanggal 20 Maret 2017
Air Mineral
13
Malam, 20 Maret 2017
Air Mineral
14
Siang, 21 Maret 2017
Air Mineral
15
Tahu goreng 2ptg 150 kal 14 gr 10 gr 6 gr
besar
Air Mineral
16
Cabai 1 sdm 13 kal 3 gr 0,64 gr 0,92 gr
Air Mineral
Air Mineral
Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : BBkg/ (TBm)2 = 24.89 kg/m2
Status Gizi : Berat Badan Mendekati Obes
>30,0 Obes II
18
Kebutuhan kalori basal = 655 + (9,6x BB) + (1,8x TB) – (4.7 x U)
= 655 + (9.6 x 56) + (1.8 x 150 ) – (4,7 x 42)
= (655 +537,6+ 270– 197.4)
= 1265.2
Kebutuhan untuk aktivitas ditambah 20 % karena aktivitas yang dilakukan
pasien termasuk aktivitas sedang.
(20% KKB)
20% x 1265.2 kalori = 253.04 kalori
Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta kebutuhan zat gizi pada
pasien, juga dengan melihat food recall pasien selama 3 hari sebelum dan sesudah datang ke
puskesmas maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinya menu makan pasien kurang dari
jumlah energi/kalori yang dibutuhkan setiap harinya dan belum mencakupi gizi yang
seimbang. Pasien disarankan agar memberikan tambahan makanan agar kebutuhan kalori
pasien tiap harinya dapat terpenuhi, termasuk melakukan variasi makanan yang mengandung
19
protein seperi daging dan ayam, serta mengurangi makanan instan seperti mie goreng karena
tidak baik untuk kesehatan tubuh pasien
20
c. Family Map
Tn.S
Ibu Ny.R memiliki
hipertensi
Tn.A Nn. H
21
Keterangan Gambar :
c : Laki-laki : Pasien
: Perempuan
: Keturunan : Pernikahan
: Tinggal serumah : Meninggal
d. Dinamika Keluarga:
Keluarga Ny. R termasuk keluarga yang harmonis
e. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Biologis
Keluarga Tn. D dan Ny. R mampu menghasilkan 2 orang anak yang sudah
dirawat sampai dewasa. Keluarga Ny. R merasa cukup untuk memenuhi
kebutuhan makanan sehari-hari namun tidak sesuai dengan pola gizi seimbang
yaitu yaitu tidak mengonsumsi makanan yang beraneka ragam dan tidak
melakukan aktivitas fisik.
b. Fungsi Psikologis
Masing masing anggota keluarga saling menyayangi. Pasien memiliki
semangat yang tinggi dalam membantu suaminya untuk mencari nafkah keluarga
dan mengurus ayah mertuanya.
c. Fungsi Ekonomi
Penghasilan sehari-haricukup untuk kebutuhan sehari-hari keluarga.
Penghasilan keluarga ini didapat dari pendapatan Tn. D yang bekerja sebagai
Buruh dengan penghasilan Rp 3.000.000/ bulan dan penghasilan dari jualan pulsa
didepan rumah Rp. 500.000/bulan. Dengan jumlah penghasilan yang di hasilkan
dirasa cukup untuk kehidupan sehari – hari keluarga Ny.R dan sisanya dapat
ditabung. Keluarga Ny. R mempunyai BPJS sebagai asuransi kesehatan.
d. Fungsi Sosial
Lingkungan tempat keluarga tinggal termasuk lingkungan padat penduduk.
Lingkungan rumah pasien cukup bersih dan terawat, keadaan rumah juga dalam
keadan bersih. Keluarga Ny.R dikenal sebagai keluarga yang baik dan sopan
terhadap tetangga.
22
e. Fungsi Pendidikan
Keluarga Ny. R menyadari akan pentingnya mengenyam pendidikan
setinggi mungkin. Pendidikan terakhir Tn.D adalah SMP. Dan kedua anaknya
sedang bersekolah di SMA dan SMP
f. Budaya
Sebagian besar penduduk di sekitar rumah pasien merupakan chinese,
sebagian kecil merupakan suku betawi. Pasien dan keluarga berasal dari betawi.
Pasien dan keluarga dapat tinggal dan bersosialisasi dengan baik kepada warga
sekitar.
g. Fungsi Spiritual
Ny. R dan keluarga selalu melaksanakan ibadah wajib. Keluarga Ny. R
melaksanakan ibadah wajib dan kewajiban lain sesuai syariat Islam tanpa adanya
hambatan dalam keluarga.
6. Identifikasi Permasalahan yang Didapat Dalam Keluarga
B. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
a. Alasan kedatangan : Nyeri telinga sebelah kanan datang atas kemauan sendiri
b. Harapan : pasien berharap rasa sakitnya berkurang
23
c. Kekhawatiran : khawatir terhadap rasa sakit yang bertambah bila tidak segera di obati
yang menyebabkan susah tidur & susah makan.
d. Persepsi : pasien mengira telinganya kotor sehingga pasien berusaha mengorek
telinganya.
2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
disimpulkan sebagai berikut :
Diagnosis kerja:
Otitis eksterna
Diagnosis Banding :
a. Trauma pada Meatus Akustika
b. Otitis Media Akut Stadium Hiperemis
3. Aspek Risiko Internal
a. Genetik : Tidak Ada.
b. Kebiasaan :
Pasien memiliki kebiasaan mengorek – ngorek telinga.
c. Livestyle :
Pasien berjualan pulsa di depan rumah sehingga terpapar debu dari udara luar.
4. Aspek Resiko Psikososial keluarga (faktor – faktor eksternal yang mempengaruhi
masalah kesehatan pasien).
a. Keluarga pasien sekitar menganggap bahwa penyakit pasien tidak mengkhawatirkan
hanya nyeri telinga biasa saja.
5. Aspek Fungsional
Menurut Internasional Classification Primary Care (ICPC) pasien mempunyai
aspek fungsional pasien mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit dimasukkan
ke nilai dalam klasifikasi derajat fungsional adalah derajat 1. Keterangan : mandiri dalam
perawatan diri, bekerja diluar dan didalam rumah
24
C. Rencana Penatalaksanaan
Tabel 7. Rencana Penatalaksanaan
Aspek - Menjelaskan kepada pasien Pasien Pada saat di - Pasien dapat memahami dengan baik
Personal mengenai penyakit otitits Puskesmas tentang penyakit yang sedang dideritanya
eksterna difusa yang (Ny.R) dan menjaga kebersihan telinga sehingga
dideritaya, faktor-faktor yang dapat mencegah penyakit berulang dan
dapat menyebabkan terjadinya mengupayakan penanganan yang tepat
otitis eksterna , cara untuk menghindari komplikasi.
pencegahannya
- Pasien bisa fokus untuk kesembuhannya
- Menjelaskan kepada pasien sehingga tidak menjadikan penyakitnya
untuk tidak perlu khawatir sebagai beban pikiran.
karena penyakit otitis eksterna
ini dapat sembuh dilihat dari - Pasien sama persepsi mengenai penanganan
penyebabnya. penyakit ini dengan menghindari faktor
risiko yang dapat menyebabkan penyakit
- Menyamakan persepsi dengan otitis eksterna
pasien mengenai cara
menangani penyakit ini
25
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang di harapkan
Aspek - Memberikan obat – obatan Pasien Pada saat di - Mengurangi keluhan pasien sehingga
Klinis untuk menunjang kesembuhan Puskesmas pasien dapat melakuan aktivitas tanpa
dari pasien ini dapat diberi: (Ny.R) gangguan dan mencegah timbulnya
komplikasi.
Antibiotik :
- Mengurangi keluhan pasien sehingga lebih
Chloramphenicol- nyaman dengan mengkonsumsi makanan
dexametasone otic 4 tetes yang lunak
2x sehari selama 7 hari
Analgesik :
- Menganjurkan makanan
dengan konsistensi lunak
Aspek - Menganjurkan pasien untuk Pasien Pada saat di - Pasien makan setidaknya 3x sehari dengan
Risiko memperbaiki pola hidupnya dan puskesmas dan pilihan menu yang sehat dengan
Internal keluarga home visit mengkonsumsi sayur dan buah dan
- Menganjurkan pasien untuk berolahraga untuk hidup yang lebih sehat.
tidak mengkorek – korek
telinga dengan benda apapun - Mengurangi faktor predisposisi terjadinya
serta menganjurkan agar penyakit berulang pada pasien dengan tidak
menjaga telinga tetap kering, mengorek telinga dan menjaga
tidak memasukan air ke liang kebersihanya.
telinga.
26
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang di harapkan
Aspek - Menyarankan kepada keluarga Pasien Pada saat home - Pasien dapat menjaga kebersihan telinga
Psikososial agar memperhatikan kesehatan dan visit dengan menghindari paparan debu dari
Keluarga keluarganya. keluarga udara luar
Aspek - Menyarankan kepada keluarga Pasien Pada saat home - Pasien dapat beristirahat sementara waktu
Fungsional pasien agar pasien beristirahat visit hingga sembuh
untuk sementara waktu
27
D. Prognosis
1. Ad vitam : ad bonam
2. Ad sanactionam : ad bonam
3. Ad fungsionam : ad bonam
28
LAMPIRAN
29