DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS BARUNG-BARUNG BALANTAI

KECAMATAN KOTO XI TARUSAN

Hal : Permohonan Cuti Br.Br.Balantai, September 2016

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesisir Selatan
di-
Painan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NADYA YUSTYSIA PRATIWI, Amd.Keb
NRPTT : 03.4.026560
Jabatan : Bidan Desa Kampung Tanjung
Satuan Organisasi : Puskesmas Barung-Barung Balantai
Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama 10 hari kerja
terhitung mulai tanggal 15 s/d 26 September 2016 selama menjalankan cuti alamat
saya:Komp.Kordang Damai.Balai Baru. Padang.

Hormat saya,

NADYA YUSTYSIA P .Amd.Keb

NRPTT. 03.4.026560

Catatan kepegawaian cuti yang diambil Catatan pertimbangan alasan penting

dalam tahun yang bersangkutan: disetujui/tidak disetujui, ditunda/untuk
1. Cuti Tahunan cuti……………………s/d……………………..
2. Cuti Besar Pimpinan Puskesmas Br.Br.Balantai
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Alasan Penting
6. Cuti lain-lain
EL NASRI, SKM
NIP.19621129 198401 1 001
Catatan pejabat kepegawaian yang
memberi cuti
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PES ssssfffffffffdj,mcfISIR SELATAN
PUSKESMAS BARUNG-BARUNG BALANTAI
KECAMATAN KOTO XI TARUSAN

SURAT SERAH TERIMA KUASA JABATAN

Pada hari ini , tanggal 14 september telah diserahterimakan kuasa :

Nama : Nadya Yustysia Pratiwi Amd.keb

Nrptt : 03.4.026560
Jabatan : Bidan desa pustu Kp.Tanjung
Satuan Organisasi : Puskesmas Barung-Barung Belantai
(Selaku PIHAK I (PERTAMA)
Selanjutnya akan diserahkan oleh pihak I (pertama) kuasa kepada :
Nama : Deswita Amd.Keb
Nip : 19691210 199001 2 004
Jabatan : Bidan desa Pustu dusun
Satuan Organisasi : Puskesmas Barung-Barung belantai
(selaku PIHAK II (KEDUA)

Yang mana PIHAK I (pertama ) akan melaksanakan cuti tahunan selama 10 hari , terhitung
mulai tanggal 15 s/d 26 september 2016 ,maka semasa cuti tugas pihak I akan dipindahkan
kepada pihak II.
Demikianlah Surat Serah Terima Kuasa Jabatan ini dibuat untk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Br.Br. Belantai, 14 September 2016

Yang menerima Kuasa Yang memberi Kuasa

Deswita, Amd.keb Nadya Yustysia Pratiwi Amd.keb

Nip. 19691210 199001 2 004 Nrptt. 03.4.026560

Diketahui oleh:
Pimpinan puskesmas br.br Belantai

ELNASRI. SKM
Nip. 19621129 198401 1 001