‘Kenapa saya?

' Masalah nyeri kronis setelah operasi

Abstrak
Nyeri kronis pascaoperasi (CPSP) telah menjadi prioritas kesehatan dan dijadwalkan untuk
disertakan dalam Versi Klasifikasi Penyakit Internasional yang akan datang, Revisi ke-11
(ICD-11). Studi terbaru tentang CPSP menunjukkan prevalensi yang tidak berubah meskipun
ada kemajuan dalam penelitian mendasar tentang mekanisme patofisiologis yang
mendasarinya. Meskipun demikian, penelitian klinis telah memungkinkan pemahaman yang
lebih baik mengenai beberapa aspek CPSP seperti pengembangan CPSP neuropatik.
Sebenarnya, beberapa perbaikan sedang berlangsung seperti definisi yang disempurnakan dan
penilaian CPSP pada populasi rentan, misalnya, pasien anak-anak. Nyeri post operasi,
resolusinya atau transisi ke CPSP adalah proses dinamis yang memperkuat perlunya penilaian
dan manajemen longitudinal. Dengan kata lain, CPSP bisa disebut 'pengobatan perioperatif'.

Kata kunci
Nyeri kronis, nyeri, pasca operasi, manajemen nyeri, pengukuran rasa sakit

Pengantar
Tahun ini, Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri (IASP) mensponsori 'Tahun
Global melawan Nyeri setelah Pembedahan'. Tujuan utama dari inisiatif ini adalah untuk
mendorong peningkatan manajemen nyeri setelah operasi dan untuk meningkatkan kesadaran
tentang nyeri pasca operasi yang persisten. Beberapa lembar fakta telah dimuat di situs IASP,
salah satunya khusus didedikasikan untuk 'nyeri kronis pascaoperasi' (CPSP) (Lembar Fakta
No. 4. Nyeri Pasca Operasi Kronis: Definisi, Dampak, dan Pencegahan P. Lavand'homme
and E. Pogatzki-Zahn).
Lebih dari 230 juta orang menjalani operasi setiap tahun, dan volume operasi global
masih meningkat di seluruh dunia. Namun, berbeda dengan kemajuan yang dicapai dalam
riset mendasar, penanganan klinis nyeri pasca operasi akut tetap di bawah optimal. Bukti
tersebut menyiratkan konsekuensi besar karena walaupun mungkin tidak ada hubungan
kausal, nyeri pascaoperasi akut yang sangat tidak nyaman dirasakan sebagai faktor risiko
utama untuk perkembangan nyeri tersebut terus-menerus setelah operasi.
Di sini juga, kita dipaksa untuk mengakui bahwa prevalensi CPSP tetap tidak
berubah selama tahun-tahun sebelumnya sejak pertama definisi yang diajukan oleh Macrae.
Pada tahun 2008, sebuah editorial yang didedikasikan untuk nyeri pasca operasi akut
meringkas situasi tersebut sebagai berikut: 'CPSP berkembang di 1 dari 10 pasien bedah dan
menjadi kondisi nyeri yang tidak dapat ditolerir setelah 1 dari setiap 100 operasi'. Sejak saat
itu, beberapa penelitian prospektif menemukan prevalensi yang sama walaupun ada evolusi
signifikan dalam teknik bedah. Studi observasi multibidang baru-baru ini tentang 'nyeri
pascaoperasi kronis di Eropa' melaporkan kejadian CPSP selama 12 bulan 11,8% dan CPSP
berat 2.2% (mis. Skala Akumulasi Numerik> 6, berskala 0 sampai 10). Nyeri kronis, asal
mana pun, adalah masalah medis dan sosioekonomi yang mendesak. Tidak mengherankan,
CPSP telah menjadi prioritas kesehatan dan dijadwalkan untuk diikutsertakan dalam versi
terbaru dari International Classification of Diseases, Revisi ke-11 (ICD-11) yang dihasilkan
dari usaha bersama Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan IASP. Pencantuman CPSP di
ICD 11 diharapkan dapat meningkatkan pengenalan masalah dan untuk lebih
mempromosikan penelitian interdisipliner.

CPSP: Prevalensi Yang Tidak Berubah Namun Kemajuan Yang Sedang

Berlangsung Di Lapangan
Selain penentuan prevalensi CPSP, studi multicentre dari Fletcher dkk. telah
menggambarkan situasi dan telah menunjukkan temuan penting:

• CPSP umumnya menurun seiring waktu: dari pasien dengan CPSP pada usia 6 bulan, 56%
bebas rasa sakit pada usia 12 bulan.
• Sebaliknya, CPSP tidak selalu merupakan kelanjutan dari nyeri pascaoperasi akut namun
dapat terjadi setelah periode asimtomatik: 3% pasien yang tidak sakit pada 6 bulan
mengatakan CPSP saat diinterogasi pada 12 bulan setelah operasi.
• Tanda-tanda nyeri neuropati ditemukan pada 35-57% pasien CPSP, dan pasien ini
melaporkan intensitas nyeri yang lebih tinggi dan kualitas hidup yang lebih buruk.

Pengamatan saat ini mendukung pembaruan definisi CPSP yang pada awalnya
diusulkan oleh Macrae (Tabel 1). Definisi yang kemudian disempurnakan menurut proposal
Werner dan Kongsgaard akan termasuk dalam versi ICD-11 yang akan datang.
Seperti pada banyak penelitian lain di lapangan, studi observasional dari Fletcher
dkk. juga mengidentifikasi faktor risiko untuk perkembangan CPSP, seperti nyeri pra operasi
dan persentase waktu sakit berat selama 24 jam pertama setelah operasi. Faktor-faktor ini
juga merupakan bagian dari indeks faktor risiko prospektif yang mengidentifikasi lima
prediktor kunci: kelebihan beban emosional / overstrain, nyeri pra operasi di tempat operasi,
nyeri kronis pra operasi lainnya (misalnya sakit kepala, fibromyalgia, sakit punggung), nyeri
postoperatif akut dan gejala stres komorbid seperti kegelisahan dan tidur yang terganggu
(termasuk asupan obat untuk mengobati gejala tersebut). Perlu dicatat di sini bahwa terlepas
dari harapan dan janji genetika yang mengungkapkan beberapa hubungan antara
polimorfisme gen dan kepekaan terhadap rasa nyeri, faktor risiko klinis tetap menjadi
prediktor CPSP terbaik yang nyata. Pada subset dari 1000 pasien, enam faktor klinis
memperkirakan 73% CPSP yang dikembangkan, sementara tidak ada bukti yang
menghasilkan predisposisi genetik dengan menggunakan 90 penanda genetik. Kesimpulan
serupa dibuat oleh Martinez dkk. tentang perkembangan CPSP neuropatik yang paling baik
diprediksi oleh penanda klinis daripada yang bersifat histologis atau biokimia.

Tabel 1. Definisi Komprehensif Tentang Nyeri Pascaoperasi Kronis (CPSP).

• Nyeri berkembang setelah prosedur operasi atau meningkat intensitasnya setelah prosedur
operasi

• Nyeri harus minimal 3 bulan 'dengan efek negatif yang signifikan terhadap kualitas hidup

• Nyeri merupakan kelanjutan dari nyeri pascaoperasi akut atau dapat terjadi setelah periode
asimtomatik

• Nyeri dilokalisir ke bidang bedah atau area yang dirujuk (misalnya wilayah inervasi,
rujukan dermatom untuk operasi viseral)

• Kemungkinan penyebab nyeri lainnya telah dikecualikan (misalnya infeksi, kekambuhan

kanker)

Nyeri pasca operasi merupakan penentu penting perkembangan CPSP, terutama

durasi sakit parah setelah operasi. Saat ini, sekitar 30% pasien mengalami nyeri berat (NRS>
6) selama 24 jam pertama setelah operasi, bahkan setelah prosedur ringan. Jumlah waktu
yang dihabiskan dengan rasa nyeri berat yang tidak dapat hilang daripada, misalnya, satu
tingkat intensitas nyeri puncak tunggal adalah terkait dengan peningkatan risiko CPSP. Nyeri
pascaoperasi adalah proses yang dinamis, dan memiliki pandangan yang lebih luas mengenai
evolusi rasa nyeri pascaoperasi tentu saja penting. Perkembangan 'lintasan rasa nyeri’
seharusnya memungkinkan kita mengkarakterisasi nyeri postoperatif seseorang dan dengan
demikian mengidentifikasi resolusi nyeri akut yang abnormal. Melihat pola lintasan rasa
nyeri dan khususnya kemiringan lintasan, yaitu, resolusi nyeri, selama minggu pertama
setelah Operasi, 25% pasien tidak menunjukkan resolusi nyeri (kemiringan datar) dan 12%
pasien nyeri pasca operatif mereka memburuk (kemiringan meningkat). Setelah penggantian
lutut total, yang terakhir masih dalam keadaan sakit parah pada usia 3 bulan setelah operasi
dengan CPSP mereka, termasuk komponen neuropati. Kontrol nyeri akut parah setelah
operasi memerlukan penilaian yang benar mengenai jenis rasa sakit dengan tujuan untuk
memberikan perawatan yang akurat. Pengamatan terakhir mendukung pernyataan ini.
Pertama, nyeri neuropati pascaoperasi awal akut, diagnosis yang sering terbengkalai, secara
signifikan meningkatkan risiko CPSP neuropatik. Kedua, setelah operasi perut, komponen
nyeri yang mungkin terjadi adalah yang menjadi target. Memang, risiko nyeri kronis setelah
kolesistektomi laparoskopi tampaknya secara signifikan terkait dengan respons nyeri viseral
selama minggu pertama setelah operasi.
Akhirnya, sementara CPSP telah banyak diteliti setelah prosedur di rumah sakit
dilakukan pada pasien dewasa, akhir-akhir ini minat tentang prevalensi di populasi yang
berbeda berkembang. Pasien rawat jalan berbeda dalam beberapa aspek, misalnya kerusakan
jaringan kurang, teknik anestesi yang berbeda, pasien terpilih dan juga kontrol nyeri akut
yang kurang optimal. Namun, prevalensi dan intensitas CPSP tampaknya tidak berbeda
dengan yang ditemukan pada pasien rawat inap. Penilaian CPSP pada populasi rentan juga
sedang berlangsung, khususnya pada anak-anak. Literatur tentang topik ini jarang, terlepas
dari potensi dampak rasa nyeri yang terjadi selama masa pengembangan terjadinya
persistensi nyeri di masa dewasa. Sebuah penelitian prospektif baru-baru ini termasuk 300
anak berusia 6-18 tahun menemukan prevalensi CPSP 10,9% dengan komponen neuropati
pada 60% kasus. Dua faktor risiko utama untuk CPSP pada anak-anak adalah adanya nyeri
terakhir sebelum operasi dan tingkat keparahan nyeri pasca operasi akut pada 24 jam
pertama.

Agenda Masa Depan: Fokus Pada Transisi Dari Nyeri Pascaoperasi Akut Ke CPSP

Artikel dari Chapman dan Vierck memberi pembaca ringkasan yang sangat bagus
dan terkini mengenai mekanisme neurofisiologis dasar (di daerah perifer, sumsum tulang
belakang dan otak) yang mungkin terlibat dalam kronifikasi nyeri bedah. Sekali lagi, seperti
yang dinyatakan sebelumnya untuk nyeri akut, kemajuan dalam riset dasar belum
menghasilkan strategi pencegahan yang efektif dalam latar klinis. Instrumen prediktor risiko
klinis tidak memiliki spesifisitas atau sensitivitas dan sebaiknya dipandang sebagai panduan
umum. Sesuatu yang wajib untuk diingat bahwa rasa nyeri, resolusinya atau penyulitnya
adalah proses yang dinamis. Oleh karena itu, tidak hanya pasien pra-tapi juga pasien
perioperatif dan pasca operasi yang layak mendapatkan semua perhatian kita. Dari perspektif
ini, beberapa garis direktif muncul sekarang sebagai peluang untuk mengintervensi
perkembangan CPSP (Gambar 1).
Sakit pra operasi, di tempat operasi dan di tempat lain, merupakan faktor risiko
CPSP yang diketahui. Lebih dari itu, penggunaan opioid pra operasi tidak hanya
memperburuk nyeri pascaoperasi akut tetapi juga meningkatkan risiko CPSP dengan risiko
relatif (RR) 2,0 (interval kepercayaan 95%, 1,2-3,3) dan biasanya terkait dengan hasil yang
lebih buruk setelah prosedur ortopedi. Pasien yang berhasil mengurangi penggunaan opioid
sebelum operasi (50% penyapihan dosis opioid) menunjukkan hasil klinis yang meningkat
secara substansial, sebanding dengan pasien yang tidak memakai opioid, setelah artroplasti
sendi. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, komponen neuropatik dan / atau aslinya
ditemukan di 35% dan lebih banyak CPSP. Diagnosis dini dan perawatan yang akurat dapat
berkontribusi untuk mengurangi prevalensi atau setidaknya intensitas CPSP neuropatik.
Namun, alat dan metodologi yang memadai untuk mengidentifikasi nyeri neuropatik akut
tidak ada, dan alat yang ada seperti kuesioner DN4 (Douleur Neuropathique 4) telah
divalidasi hanya di bawah kondisi nyeri kronis. Juga, waktu CPSP neuropatik masih belum
diketahui. Dalam beberapa kasus, diagnosis dapat dilakukan dalam 48 jam pertama setelah
operasi seperti yang dilakukan Beloeil et al., yang mengidentifikasi 12,9% nyeri neuropatik
di antara pasien nyeri pascaoperasi akut. Pada kasus lain, onset yang tertunda ditemukan
(nyeri neuropati 8% pada periode pasca operasi langsung vs 22% pada 3 bulan setelah operasi
toraks). Pengamatan tersebut memperkuat perlunya penilaian longitudinal nyeri pascaoperasi,
termasuk periode nyeri sub akut sebenarnya tetap merupakan 'zona abu-abu'.
Akhirnya, penting untuk kembali pada definisi rasa nyeri IASP dan untuk
mengingat bahwa 'rasa nyeri' pasca operasi kronis seharusnya tidak dipandang sebagai
elemen yang terisolasi namun harus dinilai sebagai komponen dari kualitas hidup pasien.
CPSP adalah salah satu dari berbagai hasil yang dilaporkan pasien (PROs).

Kesimpulan

Studi terbaru tentang CPSP menunjukkan prevalensi yang tidak berubah meskipun
ada kemajuan dalam penelitian mendasar tentang mekanisme patofisiologis yang
mendasarinya. Meskipun demikian, penelitian klinis telah memungkinkan pemahaman yang
lebih baik mengenai beberapa aspek CPSP. Akibatnya, beberapa perbaikan sedang
berlangsung seperti definisi CPSP yang disempurnakan yang akan disertakan dalam versi
ICD-11 yang baru. Rasa sakit setelah operasi, resolusinya atau transisi ke CPSP adalah proses
dinamis yang memperkuat perlunya penilaian dan manajemen longitudinal. Dengan kata lain,
CPSP bisa disebut 'pengobatan perioperatif'.

Gambar 1. Dari nyeri akut hingga nyeri kronis setelah operasi: faktor risiko

Pra-operasi

- Nyeri pra operasi dari bagian tubuh yang dioperasi

- Nyeri pre operasi di tempat lain
- Satu atau lebih gejala stress sebagai komorbid (cth. Gangguan tidur, depresi)
- Kapasitas berlebih dalam 6 bulan terakhir.

Perioperasi/pasca operasi akut

- Keparahan nyeri pasca operasi akut

- Waktu yang dihabiskan saat nyeri berat