Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG
Jln. Cemara No.09 Tanjung, Brebes 52254
0284 877562-877921 Tanjung Brebes
Email : puskesmastanjungbrebes@yahoo.co.id
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : POSKESDES Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP
dan mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana
kerja harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status npasien rawat jalan
pada lembar status dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB
dengan lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang
daftar inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan
terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan
tindakan sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan
pelayanan sesuai dengan jam
pelayanan yang telah di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( )