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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD MATERNO INFANTIL

Texto de la Cátedra de

PEDIATRÍA 8va Edición

Editor Responsable:
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada

Comité Editorial:
Ac. Dr. Oscar Sandoval Morón.
Jefe de la Cátedra de Pediatría

Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila


Dr. Adalid Zamora Gutiérrez
Dra. Vivian Kaune Criales
Dr. Victor Hugo Velasco Alvarez
Dr. Jaime Montaño Suárez
Dra. Viviana Salazar Cuba
Dr. Hector Mejia Salas

La Paz - Bolivia
2018 - 2019
Texto de la Cátedra de Pediatría
Departamento de Salud Materno Infantil
Facultad de Medicina, Enfermería, Nutrición y Tecnología Médica
Universidad Mayor de San Andrés

8va Edición (2018-2019)


1ra impresión Septiembre 2017
Tiraje 340 ejemplares

Impresión
Élite Impresiones
Calle Chuquisaca Nº 424
Teléfono/Fax (591-2) 245 9957
e-mail: eliteimpresiones@gmail.com

Diseño y diagramación:
Luis Carlos Encinas Choque
e-mail: chicoyaoibo@gmail.com

La Paz - Bolivia
EDITORES

EDITOR RESPONSABLE

Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada


Médico Pediatra Perinatólogo
Profesor Emérito de la Cátedra de Pediatría en la Facultad de Medicina de la
Universidad Mayor de San Andrés (UMSA), La Paz, Bolivia
Ex-Profesor Asistente de Pediatría- “The Johns Hopkins University School of
Medicine” – Baltimore, Maryland, USA
Director de Enseñanza e Investigación – Centro Médico Especializado (CEMES)
– La Paz, Bolivia
Miembro de Número de la Academia Boliviana de Medicina
Ex-Presidente de la Sociedad Boliviana de Pediatría

JEFE DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

Ac. Dr. Oscar Sandoval Morón


Médico Pediatra Perinatólogo
Profesor Emérito y Jefe de la Cátedra de Pediatría en la Facultad de Medicina de
la Universidad Mayor de San Andrés (UMSA), La Paz, Bolivia
Ex profesor titular de Pediatría de la Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM), México D.F., México
Ex Pediatra Perinatólogo del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”, La Paz,
Bolivia
Miembro de Número de la Academia Boliviana de Medicina
Ex-Presidente de la Sociedad Boliviana de Pediatría
Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila
Medica Pediatra Neonatologa
Master en Psicopedagogía y Educaciòn Superior en Salud.
Profesora Titular de la Cátedra de Pediatría – Facultad de Medicina U.M.S.A.
Profesora asistente de posgrado en Pediatría y Neonatología Hospital Materno
Infantil. C.N.S.
Neonatologa de la Unidad de Terapía Intensiva Neonatal Hospital Materno
Infantil. C.N.S
Miembro Titular de la Sociedad Boliviana de Pediatría

Dr. Adalid Zamora Gutiérrez


Pediatra – Salubrista
Profesor Titular de la Cátedra de Pediatría. Facultad de Medicina. U.M.S.A.
Catedrático Titular. Facultad de Humanidades
Pediatra del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”. La Paz, Bolivia
Miembro y Ex-Presidente de la Sociedad Paceña de Pediatría

Dra. Viviana Kaune Criales


Médico Pediatra Hospital Materno Infantil C.N.S. La Paz
Profesor Titular de la Cátedra de Pediatría Facultad de Medicina. U.M.S.A.
Docente asistencial de pre y pos-grado Pediatría Hospital Materno Infantil C.N.S.
La Paz
Diplomado en Educación Superior U.M.S.A.

Dr. Víctor Hugo Velasco Álvarez


Médico Pediatra Infectólogo
Profesor Titular de la Cátedra de Pediatría. Facultad de Medicina. U.M.S.A.
Miembro Titular y actual Vice-Presidente de la Sociedad Paceña de Pediatría
Pediatra Infectólogo . Hospital del Niño”Dr. Ovidio Aliaga Uría”. La Paz
Delegado. Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Capítulo Bolivia.
Miembro del Comité Nacional de Inmunizaciones y de VIH-SIDA en Bolivia.
Diplomado en Educación Superior. U.M.S.A.

Dr. Jaime Montaño Suárez


Pediatra - Gastroenterólogo Pediatra
Profesor Titular  de la Catedra de Pediatría. Facultad de Medicina. U.M.S.A.
Pediatra. Hospital de la Mujer - Servicio de Neonatología

Dra. Viviana Salazar Cuba


Pediatra – Especialista en nutrición infantil
Profesor Titular de la Cátedra de Pediatría Facultad de Medicina U.M.S.A.
Pediatra – Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”
Miembro de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición
Clínica y Metabolismo FELANPE
Diplomado en Educación Superior U.M.S.A.

Dr. Héctor Mejía Salas; M.Sc.


Médico Pediatra Magister en Epidemiología Clínica
Profesor Titular de la Cátedra de Pediatría. Faculta de medicina UMSA
Jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital del Niño “Ovidio Aliaga U”.
PRÓLOGO
(PRIMERA EDICIÓN)

La enseñanza universitaria debe ser integral y acudir a todos los medios eficaces o reconocidos de pedagogía,
para el logro de los objetivos educativos correspondientes; en ese esfuerzo, la elaboración de textos contribuye
a aquella formación cognoscitiva tan indispensable para reforzar habilidades y destrezas que habiliten al futuro
profesional para un ejercicio satisfactorio, del área de su dominio, tanto a nivel personal como en beneficio de la
colectividad.

En tal sentido, las inquietudes de la diferentes cátedras de la Facultad de Medicina, Enfermería, Nutrición
y Tecnología Médica, para redactar manuales o textos de consulta, serán bienvenidas mientras se constituyan
en medios válidos de lectura para universitarios y jóvenes profesionales que deseen repasar conceptos sobre la
temática de determinada disciplina.

Por ello, la Cátedra de Pediatría perteneciente al Departamento Materno-Infantil de la Facultad arriba


nombrada, elaboró esta primera edición cuyo contenido cubre el programa teórico-analítico de la misma,
contemplando diversos temas que se consideran indispensables en la formación de pre-grado de esta especialidad
mayor. Su selección fue precedida de la experiencia de los docentes de la misma cátedra, para identificar aquellos
conceptos o trastornos que todo médico general debe conocer y aplicar en su futura práctica profesional.

Este texto no pretende constituirse en una obra de consulta que contenga todos los tópicos inherentes a
Pediatría y esa aspiración será lograda en las siguientes ediciones, según el interés observado en los alumnos o
profesionales de Medicina; igualmente se espera identificar nuevos objetivos educativos que deban satisfacerse en
el ámbito de una Medicina moderna, capaz de identificar y/o resolver los problemas dominantes de salud. En el
mismo propósito, esta edición contiene algunas referencias que reflejan la experiencia lograda en nuestro medio
sobre el trabajo asistencial cumplido en la cátedra y en instituciones que atienden a niños y adolescentes, para
incentivar una Pediatría boliviana que tenga peculiaridades de su población en crecimiento, así como algunas
innovaciones de las cuales ya se tiene dominio, como es la estatregia de Atención Integral de Enfermedades
Prevalentes en la Infancia (AIEPI). Igualmente, se refuerzan conceptos sobre técnicas colectivas que deben alentarse
en el binomio “madre-niño” como Lactancia materna, Inmunizaciones, Atención al recién nacido.

Ponemos a consideración del ámbito universitario y del cuerpo médico nacional, la presente obra redactada
por los profesores titulares de la Cátedra y valoraremos toda sugerencia contribuyente al perfeccionamiento de la
siguiente edición.

Los Editores
PROLOGO
(SEGUNDA EDICION)

A nombre de los profesores de la Cátedra de Pediatría, tenemos el agrado de presentar a los estudiantes
de medicina, la segunda edición del:

En esta nueva edición, se han corregido los errores involuntarios y fallas de impresión que ocurrieron
con la primera edición. Igualmente todos y cada uno de los temas han sido nuevamente revisados o
re-escritos y completamente actualizados por los respectivos profesores, autores de los capítulos
correspondientes. Este ha sido un esfuerzo individual inmenso, voluntario y desinteresado de cada uno
de los docentes que han trabajado en forma extraordinaria para ofrecer a los alumnos de nuestra querida
Facultad de Medicina, un texto de Pediatría de gran calidad y utilidad, que redunda en beneficio directo
de los alumnos de medicina.

Los profesores de la Cátedra de Pediatría, demuestran su experiencia profesional y conocimiento de


los diferentes tópicos revisados, tanto en el desarrollo de los mismos, como también en la revisión de
referencias internacionales como nacionales.

Estamos seguros que esta nueva edición, igual que la primera, cumplirá la meta de ayudar al estudiante
en su estudio de la materia de Pediatría, facilitando su enseñaza y aprendizaje y repercutirá en una mejor
educación pediátrica, logrando una mejor comprensión y conocimiento de los problemas más comunes
que enfrenta el médico en la atención del niño sano y enfermo.

Hemos mantenido una secuencia y ordenamiento similar al Programa Descriptivo de la Cåtedra, para
una mayor facilidad y manejo del Libro.

Dr. Eduardo Mazzi de Prada Dr. Luis Tamayo Meneses


Jefe Catedra de Pediatria Jefe Departamento Materno Infantil
Facultad de Medicina, UMSA Facultad de Medicina, UMSA
PROLOGO
TERCERA EDICION

La Facultad de Medicina, Enfermería, Nutrición y Tecnología Médica de la Universidad Mayor


de San Andrés de La Paz (Bolivia) mantiene inquietud permanente por desarrollar una labor editorial
acorde con los avances tecnológicos, científicos y de investigación aplicada en Medicina y sus diversas
especialidades clínico-quirúrgicas.

En este sentido, la Cátedra de Pediatría comprendida en el Departamento de Salud Materno-


Infantil plasmó esa inquietud desde el año 2003 cuando publicó la primera edición del Texto oficial de la
cátedra, contemplando 46 temas en nueve capítulos acordes con el programa teórico-analítico de esta
disciplina. Ese esfuerzo mereció una acogida propicia no solo en el entorno de la UMSA, sino también
en otras escuelas de Medicina del sistema público universitario y al agotar sus ejemplares, motivó a los
editores a la publicación de una segunda edición en el año 2004 ampliando su contenido a 63 capítulos
que reflejaban la enseñanza teórico-práctica de la especialidad con los alumnos regulares y aquellos que
cumplían su Internado Rotatorio de Medicina.

En tal circunstancia, a mediados de 2006 se analizó nuevamente la pertinencia de ofrecer al


alumnado de Medicina y de otras disciplinas afines a la Pediatría una edición mejorada con conceptos
actualizados sobre la temática que debe conocer un médico general. A más de ello y como puede
verificarse en esta obra, la tercera edición incluye tres nuevos capítulos entre los que destaca el Manejo de
emergencias frecuentes en Pediatría, así como tres tablas de innegable utilidad práctica: Valores normales
de laboratorio, Medicamentos de uso frecuente en Pediatría y Procedimientos diagnóstico-terapéuticos.

Por lo enunciado, consideramos que esta tercera edición tiene la calidad debida como texto oficial
de la cátedra y se espera que se constituya en un estímulo para otras disciplinas, para que en futuro no
lejano tengan publicaciones del mismo alcance, enriqueciendo el acervo bibliográfico de nuestra Facultad.

Los Editores
PRÓLOGO
CUARTA EDICIÓN -2010

Los Docentes Titulares de la Cátedra de Pediatría de La Facultad de Medicina, Enfermería,


Nutrición y Tecnología Médica de la Universidad Mayor de San Andrés (UMSA), aspirando
permanentemente a mantenerse consonante con los avances de la medicina contemporánea, han
considerado procedente renovar su texto oficial en su cuarta versión correspondiente al año 2010.

De este modo, en el “Texto de la Cátedra de Pediatría” que nace el 2003, los autores reflejan el
esfuerzo, tiempo y dedicación para conservar y aún, con modesta pretensión, mejorar sus anteriores
ediciones, las mismas que han tenido una acogida alentadora no solo en la UMSA, sino en otros ámbitos
que manejan el proceso enseñanza-aprendizaje en el área de Pediatría, conservando sus contenidos,
mejorándolos y sobre todo, actualizando cada uno de los temas para conseguir una competencia
responsable y de acceso factible con lo que actualmente ofrece el Internet, a fin de ofrecer una
herramienta de verdadera utilidad para quienes requiriesen aprender la temática pediátrica, dirigido
sobre todo al estudiantado, aunque su aceptación se ha extendido a otros grupos profesionales, a fin
de elaborar una producción intelectual de gran alcance.

Quienes trabajaron en esta obra, con la promesa de seguir en esta línea de renovación y
actualización, esperamos que esta cuarta edición llene sus expectativas y en ella hallen y ojala con
creces, al concedernos el privilegio de su lectura, lo que buscan en este Texto Oficial de una Cátedra
Universitaria.

LOS EDITORES
PRÓLOGO

QUINTA EDICIÓN-2011

Los Docentes Titulares de la Cátedra de Pediatría, Departamento Materno Infantil de La


Facultad de Medicina, Enfermería, Nutrición y Tecnología Médica de la Universidad Mayor
de San Andrés (UMSA), decidieron editar la quinta edición del Texto oficial de la Cátedra
de Pediatría por dos razones fundamentales:

Primero. A partir del año 2010 se incorporaron nuevos profesores titulares a la Cátedra de
Pediatría, quienes merecen participar con su experiencia y conocimientos y así enseñar
en sus clases magistrales los temas escritos por ellos mismos. Ellos son los Drs: Adalid
Zamora Gutiérrez, Vivian Kaune Criales y Victor Hugo Velasco Alvarez.

Segundo. Habiéndose agotado la edición 2010 por su gran demanda que tiene no solo
en nuestra Facultad de Medicina, sino también en otras facultades de Medicina del país,
colocando a nuestro texto como la guía principal para la educación y enseñanza de la
pediatría a nivel de pregrado. Es por ello que, en vez de considerar una reimpresión, se
decidió aunar esfuerzos y ofrecer una nueva edición mejorada y actualizada.

Esta 5ta. Edición es la consolidación de la continuidad buscada para el Texto de la Cátedra


de Pediatría, y está dedicada a los Profesores que se acogieron a la jubilación y que
constituyeron un pilar fundamental en la elaboración del Texto, desde su primera edición.
Ellos son los Drs. Manuel Díaz Villegas, Luis Tamayo Meneses y Carmen Quiroga
Moreno. Su presencia y su obra docente, forma parte del espíritu que hizo posible este
texto, desde hacen ya 9 años.

Expresamos también nuestro reconocimiento a la representación de la OMS/OPS en


Bolivia, por su permanente colaboración con la enseñanza y educación médica a través de
múltiples actividades como es La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia- AIEPI- con la finalidad de disminuir la morbimortalidad de los niños menores de
cinco anos, así como su inapreciable colaboración en la edición del Texto de la Cátedra
de Pediatría.

Esperamos con esta nueva edición, colmar nuevamente las expectativas de todos los
estudiantes de medicina, facilitándoles su aprendizaje y mejorando sus conocimientos
que el día de mañana, estarán al servicio de la niñez boliviana.

Los Editores
PRÓLOGO
SEXTA EDICIÓN-2013

Estamos complacidos de presentar la sexta edición del Texto de Pediatría para los alumnos de Pre
Grado. Los Docentes de la Cátedra de Pediatría del Departamento materno Infantil de La Facultad
de Medicina, Enfermería, Nutrición y Tecnología Médica de la Universidad Mayor de San Andrés
–UMSA-, han visto por conveniente editar una nueva edición del Texto oficial de la Cátedra de
Pediatría por tres razones fundamentales:

Primero. A partir del año 2010 se han incorporado nuevos profesores titulares a la Cátedra de
Pediatría, los cuales merecen seguir participando con su experiencia, conocimientos y dedicación
a la enseñanza de la Pediatría, volcando esta experiencia en sus clases magistrales con los temas
que ellos escriben. Recordarles que ellos son los Drs: Adalid Zamora Gutierrez, Vivian Kaune Criales
y Victor Hugo Velasco Alvarez.

Segundo. La edición 2011, igual que la edición 2010, se ha agotado rápidamente, por la gran
demanda que tiene no solo en nuestra Facultad de Medicina, sino en otras facultades de Medicina
del país, lo cual coloca a nuestro texto en un sitial de privilegio como la guía principal utilizada
para la educación y enseñanza de la pediatría a nivel de pregrado. Por lo que nuevamente, los
profesores decidimos aunar esfuerzos y ofrecerles una nueva edición de nuestro Texto de Pediatría.

Tercero. Los avances de la medicina son actualmente tan veloces, que a veces es difícil mantenerse
al día, por lo tanto hemos visto conveniente revisar, actualizar y mejorar los temas que se imparten
en la Cátedra de Pediatría y estar así, al corriente con los cambios y avances de la medicina.

Enfatizamos la enseñanza de la estrategia: Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes


de la Infancia - AIEPI-, y que pronto será conocida como “El enfoque del continuo de atención en
el curso de la vida” como pilar importante en la batalla para disminuir, sobre todo la morbilidad y
mortalidad de los niños bolivianos menores de cinco años, por las enfermedades más frecuentes y
de alta incidencia en países con una mortalidad infantil mayor al 40 por mil.

Esperamos con esta nueva edición, colmar nuevamente las expectativas de todos los estudiantes
de medicina, facilitarles su aprendizaje y mejorar sus conocimientos en beneficio de la salud infantil.

LOS EDITORES
IN MEMORIAN

AC. DR. EDUARDO ARANDA TORRELIO

La actualización del contenido académico del Texto de la Cátedra de Pediatría, se ha convertido en una
favorable y positiva rutina que venimos practicando cada dos años, desde el 2001, en que se publicara
nuestra primera edición. Esta necesidad obedece no sólo a la abundancia de nuevos conocimientos que
publica la literatura internacional, sino al dinamismo que los Docentes de Pediatría le imponen a su trabajo
académico, notando ellos mismos la necesidad de actualizar y mejorar su producción, constantemente.

Es por ello que ahora presentamos la 7ma. Edición (2015-2016) que además, ha requerido cierto grado
de re-formulación y nuevo ordenamiento de varios temas, una vez incorporado oficialmente como nuevo
docente titular el Dr. Jaime Montaño Suárez y sobre todo, por la pérdida sufrida por nuestra Cátedra al
producirse el inesperado fallecimiento de nuestro querido colega, Profesor Emérito, Ex Jefe de la Cátedra
de Pediatría y amigo insustituible, el Ac. Dr. EDUARDO ARANDA TORRELIO a cuya memoria dedicamos
ésta nueva Edición, como una forma de mantenerlo en nuestro seno, en nuestro ambiente, en nuestra casa,
aquella a la que él siempre aportó conocimiento, dedicación, responsabilidad y compromiso. Fue uno de los
Docentes que con mayor entusiasmo asumió e impulsó el desafío de hacer nuestro propio Texto de Cátedra,
hace 14 años, tarea que nos dio una particular identidad al interior de la comunidad facultativa de Medicina y
que –lo decimos sin falsa modestia- nos enorgullece, porque han sido incontables los testimonios de nuestros
estudiantes, que han agradecido y encomiado la existencia de dicho Texto. Estos testimonios, provenientes
de aquellos a quienes estaba y está destinada la obra, nos confirman plenamente que cumplimos nuestro
objetivo. Ha sido una manera de poner nuestro grano de arena a la jerarquización de nuestra Facultad de
Medicina, lo que incrementa el prestigio de nuestra querida Universidad, la UMSA.

Por eso, por ser una tarea exitosa que cada vez nos compromete más con la Docencia, hoy dedicamos y
entregamos ésta nueva edición a la memoria de quién se nos adelantó en el camino y a quién sólo esperamos
que Dios lo tenga en su gloria, así como nosotros lo tenemos en nuestra memoria.

La Paz, septiembre de 2015

LOS EDITORES
PRÓLOGO
8va EDICIÓN

La Cátedra de Pediatría de la Facultad de Medicina de nuestra Universidad Mayor de San Andrés, entrega
a la comunidad estudiantil la 8va. Edición, 2018-19, de su texto de enseñanza pediátrica, que verá la
luz impregnada no sólo de conceptos de actualización, sino de un alto grado de calidad, producto de la
revisión completa que se ha realizado de todos y cada uno de sus temas, por el conjunto de sus miembros
Docentes, constituidos en Comité Editorial. Se han incorporado temas que refuerzan el conocimiento de la
puericultura, difunden conceptos de prevención de lesiones por accidentes, revisan el impacto pediátrico
de la re-emergencia de enfermedades tropicales como fiebre amarilla, chikungunya y zika; se actualizan las
vacunas utilizadas en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) y sobre todo se realza la importancia
de la vacuna recientemente incorporada contra el cáncer de cuello uterino( vacuna contra el virus papiloma
humano) y se incorpora el enfoque de las enfermedades autoinmunes de mayor importancia en la población
infantil, así como el tema de Medicina Basada en la Evidencia.

Todo lo anterior, en un período de trabajo intenso y ordenado realizado durante más de 8 meses, en que
se desarrolló una discusión científica y detallada del contenido que debe tener cada tema, priorizando y
dirigiendo nuestra atención a las necesidades de conocimiento del médico general, representados por
los alumnos de 5to. año y del internado rotatorio de la Carrera de Medicina de nuestra Facultad. Este
trabajo requirió estudio, dedicación, tolerancia, diálogo y comprensión entre cada uno de los Docentes,
pero creemos que dio lugar a un resultado óptimo y que se cumplió sobradamente nuestro objetivo. Un
resultado adicional, es que se conformó y consolidó en la Cátedra, una comunidad profesional fortalecida
y segura de sí misma, forjada en el ejercicio del estudio y el rigor científico.

Como ha sido regla invariable en las 7 ediciones anteriores, resaltamos en ésta ocasión la continuidad en el
proceso de renovación docente que en nuestra Cátedra, supera ya el 60 %. En los dos últimos años, hemos
tenido el honor de recibir en su seno, a los Dres. Viviana Salazar Cuba y Héctor Mejía Salas, nuevos
docentes titulares ingresados por concurso de méritos y examen de competencia, que han debutado con
solvencia y capacidad plena y a quiénes les auguramos un promisorio futuro en ésta su nueva carrera
profesional docente precisamente en la tarea nada fácil de convertirse en autores del Texto de la Cátedra
de Pediatría, que es ya un ícono bibliográfico de la enseñanza pediátrica en Bolivia.

Al mismo tiempo, dedicamos ésta 8va. Edición, a quiénes han terminado su etapa como Docentes: el DR.
ANDRES BARTOS MIKLOS, por jubilación y el recordado Profesor, DR. MANUEL DÍAZ VILLEGAS, por
fallecimiento. Vaya para el primero nuestro agradecimiento y nuestro deseo de éxito en sus emprendimientos
futuros. Para el Dr. Manuel Díaz Villegas, nuestro pleno reconocimiento como impulsor de la Neonatología
boliviana, plasmada en el servicio de Neonatología “Dr. Manuel Díaz Villegas” del Hospital de la Mujer, en
La Paz. La Cátedra de Pediatría, guarda dolor y luto por él.

Ac. Dr. Oscar Sandoval Morón


Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada
Jefe de la Cátedra de Pediatría. Facultad de
Editor Responsable
Medicina. UMSA
ÍNDICE
CAPITULO 1• GENERALIDADES
INTRODUCCIÓN A LA PEDIATRÍA. PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA 25
Ac. Dr. Oscar Sandoval Morón
HISTORIA CLÍNICA 31
Dr. Víctor Hugo Velasco Álvarez
EL CONTINUO DE LA ATENCIÓN EN EL CURSO DE LA VIDA AIEPI – NUT 37
Adalid Zamora Gutierrez
CAPÍTULO 2 • NEONATOLOGÍA
ATENCIÓN, EXAMEN FÍSICO Y VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL DEL RECIÉN NACIDO 45
Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila
REANIMACIÓN NEONATAL 59
Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila
RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO 69
Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila
RECIEN NACIDO DE PRETÉRMINO 74
Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila
RECIÉN NACIDO POSTÉRMINO 80
Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila
DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO 83
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada
ICTERICIA NEONATAL 92
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada
SEPSIS NEONATAL 102
Ac. Dr. Oscar Sandoval Morón
TORCH Y OTRAS INFECCIONES ADQUIRIDAS IN UTERO 106
Ac. Dr. Oscar Sandoval Morón
CAPÍTULO 3 • PUERICULTURA
LACTANCIA MATERNA 113
Ac. Dr. Oscar Sandóval Morón
NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN EN PEDIATRÍA 118
Dra. Viviana Mónica Salazar Cuba
MALNUTRICIÓN EN PEDIATRÍA 128
Adalid D. Zamora Gutierrez
INMUNIZACIONES 138
Adalid Zamora Gutierrez
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 145
Dra. Viviana Mónica Salazar Cuba
PUERICULTURA y COMPORTAMIENTO 153
Dr. Víctor Hugo Velasco Álvarez
CAPÍTULO 4 • INFECTOLOGÍA
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS 163
Dra. Vivian Kaune Criales
SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO 172
Dra. Vivian Kaune Criales
NEUMONIAS 178
Ac. Dr. Oscar Sandóval Morón
ENFERMEDAD DIARREICA 186
Héctor Mejía Salas, M.Sc.
AGUA Y ELECTROLITOS 190
Dra. Viviana Mónica Salazar Cuba
PARASITOSIS INTESTINAL 195
Dr. Jaime Montaño Suárez
INFECCIÓN URINARIA 203
Dra. Vivian Kaune Criales
TUBERCULOSIS INFANTIL 208
Dr. Víctor Hugo Velasco Álvarez.
MENINGITIS BACTERIANA 216
Dr. Víctor Hugo Velasco Álvarez
ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES 219
M.Sc. Héctor Mejía Salas
ENFERMEDADES TROPICALES TRANSMITIDAS POR VECTORES 224
Victor Hugo Velasco Álvarez
FIEBRE ENTERICA Y SALMONELOSIS 229
Dr. Jaime Montaño Suarez
HEPATITIS INFECCIOSA VIRAL 233
Dr. Jaime Montaño Suarez
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (VIH/ITS) 237
Dr. Víctor Hugo Velasco Álvarez
ANTIBIOTICOTERAPIA EN PEDIATRÍA 242
Ac. Dr. Oscar Sandoval Morón
CAPÍTULO 5 • PEDIATRÍA GENERAL
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA 249
Adalid D. Zamora Gutierrez
TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO EN PEDIATRÍA 253
Adalid Zamora Gutierrez
DEFECTOS CONGÉNITOS 257
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL 266
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA 272
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada
DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRIA 280
Héctor Mejía Salas, M.Sc.
ANEMIAS Y TRASTORNOS ONCOHEMATOLOGICOS 284
Héctor Mejía Salas, M.Sc.
PUBERTAD Y ADOLESCENCIA 290
Dra. Viviana Salazar Cuba
ACCIDENTES EN PEDIATRÍA 296
Dr. Víctor Hugo Velasco Álvarez
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS 300
Dra. Vivian Kaune Criales
ENFERMEDADES AUTOINMUNES 311
Héctor Mejía Salas, M.Sc.
EDEMA EN PEDIATRÍA 315
Adalid Zamora Gutierrez
MALTRATO INFANTIL 318
Ac. Dr. Oscar Sandoval Morón
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA 323
Héctor Mejía Salas, M.Sc.
FIEBRE EN PEDIATRÍA 328
Dra. Vivian Kaune Criales
CAPÍTULO 6 • ANEXOS
ENSEÑANZA DIGITAL SEMIPRESENCIAL EN ALIMENTACIÓN DEL MENOR DE DOS AÑOS
EN LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA. FACULTAD DE MEDICINA UMSA 335
Dra. Ana Maria Aguilar Liendo, Dra. Ma del Carmen Casanovas Vargas,
Dr. Eduardo Mazzi Gonzales De Prada, Mg.Sc. Ing. Gabino Vargas Murillo
COMPETENCIAS DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA 344
PROCEDIMIENTOS EN PEDIATRÍA 355
Dra. Rosse Mary Peñaranda Ávila
VALORES DE REFERENCIA DEL LABORATORIO EN PEDIATRÍA 378
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada
LISTA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESENCIALES. LINAME 380
CURVAS DE CRECIMIENTO 387
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

INTRODUCCIÓN A LA PEDIATRÍA
PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA

Ac. Dr. Oscar Sandoval Morón

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: En una rememoración histórica cabe señalar que la


1. Conocer los alcances de la Pediatría, como Pediatría existió como una rama bien diferenciada de la
disciplina clínica responsable de la asistencia al Medicina desde el siglo XIV, una vez que se reconoció
ser humano, desde su primer día de vida hasta la necesidad de una formación especial para atender
que alcanza la juventud. al ser humano desde el momento de su nacimiento,
reconociendo las distintas etapas de su desarrollo
2. Reconocer la importancia de la Pediatría en
como períodos etarios. Así se fueron definiendo y
Bolivia a partir de indicadores estadísticos.
conociendo las peculiaridades de los seres humanos
3. Identificar los trastornos prevalentes que en crecimiento, así como la propensión a padecer
el médico general puede observar en edad ciertas enfermedades propias en éstos períodos de la
pediátrica, para realizar un diagnóstico y manejo vida. Posteriormente surgieron las sub-especialidades
inicial que evite o atenúe las consecuencias de la pediátricas, puntualizando la complejidad y diversidad del
enfermedad. desarrollo y de las enfermedades en diversos períodos
4. Conocer y favorecer la implementación de etarios y en diversos aparatos y sistemas, sin que por
medidas preventivas para la preservación de la ello se desconozca que la atención primaria en salud sea
salud de infantes y adolescentes. la instancia inicial para aplicar medidas de prevención y
5. Conocer los “Derechos del Niño” promulgados posibilitar la solución de problemas dominantes de salud.
por la Asamblea General de las Naciones Unidas En tal circunstancia, pueden reconocerse fenómenos o
y hacerlos respetar en todo ámbito donde se hechos que influyen como factores de riesgo adversos al
desarrolle un niño o una niña (hogar, escuela, crecimiento y desarrollo adecuado de un sujeto normal:
hospital) 1. Factores de riesgo:
6. Revisar conceptos inherentes a los valores a. Aporte nutricional insuficiente
humanos y principios éticos vinculados con la
b. Carencia de estímulos favorables al desarrollo
práctica de la Pediatría.
c. Limitaciones en el nivel educativo de los padres
INTRODUCCIÓN o tutores
En Medicina, la misión de cuidar a los seres humanos está d. Carga genética desfavorable
asignada a los equipos de salud, bajo la conducción de
e. Exposición a agentes ambientales de distinta
médicos debidamente preparados para implementar medidas
naturaleza
de atención primaria, así como para referir a seres enfermos
a niveles de atención de mayor complejidad, cuando sea 2. Factores adversos:
necesario y con prontitud. Tal obligación es más crítica si se a. Desnutrición / Malnutrición
trata de asistir a recién nacidos, niños y adolescentes que b. Abuso de fármacos o drogas
están en proceso de crecimiento y desarrollo.
c. Contaminación ambiental
En esta perspectiva, los médicos deben prepararse
d. Carencia de servicios sanitarios básicos
para adquirir los conocimientos, destrezas y habilidades
necesarias para identificar la presencia de salud o e. Desastres naturales
enfermedad en determinado paciente, lo cual es más crítico f. Pobreza / hacinamiento
en`los extremos de edad, porque tanto los niños como los g. Tendencia al consumismo
ancianos tienen peculiaridades que los diferencian de las
h. Infecciones recurrentes
características biológicas de un ser adulto. Por ello surge
la especialidad de Pediatría, como la disciplina dedicada i. Inadecuado desarrollo psicomotor
a la atención del ser en crecimiento y desarrollo, o sea En contraposición a lo mencionado, son factores
desde recién nacido hasta la adolescencia. que favorecen un adecuado crecimiento y desarrollo.

27
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
3. Factores favorables: menores de quince años – Censo Nacional de Vivienda-
a. Distribución equitativa de los recursos individuales y estos adolescentes y niños requieren una vigilancia
y colectivos periódica de su salud.
b. Políticas adecuadas de salud con cobertura a ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
niños y adolescentes La Salud Pública tiene la virtud de demostrar la
c. Implantación de programas de asistencia importancia de un problema ligado a aspectos
nutricional sanitarios cuando revela índices significativos sobre
d. Aplicación adecuada de la investigación clínica salud y enfermedad; ello también se constata mediante
los “indicadores vitales” que deberían ser ideales
e. Ejercicio de la medicina bajo preceptos éticos
para toda Nación. En lo concerniente a Bolivia, el
Al reconocer esos factores como influyentes se advierte cuadro Nº 1 es válido como referente epidemiológico
que la Pediatría es responsable del cuidado de la salud/ y estadístico sobre fenómenos de salud/enfermedad
de quienes se constituirán en población económicamente según la “Encuesta Nacional de Demografía y Salud –
activa y ello se justifica aún más en países que tienen 2008” (ENDSA-2008) que es uno de los cinco proyectos
población joven, de menos de 16 años, en un porcentaje respaldados por agencias de cooperación internacional,
mayor al 40% del total. Ante dicho razonamiento, la como parte de una base amplia de datos denominada
Pediatría ratifica su trascendencia como disciplina clínica “MEASURE” (Monitoring and Evaluation to Assess and
“mayor” porque Bolivia está constituida en el 43% por Use Results).

Cuadro Nº 1
Indicadores vitales en Bolivia (ENDSA-2008 – Informe BID-2010)
Parámetro estadístico Cifra registrada en Bolivia
Atención prenatal 77 %
Atención del parto por profesional de salud 66 %
Duración de la lactancia materna “complementada” 20 meses
Niños (0 a 5 meses) con lactancia materna exclusiva 60 %
“Apego precoz” 60 %
Niños menores de 5 años con desnutrición crónica 22 %
Niños con desnutrición global 6%
Niños de 12-23 meses con todas las vacunas 67 %
Niños (de 18-29 meses) con carné de salud 67 %
Mortalidad infantil (menores de un año de edad) TMI 50/1000
Mortalidad en la niñez (menores de 5 años) TMM5 63/1000
Mortalidad neonatal 27/1000

La revisión del cuadro precedente posibilita la conclusión 4. La cobertura de vacunación en el primer año de vida
de los siguientes fenómenos ligados a la salud y se incrementó significativamente en relación a 1998
enfermedad en población perinatal y pediátrica: pero es una de las más bajas para Latinoamérica –
1. Bolivia revela mejoría en la atención prenatal y del excepto Haití y la República Dominicana - y ello se
parto, en consonancia con el incremento de partos extiende para cualquier edad.
en medio hospitalario, atribuible a la gratuidad en la 5. Por otra parte, la tasa de mortalidad infantil es aún
atención a embarazadas y menores de 5 años (SUMI) muy alta en el área rural (67/1000 nacidos vivos) en
2. La duración de la lactancia es una de las más altas del comparación con el área urbana (36/1000 nacidos
continente y va mejorando el porcentaje de niños con vivos).
lactancia materna exclusiva, igual que el porcentaje 6. Finalmente, mantienen su prevalencia, las infecciones
de neonatos que realizan el “apego precoz” y por respiratorias agudas (IRA´s), la enfermedad
tanto inician el seno materno en la primera hora de diarreica aguda y el síndrome febril como trastornos
vida, que también es del 60 %. predominantes que afectan a menores de cinco años.
3. Tanto la cifra de desnutrición crónica como la de Así, se torna imprescindible la capacitación teórica y
desnutrición global van disminuyendo lentamente en práctica a médicos jóvenes para que sean capaces de
relación a indicadores anteriores. atender estas dolencias.

28
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Frente a esa realidad incontrovertible donde todavía aún predomina la desnutrición; sin embargo, puede ya
existen varios núcleos humanos en condiciones de afirmarse que en forma paradójica, también se asiste a
pobreza y carentes de servicios básicos, surgen entre una “transición nutricional” donde existe una población
las décadas de los 80´s y 90´s, diversas estrategias y pediátrica que revela el otro extremo: sobrepeso y
acciones gubernamentales o colectivas que enfrentan obesidad, como consecuencia de mala orientación
los requerimientos de atención sanitaria de los niños; profesional o por influencia de intereses comerciales
entre las que se destacan la implementación del Seguro que alientan el consumo desorganizado y perjudicial de
Nacional de Maternidad y Niñez el año 1996, mismo alimentos sin contenido nutricional equilibrado. El médico
que evolucionó y amplió su cobertura y diseño para dar general que asiste a niños debe capacitarse a plenitud
lugar al Seguro Universal Materno-Infantil (SUMI) desde para orientar a los padres y tutores sobre los beneficios
el año 2003 para toda mujer embarazada y menores de la alimentación equilibrada, que salve requerimientos
de cinco años con beneficio asociado a favor de la nutritivos según la edad cronológica, respaldando
gestante y madre. Asimismo, la estrategia AIEPI de medidas seculares – hoy reforzadas por consideraciones
alcance mundial y vigente en Bolivia desde 1996 y la científicas propicias – como la lactancia materna exclusiva
implementación del “Plan Estratégico 2007-2011 del y el consumo de alimentos autóctonos y de contenido
“Programa Sectorial de Desnutrición Cero” que aspira a proteico-energético adecuado.
una cobertura nacional en la lucha contra este problema Es indispensable que el pediatra y el médico general
de salud pública. que atiende niños, además de tener presentes los
Existen otras actividades institucionales por una Nutrición conocimientos y las prácticas que lo hacen competente
y Alimentación apropiadas a favor del niño, lo cual es para dicho desempeño, conozca y difunda los Derechos
enfocado por la Puericultura como una disciplina del Niño, sancionados por la Organización de las
dedicada a la vigilancia y control, así como al Naciones Unidas, como expresión del compromiso que
conocimiento de las peculiaridades y características debe existir en gobiernos y sociedades integrantes de
del niño sano. La Pediatría debe identificar a niños dicha organización, para favorecer el cuidado y desarrollo
afectados por trastornos nutricionales, entre los que óptimo de la infancia en todo el planeta. Cuadro N° 2.

Cuadro N° 2
DECLARACIÓN DE LOS DERECHOS DEL NIÑO. ORGANIZACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS
(ONU) (*)
Principios Descripción y propósitos fundamentales (**)
1 El niño gozará de todos los derechos enunciados en la presente Declaración, sin
distinción alguna
2 El niño gozará de protección especial y dispondrá de todos los servicios y oportunidades
para su mejor desarrollo físico, mental, moral, espiritual y social
3 El niño tiene derecho a un nombre y nacionalidad, desde su nacimiento mismo
4 El niño debe gozar de los beneficios de la Seguridad Social. Por tanto, debe disfrutar de
alimentación, vestimenta, recreación y servicios médicos adecuados
5 El niño con alguna discapacidad o impedimento, debe recibir el tratamiento, la educación
y el cuidado especial que requiera
6 El niño necesita amor y comprensión, para el pleno y armonioso desarrollo de su
personalidad. El niño de corta edad, no debe ser separado de su madre
7 El niño tiene derecho a recibir educación gratuita que le permita desarrollar sus aptitudes,
como miembro útil y respetado de su sociedad
8 El niño debe figurar entre los primeros que reciban protección y socorro
9 El niño debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y explotación. No
será objeto de ningún tipo de trata. No debe trabajar antes de una edad mínima adecuada
10 El niño debe ser protegido contra toda práctica de discriminación racial, religiosa o de
cualquier otra índole
(*) Decl. Derechos del Niño. AG Res 1385 (XIV) GAOR Supp. (N° 16) P.19 ONU. Dec. A/4354 (1959)
(**) Resumen de cada Principio y resaltado con negrillas, como elaboración propia

29
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
EL EJERCICIO DE LA PEDIATRIA Y SUS artificial, intervenciones terapéuticas intrauterinas, etc-
FUNDAMENTOS ETICOS contempla a su vez, todo un nuevo capítulo en la Ética
En los últimos años, se viene puntualizando la necesidad Perinatal.
de la información y formación ética del futuro profesional Por ello, el médico joven y el pediatra calificado
médico. En nuestra Facultad, dicha disciplina no ha sido desarrollarán sus acciones bajo los siguientes principios
incorporada de manera aislada como asignatura, pero bioéticos que gobiernan la ética médica en toda
cada una de las mismas, aborda y remarca los principales especialidad y son doblemente válidos en Pediatría:
aspectos éticos que los estudiantes deben desarrollar 1) autonomía, reconocida al mismo paciente o a sus
como competencia, al conocer los programas curriculares familiares por no estar en capacidad de tomar decisiones
de cada una de las disciplinas que conforman el plan de personales.
estudios del médico boliviano.
2) beneficencia, como logro fundamental a obtenerse
De hecho, la formación profesional del médico hoy por luego de cualquier atención clínica o quirúrgica.
hoy, se realiza bajo el paradigma de las competencias y
3) confidencialidad, como presunción de que todo lo
éstas se desarrollan precisamente vinculadas a preceptos
informado por el paciente o detectado en él, no será
éticos, a fin de dotarlas de la calidad necesaria. Los
revelado a persona o institución alguna sin su permiso o
procesos de aprendizaje tienen como componentes
el permiso familiar previo.
claves los conocimientos, las habilidades y las actitudes.
Las competencias pueden definirse como el conjunto 4) justicia distributiva o sea la equidad aplicada en la
de conocimientos (saber) habilidades (saber hacer) provisión de recursos y obligaciones, sin diferenciación
y actitudes (saber ser) que permiten la solución de un alguna.
problema médico enfocado integralmente y ejercido en el 5) no-maleficiencia, evitando todo daño o retirando
marco ético de la razonabilidad y la pre-eminencia de los condiciones potencialmente dañinas. Este principio se
valores humanos de la más alta calidad. Es decir que el funda en el aforismo básico de la Medicina: “primum non
ejercicio profesional realizado en base a las evidencias noscere” o “primero, no hacer daño”.
científicas y el éxito de la aplicación de las competencias, Adicionalmente, los principios éticos básicos mencionados,
alcanzan su máximo nivel cuando se realizan aplicando se ven reforzados mediante la práctica por parte del médico
los valores humanos que consagra la convicción y el tratante, de los siguientes aspectos complementarios que
accionar ético del profesional médico. siempre están vigentes:
La Bioética define las relaciones entre la biología y la - Integridad personal, mediante el respeto a principios
ética en una concepción más amplia que la Ética General y valores morales del paciente y su familia.
en sí, ya que pretende imponer racionalidad ética a las - Prioridad, lo que determina que la atención pediátrica
decisiones sobre la vida misma, lo que involucra a la salud es preferente ante toda consideración de índole
y a la vida humana, pero también a la vida no humana, personal, económica, política, cultural, racial, legal o
como es la de los animales y la naturaleza en general. Es administrativa
un vínculo entre la conducta humana y las ciencias de la
vida, sobre la base de conductas y principios de respeto y - Humanitarismo, que implica la subordinación de
estímulo mutuo. A partir de éste concepto global, ubicamos elementos tecnológicos de cualquier naturaleza,
a la Ética Médica como la aplicación de ésta relación en ante la condición humana que prioriza y exige un
el estudio y el ejercicio de la Medicina, con el propósito de trato respetuoso, considerado, amable y pleno de
incidir positivamente en la actividad asistencial, mejorando cariño hacia el niño (a) y su entorno.
su calidad a través de la formación de profesionales con - Solidaridad, complementa el concepto de justicia,
calidad científica, técnica y humana que sepan utilizar al aplicar la atención a la niñez al margen de toda
los recursos con eficiencia, minimización del riesgo en el consideración social, racial, religiosa, cultural,
paciente y en procura de su satisfacción ante el servicio económica o de cualquier otra índole.
recibido. - Veracidad que exige que ante todo acto médico,
La práctica de la Medicina y de la Pediatría como una de la información hacia sus padres sea no solamente
sus disciplinas mayores, obliga al cumplimiento de reglas auténtica y sostenida en principios científicos, sino lo
y valores morales en el trato a los seres humanos. A más amplia, considerada y oportuna posible.
diferencia de otras especialidades médicas, en el ejercicio - Consentimiento Informado, que utiliza información
de la Pediatría se deben contemplar los intereses y valores amplia, comprensible y veraz, para facilitar al
del niño (a) así como de sus padres y otros familiares – paciente y su grupo familiar, la toma de decisiones,
en particular la madre- y de la comunidad en la que conociendo la base científica del padecimiento y su
se desenvuelve. Por estas particularidades, estamos historia natural –medicina basada en la evidencia y
hablando de una Ética Médica Pediátrica, que por las en la predicción- para evaluar con conocimiento de
complejidades producto de los últimos avances científicos causa, las implicaciones de cada tratamiento médico
–diagnóstico prenatal, determinación del sexo, fertilización o quirúrgico planteado.

30
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
El médico general debe otorgar prioridad a la asistencia de deberes a cumplir en todo acto médico, mismos que son
niños o adolescentes sin mayores trámites burocráticos impuestos por el Código de Ética y se extienden a: 1) la
y con el respaldo de programas de atención gratuita sociedad, 2) la familia y 3) los demás colegas en el marco
en salud como el SUMI, por la responsabilidad que del respeto mutuo, la solidaridad y la responsabilidad
implica abordar un problema de salud en un ser humano compartida.
virtualmente inerme ante una enfermedad. Por otra parte, De igual manera y advirtiendo que la investigación científica
es prudente reiterar que la promoción de conductas es indispensable para el desarrollo de las disciplinas
preventivas es preferencial a la de reparación de salud. médicas, es imperativo promover el respeto pleno a los
Esta circunstancia justifica el carácter universal en la derechos de los pacientes, a su consentimiento previo a la
implementación de programas de inmunización contra ejecución de cualquier ensayo clínico y al informe oportuno
enfermedades prevenibles. sobre los resultados observados, independientemente de
En el contexto de la responsabilidad dependiente de su edad cronológica y de su condición social ó económica.
la competencia de profesionales médicos, la Ética se Independientemente de los principios básicos ya
constituye en una disciplina filosófica que gobierna la mencionados que exige un ejercicio ético de la Pediatría,
conducta profesional del médico según sus obligaciones el médico general y el pediatra deben tomar en cuenta
y valores morales. las siguientes sugerencias, que mejorarán y cualificarán
La Pediatría no se circunscribe al vínculo médico/ el ámbito general de su ejercicio profesional:
paciente, sino que involucra a otras instancias con a) evitar todo conflicto de intereses en beneficio del
capacidad de juzgar el desempeño profesional de una paciente.
manera más crítica e informada: la familia como vínculo
b) abstenerse de juicios anticipados con relación al
indispensable en la asistencia a un menor, la institución
manejo de determinada dolencia.
de salud al tratarse de médicos funcionarios y la sociedad
con muchos elementos protagónicos incluyendo a otros c) actuar con ecuanimidad y dedicación plena al
familiares y/o tutores del niño e incluso los medios de cuidado del paciente.
comunicación social. d) esforzarse en el estudio constante de la Pediatría y
Al tratarse de una relación o vínculo con niños de toda sus sub-especialidades.
edad, debe tomarse en cuenta que un grupo etario casi e) evitar a toda costa la mala praxis médica a través del
inerme es el de los neonatos y en ellos cabe aplicar ejercicio responsable ya enunciado.
con mayor razón ciertas normas éticas en función de su f) estar alerta y respaldar estudios que detecten errores
estado de salud, inmadurez orgánica relativa, la angustia eventuales leves o potencialmente fatales durante la
de los padres frente a una dolencia que afecte a su recién prescripción y/o administración de medicamentos.
nacido y la presión justificada – o no – de realizar una
g) desempeñarse con integridad total,
pesquisa obligatoria para la detección de ciertos trastornos
independientemente de las limitaciones existentes en
congénitos o con fondo genético importante. Otro aspecto
una institución de salud o de la condición económica
que requiere el mayor énfasis en los recién nacidos es la
limitada de los pacientes y sus familias.
indicación y administración de ciertos medicamentos con
riesgo de causar iatrogenia en distinto grado. h) adquirir la capacidad teórica y práctica para brindar
apoyo a las familias de niños que sufrieron dolencias
Así, el médico o el pediatra que asiste a un niño o
graves o fatales, contribuyendo a su recuperación
adolescente debe considerar en todo momento los
psico-social con humanismo pleno.

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cdc.gov/vaccines 2017.
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13. Sandoval O. Introducción a la Pediatría, datos epidemiológicos y principios éticos en la práctica pediátrica. En: Mazzi E, Sandoval O, Bartos A,
Peñaranda RM, Kaune V, Velasco VH, Zamora A, Montaño J, Editores. Texto de la Cátedra de Pediatría, Facultad de Medicina, UMSA. 7ma.
edición. La Paz: Elite Impresiones. 2015-2016. p.23-7
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órgano official de la Facultad de Medicina, Enfermería, Nutrición y Tecnología Médica, UMSA. 2016; 57 (2): 59-67

32
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

HISTORIA CLÍNICA

Dr. Víctor Hugo Velasco Álvarez

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: y nutrición- y prevención de dificultades futuras para el


niño descansan en el conocimiento profundo del médico
Examen físico
acerca del niño y su familia, incluyendo su estilo y calidad
1. Conocer los componentes de una Historia Clínica. de vida, creencias culturales y su medio ambiente.
2. Identificar estrategias para examinar a niños de En cada visita el médico debe tener respuestas a 3
diferentes edades. preguntas:
3. Demostrar sensibilidad a las necesidades de • ¿Cuál es el motivo de su visita?
los niños según la edad, familia y ambientes de
• ¿Qué es lo que más le preocupa?
atención diferentes.
• ¿Porqué le preocupa?
4. Interpretar resultados de laboratorio y de gabinete
apropiadamente. Habilidades comunicacionales
5. Reconocer a la historia clínica como documento Para realizar la anamnesis se requiere de una buena
legal. relación médico-paciente. Se deben considerar los
6. Practicar normas apropiadas del expediente siguientes aspectos:
clínico. • Comunicación verbal efectiva: el saludo, el tono de
7. Practicar las normas vigentes de cada hospital voz.
• Comunicación no verbal: El tacto, la postura, contacto
INTRODUCCIÓN/DEFINICIÓN
visual, mostrar interés, honestidad.
La historia clínica es el principal instrumento del acto
• Considerar el nivel educativo de los padres.
médico y es parte del expediente clínico considerado
como el principal instrumento médico legal en la atención • Aspectos socioeconómicos, culturales y étnicos
del paciente. La entrevista del paciente ocurre en una • Barreras idiomáticas
variedad de ambientes clínicos como la historia inicial • Creencias.
para una internación, una historia ambulatoria de atención
• Reconocer emociones de la familia que puedan
primaria, una visita domiciliaria, una historia en un centro
interferir con la comunicación.
de emergencias. Dependiendo de la situación se podrá
requerir de una historia completa, en otras circunstancias PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA
será más limitada. Lo ideal es aprovechar todo momento La historia clínica tiene 11 partes:
para realizar una historia minuciosa. Es importante tomar
1 Filiación
en cuenta las normas de cada Institución de Salud en la
realización del expediente clínico. 2 Motivo de consulta
El interrogatorio en pediatría ahora llamado diálogo 3 Enfermedad actual
terapéutico por el carácter judicial del primero, depende 4 Anamnesis pos sistemas
de la edad del paciente. Son los padres ó apoderados 5 Antecedentes personales no patológicos
los interlocutores. De tal modo que pediatría no 6 Antecedentes perinatales
solamente es una especialidad que enfoca a los niños
y adolescentes, sino a toda la familia. Sin embargo la 7 Antecedentes familiares
privacidad y la confidencialidad son importantes en niños 8 Antecedentes personales patológicos
escolares y especialmente en los adolescentes. Tal vez 9 Examen físico
en ningún campo médico la historia es tan importante 10 Diagnóstico
como en pediatría. La detección temprana de problemas
11 Tratamiento
relacionados a la salud –incluyendo crecimiento, desarrollo

33
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Filiación Figura Nº 1
Incluye el nombre, sexo, la edad, procedencia, residencia, Circulos ambientales de influencia en el desarrollo
número de historia clínica, escolaridad, número telefónico. Nivel ambiental Papel del médico
Motivo de consulta Sociedad Apoyo
El motivo de consulta es la orientación que nos da el Vecindad Concientización
paciente ó los padres en este caso de sobre cómo vamos Familia Anticipación
a enfocar la preocupación que tienen. Es un buen tiempo
Niñez Mantenimiento de la salud
de practicar y generar un buen nivel de confianza. Algunos
AAP 2017
requisitos son mostrar preocupación e interés, lo cual se
puede establecer a través de una actitud que muestre que Antecedentes patológicos
queremos ayudar a resolver un problema, como conductas Comienza en el periodo neonatal si hubo problemas
que demuestren respeto y de tiempo para poder escuchar. de prematuridad, dificultad respiratoria, infecciones,
Un ambiente relajado nos ayudará en nuestro propósito. ictericia, luminoterapia. En lactantes y niños historia de
El motivo de consulta debe tener como fundamento las enfermedades importantes. En adolescentes exposición a
propias palabras y descripciones de la familia, ya que drogas, alcohol, tabaco, desarrollo escolar. Internaciones
tiene más valor la descripción de los diferentes signos y y alergias.
síntomas que mencionan los padres o apoderados y los
Anamnesis por sistemas
pacientes relatados por ellos mismos que cuando nosotros
orientamos el interrogatorio. General: Estado general, pérdida o ganancia de peso,
cambios de conducta.
Enfermedad actual
Piel: Exantema.
Tiene como objetivo determinar la cronología de la
Ojos: Condición visual, estrabismo, lagrimeo.
enfermedad, los días de presentación del síntoma, no es
lo mismo una fiebre de un día, que una fiebre de más Oidos: Hipoacusia.
de una semana. La intensidad de los mismos, momentos Nariz y garganta: Frecuencia de infecciones respiratorias,
de presentación, factores asociados ó desencadenantes, rinorrea, respiración oral.
como una tos que se presenta más por las noches y que Cardiovascular: Si se cansa muy fácilmente, en el caso de
se exacerba con el ejercicio como en el asma. Precisar lactantes si lacta dificultosamente.
el carácter agudo (una a dos semanas), subagudo (2
Gastrointestinal: Disfagia, náuseas, vómitos, diarrea,
semanas a un mes) y crónico (mayor a un mes) o el
dolor abdominal recidivante, reflujo, estreñimiento.
carácter recurrente de las manifestaciones, uso de
medicamentos, dosis y tiempo. Músculo esquelético: Debilidad, anomalías de la marcha.
Neurológico: Cefalea, crisis convulsivas previas.
Antecedentes no patológicos
Endócrino: Polifagia, sed excesiva, menarca.
Contempla la historia alimenticia, en el caso de lactantes
preguntar si se encuentra con seno materno exclusivo, en Examen físico pediátrico
escolares y adolescentes el consumo de dietas apropiadas Los principios básicos para la exploración física son:
o consumo exagerado de comidas rápidas.El estado • Acercarse al niño con respeto y delicadeza.
vacunal (solicitar el carné infantil), desarrollo social como
sueño, baño, lenguaje, higiene, cepillado de dientes, • Lavarse las manos.
desempeño en la escuela, sexualidad en adolescentes; • Calentar las manos y los instrumentos.
la personalidad como grado de interdependiencia, • Hay que situarse a nivel de los ojos del niño, si se
relaciones, autoestima. requiere se puede examinar al niño en el regazo de
Antecedentes perinatales los padres.
Si la madre realizó el control prenatal, cómo fue el parto • Explorar al niño desnudo respetando su pudor.
(eutócico, distócico), preguntar las características del Calentar al ambiente.
Apgar. • Los procedimientos poco tolerados como el examen
orofaríngeo realizarlos al final.
Antecedentes familiares
• Familiarizarse con el desarrollo físico normal según
Número y edad de los hermanos, trastornos genéticos la edad.
conocidos en la familia, decesos en la familia a edades
tempranas, diabetes, enfermedades cardiovasculares, • Esperar el mejor momento para una determinada
problemas de cadera, depresión, alcoholismo. Padre maniobra: Ej.: abdomen relajado, extremidades
viudo, divorciados, separados, con quién viven los niños. relajadas.
Tomar en cuenta que el desarrollo de los niños está El examen físico en pediatría es dinámico, es decir no
fuertemente influenciado por su entorno. Ver figura No 1. existe una rutina definida como cuando se lo practica

34
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
con adultos, tiene que ver con la edad del paciente. En condición psicosocial, de comportamiento, el peso, la talla
pediatría tenemos seis grupos etarios: Los neonatos, y la condición general.
lactantes menores, lactantes mayores, preescolares, Signos vitales: La frecuencia cardiaca, frecuencia
escolares y adolescentes. De tal modo que no es respiratoria, temperatura, presión arterial, todos varían
lo mismo valorar un lactante de 6 meses que un según los diferentes grupos etarios. La auscultación
adolescente. Algunos consejos para tener éxito en el es más sencilla para cuantificar la frecuencia cardiaca
examen son: un ambiente cálido, las manos no deben que los pulsos periféricos; la frecuencia respiratoria se
estar frías. Ayuda el tener ambientes para niños, con recomienda medirla siempre en un minuto ya que los
colores apropiados, juguetes. No olvidar que la forma de niños tienen respiraciónes periódicas; la temperatura se
comunicarse con los niños más pequeños es jugando o recomienda por vía rectal o axilar siendo la primera la
haciendo teatro. más exacta, en mayores de 2 años por su practicidad se
El examen físico tiene las siguientes características. prefiere la temperatura axilar. El termómetro de mercurio
Inspección: Se evalúa en el primer contacto con el es hasta la fecha el más exacto, sin embargo existen
paciente. Preguntas que respondan a ¿Cómo luce? actualmente termómetros óticos y de piel de validez
, ¿Parece molestarle algo o presentar dolor?, ¿Se aceptada; se define como fiebre a una temperatura mayor
encuentra ansioso o relajado?. a 38 ˚C.. Finalmente para tomar la presión arterial se debe
tomar en cuenta que el manguito es diferente según la
Olfato: Olores como fetidez (cuerpo extraño en la nariz).
edad y brazo del niño, de tal modo que debe cubrir la mitad
La apariencia: El color de la piel, la respiración, la a dos tercios del mismo. Ver valores de signos vitales en
hidratación, el estado mental, llanto, interacción social. La el Cuadro Nº1.

Cuadro Nº 1
Signos vitales
FRECUENCIA FRECUENCIA PRESIÓN ARTERIAL
EDAD
CARDIACA (lpm) RESPIRATORIA (rpm) SISTÓLICA DIASTÓLICA
RN 120-180 30-50 50-75 30-50
6m –1a 20-50 80-100 45-65
100-130
1-2a 20-40 80-105 45-70
2-5a 90-120 15-40 80-120 50-80
6-8a
80-110 85-130 55-90
8-10a
15-20
10-14a
70-100 90-140 60-95
>14a
Modificado de Regla RCP 2016/Hospital Universitario Niño Jesús-Madrid

Mediciones: Peso, longitud, talla, circunferencia de la distancia a la que una persona con vista normal podría leer
cabeza en lactantes principalmente. Utilizar las cartillas la misma línea. Por ejemplo 20/20 se considera normal;
apropiadas y registrarlas. 20/40 indica que la línea que usted lee correctamente a los
Cabeza: En el caso de neonatos y lactantes menores 20 pies una persona con vista normal podría leer la misma
se deben valorar las fontanelas, el perímetro cefálico. desde 40 pies. La cartilla para lactantes con figuras tiene
Cuidadosamente observar la simetría, características el mismo principio, solo que la distancia entre el niño y la
faciales, los ojos, oídos, pretendiendo encontrar dimorfismos. cartilla es de 3 metros. Figura Nº 2
Figura Nº 2
Ojos: Se debe observar la forma, alineación, simetría
especialmente después de los 6 meses y poder identificar
estrabismo, la distancia separada mayor a 3 cm entre ambos
ojos implica hipertelorismo. Se deben observar los reflejos
de ambas pupilas, esclerótica, conjuntivas, su alteración
debe guiarnos a enviarlos con un oftalmólogo experto en
niños. La secreción conjuntival continua y reiterativa puede
ser una obstrucción lácrimo-nasal. La cartilla de Snellen
por su simplicidad puede ser de gran ayuda para evaluar
la agudeza visual. Consiste en pararse o sentarse a 6
m de la cartilla optométrica. El 20 (6 m) en la cartilla se
refiere a la distancia entre la cartilla y el observador de la
American Academy of Ophthalmology 2010
tabla optométrica. El número después de la barra indica la

35
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Oidos: Se debe examinar su implantación, esta debe segunda línea horizontal inferior que pase por las espinas
superar 1 cm de una línea tangencial a los ojos. La iliacas antero superiores y trazando dos líneas verticales
otoscopia se la debe realizar delicadamente, primero sagitales paralelas a la línea media. Parten de los puntos
demostrándole al niño que no provoca dolor, para su medio claviculares pasando por los puntos mamilares y
inserción se debe jalar la oreja hacia atrás y hacia arriba. atravesando todo el abdomen. Evaluar visceromegalias,
Boca y garganta: Se requiere de una buena fuente de masas o tumores. Ruidos hidroaéreos. Figura Nº 3
luz, debemos observar las características de los dientes, 1. Hipocondrio derecho
en los neonatos buscar paladar hendido, en niños más 2. Epigastrio
grandes amígdalas hipertróficas.
3. Hipocondrio izquierdo
Cuello: Examinar las cadenas ganglionares, son
4. Flanco derecho
patológicas si los ganglios miden más de 1.5 cm.
5. Región umbilical
Tórax: En general, variantes normales del tórax como
pectus excavatum o carinatum, la frecuencia y patrones 6. Flanco izquierdo
respiratorios son diferentes. Por ejemplo la respiración 7. Inguinal derecho
abdominal es propia de los lactantes menores. El examen 8. Hipogastrio
pulmonar contempla la inspección, palpación, percusión y 9. Inguinal izquierdo
auscultación. Las mamas en el caso de las adolescentes.
Cardiovascular: Hay 4 focos de auscultación tradicionales:
• Foco aórtico (zona de la válvula aórtica): Segundo
espacio intercostal derecho, borde esternal derecho.
• Foco pulmonar (zona de la válvula pulmonar):
Segundo espacio intercostal izquierdo, borde esternal
izquierdo.
• Foco tricuspídeo: A nivel de la apófisis xifoides del
esternón.
• Foco mitral: En el quinto espacio intercostal izquierdo,
que coincida con la línea medio clavicular. Fig.2
Pulsos en los miembros torácicos y pélvicos. La
palpación y la auscultación poniendo énfasis en el ritmo,
la frecuencia, soplos. Los puntos a auscultar siguen la
orientación semiológica correspondiente.
Figura Nº 3
REGIONES DEL ABDOMEN Tomado de Van de Graaff KH. Human Anatomy. New York:McGraw-
Hill,2002,Fig.2.15,p,38

Extremidades:
Manos: Polidactilia, sindactilia.
Columna: Escoliosis (curva lateral), cifosis (convexidad
posterior), lordosis (curvatura de convexidad anterior).
Figura Nº 4.
Figura Nº 4

Tomado de Van de Graaff KH. Human Anatomy. New York:Mc-


Graw-Hill,2002,Fig.16.13,p,554
Abdomen: Se debe realizar la inspección en los 9
cuadrantes descritos en esta área, éste se divide
imaginariamente. Se toman en cuenta dos líneas
horizontales, la primera superior que pase paralela a la
línea umbilical que pase por los rebordes costales y una

36
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Rodillas: Genu varo: Inclinación hacia afuera de la pierna Genitales: Se debe corroborar si están bien desarrollados
en relación al muslo, dando la apariencia de un arco; Genu y si están claramente definidos. En los varones se debe
valgo: postura en que las rodillas se tocan y los tobillos buscar fimosis, falta de descenso testicular (criptorquídia),
están separados.Figura Nº 5 su ausencia después del año de edad requiere una
Figura Nº 5 intervención quirúrgica. La fimosis neonatal es normal y el
prepucio se libera completamente de la cabeza del pene
hasta los 10 años de edad. No forzar la retracción.
En las niñas la vagina, himen; respetando siempre el pudor
de los niños independientemente de la edad. El examen
de los genitales siempre en presencia de los padres.
Criterios de Tanner en el caso de los adolescentes (Ver el
capítulo correspondiente).
Examen neurológico: La observación solamente del
estado de alerta en el caso de los lactantes. La orientación
en tiempo, espacio y persona en el caso de los niños
más grandes. Reflejos primitivos, tono en el caso de los
neonatos y fundamentalmente el desarrollo psicomotor.
Inspeccionar la postura, el tono de las extremidades.
Piel: Ictericia, petequias, rubicundez, máculas como
hemangiomas, manchas café con leche en el caso de los
Pies: El pie suele ser plano hasta los 3 años. El pie se debe
neonatos. Hidratación de la piel, alergias.
examinar por detrás. Identificar pie varo (el talón mira hacia
adentro y se dirige hacia adentro); pie valgo (el talón mira Diagnóstico
hacia afuera y se dirige afuera); pie equino (flexión plantar Con respecto al diagnóstico clínico se deberá considerar:
persistente “como de puntillas”). Figura Nº 6 • La coherencia: No hay fiebre tifoidea sin fiebre.
Figura Nº 6
• Plantear un diagnóstico sindromático y/o etiológico.
• Considerar diagnósticos diferenciales.
• Tome en cuentan siempre lo más frecuente.
• Haga un plan para confirmar el diagnóstico como
exámenes complementarios, interconsultas.
• Si bien los diagnósticos pueden ser varios, piense
siempre en una unidad y relación diagnóstica, como
neumonía y meningitis ambas por tuberculosis. La
Caderas: Bolivia tiene uno de los índices más altos de relación asma y alergia, reflujo y neumonía a repetición
displasia de cadera, por lo que las maniobras de Ortolani están relacionados.
y Barlow deben ser de rutina antes de los 3 meses (Figura • No olvidar que una de las tareas más importantes
Nº 7), la falta de abducción de los muslos pueden ser en el diagnóstico es determinar la gravedad o no del
sugerentes de displasia y es muy fácil realizarla, de rutina estado general del paciente.
todo niño o niña de 2 a 3 meses de edad debe indicarse El uso de exámenes complementarios debe tener las
una radiografía de cadera ya que el 40% de los niños siguientes particularidades:
clínicamente sanos pueden tener algún grado de displasia • Solicitar pruebas en forma racional.
(Ver capítulo correspondiente).
Figura Nº 7 • Interpretar adecuadamente los resultados
• Tomar en cuenta los costos.
• Advertir a los padres y los niños sobre las
características de las pruebas.
Tratamiento
• Valorar siempre la necesidad de la medicación.
• El médico debe estar actualizado sobre el beneficio
de los mismos.
• Siempre evaluar el costo-beneficio
• En algunos casos considerar la urgencia o no de
establecer un tratamiento. En el caso de una sepsis

37
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
bacteriana el tratamiento antibiótico deberá ser según kg/día o kg/dosis.
inmediato, no así en el caso de una fiebre prolongada. • Respetar las inquietudes y sugerencias de la familia.
• En niños no necesariamente la medicación que ayuda • Existen padecimientos como en la tuberculosis en los
a los adultos servirá para niños. que la supervisión del tratamiento es fundamental.
• Tome en cuenta que las dosis en niños se administra • Practicar el uso racional de los antibióticos.

REFERENCIAS
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de la Cátedra de Pediatría.7ªed. La Paz: Elite Impresiones 2015. p. 28-32
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2013.p.3-12
9. Patel DR. Sistema musculoesquelético. En: Greydanus DE, Feinberg AN, Patel DR, Hommick DN. Examinación diagnóstica pediátrica. 1ª ed.
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12. American Academy of Ophtalmology Prefered Practice Patterns Committee. Preferred Practice Pattern Guidelines. Comprehensive Adult
Medical Eye Evaluation - 2010

38
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

EL CONTINUO DE LA ATENCIÓN EN EL CURSO DE LA VIDA


AIEPI – NUT

Adalid Zamora Gutierrez

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: A pesar del efecto positivo de la aplicación de la estrategia


1. Reconocer el significado del continuo del curso en Bolivia, su impacto en desnutrición infantil fue escaso,
de la vida por lo que en el año 2006 y dentro del marco del Programa
“Desnutrición Cero” se vio conveniente actualizar varios
2. Describir los logros de la estrategia AIEPI en
de sus componentes y priorizar la evaluación, manejo y
Bolivia
cuidado de niños desnutridos, dando lugar al AIEPI- Nut,
3. Utilizar los Cuadros de Procedimientos para el que es la norma actual de atención.
primer nivel de atención.
EL ENFOQUE DEL CONTINUO DE LA ATENCIÓN EN
AIEPI EL CURSO DE LA VIDA
La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades La Asamblea General de la Organización Mundial de
Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es una iniciativa conjunta la Salud del año 2005 luego de un análisis sobre la
de la OMS/OPS y UNICEF, tiene el propósito de disminuir prestación de cuidados de salud para los diferentes
la mortalidad infantil en países con cifras elevadas, por grupos de riesgo, especialmente mujeres y niños, señaló
encima de 40 por mil nacidos vivos. Propone una atención que los programas y sus actividades en la mayoría de los
integral sistematizada para el niño menor de cinco países, particularmente donde las cifras de mortalidad
años: evaluando, clasificando y tratando enfermedades y morbilidad tanto materna como infantil son aún altas,
prevalentes, como las infecciones respiratorias agudas tuvieron algún impacto, pero los esfuerzos realizados no
(IRA) particularmente neumonía, la enfermedad diarreica eran suficientes, estableciendo que varias de las acciones
aguda (EDA), fiebre, meningitis, problemas de oído, que se ejecutaban en la comunidad, en la misma familia y
malaria, sarampión, y desnutrición, que en varios países por el mismo personal no tenían coordinación, continuidad
son responsables del 90% de la mortalidad infantil. Tiene y se desperdiciaban recursos tanto económicos como
también un componente importante de prevención y humanos.
promoción de la salud.
La Asamblea concluyó proponiendo el continuo: “el
Bolivia en 1996 fue uno de los primeros países en el mundo principio central para el desarrollo de programas de salud
en adoptar esta estrategia, ha sido la norma de atención materna, neonatal e infantil debiera ser el “continuo de
en el primer nivel para el niño menor de cinco años, se atención”, con dos significados: primero que la atención o
ha incluido en el currículo de formación de las escuelas cuidado debe ser provista como un continuo a lo largo del
de medicina y enfermería; además conjuntamente la ciclo de la vida, incluyendo la adolescencia, la gestación,
aplicación de otras políticas públicas como el Seguro el nacimiento y la niñez; y segundo que esta atención
Universal de Maternidad y Niñez, AIEPI es co-responsable debe proporcionarse en un continuo perfecto que se
de la disminución de la mortalidad infantil en Bolivia desde extiende desde el hogar, la comunidad, el centro de salud
67 por mil nacidos vivos el año 1998 a 50/1000 en el año y el hospital”.
2008 según las Encuestas de Demografía y Salud (ENDSA)
Este enfoque de “ciclo de la vida” plantea una
de esos años, e incluso hasta 44/1000 de acuerdo a la
visión longitudinal sobre la vida de los individuos
estimación para el 2013 del octavo informe de progreso
interrelacionando una etapa con las otras, no solo con
para los Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), y en
una mirada evolutiva, lo que acontece en un periodo tiene
el caso de la mortalidad del niño menor de cinco años
efectos en los siguientes. Es una visión holística, continua
de 92 a 63/1000 para las ENDSAs mencionadas y hasta
que incluye además a la etapa de adulto y del anciano.
56/1000 de acuerdo al informe citado.
Esto se demuestra con el reconocimiento, por ejemplo, del
En el curso de los años, la estrategia se fue ampliando, desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles
primero con la introducción del AIEPI comunitario y el que no está determinado solamente por la presencia de
AIEPI neonatal aplicándose también en las Universidades factores de riesgo en la edad adulta, sino que comienzan
de Bolivia.

39
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
en la niñez o adolescencia, incluso en el período fetal, se relaciona la desnutrición “in utero” y la talla baja en los dos
señala también que algunos factores de riesgo tempranos primeros años de vida con una disminución del desarrollo
pueden tener influencia en las siguientes generaciones. cognitivo, baja productividad económica en la edad adulta
De igual manera un beneficio en determinada etapa, como y riesgo mayor de desarrollar enfermedades crónicas no
durante la gestación y los dos primeros años de vida, que transmisibles.
se reconocen hoy como la “ventana de oportunidad de los Esta propuesta de atención al curso de la vida fue
1000 días”, al realizar acciones o influencias favorables: conceptualizada por la OPS de acuerdo al esquema de
cuidado prenatal apropiado, buena nutrición materna, la figura No 1, donde se muestra además del continuo del
embarazo a término, nacimiento con atención adecuada, curso de la vida, los ciclos continuos del lugar de atención
lactancia materna exclusiva, alimentación sólida oportuna, y del tipo de intervención, estos círculos “virtuosos”
suplementación con micronutrientes, inmunizaciones, expresan que la atención puede ser más integral, integrada
etc., asegura el desarrollo de las potencialidades del niño y continúa en la prestación de servicios de salud desde el
o niña y tendrá un impacto positivo en todo el proceso primer nivel de atención; para que estos ciclos se cumplan
de salud integral a lo largo de su curso de vida. A la debe haber condiciones de contexto favorables en el
inversa, si estas intervenciones no se dan, la evidencia Sistema de Salud, que se señalan en la misma figura.

Figura N° 1
*Ref.: 5

Se propone aplicar las intervenciones identificadas como los cuadros de tratar del AIEPI-Nut, dentro del marco legal
claves por ser efectivas (Cuadro N° 1), según la evidencia y de la política de salud familiar comunitaria e intercultural.
disponible, para disminuir la morbilidad y mortalidad
ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO
materna, neonatal, infantil y de la niñez.
DE LA VIDA
Bajo esa propuesta el Ministerio de Salud y Deportes
Los cuadros de procedimientos del Continuo, siguen
elaboró y publicó los Cuadros de Procedimientos para el
el esquema del AIEPI, de algoritmos de evaluación
Primer Nivel de Atención: “Atención Integrada al Continuo
resultando en clasificaciones, no diagnósticos,
del Curso de La Vida. Adolescente-Mujer en edad fértil-
con niveles d gravedad diferentes que determinan
Mujer durante el embarazo, parto y puerperio. Recién
la conducta a seguir: hospitalización, tratamiento
nacido/a- Niño/a menor de 5 años.- Niño/a de 5 años a
ambulatorio o recomendaciones de cuidado, prevención
menor de 12 años de edad – Personas adultas mayores”,
de enfermedades y promoción de la salud. Con el mismo
que integra programas de atención a la mujer y al niño,
principio de AIEPI, se utilizan para evaluar y clasificar
siguiendo el esquema de los algoritmos de evaluación y

40
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
guías clínicas basadas en evidencia con un número enfermedad prevalente, seleccionados por su elevada
limitado de signos simples y fáciles de utilizar para cada sensibilidad y especificidad.
Cuadro N° 1
Intervenciones claves del “continuo de atención” al Curso de la Vida
Antes del embarazo Embarazo Parto/Recién nacido Puerperio/Madre
- Promoción de hábitos, - Control prenatal de calidad. - Parto realizado por personal - Nutrición adecuada.
usos y costumbres de vida - Identificación temprana de calificado. - Apoyo para una lactancia
saludable. embarazos de alto riesgo y - Prácticas apropiadas para la exitosa.
- Promoción de salud conducta apropiada. atención del parto. - Identificación y manejo
sexual,reproductiva y - Cumplimiento de los 4 - Llenado correcto e de señales de peligro del
métodos de planificación controles prenatales antes del interpretación del partograma. puerperio.
familiar. parto. - Lavado de manos del - Identificación y manejo de
- Identificación de mujeres - Vacuna dT. personal de salud. complicaciones, secuelas y
susceptibles de presentar - Nutrición adecuada. - Ligadura tardía del cordón discapacidades.
embarazo de alto riesgo. - Suplementación con hierro y umbilical.1 a 3 minutos - Cuidados apropiados en el
- Identificación de adolescentes ácido fólico. - Lactancia materna inmediata. hogar.
en riesgo de presentar - Plan de parto y nacimiento - Manejo activo de la tercera - Plan de emergencia del post
embarazo no deseado. seguros. etapa del parto. natal.
- Nutrición adecuada. - Identificación temprana - Identificación temprana y - Administración de vitamina A.
- Suplementación con hierro, y manejo oportuno de manejo oportuno de las - Suplementación con hierro.
ácido fólico y vitamina A. enfermedades y señales de señales de peligro del parto- - Identificación y manejo de
- Uso de sal yodada y peligro del embarazo. CONE. ITS/VIH-SIDA.
fluorurada. - Cuidados obstétricos y - Anticoncepción.
- Salud oral. neonatales de emergencia- - Hábitos, usos y costumbres
- Identificación y manejo CONE-(atención post aborto) de vida saludable.
de ITS/VIH-SIDA y otras - Control del puerperio durante
enfermedades. la primera semana.
- PAP
- Vacuna dT
- Vacuna HPV
Prenatal: embrión/feto Postnatal/Recién nacido Infancia y niñez
- Detección oportuna de - Identificación de signos de - Promoción de las prácticas clave para la salud y nutrición.
enfermedades hereditarias. peligro. - Identificación de señales de peligro.
- Detección oportuna de - Reanimación neonatal. - Evaluación apropiada del estado nutricional y de las prácticas
malformaciones. - Cuidados esenciales del nutricionales.
- Consejería genética. recién nacido. - Suplementación universal y terapéutica con micronutrientes.
- Apego precoz. - Prevención, identificación y tratamiento oportuno de
- Lactancia materna inmediata. enfermedades prevalentes.
- Identificación y manejo de - Evaluación del desarrollo y estimulación.
problemas del recién nacido. - Vacunación.
- Cuidados especiales a recién
nacidos con bajo peso.
- Estimulación temprana.

Por ejemplo, en el grupo que corresponde al niño entre presente significando enfermedad grave o con riesgo de
los 2 meses y menor de cinco años, lo primero que se muerte del niño. Este cuadro solo tiene fila roja, por lo que
busca y evalúa es la presencia de los llamados “signos si se identifica al menos uno de estos signos la conducta
de peligro en general”, es suficiente que uno solo este es hospitalizar inmediatamente al niño. Figura N° 3.

Figura N° 3
Clasificación de signos de peligro en general
EVALUAR CLASIFICAR TRATAR
Tiene uno o más de los siguientes signos de peligro: TIENES ALGÚN • Complementar de inmediato la evaluación de la
• NO puede lacat o alimentarse. SIGNO DE PELIGRO desnutrición aguda, tos o dificultad para respirar,
• Vomita todo lo que ingiere. EN GENERAL diarrea o fiebre.
• Ha tenido o tiene convulsiones o ataques durante • Realizar tratamiento pre-referencia de acuerdo a las
esta enfermedad.
clasificaciones.
• Esta letárgico o inconsciente.
• Referir urgentemente al Hospital siguiendo las
recomendaciones para el transporte.

41
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Los cuadros de evaluar y clasificar tienen un formato signos que el trabajador de salud debe buscar, en las
de columnas y filas, la primera columna de la izquierda columnas restantes están los signos más sensibles, que
es la de Evaluar, donde se presenta la acción de sirven para clasificar; las clasificaciones se encuentran
evaluación, que consiste en preguntas que se debe en la segunda columna y la última corresponde a los
hacer a la madre o acompañante del niño más los tratamientos. Figura Nº 2.

Figura Nº 2
Ejemplo de Cuadro de Evaluar

Las filas están diferenciadas con colores, rojo, amarillo (AIEPI Nut), niño de 5 años a menos de 12 años y adultos
y verde, representando con los mismos la gravedad de mayores de 60 años.
cada una de las clasificaciones, si esta cae en una fila La publicación completa de estos cuadros de
roja, el tratamiento es hospitalización urgente con un procedimientos y sus instrumentos puede obtenerse de la
manejo pre-referencia; si la clasificación corresponde a siguiente dirección URL:
una fila amarilla debe administrarse algún medicamento
http://www.paho.org/bol/index.php?option=com_content&
y; finalmente la fila verde representa clasificaciones sin
view=category&layout=blog&id=668&Itemid=256
significación patológica, siendo el tratamiento medidas
de prevención o de promoción de la salud. Se utilizan en Se espera que la aplicación de estos cuadros de
forma de algoritmo, comienza siempre la búsqueda de procedimientos que responden a la integralidad de la
síntomas o signos que correspondan a la fila roja en cada atención en el curso del continuo de la vida consiga brindar
hoja, de ser negativos, se busca la presencia de los de la una atención de calidad a adolescentes, mujeres, recién
fila amarilla, si no están, se pasa a la fila verde. nacidos y niños menores de cinco años y contribuya a
disminuir las cifras de mortalidad materna, infantil y de la
Se evalúa sucesivamente los síntomas frecuentes en la
niñez.
consulta, dependiendo el grupo de edad que se atienda,
siempre se verifica el estado nutricional en todos los casos Consolidando esta visión del curso de la vida y siguiendo
y posteriormente los llamados síntomas principales. a lo logrado con los objetivos de desarrollo del milenio,
alineada con los actuales Objetivos de Desarrollo
El contenido tiene 50 cuadros de procedimientos,
Sostenible, la Organización Mundial de la Salud ha
divididos en 6 partes que corresponden a cada grupo
lanzado la “Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer,
de edad: adolescentes, mujer, recién nacido y menor de
el Niño y el Adolescente (2016-2030)” cuyos objetivos y
dos meses, niño de dos meses a menor de cinco años
metas se exponen en el cuadro 2.

42
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Cuadro N° 2
Objetivos y Metas. Estrategia 2016 - 2030
SOBREVIVIR: Poner fin a la mortalidad prevenible
• Reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 defunciones por 100 000 nacidos
vivos
• Reducir la tasa de mortalidad de recién nacidos al menos a 12 defunciones por 1000 nacidos vivos
en todos los países
• Reducir la mortalidad de menores de cinco años al menos a 25 defunciones por 1000 nacidos vivos
en todos los países
• Poner fin a las epidemias de VIH, tuberculosis, malaria, enfermedades tropicales desatendidas y
otras enfermedades transmisibles
• Reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles y promover la salud
y el bienestar mentales
PROSPERAR: Lograr la salud y el bienestar
• Poner fin a todas las formas de malnutrición y atender las necesidades nutricionales de las
adolescentes y las embarazadas, así como de las madres lactantes
• Garantizar el acceso universal a los servicios de atención de salud sexual y reproductiva (incluida la
planificación familiar) y al goce de los derechos correspondientes
• Garantizar un desarrollo adecuado de la totalidad de las niñas y los niños en la primera infancia
• Reducir considerablemente la mortalidad y la morbilidad relacionadas con la contaminación
• Lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra los riesgos financieros, y el
acceso a servicios, medicamentos y vacunas esenciales de calidad
TRANSFORMAR: Ampliar los entornos propicios
• Erradicar la pobreza extrema
• Garantizar que la totalidad de los niños y las niñas completen la educación primaria y secundaria
• Eliminar todas las prácticas nocivas, la discriminación y la violencia contra las mujeres y las niñas
• Lograr el acceso universal a agua potable segura y asequible y a servicios de saneamiento e higiene
• Fomentar la investigación científica, mejorar las capacidades tecnológicas y alentar la innovación
• Dotar a todas las personas de identidad jurídica, incluido el registro de los nacimientos
• Reforzar la alianza mundial para el desarrollo sostenible

REFERENCIAS
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embarazo, parto y puerperio. Recién nacido/a- Niño/a menor de 5 años.- Niño/a de 5 años a menor de 12 años de edad – Personas adultas
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6. Ministerio de Salud y Deportes/INE. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. ENDSA 2008. La Paz, Bolivia: Ministerio de Salud y Deportes,
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discusión. Montevideo: Organización Panamericana de la Salud. Representación en Uruguay; 2011.
8. UDAPE. Octavo informe de progreso de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en Bolivia. La Paz: Unidad de Análisis de Políticas Sociales y
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10. WHO. Packages of Interventions for Family Planning, Safe Abortion care, Maternal, Newborn and Child Health. Geneva, Switzerland: World
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11. Zamora A. El continúo de la atención en el curso de la vida. AIEPI Nut. En: Mazzi E, Sandoval O, Bartos A, Peñaranda RM, Kaune V, Velasco
VH, Zamora A, Montaño J. eds. Texto de la Cátedra de Pediatría, UMSA. 7ma. Edición. La Paz: Elite Impresiones; 2015 .p. 33-6

43
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

ATENCIÓN, EXAMEN FÍSICO Y VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL


DEL RECIÉN NACIDO

Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: Cuadro N° 1


1. Conocer y aplicar las recomendaciones básicas EQUIPO Y MATERIAL INDISPENSABLE EN LA
de organización de salas de parto y de atención ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
al recién nacido con personal entrenado, mate- · Fuente de calor (Cuna · Pomada o colirio oftálmico
rial y equipo necesario radiante o mesa · Vitamina K (ampollas 10
2. Conocer y aplicar pautas de atención integral al calefaccionada. mg = 1 mL)
neonato en el momento del nacimiento, durante · Oxigeno humidificado · Jeringa descartable de
el periodo de estabilización y al alta. (calentado de acuerdo a insulina Jeringa de 2, 3, 5,
disponibilidad) 10, 20 ml.
3. Familiarizarse con la semiología neonatal y los · Fuente de aspiración · Sondas de aspiración
parámetros para establecer la edad gestacional, (pera de aspiración y/o · Alcohol medicinal u otro
su clasificación según peso y edad gestacional y aspiradora) antiséptico
determinar riesgos y pronóstico. · Ropa quirúrgica estéril · Guantes y gasas estériles
· Sabanillas y pañales · Tallímetro
4. Orientar a los padres sobre un adecuado cuidado
calentados · Balanza
en el hogar al recién nacido, identificación de sig- · Estetoscopio neonatal · Cinta métrica
nos de peligro y la importancia del seguimiento · Equipo y drogas de · Manillas de identificación
médico. reanimación · Monitores de saturación y
· Equipo estéril para ligadura de signos vitales (opcional).
INTRODUCCIÓN
de cordón, con ligaduras o · Lavamanos y jabón
El nacimiento es un momento sublime en la vida de un clips. antiséptico
niño y su familia y un reto a la competencia y oportunidad · Solución fisiológica
profesional para brindar una atención neonatal oportuna · Dextrosa al 5 y 10%.
y de calidad en la transición fetal/neonatal. 4. Atender al recién nacido bajo estrictas normas de
La atención al recién nacido tiene como objetivo brindar asepsia debido a su inmadurez inmunológica y alto
las condiciones óptimas para la adecuada adaptación del riesgo de morir por infecciones.
bebé a la vida extrauterina, resolviendo inmediatamente 5. Mantener un ambiente térmico neutro, con una
situaciones de riesgo que pudieran poner en peligro su temperatura ambiental alrededor de 24ºC evitando
vida o causarle secuelas. las pérdidas de calor y sobreabrigo.
ACCIONES O REQUISITOS PARA LA ATENCION AL 6. Realizar un examen clínico breve y sistematizado al
RECIEN NACIDO nacimiento que posibilite la detección de necesidad
La mayoría de los bebes solo necesitan de cuidados de reanimación o manejo especial.
básicos en el momento del parto y después del nacimiento, 7. Brindar apoyo respiratorio, cardiocirculatorio y
pero de obviarlos pudieran tener implicaciones severas. metabólico adecuado a los niños que lo requieran.
Estas acciones son; 8. Iniciar el contacto precoz y garantizar aporte
1. Identificar y manejar situaciones de riesgo perinatal energético suficiente mediante lactancia exclusiva
dependientes de la madre, del embarazo o del recién y a demanda para evitar complicaciones por
nacido y prever potenciales complicaciones hipoglucemia, deshidratación y otros problemas
2. Disponer en todos los nacimientos personal de salud metabólicos.
entrenado en Atención y Reanimación Neonatal 9. De acuerdo al grado de recuperación y capacidad
básica y en embarazos o recién nacido de riesgo, de resolución de los Centros de Salud, internar
equipo de reanimación avanzada. o trasladar a los niños de riesgo, previamente
3. Equipar las unidades de partos con insumos y estabilizados a hospitales de mayor complejidad
material necesario para la atención y reanimación siguiendo normas de transporte.
neonatal. (Cuadro N° 1).

47
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
SELECCIÓN DEL CENTRO DE ATENCION DEL PARTO I. Atención inmediata en el momento del nacimiento.
DE ACUERDO AL RIESGO II. Atención mediata en sala de Recién Nacidos.
Todos los partos deben realizarse en Centro de Salud. III. Atención del Recién Nacido en salas de puerperio u
El primer nivel debe atender partos sin factores de riesgo hospitalización.
y con control prenatal regular. Los embarazos de riesgo
IV. Atención previa al alta.
deben derivarse a centros hospitalarios de 2do o 3er nivel
a partir del 6º meses o antes si se considera oportuno. El I. La atención neonatal inmediata durante el
transporte neonatal de emergencia es un riesgo aun en parto, debe realizarse en un ambiente tranquilo,
las mejores condiciones. confortable, limpio e iluminado, templado, por
ATENCION Y EVALUCION AL RECIEN NACIDO personal entrenado y conducta regulada por
medidas de asepsia y antisepsia. Flujograma
La valoración y atención al recién nacido se realiza en
cuatro momentos mínimamente. Nº1

Flujograma Nº 1
ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN

Ref. Atención integral al continuo del curso de la vida. AIEPI NEONATAL 2013 p 80

48
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Las acciones que se realizan al momento del nacimiento a piel. Si al nacer el niño no llora o no respira, es
son casi simultáneas. prematuro o se halla flácido se inician los pasos
- Apenas nace el niño, se lo recibe con un paño tibio, de estabilización y reanimación. (Ver reanimación
se lo coloca sobre el pecho de su madre para iniciar neonatal).
el contacto precoz madre-niño; se valora la vitalidad - Pinzar el cordón a los 2 a 3 minutos de vida o
en función del esfuerzo respiratorio o llanto, y el tono, cuando deja de latir para permite completar el
se seca, aspiran secreciones si fuera necesario y se volumen vascular y disminuir el riesgo de anemia.
cambia el paño húmedo y mantiene el contacto piel Figura N° 1
Figura N° 1
PINZAMIENTO Y SECCIÓN DEL CORDÓN

A recién nacidos asfixiados, prematuros extremos cardiorrespiratoria y neurológica del recién nacido se
o con incompatibilidad RH, se clampea el cordón realiza mediante el puntaje de Apgar al minuto, 5
inmediatamente, -en los primeros casos para y 10 minutos del nacimiento. Si al minuto el Apgar
proceder a la reanimación y en el último caso es menor a siete, se continúan las maniobras de
para reducir el paso de anticuerpos maternos a la reanimación y evolución cada cinco minutos hasta
circulación fetal. No se debe exprimir el cordón. conseguir dos puntuaciones superiores a siete.
- La evaluación y seguimiento de la función Cuadro Nº 2

Cuadro N° 2
PUNTAJE DE APGAR (*)
FRECUENCIA ESFUERZO TONO MUSCULAR IRRITABILIDAD COLOR DE LA PIEL
CARDIACA RESPIRATORIO REFLEJA
RESPUESTA A
ESTÍMULO

Ausente = 0 Ausente = 0 Flacidez =0 No responde= 0 Azulado o pálido = 0


<100 =1 Irregular = 1 Flexión leve=1 Muecas =1 Cianosis distal = 1
>100 =2 Regular, llanto= 2 Flexión total = 2 Llora, reactivo= 2 Rosado = 2
Evaluación de acuerdo al puntaje de Apgar:
Puntaje de 1-3: Depresión grave: Urgencia médica. Requiere continuar con reanimación avanzada.
Puntaje de 4-6: Depresión moderada:requiere revalorar eficacia de maniobras y continuar la reanimación
Puntaje de 7-10: Niño vigoroso. Se seca, y mantiene en contacto piel a piel con su madre
(*) Modificado de: Apgar V. A new method of evaluation of the newborn infant. Anesth Analg, 1953; 32:260

- Iniciar la lactancia materna dentro de los primeros - Permitir que la madre y el recién nacido permanezcan
sesenta minutos después de nacer. juntos, en contacto piel a piel , al menos durante
- Enseñar a la madre la posición correcta y el buen la primera hora después del nacimiento antes de
agarre al pecho . proceder con los cuidados mediatos o de rutina.

49
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
II.Atención mediata en Sala de Recién Nacidos (PEG) si su peso para su edad debajo del percentil
Luego de la primera hora inicial de la estabilización y 10 y grandes (GEG) por encima del percentil 90.
apego se debe: A partir de esta clasificación se establece en forma
preliminar, el riesgo, pronóstico y manejo. También
1) Realizar un examen general para verificar
se grafica la talla y el perímetro cefálico (Fig. 8) para
la recuperación frente al estrés del parto y la
futuro hacer seguimiento.
capacidad de adaptación a la vida extrauterina,
evaluar la edad gestacional e identificar patologías 9) Identificar al neonato, en una manilla poner el
y malformaciones mayores que requieran atención nombre y apellidos de la madre, sexo, peso, fecha,
inmediata. hora de nacimiento y tomar las huellas del pie para
reforzar su identificación.
2) Corroborar permeabilidad de orificios naturales.
10) Elaboración de Historia Clínica. Debe consignar
- La introducción de una sonda por fosas nasales
antecedentes del embarazo, datos del nacimiento,
en niños con dificultad para respirar y cianosis
examen físico y su respectiva clasificación.
persistente, permite descartar o confirmar una
probable atresia de coanas. (infrecuente) 11) Trasladar y mantener al niño junto a su
- La colocación de sonda orogástrica y la aspiración mamá (alojamiento conjunto o habitación
de contenido gástrico, en niños con sialorrea o compartida), luego de vestirlo y valorado
vómitos, permite descartar atresia del esófago. estabilidad clínica de ambos.
- La visualización e introducción de un termómetro III. Atención mediata en Sala de Puerperio.
permite evidenciar la permeabilidad ano rectal. En puerperio entre las 12 a 36 Hs. se realiza otra
Esta rutina debe practicarse en todos los niños. evaluación clínica completa y vigila potenciales
3) Ligar el cordón a 2 a 3 cm de la piel con cintas de complicaciones. Valoraciones más frecuentes dependen
hilo o ligaduras circulares de goma o clips, luego de la condición clínica y factores de riesgo.
seccionar el cordón, realizar antisepsia con alcohol 1) Cuantificar los signos vitales y mantener normotermia,
al 70%, tintura de yodo u otro antiséptico, verificar la evitando el enfriamiento o sobrecalentamiento que
presencia de dos arterias, una vena y ausencia de de igual manera son contraproducentes y determinan
sangrado. un gasto calórico y compromiso del recién nacido.
4) Tomar la temperatura axilar. 2) Vigilar el color cianosis o palidez y signos de
5) Aplicar pomada o gotas oftálmicas de cloranfenicol dificultad respiratoria.Silverman-Andersen.
o gentamicina en el saco conjuntival de ambos ojos 3) Supervisar y mostrar una adecuada técnica de
para prevenir conjuntivitis. lactancia, ayudando a superar posibles dificultades
6) Aplicar vitamina K1 vía intramuscular a razón de 1 mg del amamantamiento. Señalar los beneficios de la
al RNT y 0,5 mg a RNprT antes de las 6 horas de lactancia.
vida para prevenir la enfermedad hemorrágica del 4) Vigilar presencia de diuresis –que ocurre en las
recién nacido, por el déficit fisiológico en el neonato primeras 12 horas- y evacuación de meconio- dentro
de factores de coagulación vitamina K-dependientes las primeras 24 horas.
(II, VII, IX y X)
5) Evaluar presencia de ictericia precoz -dentro de las
7) Pesar al niño desnudo en balanzas de precisión. primeras 24 horas- o intensa que amerita manejo
El peso promedio en nuestro medio para el RNT es oportuno.
de 3000 g. con un rango entre 2500 a 3800 g.; debajo
de 2500 g se denominan de bajo peso (BPN) y por 6) Vigilar sangrado de cordón.
encima grandes para su edad gestacional (GEG). 7) Diariamente pesar al niño. Se espera descenso
Para la talla colocar al niño sobre el tallìmetro, en diario del peso del 1 a 2% y no mayor al 10% en
decúbito dorsal con la cabeza en posición neutra, total durante los 10 primeros días. Sí el descenso
la mirada perpendicular a la mesa y las rodillas es mayor considerar mala técnica de lactancia,
extendidas. La talla del RNT es de 50 +/- 2 cm. Medir deshidratación por sobrecalentamiento o inadecuado
el perímetro cefálico con cinta métrica pasando aporte de líquidos.
por las áreas más prominentes del frontal y occipital. 8) Mantener limpio y seco el cordón, al cabo de 5 a 10
el PC en RNT de 35 cm. +/- 2 cm . días se desprende.
8) Clasificar al recién nacidos aplicando los valores de 9) Aplicar la vacuna BCG. Señalar el beneficio y la
peso/edad gestacional en las tablas de crecimiento aparición de una pústula alrededor del mes,
intrauterino de Lubchenco (Fig. 7). Los recién 10) Realizar tamizaje para hipotiroidismo congénito al
nacidos son apropiados para su edad gestacional 3er día. En el caso que el alta sea al 2º e improbable el
(AEG), si su peso para su edad se encuentra dentro retorno tomar al momento del alta. Una concentración
los percentiles 10 y 90, pequeños para su edad

50
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
de T4 <7ug/dL y TSH > a 40 uU/mL son indicativas EXAMEN FÍSICO DEL RECIEN NACIDO Y
de hipotiroidismo congénito. EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
11) Si el niño tiene condición de cuidado al nacer, EXAMEN FÍSICO DEL RECIEN NACIDO
vigilar cada 2 horas temperatura, color de la piel,
Una adecuada exploración física del recién nacido al
cianosis o palidez, dificultad respiratoria y problemas
nacimiento es fundamental. El primer examen tiene la
de alimentación, además de sangrado del cordón.
finalidad de verificar la recuperación frente al estrés del
IV. Control y recomendaciones al egreso parto y verificar la capacidad de adaptación a la vida
El recomendable proceder con el alta a las 72 a Hs. Se extrauterina, evaluar la edad gestacional e identificar
indica el alta médica si el niño se halla estable, rosado, patologías graves o malformaciones mayores que
con signos vitales en rango normal, con succión adecuada, requieran atención inmediata y comprometan la vida del
la temperatura corporal normal; el descenso del peso no niño.
mayor al 3% diario, presenta diuresis y catarsis y no tiene El examen completo debiera llevarse a cabo luego
otros problemas. Las recomendaciones al alta son del periodo de adaptación -8 a 12 horas después
- Prevenir el enfriamiento manteniéndolo abrigado en del nacimiento- para obtener información clínica
habitación caliente, sin corrientes de aire. Evitar el completa del estado del niño. Para ello, el neonato debe
sobreabrigo. estar desnudo, tranquilo, en ambiente atemperado,
con luz natural e indirecta y el examinador debe actuar
- Bañarlo a partir del segundo día.
con paciencia, delicadeza y tranquilidad. Desde luego,
- Ofrecer lactancia materna exclusiva y a demanda, al después de la inspección general, se requiere examinar
menos 10 veces en 24 horas. minuciosamente cada región y sistema corporal, utilizando
- No dar otros líquidos ni leches artificiales. para ello los métodos semiológicos adecuados.
- Mantener limpio y seco el cordón, no cubrir ni Examen físico general.
manipular. Si existe "suciedad" asear con agua limpia
En cada uno de los exámenes valorar la apariencia
y jabón, secar cuidadosamente. Vigilar supuración
general; el sistema cardiovascular mediante el color,
y/o mal olor.
perfusión, llenado capilar, frecuencia cardiaca; el sistema
- Los ojos limpiar en caso necesario con un paño respiratorio mediante el esfuerzo respiratorio, la expansión
limpio, hacia la parte externa. Vigilar la aparición de pulmonar simétrica o no, la frecuencia respiratoria o
enrojecimiento y/o presencia de secreción purulenta. existencia de signos de dificultad respiratoria o cianosis.
Recomendar a la madre que debe volver al hospital de En el sistema neurológico, la actividad, reactividad, tono y
inmediato si el recién nacido tiene; estado de alerta. Figura Nº 2.
- Dificultad para mamar Controlar signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia
- Vomita todo lo que mama. respiratoria, saturación, presión arterial y realizar
antropometría.
- Tiene fiebre o se pone frio. Figura Nº 2
- Tiene dificultad respiratoria. EXAMEN FÍSICO GENERAL
- Se mueve poco o se ve mal (letárgico)
- Se halla irritable
- Presenta ataques (convulsiones)
- Presenta coloración amarilla o morada de la piel.
- Tiene secreción purulenta en los ojos o en
ombligo
- Hay sangre en las heces
1. De acuerdo a la condición al nacer los controles se
efectuan:
a) Diariamente hasta el tercer día si la condición
fue de cuidado al nacer. Signos vitales:
b) Control en 24 hrs. (ictericia moderada - - Temperatura normal de 36,5 a 37,5ºC. Se
presencia de signos de alarma).
recomienda tomar la temperatura axilar.
c) Los controles habituales al recién nacido sano
por consulta externa son antes de los 7días y al
- Frecuencia respiratoria entre 40 a 60
mes de edad. respiraciones/min.
- Frecuencia cardiaca de 120 a 160 latidos/min.
51
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.

Durante el sueño puede disminuir. entre los 2 y 4 meses.


Antropometría. El peso, talla y perímetro cefálico También es frecuente observar el “moldeado de la cabeza”,
se miden de acuerdo a técnicas estandarizadas. (Ver como consecuencia del cabalgamiento de los huesos
crecimiento y desarrollo). del cráneo para disminuir el diámetro, especialmente en
trabajo de parto prolongado.
Perímetro
Edad Peso Talla Al ser la cabeza el segmento más afectado durante el
cefálico
trauma del parto, pueden observarse erosiones de piel
37 Sem. >2500 g 47.5 cm. 33 cm.
cabelluda o tumefacción edematosa difusa como el caput
3200 g (2500 succedáneum, cuyo contenido es serosanguinolento y
38 - 42 sem. 50 cm. +/-2 35 cm+/-2
a 4000 g)
está localizado por debajo de la piel cabelluda rebasando
Examen segmentario suturas y límites óseos de la bóveda craneal; aparece al
La piel, del recién nacido es elástica, turgente de color momento del nacimiento y se resuelve espontáneamente
rosado con discreta descamación y acrocianosis inicial. en algunos días. En cambio el céfalohematoma, es una
La piel del prematuro es delgada por lo que la sangre acumulación hemorrágica subperióstica, delimitada a un
capilar oxigenada le confiere un color más rosado. En hueso (frecuentemente a los parietales) que se presenta
relación al color puede ser rubicundo por policitemia, en los primeros días de vida y luego de partos traumáticos
sobreoxigenación o sobrecalentamiento, pálida o con forceps y se resuelve alrededor del mes. Figura Nº 3.
en anemia, asfixia o choque, icterica rubínica por Figura Nº 3
hiperbilirrubinemia indirecta y amarilla verdosa en Céfalohematoma
hiperbilirrubinemia directa.
La cianosis generalizada de piel y mucosas por
desaturación de 5 g de hemoglobina, se asocia a
cardiopatías y enfermedad pulmonar frecuentemente.
La acrocianosis en manos y pies, es normal al nacer,
hasta las primeras 24 horas y en exposición al frío.
El vernix caseoso, es una sustancia grasosa que cubre la
piel y proporciona una barrera de humedad.
En la piel también puede observarse lesiones maculares
pequeñas similares a la cabeza de un alfiler rodeadas
de un halo eritematoso conocidas como eritema tóxico
que desaparecen en una semana y no tienen significación
patológica. En la cara se busca anormalidades como parálisis facial,
en cuyo caso la comisura labial se curvea, el pliegue
En el dorso de la nariz, mentón, frente y mejillas nasolabial está ausente en el lado paralizado y en
se presentan pequeñas pápulas blanquecinas por ocasiones no se cierra el ojo ni se mueve el labio y hay
obstrucción de las glándulas sebáceas que se conocen babeo. La resolución suele tardar varios días. Figura Nº 4
como acné neonatal o milium facial Figura Nº 4
En la piel del párpado, raíz de la nariz, así como en la Parálisis facial
zona suboccipital suelen verse manchas de color rojo
vino que corresponden a restos vasculares embrionarios
y se conocen como "nevos pálidos» o «piquetes de la
cigüeña», sin significación patológica y que desaparecen
en 1 o 2 años.
Las manchas “mogólicas” son zonas “azul pizarra»
ubicadas frecuentemente en la región sacroglútea, que
pueden extenderse al tórax y extremidades; tienen origen
racial y carecen de significación clínica.
En la cabeza, observar la forma y simetría; medir
el perímetro cefálico descartando macrocefalia o Otras anomalías menos frecuentes son: hipertelorismo,
microcefalia. Cuadro N° 7 microftalmia, epicanto. Este último consiste en un pliegue
En el cráneo, la fontanela anterior de forma romboidal de piel del parpado superior que cubre la comisura interna
está situada entre ambos parietales y el frontal, mide de del ojo, puede ser normal o parte del Sindrome de Down.
2 a 4 cm de diámetro y suele cerrarse entre los 18 y 24 En los ojos, es importante revisar el reflejo pupilar y el
meses; la fontanela posterior está situada entre ambos reflejo rojo. En ocasiones se observan extravasaciones
parietales y el occipital, mide menos de 1 cm y se cierra

52
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
sanguíneas debido a traumatismos del parto, que se respiratoria, ausencia del murmulo vesicular en este
resuelven espontáneamente. Evaluar también conjuntivitis, pulmón, se sospecha de neumotórax a tensión. Debe
leucocoria (pupila blanca) presente en cataratas, auscultarse cuidadosamente los campos pulmonares. En
retinoblastoma, hemorragia vítrea o desprendimiento de hernia diafragmática se auscultan ruidos hidroaéreos en
retina. El nigtagmo, movimiento ocular rápido horizontal el tórax.
o vertical involuntario, es normal si es ocasional y debe En el corazón se valora la actividad precordial, el ritmo,
evaluarse su persistencia. la frecuencia, calidad de los ruidos y presencia de soplos
En la nariz, es preciso verificar la permeabilidad de atribuibles a cardiopatías congénitas, aunque pueden
las fosas nasales por ser el neonato respirador nasal, existir cardiopatías extremadamente graves y complejas
descartando un tapón mucoso o lo más grave, atresia de sin soplos. El pulso femoral en pacientes con coartación
coanas, en cuyo caso, si es bilateral, el neonato presenta aórtica no son palpables o son muy débiles.
cianosis e insuficiencia respiratoria. En el abdomen, debe observarse su simetría, distensión
En la boca, debe examinarse el paladar blando y duro para o presencia de masas; el cordón umbilical es blanco,
descartar hendidura palatina. En los bordes gingivales, nacarado al nacer, tiene una vena y dos arterias, con
en las encías y paladar suelen verse microquistes el transcurso de los días se deshidrata y desprende. Es
epiteliales conocidos como «perlas de Epstein», que grueso por abundante gelatina de Warthon en RNPrT.
desaparecen con los meses y se confunden con dientes El cordón de color verde o amarillo se asocia con SFA
si se sitúan en la arcada dentaria. Rara vez se encuentran y eliminación de meconio. Las hernias umbilicales son
dientes neonatales que no tienen raíces, suelen caer resultado de la debilidad de la pared abdominal y no
espontáneamente y deben ser extirpados cuando requieren tratamiento quirúrgico. Entre los defectos de
dificultan la succión. El agrandamiento de la lengua la pared abdominal se observa el onfalocele, en que los
(macroglosia) se observa en el síndrome de Beckwith intestinos están cubiertos por el peritoneo y el ombligo
-macroglosia, hemihipertrofia, onfalocele e hipoglucemia tiene ubicación central y la gastrosquisis, en que los
grave- y en hipotiroidismo. Saliva copiosa y espumosa intestinos no están cubiertos por el peritoneo y el defecto
suele observarse en atresia esofágica con fístula suele estar del lado derecho.
traqueoesofágica. Placas blanquecinas bien adheridas El hígado se palpa normalmente a 1 o 2 cm del reborde
en candidiasis y micrognatia en el Síndrome de Pierre costal y a la izquierda en el margen costal, la punta del
Roban. bazo. La diastasis de los rectos es un hallazgo benigno.
En los pabellones auriculares, se verifica su forma, El abdomen está hundido (escafoideo) en la hernia
implantación, elasticidad del cartílago y permeabilidad diafragmática.
del conducto auditivo externo. Es común la presencia de Ano y recto. Verificar siempre la permeabilidad ano rectal
apéndices pre-auriculares o fístulas en la región anterior y la posición del ano. La evacuación en el RNT puede
del antehelix. tardar hasta 48 horas y en el prematuro un poco más.
Los pabellones auriculares, normalmente deben estar Genitales. En la recién nacida examinar los labios
posicionados de manera que la línea que prolongue mayores y el clítoris. Es común la salida por la vagina de
el ángulo externo de los ojos pase inmediatamente por una secreción mucoide viscosa y blanquecina durante 1 a
encima de la hélice de la oreja. La implantación baja se 2 semanas, la que en ocasiones es hemorrágica, debido
presenta en malformaciones como trisomía 13, 15 y 18. a efectos hormonales. Figura Nº 5.
En el cuello, pueden existir fístulas que se localizan en la Figura Nº5
línea media cuando corresponden a restos del conducto Secreción mucoide vaginal
tirogloso y a los lados representan restos branquiales.
La fractura de clavícula es frecuente; la presencia de
crepitación, dolor o cabalgamiento a la palpación y el
reflejo de Moro unilateral, permiten sospechar la lesión.
En el tórax, cuando no hay tiraje ni quejido con una
frecuencia menor a 60 respiraciones/min en un niño
sonrosado; el aparato respiratorio suele estar intacto. El
esternón deprimido se denomina pectus excavatum o
pecho en embudo y si es prominente tórax en quilla o
pecho de paloma, ambos generalmente sin repercusión También hay una placa mucosa adherida a la pared de la
clínica. La tumefacción mamaria, efecto de los estrógenos vagina y que emerge: es un resto del endotelio himeneal
maternos, es frecuente en ambos sexos y a la compresión que se atrofia y desaparece.
puede salir secreción blanca ("leche de brujas") carente de En los varones, verificar que los testículos estén en el
significación patológica que se resuelve en pocos días. Si escroto, siendo común que se encuentren en el trayecto
se observa hemitórax abombado, signos de insuficiencia en prematuros. Hidrocele se asocia a trauma durante el

53
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
parto, la resolución es paulatina en 2 a 3 meses sin dejar Figura Nº 7
secuelas a menos que se asocien con hernia. El prepucio Reflejo de prensión
es largo y la mayor parte de las veces está adherido al
glande. Se debe valorar la existencia de hipospadias. Una
longitud menor a 2,5 cm del pene es anormal en RNT.
En extremidades es importante descartar polidactilia y
sindactilia. El “pliegue simiano” se asocia a síndrome de
Down, pero puede ser una variante normal. Puede haber
deformaciones posicionales o permanentes como el pie
equino varo o pie bott que es una desviación total del
pie debido a la contracción del tendón de Aquiles y los Reflejo del paracaídas: al sostenerlo en prono horizontal
tendones tibiales anterior y posterior. y simular tirarlo sobre la camilla, extiende los miembros
Al examen de la cadera, se busca displasia congénita inferiores. Debe estar presente hasta los 9 meses. Para el
a través de la maniobra de Ortolani, especialmente en reflejo de marcha, se coloca los pies sobre una superficie
mujeres con antecedentes familiares o parto pélvico. como una mesa y el niño "da pasitos".
En el sistema nervioso, la evaluación del estado El reflejo tónicocervical del cuello se obtiene con el niño
de alerta y comportamiento e interacción del recién en decúbito dorsal y rotando la cabeza lateralmente, el
nacido y su actividad, tiene gran importancia y cuando brazo y la pierna del lado de la rotación se flexionan y el
no hay respuesta o son anormales puede que existan brazo y pierna del lado contrario, se extienden (actitud de
problemas temporales o permanentes. Existen múltiples esgrimista). Este reflejo sólo está presente hasta el año
movimientos involuntarios finos (tremor) por falta de de edad normalmente.
mielinización axónica y respuestas reflejas primitivas de Sostén cefálico, es útil como parámetro de madurez
carácter adaptativo que persisten hasta los tres meses neurológica y que de acuerdo a la edad gestacional es
de edad aproximadamente. Al examen de la columna más firme. Figura Nº 8.
vertebral se buscan desviaciones, tumoraciones Figura Nº 8
(mielomeningocele), fístulas con salida de líquido Sostén cefálico
cefalorraquídeo, siendo frecuente en el extremo inferior
del coxis una depresión denominada seno o fosita
sacrococcígea o pilonidal considerada como “restos” de
la línea primitiva embrionaria. Los quistes pilonidales o
mechones de pelos en la región media lumbosacra deben
valorarse con ecografía para descartar malformaciones
de columna vertebral o meningocele pequeño.
El reflejo de Moro (Figura Nº 6), se explora sosteniendo al Reflejo de Landau. Al suspender al lactante en prono
niño por el dorso, levantando la cabeza y el tórax a 1 cm horizontal y dejar correr un dedo desde la base de la
de la mesa de examen y dejándolo caer. Los brazos se columna hacia el cuello, se extiende la cabeza al cuello,
abren simétricamente y se extienden los dedos seguidos el tronco y miembros inferiores. Debe estar presente hasta
por una flexión y aducción de los brazos. Debe estar los 6 meses de edad.
presente hasta los 5 meses de edad. La asimetría puede El reflejo de succión debe estar presente en todos los
significar fractura de clavícula, hemiparesia o lesión del recién nacidos, inclusive pretérminos de 34 semanas o
plexo braquial. más. Figura Nº 9.
Figura Nº 6 Figura Nº 9
Reflejo de moro REFLEJO DE SUCCIÓN

VALORACION DE LA EDAD GESTACIONAL.


El reflejo de prensión palmar y plantar se consigue Existen métodos de valoración de la edad gestacional
colocando un dedo en la palma de la mano o planta del prenatales y postnatales. Cuando existe discrepancia,
pie y éste flexiona los dedos. Figura Nº 7. los datos son inciertos o se desconocen, se corrobora la

54
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
edad por examen clínico, que tiene mayor confiabilidad. Entre los métodos clínicos posnatales de evaluación
Entre los métodos obstétricos frecuentemente gestacional tenemos
empleados están: a) ESCALA DE USHER, ampliamente aplicada por
a) La fecha de la última menstruación (FUM) es un personeros de salud en el momento del nacimiento
parámetro obstétrico sensible si existe certeza para obtener una información preliminar de madurez
sobre misma. (clasificarlos en prematuros de 36 semanas o
menos, de 37 a 38 semanas y de 39 semanas o
b) La altura del fondo uterino
más), a partir de cinco signos físicos sencillos de
c) Ecografía precoz entre las 6 y 14 semanas con reconocer y valorar. Cuadro Nº 3 y Figura Nº 10.
rango de error de 5 días.
Cuadro N° 3
VALORACION SOMÁTICA DE LA EDAD GESTACIONAL POR USHER (**)
CRITERIOS 36 SEMANAS o MENOS 37 a 38 SEMANAS 39 SEMANAS o MAS
Finos, corto, parecido
Abundantes, más gruesos y
Cabellos al algodón y difícil de Grueso y sedoso
fáciles de separar
separar una hebra de otra
Pabellón auricular Cartílago blando, plano Borde superior del cartílago Cartílago grueso y poco
(desarrollo cartilaginoso) sin incurvaciones. incurvado y más firme deformable.
No palpable antes de las Mayor de 7 mm. Se
Tamaño del nódulo
33 semanas. Menor a 3 Palpable de 4 a6 mm ve con facilidad al ser
mamario
mm a las 36 semanas prominente.
Los labios mayores están Labios mayores poco Labios mayores
Genitales femeninos separados y el clítoris pigmentados, no cubren a pigmentados, cubren
prominente labios menores labios menores y clítoris
Escroto de tamaño
Escroto pequeño, poco
intermedio, testículos Testículos colgantes,
rugoso, poco pigmentado,
Genitales masculinos descendidos, escroto poco escroto pigmentado con
surcos escrotales
pigmentado con pocas abundantes arrugas
superficiales
arrugas
Uno o dos pliegues poco
Pliegues en los dos tercios
Pliegues en la planta del profundos en tercio Pliegues profundos en
anteriores, el resto del talón
pié anterior de la planta del toda la planta del pié
liso
pie; el resto es liso
(**) Modificado de: Usher R, Mc Clean F, Scott KB: Judgment of fetal age. Pediatr Clin N. Am 1966; 3: 835.

Figura Nº 10
EVALUACIÓN GESTACIONAL POR USHER

Tomado de: Díaz del Castillo E. Métodos de diagnóstico en la etapa perinatal. México, Interamericana 198

55
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.

b) VALORACION EDAD GESTACIONAL POR y al resultado preliminar se añade una constante de


EL MÉTODO DE CAPURRO 204 obteniendo la edad gestacional en días y al dividir
En Latinoamérica el Centro Latinoamericano de entre siete, las semanas de gestación. Si el recién
Perinatología CLAP, puso en vigencia la tabla nacido no tiene signos de compromiso neurológico
planteada por Capurro. Este método de valoración, y tiene más de 12 horas de nacido -tiempo en que
también sencillo, tiene la ventaja sobre Usher, se asume que el niño se ha estabilizado del estrés
al precisar la edad gestacional en días, que es del parto- puede emplearse el Capurro “ B" (Cuadro
importante sobre todo en pretérminos y postérminos N° 5) que incorpora 4 parámetros somáticos del
para prever potenciales complicaciones. Hay dos Capurro “A” -excluyendo tamaño del pezón- y añade
formas de valoración: dos signos neurológicos: maniobra de la bufanda y
posición de la cabeza. En este caso el resultado se
El método de Capurro”A” Cuadro N° 4 consta de suma a una constante de 200 e igual que en el caso
5 parámetros somáticos por lo que se aplica en anterior se obtiene la edad gestacional en días, y al
VALORACIÓN
todos los niños, inclusive con signos de disfunción
neurológica. A cada uno de estos hallazgos por sus
INICIAL
dividirse entre DEL
7, las semanas de RECIÉN
gestación. EstasNACIDO
DIAGNÓSTICO
características se asigna un puntaje, luego se suma DE EDAD GESTACIONAL (método de
escalas tiene un margen de error 9 días.

Cuadro N° 4
Método de capurro para deteminar la edad gestacional en el recien nacido

1. Si los hallazgos encontrados tienen características de dos parámetros, se saca un promedio


2. La edad gestacional por Capurro A= K de 204 + TP + FO + TGM + PP+FP parto prematuro. Althabe O, Schwertz R Eds. Ed. Ateneo, Bs. As.
1979 .p.77-86

- 85 -
56
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Cuadro N° 5
SISTEMA DE EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL POR MÉTODO DE CAPURRO

Capurro B = K de 200 + TP + FO + TGM + PP + MB + PC


Modificado de Capurro A.: Estimación de la edad de gestación por el examen del neonato. En: Aspectos perinatales del parto prematuro. Althabe O,
Schwertz R Eds. Ed. Ateneo, Bs. As. 1979 .p.77-86

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FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
c) METODO DE BALLARD Y DUBOWITZ Es ideal que cada país elabore sus propias tablas de
MODIFICADO. Otorga mayor precisión al establecer crecimiento intrauterino a partir del peso de nacimiento
la edad gestacional inclusive desde las 20 semanas. y la edad gestacional de sus recién nacidos dadas las
Incorpora siete criterios físicos y seis neurológicos, peculiaridades de cada población. Sin embargo nuestro
(Ver recién nacido de alto riesgo y prematuridad) país no dispone de tablas propias, por lo que adopta
la tabla internacional de crecimiento intrauterino de
CLASIFICACION DE LOS RECIEN NACIDOS POR
Battaglia y Lubchenco, que no ha perdido vigencia y se
PESO, EDAD GESTACIONAL Y RIESGO DE MUERTE
realizó en Colorado, con población de 10.000 neonatos
NEONATAL
y a una altura de 2600 metros sobre el nivel del mar,
La evaluación integral del recién nacido implica además estableciendo los percentiles 10 y 90 como límites de
de la valoración de todos los antecedentes perinatales y la normalidad y los riesgo de mortalidad según el área en
evaluación de sus condiciones clínicas, el análisis de datos que se ubiquen. Cuadro N° 6.
de edad gestacional y su correlación en curvas de crecimiento
También se debe realizar un seguimiento de la talla,
para clasificar a los recién nacidos por peso, edad gestacional
perímetro cefálico y la relación del peso para la talla en
y riesgo de muerte neonatal en tablas de crecimiento.
las curvas de crecimiento intrauterino. Cuadro Nº 7

Cuadro N° 6.
CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

Clasificación del recién nacido por peso, edad gestacional y riesgo de muerte neonatal, según Battaglia y Lubchenco. Lubchenco L O,
Hansman C, Boyd E. Pediatrics 1966; 37

58
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Cuadro N° 7
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

REFERENCIAS
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Edición. Barcelona: Oceano / Ergon; 2010 .p. 47-55
5. Bartos A. Valoraciòn del Recién Nacido. En: Hospital Materno Infantil. Caja Nacional de Salud. Guias de diagnóstico y tratamento en
Neonatología. La Paz. 3ª Ed. 2014.p.8-10-
6. Camacho N. Recepciòn del Recién Nacido. En: Hospital Materno Infantil. Caja Nacional de Salud. Guias de diagnóstico y tratamento en
Neonatología. La Paz. 3ª Ed. 2014.p.20-26.
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Barcelona: Oceano / Ergon; 2010 .p. 56-59
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10. Domenech E, Gonzales N, Rodriguez-Alarcón J. Cuidados generales del recién nacido sano. En: Sociedad Española de Neonatología,
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497.

59
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
12. Gomez M, DanglotB, Aceve M. Características al nacer. Rev. Mex:Pediatr.2917:79 (1): 32-39
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14. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG. Examen físico del recién nacido. En: Gomella TL, Ed. Neonatología. Tratamiento, procedimientos,
problemas durante la guardia. 6ta. ed. México: Mc Graw Hill Educación; 2011 p.26-35
15. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG. Atención durante la primera semana de vida de neonatos con peso demasiado bajo al nacimiento.
En: Gomella TL, ed. Neonatología. Tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos. 6ta. ed. México: Mc
Graw Hill Educación; 2011 p.59-75
16. Lejarraga H, Fustiñana C. Evaluación del crecimiento al nacer. En: Ceriani JM, Fustiñana C, Mariani G, Jenik A, Lupo A. Eds. 4° Ed. Buenos
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17. Lissauer T, Clayden G. Medicina neonatal. En; Lissauer T, Clayden G, Eds. Texto ilustrado de Pediatría. 3ª Ed. España: Elsevier España
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18. Lupo EA Clasificación del recién nacido según peso y determinación de la edad gestacional al nacer. En: Ceriani JM, Fustiñana C, Mariani G,
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20. Mazzi E, Casanovas C. Manual de Tablas de Perinatología, Bolivia. Ed. Acuario SRL. 1991
21. Mazzi E. Antropometría neonatal. Rev Soc Bol Ped 1985; 24: 43-55
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23. Peñaranda RM. Atención y evaluación del recién nacido en: Mazzi E, Sandoval O, eds. Perinatología, 2° ed. La Paz: Élite lmpresiones;
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60
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

REANIMACIÓN NEONATAL

Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: coordinación con la Academia Americana de Pediatrìa


1. Reconocer la importancia de la reanimación (AAP) y la Asociación Americana del Corazón (AHA),
efectiva en la disminución de la morbimortalidad mediante evaluaciones y actualizaciones a partir de
neonatal. pruebas experimentales y estudios basados en evidencia
llegando a consensos plasmados en guías de reanimación
2. Conocer y aplicar requisitos y pasos de la
adaptados a las condiciones de cada país, siendo la
reanimación neonatal
última del 2015.
3. Reconocer situaciones especiales en reanimación,
Es importante enfatizar que, debido a la gran importancia
cuidados posreanimación y decisiones éticas.
y efectividad de los pasos básicos de reanimación,
INTRODUCCIÓN incluida la ventilación de presión positiva para revertir
El nacimiento es uno de los eventos más sublimes la gran mayoría de depresiones neonatales y asfixia,
y milagrosos de la vida de un ser humano, pero perinatal, se debiera contar en todos los nacimientos con
probablemente el más peligroso, porque se deben realizar personal de salud entrenado en realizar con solvencia
ajustes fisiológicos radicales inmediatos que permitan estas maniobras. La reanimación avanzada, empleada
transitar de una vida de dependencia fetal a la vida ocasionalmente debiera ser `prevista y resuelta en
independiente neonatal. centros especializados.
De acuerdo a estudios sistematizados cerca del 90% de REQUISITOS PARA UNA REANIMACION EXITOSA.
recién nacidos realiza con solvencia esta transición; el 4 Para revertir la asfixia perinatal y en casos extremos
al 10% requiere de pasos iniciales y de ventilación de mejorar los resultados y disminuir secuelas, se debe
presión positiva y menos del 1 a 3‰ RN requieren de cumplir con una serie de requisitos.
medidas avanzadas de reanimación (masaje cardiaco,
1. Anticipar la necesidad de reanimación neonatal.
intubación y medicamentos). También según la OMS,
cerca de un millón de niños muere anualmente por 2. Disponer de personal entrenado en atención y
asfixia en todo el mundo y podrían sobrevivir si recibieran reanimación en todos los nacimientos.
reanimación neonatal efectiva, entendida como el 3. Preparar y organizar el ambiente, equipo y material
conjunto de maniobras y procedimientos destinados para la reanimación.
a restablecer la respiración espontánea y mantener 4. Conocer los mecanismos de adaptación fetal y la
un gasto cardíaco adecuado, evitando el daño fisiopatología de la asfixia.
asociado a la lesión hipóxica isquémica de los tejidos
5. Ejecutar en forma ordenada y solvente los pasos de
encefálico, cardiaco, renal, y de otros considerados
reanimación
de alta sensibilidad.
1) Anticipar la necesidad de reanimación.
Debido a la necesidad de disminuir estas altas tasas de
morbimortalidad mediante una reanimación protocolizada A partir del análisis de la historia perinatal (cuadro Nº
se inició hace más de tres décadas un programa de 1), seguimiento del trabajo de parto y bienestar fetal,
reanimación neonatal, que ha sufrido una evolución es posible detectar la mayoría de situaciones de riesgo
y cambios importantes, bajo un esfuerzo conjunto del asociadas con necesidad de reanimación, manejar y/o
subgrupo Internacional de Neonatología (ILCOR) en atenuar las mismas y planificar el nacimiento en las
mejores condiciones si el caso amerita.

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FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Cuadro Nº 1 reanimación debe tener fuente de calor y oxígeno y sobre
Factores de riesgo asociados a la necesidad de ella y lista para su uso, la bolsa de reanimación, mascarillas
reanimación 1 y perilla de aspiración. En el cuadro Nº 2, se detalla el
equipo e insumos esenciales para la reanimación, los
Factores de riesgo previos al nacimiento
cuales deben estar estériles, accesibles y operativos.
- Diabetes - Polihidramnios y - Consumo
materna oligohidramnios materno Se debe establecer antes de cada nacimiento una rutina
- Hipertensión - Ruptura de drogas; de:
inducida por el prematura de tabaquismo, a) Comprobar que la temperatura de la habitación
embarazo membranas alcohol, etc tenga alrededor de 24º C.
- Hipertensión - Falta de control - Actividad fetal
crónica prenatal disminuida
b) Encender la fuente de calor y precalentar campos
- Muerte fetal o - Edad < a 16 y > a - Anemia fetal o estériles para secar al niño
neonatal previa 35 años isoinmunización c) Verificar que todo el material esté listo para ser
- Hemorragia del - Gestación - Hidropesia fetal usado
2° y 3° trimestre postérmino - Prematuridad,
- Infección - Gestación - Postmadurez,
d) Preparar la medicación que pudiera ser necesaria
materna múltiple - RCIU. e) Guardar medidas de asepsia y prevención de
- Enfermedad - Desproporción - Malformaciones: infecciones
materna: céfalo-pélvica. Cardiopatías, Cuadro N° 2
cardiaca, - Medicamentos congénitas Equipo e insumos necesarios para la reanimación
pulmonar, administrados hernia neonatal 1
neurológica, etc. a la madre: diafragmática,
(Magnesio, etc. Calor y Ventilación Misceláneas
barbitúricos,etc). termorregulación - Equipo de - Batas,
Factores de riesgo al nacimiento - Cuna radiante reanimación (bolsa guantes y
encendida autoinflable y mascarillas.
- Nacimiento - Trabajo de parto - Uso de anestesia o mesa de máscaras faciales - Alcohol
por cesárea de prolongado. general reanimación para prematuros y medicinal
emergencia - Infección fetal - Tetania uterina precalentada. RN de termino) u otro
- Nacimiento con - Embarazo - Narcóticos - Toallas tibias y - Casco, puntas antiséptico
fórceps múltiple administrados campos estériles nasales. - Gasas
- Presentación - Macrosomía a la madre 4 tibios Hospital II y III nivel - Sondas de
de nalgas u otra - Expulsivo horas antes del - Envoltorio - Laringoscopio (hoja alimentación
anormal prolongado nacimiento. de plástico recta) (8F)
- Parto distócico - Líquido amniótico - Prolapso de (prematuros 32 - N° 0 (RNpreT) - Jeringas: 1, 2,
- Trabajo de parto teñido de cordón sem.) - N° 1 (RNT) 3, 5, 10 y 20
prematuro meconio - Placenta previa - Incubadora - Tubos mL.
- Trabajo de parto - Bradicardia fetal - Desprendimiento de transporte traqueales(2,5-3-3,5 - Bránulas N°
precipitado persistente prematuro (opcional) y 4 mm) 22-24.
- Corioamnioitis - Patrones de FCF placenta Equipo para - Estetoscopio - Tijeras
- Ruptura no reactivos - Hemorragia despejar la vía Medicamentos para la - Cinta
prolongada de importante aérea reanimación adhesiva
membranas (> a durante el - Pera de goma de - Dextrosa al 5-10%, - Manómetro
18 horas ) nacimiento aspiración - Solución fisiológica. de presión
2) Disponer de personal entrenado en atención y - Aspirador - Agua destilada. - Monitor
reanimación. mecánico.. - Adrenalina (1 mg/ml) cardíaco
- Sondas de - Bicarbonato de respiratorio
En todos los nacimientos debe haber al menos una aspiración (8-10- sodio (opcional)
persona cuya responsabilidad principal sea la atención 12 y 14 Fr) - Material para
del recién nacido y que tenga la capacidad de iniciar la Oxigenación canalización
reanimación, incluida la administración de ventilación - Oxígeno con de vasos
a presión positiva. En condiciones de riesgo se debe medidor de flujo umbilicales
asignar personal entrenado en reanimación avanzada y si (5-10 l/min) (bisturí,
el embarazo es múltiple equipo y personal independiente - Aire comprimido catéter 3.5 y
para cada niño. (opcional). 5 Fr, llave de
- Oxímetro de 3 vías, pinzas
3) Preparar y organizar el ambiente y equipo para la pulso (ideal) de iris, pinzas
reanimación. de Kocher).
La sala de partos, quirófano y de reanimación deben estar - Reloj con
limpias, atemperadas, bien iluminadas, sin corrientes segundero
- Gafas
de aire y permanentemente equipadas. La mesa de

62
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
4) Comprender la fisiología de adaptación perinatal y b) Cambios fisiológicos cardiorrespiratorios al
fisiopatología de la asfixia. nacimiento. Al producirse el pinzamiento del cordón
Para entender la indicación y respuesta esperada a las concluye el papel de la placenta y el neonato empieza
maniobras de reanimación es importante conocer los a depender del pulmón para la provisión de oxígeno,
mecanismos de adaptación perinatal y fisiopatología de por lo que en cuestión de segundos, la mayoría de
la asfixia. recién nacidos inician respiraciones profundas (llanto
enérgico) generando una intensa presión negativa
a) Fisiología cardiorrespiratoria del feto en la vida
intra-torácica que provoca la expansión pulmonar, el
intrauterina. El oxígeno es esencial para la vida
vaciado y reabsorción del líquido alveolar, llenado de
antes y después del nacimiento. En el feto el oxígeno
aire de los pulmones y el aumento de la PaO2 a
se difunde desde la sangre materna a través de la
60 mm Hg. El oxígeno al difundirse de los alveolos,
placenta y los pulmones no participan en el proceso
permite que los vasos sanguíneos pulmonares se
de oxigenación ni en la eliminación de dióxido de
dilaten, aumente el flujo sanguíneo pulmonar y se
carbono; los alvéolos se hallan poco insuflados,
produzca un adecuado intercambio gaseoso. (Figura
llenos de líquido pulmonar en lugar de aire y los
N° 3).
vasos alveolares que irrigan el pulmón contraídos
Figura N°3
(resistencia vascular pulmonar alta) en parte por
Cambios fisiológicos cardiorespiratorios al
la baja presión parcial de oxígeno fetal de 25 a 30
nacimiento 1
mmHg. Figura N° 1
Figura N° 1
FISIOLOGÍA PULMONAR FETAL 1

Expansión pulmonar, vaciado y absorción del líquido alveolar y llenado


de aire a los pulmones

Alvéolos poco insuflados, llenos de líquido pulmonar y vasoconstricción Esta vasodilatación arterial pulmonar junto con el
alveolar pulmonar incremento de la presión sanguínea sistémica, secundaria
La sangre oxigenada que llega de la placenta por la vena al cierre del circuito placentario, conduce a un importante
cava, pasa de la aurícula derecha en gran parte por el aumento del flujo sanguíneo pulmonar, al cierre del foramen
agujero de Botal a la aurícula izquierda, luego al ventrículo oval y la disminución del flujo por el conducto arterioso,
izquierdo y por la aorta se distribuye a todo el organismo. por lo que la sangre, ahora ya oxigenada, regresa al lado
La poca sangre que pasa de la aurícula derecha al izquierdo del corazón, de donde es bombeada al resto del
ventrículo derecho y que debiera ir al pulmón, no llega organismo. Figura N°4
a este, por la vasoconstricción alveolar pulmonar fetal Figura N° 4
y en cambio fluye hacia la aorta, a través del conducto Circulación neonatal1
arterioso, que tiene menor resistencia. Figura N°2.
Figura N° 2
Circulación fetal1

Flujo pulmonar aumentado y cierre del conducto arterioso


c) Fisiopatología de la asfixia.
Cuando al nacer, por una serie de circunstancias el recién
Cortocircuito de sangre a través del conducto arterioso que evita el paso nacido no realiza estos ajustes fisiológicos y no logra una
por el pulmón antes del nacimiento transición normal como resultado de un flujo sanguíneo

63
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
o suministro de oxígeno inadecuado; las arteriolas Sin embargo, si la deprivación de oxígeno continua y no
pulmonares permanecen contraídas, los alveolos llenos se inician las maniobras de reanimación o la apnea ocurrió
de líquido en lugar de aire y la sangre arterial sistémica in útero, el niño hará varios intentos de respiraciones
sin oxigenarse. profundas y jadeantes (boqueo o "gasping") y entrará en un
En este momento, un reflejo de sobrevivencia produce una periodo de “apnea secundaria o terminal” (figura N° 6);
redistribución de flujo sanguíneo para preservar la función en cuyo caso la redistribución de flujo preferencial ya no
de órganos vitales (cerebro, corazón y suprarrenales) a es suficiente, la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la
expensas de vasoconstricción en intestinos, músculos y presión parcial de oxígeno caen y no se restablecen si no
piel. Si la falta de oxígeno continúa, la función miocárdica se provee ventilación a presión positiva y en condiciones
se deteriora, la presión arterial disminuye, se reduce el extremas maniobras de reanimación avanzadas.
flujo sanguíneo a todos los órganos y podría producirse El reconocimiento clínico de la apnea en las salas de
daño cerebral y a otros órganos o la muerte si no se parto es vital para un apropiado e inmediato manejo de
reanima. la asfixia.
Simultáneamente y de manera conjunta a nivel Figura N° 6
respiratorio, hay una respuesta bifásica a la hipoxia: de Cambios de la frecuencia cardiaca y presión durante
inicio movimientos respiratorios profundos en un intento la apnea primaria y secundaria 1
de compensación, que duran aproximadamente un
minuto, seguidos de una “apnea primaria” (figura N°
5); en este tiempo como se señaló, por la redistribución
de flujo preferencial a territorios nobles se mantiene la
frecuencia cardiaca sobre 100 lpm. y la presión arterial
inclusive se eleva; entonces si en este momento se inicia
la reanimación y estimula al recién nacido, se restablece
la respiración y el proceso de adaptación se normaliza.
Figura N° 5
Apnea primaria 1

Caída de la frecuencia cardiaca, presión arterial y presión parcial de


oxígeno.
5) Ejecución de pasos de la reanimación neonatal.
Los recién nacidos que no realizan una transición fetal-
neonatal fisiológica y tienen algún grado de depresión
neonatal se debe realizar maniobras de reanimación y
estabilización de acuerdo al siguiente flujograma. (Figura
N° 7)
Movimientos respiratorios profundos y luego apnea primaria.
Frecuencia cardiaca sobre 100 lpm y elevación de la presión arterial.

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TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Figura N° 7
FLUJOGRAMA DE REANIMACIÓN NEONATAL *1

* Modificado de 1

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FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Al momento del nacimiento a todos los niños se debe Figura Nº 9
realizar una evaluación inicial para determinar la
necesidad de reanimación mediante tres preguntas:
1. ¿Es de término? El recién nacido respira o llora?
2. ¿Tiene buen tono muscular?
Si todas las respuestas son afirmativas, el niño es
”vigoroso” y no requiere reanimación. Estos recién
nacidos se reciben en un campo tibio, se los coloca en el
pecho de su madre piel e piel; se seca, se limpia la boca
con una gasa o se aspira con pera si hubiera secreciones;
se retira el campo húmedo, se cubre con otro pañal
tibio, se mantiene apego precoz idealmente una hora Figura Nº 10
si las condiciones lo permiten, se evalúa la función
respiratoria, la actividad y el color permanentemente,
para finalmente realizar los cuidados de rutina. Si una
de las respuestas es “no” el niño requiere iniciar el
proceso de reanimación.
A) Abrir la vía aérea y estimular la respiración.
1. Permeabilizar la vía aérea. Para este fin se debe
colocar al niño en decúbito dorsal supino con la
cabeza en ligera extensión en posición de "olfateo",
aplicar un rodete debajo de los hombros que permita
que el cuello no esté ni hiper-extendido, ni flexionado 4. Administrar oxígeno a flujo libre o por mascarilla
y exista un alineamiento de la faringe posterior con la (Figura No. 11) solo si luego de la aspiración, secado
laringe y la tráquea, favoreciendo el ingreso del aire a y estimulación, el niño respira, la FC es mayor a
los pulmones. Figura N° 8. Esta posición también es 100 lpm pero existe cianosis central persistente. Es
útil para la ventilación con bolsa y para la intubación recomendable iniciar concentraciones de oxígeno
endo-traqueal. bajas y aumentar gradualmente de acuerdo a
Figura N° 8 la saturación. Se debe tener en cuenta que una
APERTURA DE LA VÍA RESPIRATORIA1 saturación (SpO2) del 85 – 95 % se alcanza recién
a los 10 min de vida y que existe cada vez más
evidencia que la exposición excesiva de oxígeno
puede ser nociva, especialmente en prematuros.
Figura N° 11
formas de administración de oxígeno 1

2. Aspirar secreciones si fuera necesario. Primero


de la boca, luego la nariz. Aspiraciones bruscas
y profundas puede producir espasmo laríngeo,
bradicardia vagal, apnea y reducción en la velocidad
del flujo sanguíneo cerebral.
3. Estimular la respiración. Muchas veces el secado,
la acomodación de la cabeza y la aspiración de
secreciones constituyen suficiente estímulo para Revaloración del recién nacido.
iniciar la respiración; sin embargo si el recién
Luego de realizar los primeros pasos de estabilización
nacido no respira adecuadamente se debe proveer
inicial, que no debieran durar más de 30 segundos, se
estimulación táctil adicional frotando suavemente la
valoran dos parámetros:
espalda, (Figura Nº 9) o dando golpecitos en las
plantas de los pies. (Figura Nº 10). 1) Frecuencia cardiaca, auscultando el área cardíaca.

66
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
2) Esfuerzo respiratorio (el llanto, si es enérgico es conectar a la red de oxígeno y el grande por donde
la confirmación de un buen esfuerzo respiratorio). ingresa o sale el aire.
Si la frecuencia cardiaca es inferior a 100 lpm, el Durante la ventilación la cabeza debe permanecer en
neonato no respira o tiene movimientos respiratorios ligera extensión, aspirar secreciones si fuera necesario,
anormales (respiración en boqueadas “gasping” o cubrir la nariz y la boca con una mascarilla de tamaño
excesivo trabajo respiratorio con tiraje marcado), se adecuado, sin apoyar en los ojos ni sobrepasar el mentón,
considera al niño en apnea secundaria y se indica logrando un sello total a la cara del niño sin lesionarla.
sin demora ventilación con presión positiva (VPP). (Figura Nº 13).
B) Ventilación con presión positiva no invasiva y Figura. Nº 13
manual Ventilación de presión positiva con bolsa
autoinflable1
La ventilación con presión positiva intermitente durante 30
segundos se realiza con bolsa de reanimación autoinflable
tipo “Ambu, también es útil la bolsa de anestesia, máscara
laríngea o mascarilla-tubo en T. ” En nuestro país, se
dispone en casi todos los centros la bolsa de reanimación
autoinflable, tipo “Ambu, por lo que se describen sus
características para su uso adecuado Figura Nº 12.
Figura Nº 12
Bolsa de reanimación autoinflable, tipo “AMBU”

La presión de insuflaciones con ventilación a presión


positiva recomendada es la mínima necesaria para
conseguir movimientos leves de expansión del tórax, a un
ritmo de 40 a 60 “bolseos” en un minuto. Al inicio de la
reanimación se recomienda instalar un saturómetro si se
dispone y dar la concentración mínima de O2 necesaria.
En RNT, es eficaz iniciar la ventilación con aire ambiente.
Luego de 30 segundos de ventilación a presión positiva,
se re-evalúa la frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio y
saturación de oxígeno. La mejor respuesta a la ventilación
es el aumento de la frecuencia cardiaca.
- La capacidad de la bolsa de reanimación es variable, - Si al minuto el niño mejora, es decir la frecuencia
para prematuros de 250 cc y para RNT de 500 ml. cardiaca es superior a 100 latidos por minuto y
- Se expande espontáneamente una vez que se existe buen esfuerzo respiratorio, se descontinúa la
comprime haciendo entrar gas (aire, oxígeno o una ventilación asistida y se continua con O2 a flujo libre
mezcla de ambos) por mascarilla o casco, manteniendo saturaciones
- Tiene una pieza conectora entre la máscara y la recomendadas.
bolsa y por esta fluye el aire de la bolsa al paciente. - Si el niño no mejora, revalorar si se selló
Sobre la pieza conectora hay una válvula de adecuadamente la mascarilla a la cara, la vía aérea
seguridad, cuyo límite de presión está prefijado se halla permeable y si la presión que se ejerce en
en 30 cm H2O, que se libera para evitar producir la bolsa es efectiva, y repetir la VPP por otros 30
neumotórax, por lo que excepcionalmente debiera segundos.
cerrarse. - Si la frecuencia cardiaca es mayor a 100 lpm,
- En la parte anterior de la bolsa, unida a la pieza pero aún no existe automatismo respiratorio o la
conectora se acopla una mascarilla facial de tamaño respiración es irregular, se debe continuar con
variable para cubrir la boca y nariz de acuerdo al ventilación a presión positiva (VPP).
tamaño del paciente, idealmente de forma triangular - Si la frecuencia cardiaca es menor a 60 lpm o no hay
(anatómica), acolchada en su base para permitir un latido, luego de 30 segundos de repetir la ventilación
buen sellado. con presión positiva intermitente con oxígeno
- En la parte posterior dos orificios, el pequeño para suplementario al 100% en forma eficiente, se debe
iniciar masaje cardiaco..

67
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
C. Masaje cardiaco externo intubación. Quienes no tengan la pericia de intubar,
deben concentrarse en mantener una ventilación
Técnicas
eficaz con bolsa y transferir si el caso amerita. La
Existen dos técnicas para el masaje cardiaco. intubación solo la realiza personal entrenado..
1) La técnica de los pulgares, que consiste en D. Medicamentos y fluidos (Drogas)
colocar los pulgares sobre el tercio inferior del
La administración de medicación durante la reanimación
esternón, por debajo de la línea intermamilar y por
neonatal es infrecuente. La bradicardia es generalmente
arriba del apéndice xifoides, con los demás dedos
el resultado de una inadecuada ventilación.
fijados a la espalda sirviendo de apoyo, deprimiendo
aproximadamente un tercio del diámetro antero- La adrenalina es la droga de elección si no hay latido o
posterior del tórax, o +/- 2 cm en el RNT. (Figura Nº este es menor a 60 en un minuto luego de la ventilación y
14). masaje cardiaco efectivos. La presentación es en ampolla
Figura Nº 14 de 1 ml = 1 mg (1000 ucg); para su administración se
Técnica de los pulgares para masaje cardíaco1 debe diluir 1 ml adrenalina en 9 ml de solución fisiológica
o dextrosa al 5% para lograr una concentración de
1:10.000, y administrar en bolo a razón de 0.1 a 0.3 mL/kg.,
que corresponde a 0.01 a 0,03 mg/kg. A los 30 segundos
de la administración de adrenalina, la frecuencia cardiaca
debería aumentar a más de 60 latidos por minuto, de lo
contrario se debe repetir la dosis en 3 o 5 minutos, no
debiendo interrumpir la VPP y masaje cardiaco.
Expansores de volumen se indican si existe evidencia de
pérdida de sangre feto-placentaria aguda, el recién nacido
no responde a maniobras de reanimación y tiene signos
de hipovolemia, como palidez, pulso débil, taquicardia o
bradicardia, hipotensión arterial y pobre perfusión con
2) En la técnica de los dos dedos, se comprime el solución fisiológica o ringer lactato a razón de 10 a 20 mL/
tercio inferior del esternón con la punta de los dedos kg/dosis, por vía endovenosa en 10 a 15 minutos.
medio e índice y se brinda apoyo con la otra mano La administración de bicarbonato de sodio es muy
sobre la espalda. Figura N° 15. discutida, debe administrarse solamente después de haber
Figura Nº 15 establecido una ventilación adecuada y documentado la
Técnica de los dos dedos para masaje cardíaco1 acidosis.
SITUACIONES ESPECIALES EN REANIMACIÓN.
Algunas situaciones especiales son la detección de
líquido amniótico teñido de meconio antes del parto, en
este caso se debe sospechar sufrimiento fetal y asignar
personal entrenado en intubación traqueal en el momento
del nacimiento. 
- Si el recién nacido es vigoroso, tiene buen esfuerzo
respiratorio no es necesario aspirar de rutina y
Durante el masaje cardiaco externo se mantiene el apoyo solo aspirar con una pera de goma, primero la
ventilatorio con una concentración de oxígeno de 90 a boca y luego la nariz si el meconio interfiere con la
100% y se alternan tres compresiones por cada insuflación respiración. Estos niños deben permanecer con su
pulmonar en 2 segundos, en una relación (3:1), a razón de madre y recibir los pasos iniciales de la atención del
120 eventos por minuto (90 masajes y 30 ventilaciones) recién nacido bajo vigilancia.
durante 30 segundos. - Si el RN no respira, está flácido y/o la FC es menor
La respiración, la frecuencia cardíaca y la oxigenación a 100 y hay meconio que obstruye la vía respiratoria,
deben ser reevaluadas a los 30 segundos de compresión se debe proceder mediante laringoscopía directa a
cardiaca y ventilación. aspirar hipofaringe e intubar y aspirar la tráquea.
- Si la frecuencia cardíaca espontánea es mayor 60 En neumotórax a tensión, paralelamente a la reanimación
lpm., el masaje cardiaco debe suspenderse. se coloca una bránula de grueso calibre o tubo dentro
del espacio pleural para aliviar la tensión e insuficiencia
- Si después de 30 segundos de masaje cardíaco respiratoria severa. En recién nacidos con hernia
externo y ventilación efectiva no mejora la frecuencia diafragmática, diagnósticada por ecografía obstétrica,
cardiaca, se administra medicamentos y plantea la debiera derivarse a la madre a centros de tercer nivel e

68
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
intubar si nacen deprimidos. neurológicas en el 25% y muerte en el periodo agudo del
En sospecha de atresia de coanas, se debe intubar y dar 11%.
asistencia ventilatoria o realizar traqueostomía. PRINCIPIOS ETICOS EN LA DECISION DE INICIAR O
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO DESPUES DE UNA SUSPENDER LAS MANIOBRAS DE REANIMACION
REANIMACION En los recién nacidos también se aplican los principios
Los recién nacidos que necesitaron reanimación deben básicos de la ética: beneficencia, no dañar, justicia y
mantenerse en observación continua de los signos autonomía, esta última otorgada a los padres. Si existe
vitales y de la estabilidad clínica, ya que corren el riesgo algún signo de vida aunque no sea efectivo o si la
de complicarse. Si no hubo necesidad de maniobras evaluación al nacer deja dudas acerca de las posibilidades
avanzadas de reanimación, la recuperación fue rápida y de sobrevivencia, se debe reanimar inmediata y
las condiciones del recién nacido son estables, se debe adecuadamente hasta establecer una información clínica
apoyar la lactancia materna dentro de la primera hora y completa que sustente el manejo futuro. Si el recién nacido
trasladarlo con su madre. sobrevive, el pronóstico puede ser peor; sin embargo si
las condiciones del neonato están asociadas a elevada
Los niños que han necesitado masaje cardiaco, drogas
mortalidad y mala evolución, el no iniciar o suspender la
y/o intubación, deben ser hospitalizados por el riesgo
reanimación son éticamente equivalentes y los médicos
de desarrollar complicaciones a consecuencia de la
no deberían dudar en retirar el soporte vital cuando el
hipoxemia, isquemia y acidosis sufrida.
pronóstico es incierto y la sobrevida improbable.
Se debe registrar en la historia clínica el manejo realizado,
La Academia Americana de Pediatrìa (AAP) y la Asociación
la evolución, condiciones del niño luego de la recuperación
Americana del Corazón (AHA) recomiendan no reanimar
y se debe informar a los padres sobre éstos eventos y el
a RN de edad gestacional menor a 25 semanas o peso al
pronóstico para la vida y la función.
nacer menor de 500 g., salvo vitalidad extrema. Tampoco
PRONÓSTICO. a RN con anomalías congénitas mayores graves y no
El sistema nervioso central es el órgano con mayor riesgo continuar con maniobras de reanimación en ausencia
de sufrir lesión hipóxica y a diferencia de otros, tiene de actividad cardiaca u otro signo de vida, luego de
menos probabilidades de recobrar completamente sus diez minutos de reanimación adecuada. Sin embargo,
funciones. De acuerdo a varios estudios, el pronóstico de la decisión de continuar o interrumpir las maniobras de
encefalopatía hipóxico isquémica en los recién nacidos de resucitación debe ser individual y en comunicación con
término es de normalidad neurológica en el 64%, secuelas los padres a quienes se deberá permitir acompañar a su
hijo.

REFERENCIAS
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70
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO

Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: discapacidad también.


1. Identificar situaciones de riesgo perinatal. En el embarazo son muchos los factores de riesgo. Cua-
2. Conocer pautas básicas de atención al recién dro Nº 1
nacido de riesgo. Cuadro Nº 1(12)
FACTORES DE RIESGO PERINATALES
3. Conocer las principales complicaciones clínicas
de neonatos de riesgo y su manejo. FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO
4. Establecer e implementar medidas de prevención, SOCIALES OBSTETRICOS
participación y apoyo a los padres de los recién Pobreza, analfabetismo - Hermanos prematuros,
Madre <16 años y >40 años ictéricos, malformados o
nacidos de riesgo.
Consumo de drogas y/o con síndrome de dificultad
INTRODUCCIÓN alcohol respiratoria.
Alimentación inadecuada - Hemorragia en el embarazo
Aunque el embarazo es un proceso fisiológico, lo evidente
FACTORES DE RIESGO - Rotura prolongada de
es que bajo determinadas condiciones constituye un MATERNO membranas
riesgo para la salud y la vida de la madre y recién nacido. - Diabetes - Distocias de presentación
Un avance importante en estos últimos años es el poder - Hipertensión crónica - Amenaza de parto
entender que la salud no solo tiene un enfoque puramente - Enfermedades cardiacas prematuro.
biologicista, sino que también depende de la calidad de y/o pulmonares, tiroidea, - Liquido anmiótico con
vida y el ambiente y en el embarazo estas situaciones de renal, tracto urinario, etc. meconio.
riesgo social y ambiental junto a factores maternos, - Isoinmunización - Parto prematuro o
(Incompatibilidad Rh) prolongado
obstétricos y del recién nacido determinan complicaciones
- Hipertensión crónica o pre- - Hipertensión - preeclampsia
perinatales sobre las que se debe intervenir para
eclampsia. - Prolapso de cordón
erradicarlas o por lo menos atenuarlas. - Anemia. - Cuidado prenatal
DEFINICIÓN - Infecciones inadecuado
- Desnutrición - obesidad FACTORES DE RIESGO
Se define como recién nacido de alto riesgo, aquel niño NEONATAL
que tiene significativamente elevada posibilidad de lesión - Gestación múltiple. Peso <
daño o muerte a partir de factores preconcepcionales, 2500 g y >3800
obstétricos y del recién nacido que acortan la duración del - Edad gestacional < 37 sem.
embarazo, alteran la nutrición fetal, producen enfermedad o > 41 sem.
del embrión o feto o bien malformaciones. - Alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal
EPIDEMIOLOGÍA - Apgar a los 5 minutos igual o
Las tasas de mortalidad materna, infantil y neonatal menor a 6
son consideradas los mejores indicadores de salud de PRINCIPALES GRUPOS DE RIESGO NEONATAL
un país. Estas muertes se producen en su mayoría en
Los principales grupos de riesgo se consignan en su
países en vías de desarrollo y son evitables con cuidados
mayoría el Cuadro Nº 2:
médicos básicos y oportunos como control prenatal
regular, atención profesional del parto, cobertura global 1. Pre-términos y pos términos.
de atención al recién nacido, lactancia materna exclusiva, 2. Pequeños y grandes para su edad gestacional.
etc. 3. Los de bajo peso al nacer que tienen peso menor
Los recién nacidos de alto riesgo representan cerca del de 2,500 g. Muy bajo peso al nacer los menores de
25% de todos los nacimientos en países en desarrollo, por 1,500 g y los de peso extremadamente bajo al nacer,
lo que se constituyen en una prioridad médica el tratar de los de menos de 1,000 g.
disminuir su incidencia y repercusión. El gasto sanitario de 4. Recién nacidos con complicaciones perinatales.
su asistencia es alto y el costo social a partir de secuelas y
5. Recién nacidos con malformaciones congénitas.

71
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Cuadro Nº 2(10)
CLASIFICACIÓN DEL NEONATO Y RIESGOS PATOLÓGICOS

TRASTORNOS FRECUENTES DEL NEONATO DE especialmente en recién nacidos de riesgo, más aún
RIESGO si lucen enfermos o tienen manifestaciones clínicas
Síndrome de enfriamiento sugestivas. La etiología frecuente está asociada a:
Se define como síndrome de enfriamiento al cuadro 1. Recién nacidos con depósitos de glucógeno
clínico asociado a hipotermia. Se considera normal la disminuidos:
temperatura axilar de 36,3 a 36.7° C.En caso de hipotermia - Prematuridad
se practican las siguientes medidas: - Crecimiento intrauterino retardado (CIR)
- Calentamiento lento, con temperatura ambiente 0,5° - Ayuno e insuficiente aporte,
por arriba de la corporal.
- Comienzo tardío de la alimentación
- Evitar calentamiento por conducción con el uso de
2. Aumento en la utilización de energía
botellas y bolsas de agua caliente por el riesgo de
sobrecalentamiento y quemaduras. - Sepsis
- Calentamiento moderado de las soluciones - Asfixia
parenterales. - Hipotermia
Hipoglucemia neonatal - Síndrome de dificultad respiratoria
Se define como hipoglucemia neonatal la presencia - Policitemia
de glucemia < 45 mg/dL. La etiología es multifactorial, 3. Otros: Macrosomia fetal, hijo de madre diabética,
recomendándose cuantificarla en forma seriada eritroblastosis fetal, etc.

72
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
En ocasiones, los recién nacidos están asintomáticos Cuadro N° 4(6)
o presentan signos y síntomas inespecíficos. Son Causas de apnea
manifestaciones de hipoglucemia: temblor, letargia, Infección
convulsiones, apnea, taquipnea, llanto débil o agudo, Sepsis neonatal
dificultad para alimentarse, movimientos oculares anómalos, Meningitis
Enterocolitis necrosante
sudoración, palidez, cianosis, hipotermia y paro cardiaco.
El diagnóstico diferencial se plantea con infecciones, Liberación
Inestabilidad térmica
hemorragia intracraneana, asfixia, apnea del prematuro, disminuida de O2
cardiopatías, policitemia, síndrome de abstinencia. Hipoxemia
Anemia
Para el tratamiento de la hipoglucemia sintomática, se Prematuridad APNEA Shock
administra 200 mg/kg de glucosa o su equivalente de 2 Derivación izquierda-
mL/kg de glucosa al 10% en 2-3 minutos y luego glucosa derecha (CAP)
a razón de 5-8 mg/kg/minuto intravenosa o 70 a 80 ml Trastornos metabólicos Problemas del SNC
Kg/día de glucosa al 10% y se transfiere. En niños de Hipoglucemia Asfixia/edema cerebral
riesgo asintomáticos, se alimenta precozmente con leche Hipocalcemia Hemorragia
materna. Hipernatremia/deshidratación Convulsiones
Hiperamonemia Malformaciones
Cianosis central
Fármacos
Se define como cianosis el color azulado de piel y mucosas Maternos
con una PaO2 a <40 mm Hg o SaO2 menor al 80%. Las Fetales
causas en el neonato se describen en el cuadro Nº 3.
Cuadro Nº 3(6) Convulsiones
Causas de cianosis en el neonato Son un evento paroxístico, ocasionado por actividad neu-
- Insuficiencia cardiaca - Apnea central ronal excesiva que se manifiesta por movimientos anor-
congestiva (ICC) - Hipoventilación central males durante el periodo neonatal. Causas frecuentes:
- Cardiopatía cianótica - Hemorragia intraventricular Cuadro Nº 5.
(HIV) Cuadro Nº 5
- Meningitis Etiología de convulsiones neonatales
Hipotermia
Hipoglicemia - Hipertensión pulmonar - Encefalopatía hipóxico- - Infección del SNC.
Cianosis
Sepsis persistente del recien isquémica - Malformación cerebral
Shock nacido (HPPRN) - Hipoglucemia - Errores congénitos del
- Hernia diafragmática - Hipocalcemia metabolismo
- Hipoplasia pulmonar - Hemorragia intracraneal - Meningoencefalitis viral
- Atresia de coanas - Toxicidad por drogas - Dependencia a la piridoxina
Policitemia - Neumotórax - Síndrome de abstinencia - Policitemia hiperviscodidad.
Metahemoglobinea - Síndrome de distrés - Infarto cerebral
respiratorio (SDR)
El manejo general consiste en:
- Taquipnea transitoria del
Depresión respiratoria por recien nacido (TTRN) 1. Mantener una buena ventilación y perfusión.
medicación materna (p. ej., - Neumonía 2. Corregir alteraciones metabólicas como hipoglucemia,
MgSO4, narcóticos) - Aspiración de mecorio hipocalcemia, o patología de base.
· El manejo consiste en el tratamiento de la 3. Administrar fenobarbital a dosis de impregnación de 20
patología de base y la administración de oxígeno mg/kg a una velocidad de infusión de 1 mg por minuto.
a flujo libre aumentando la concentración hasta La dosis de mantenimiento es de 3-5 mg/kg/día en dos
lograr saturaciones de 85 a 95% a través de una dosis, comenzando 12 horas después de la impregnación.
mascarilla, puntas nasales o por casco cefálico y en Derivar a centros de tercer nivel.
casos extremos con ventilación manual con bolsa
OTRAS COMPLICACIONES FRECUENTES DEL
autoinflable tipo Ambu y ventilación mecánica.
RECIEN NACIDO DE RIESGO
Apnea Otras complicaciones como sepsis, dificultad respiratoria,
Es la pausa de más de 20 segundos en la respiración, ictericia, TORCH, defectos congénitos y enfermedades
o pausas de menor duración con repercusión sobre la genéticas, se detallan en capítulos correspondientes.
frecuencia cardíaca o la saturación de oxígeno. Las más
SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO DE RIESGO.
frecuentes son: a) apneas primarias o del prematuro
por inmadurez del centro respiratorio; y las apneas En el recién nacido de riesgo de se debe vigilar cada 2
secundarias de causa multifactorial como se detalla en horas:
el Cuadro Nº 4. Su manejo requiere determinar la causa. - Temperatura: hipotermia o fiebre
Las apneas primarias responden a cafeina y aminofilina.

73
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
- Color de la piel: palidez o cianosis orogástrica Nº 10 y dejarla abierta.
- Dificultad respiratoria de acuerdo a Silverman- 5) Trasladar el/la recién nacido/a acompañado
Andersen de personal de salud entrenado en atención y
- Problemas de alimentación: Succión débil o no reanimación neonatal que vigile la normalización de
mama los signos vitales y estabilidad clínica.
- Sangrado de cordón. 6) Es recomendable el transporte neonatal en
ambulancia equipada.
NORMAS DE ESTABILIZACION ANTES Y DURANTE
EL TRANSPORTE DEL RECIEN NACIDO ENFERMO. CRITERIOS DE ALTA DEL RECIEN NACIDO DE
RIESGO.
De acuerdo a la infraestructura hospitalaria y capacidad
resolutiva de los centros de salud, se debe tener en El RN de riesgo será dado de alta cuando:
cuenta durante la trasferencia: - Mantenga la temperatura axilar en rangos normales
1) Prevenir o tratar la hipotermia (entre 36,5 y 37,9º C).
a) Envolver al recién nacido/a con paños tibios, - Curva ponderal en recuperación.
limpios y secos, incluyendo la cabeza (poner - No presente dificultad respiratoria
gorrito). - Succione bien
b) Según disponibilidad utilizar cualquier fuente - Haya resuelto su patología de base.
de calor, cuna radiante, caja de transporte,
incubadora, u otros. PREVENCIÓN Y CONSEJERIA.
c) Método madre canguro (contacto piel a piel) Desde el punto de vista obstétrico se requiere control
y manejo eficiente de todo embarazo de riesgo y al
2) Prevenir o tratar la hipoglucemia
nacimiento prever y manejar potenciales complicaciones.
a) Dar leche materna o dextrosa al 5% por vía Es ideal para evitar riesgos:
oral o sonda orogástrica 50 ml, administrados
- Planificar la concepción
lentamente.
- Realizar examen integral de la pareja
b) Canalizar vía periférica y administrar solución de
dextrosa al 10%, a razón de 60 a 80 ml/kg/día. El - Controlar y estabilizar problemas de salud de la
volumen calculado se divide entre 24 y se tiene madre.
las micro gotas/minutos. - Control prenatal regular y eficiente
3) Mantener vía respiratoria permeable y - Educación para la salud (ejercicios, descanso,
oxigenación adecuada. alimentación adecuada).
a) Aspiración de secreciones y posición adecuada. - Evitar administración y exposición de tóxicos o
b) Dar O2 a flujo libre o por catéter nasal, no más fármacos que dañen al embrión o al feto.
de 2 L/min. - Brindar información de forma comprensible de
4) Descomprimir el abdomen si el RN presenta riesgos potenciales en recuperación del embarazo y
distensión abdominal, colocando una sonda nacimiento para que los padres asimilen y afronten
el proceso en las mejores condiciones.

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Neonatología, Fisiopatología y Manejo del Recién nacido, 5ta. ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1999. p. 477-84.
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Zamora A. eds. Texto de la Cátedra de Pediatría, UMSA. 7a. Edición. La Paz: Elite Impresiones; 2016.p. 66-72.
18. Smith C. Recién nacido de alto riesgo: anticipación, valoración, tratamiento y resultado. En: Cloherty J, Eichenwald E, Hansen A, Stark A. Eds.
Manual de Neonatologìa. 7ª Ed. España. Wolters Kluwer.. 2012. p.74- 90. .
19. World Health Organization. Ensayo clínico aleatorizado de control prenatal de la OMS: Manual para la puesta en práctica del nuevo modelo de
control prenatal. Geneve: WHO; 2009.

75
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.

RECIEN NACIDO DE PRETÉRMINO

Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: DEFINICION


1. Definir y clasificar al recién nacido de pretérmino. El recién nacido pretérmino (RNPrT) es todo recién nacido menor
2. Identificar los factores de riesgo maternos, de 37 semanas de gestación completas (259 días o menos).
obstetricos y fetales que favorecen el nacimiento Para identificar si la ganancia de peso fetal en relación al
prematuro. tiempo de embarazo es adecuada, deficiente o excesiva
3. Familiarizarse con el examen físico del recién en los RNPrT o prematuros, se utilizan las tablas de
nacido de pretermino. Lubchenco y Battaglia incorporadas en el tema de
“atención al recién nacido”.
4. Determinar la edad gestacional por examen
físico. EPIDEMIOLOGIA
5. Diagnosticar las principales patologías del recién La prematuridad junto a la asfixia perinatal y la sepsis neonatal,
nacido prematuro. son las principales causas de muerte neonatal y constituyen
6. Conocer condiciones a considerar previas al alta el 50 % de la mortalidad infantil. La incidencia de recién
y la consejería pertinentes para los padres del nacidos prematuros es muy variable –entre 6 y 18 %- según
prematuro. se considere países desarrollados o en vías de desarrollo, con
un promedio del 10%. En Bolivia, no existen datos oficiales.
INTRODUCCION La incidencia en relación a la edad gestacional y el riego de
La prematuridad un problema de salud pública por la morbimortalidad son inversamente proporcionales. Es así
vulnerabilidad y alta morbimortalidad de estos niños y que los prematuros tardíos, que comprenden el subgrupo de
habitual necesidad de cuidados neonatales prolongados. RN que nacen de 35 y 36 semanas, son en un porcentaje del
La expectativa de vida de prematuros ha mejorado en las 8,8% y podrían por su madurez límite manejarse en segundo
últimas décadas, gracias al manejo integral perinatológico, nivel o inclusive en un primer nivel (si no se puede referir),
basado en la maduración prenatal, uso de surfactante bajo un estricto seguimiento de termorregulación, lactancia
posnatal y uso de elementos asentados en tecnología exitosa y vigilancia y manejo de problemas respiratorios y/o
moderna para su manejo. Sin embargo la sobrevida de metabólicos que pudieran presentarse. El porcentaje de
niños cada vez más pequeños aumenta la prevalencia de recién nacido muy prematuros, que nacen entre las 28 y
alteraciones del desarrollo, discapacidades psicomotoras, 34 semanas se mantienen relativamente estable y variando
visuales, auditivas, enfermedad pulmonar crónica y entre el 1 y el 2% del total de nacimientos y los prematuros
parálisis cerebral infantil, por lo que también significan extremos, que nacen con menos de 28 semanas en cerca
altos costos económicos y preocupación médica, social del 0,62%. Los muy prematuros y prematuros extremos en
y familiar. todos los casos deben ser derivados y manejados en tercer
nivel.

76
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
FACTORES DE RIESGO DE PREMATURIDAD
Se muestran en el Cuadro N° 1.
Cuadro N°1
Causas frecuentes de prematuridad
Factores sociales: Factores maternos: Factores obstétricos: Abortos
Analfabetismo. Madre soltera Estrés psicológico múltiples Intervalo gestacional
Falta de control prenatal Talla baja menor a 150 cm. Edad corto Hiperemesis gravídica
Control prenatal inadecuado < a 17 y > a 40 años Anemia Isoinmunización
Nivel socioeconómico bajo Desnutrición Abruptio de placenta
Hábitos maternos: alcoholismo, Pobre ganancia de peso en el
Factores ambientales: tabaquismo y drogadicción embarazo.
Hipoxia de altura Enfermedades crónicas: Preeclampsia o toxemia
Contaminación ambiental cardiopatías, nefropatías, Hipertensión o hipotensión
tuberculosis, malaria, chagas, Incompetencia cervical Parto
hipotiroidismo, diabetes. prematuro iatrogénico Oligo y
Infecciones virales Infecciones polihidramnios
genitourinarias Problemas uterinos (miomas,
malformaciones)
Placenta previa. Factores
fetales Anomalías congénitas
Hermanos prematuros
Reproducción asistida
Embarazo múltiple

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL RECIEN NACIDO Cuadro Nº 2


PREMATURO Antropometría promedio del recién nacido
Postura: En extensión de extremidades. pretérmino
Piel: Fina, delgada, color rojizo intenso cuanto más EDAD PESO TALLA
PERÍMETRO
prematuro, está cubierta de abundante lanugo CEFÁLICO
especialmente en el dorso, frente y mejillas, las uñas son 24 sem. 640 g. 30 cm. 23 cm.
blandas y cortas. Ictericia precoz y persistente con cianosis 26 sem. 935 g. 32.5 cm. 24 cm.
distal y edema. 28 sem. 1045 g. 35.0 cm. 25 cm.
Cabeza: Perímetro cefálico, menor de 34 cm. Las 30 sem. 1300 g. 37.5 cm. 27 cm.
fontanelas son amplias y los huesos craneales blandos. 32 sem. 1600 g. 40.0 cm 29 cm.
Ojos: Los parpados no se desarrollan antes de las 25 a 34 sem. 2000 g. 42.5 cm. 31.5 cm.
26 semanas.
36 sem. 2400 g. 45.0 cm 32.5 cm.
Pabellones auriculares, mal desarrollados, se doblan TALLA: INCREMENTA 1.25 cm POR SEMANA
por escasa formación de cartílago, Tórax: Estrecho, emi- Perímetro Cefálico PC : TALLA / 2 + 10 (+/- 2)
nencias óseas prominentes. El nódulo mamario poco de-
sarrollado. En el prematuro extremo no se ve la areola y VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
la glándula es plana, Los parámetros físicos y neurológicos de las escalas
Abdomen prominente, cordón grueso, nacarado con neonatales de los métodos de Ballard-Dubowitz, permiten
abundante gelatina de “Warthon”. perístasis más lenta. determinar la edad gestacional de los prematuros, con
bastante confiabilidad.
Genitales: Varón: Testículos no descendidos. Escroto
con pocas arrugas y poca pigmentación. Mujeres: Labios METODO DE BALLARD
mayores poco desarrollados, no cubren labios menores El índice de Ballard (Cuadro Nº 3) constituye un método simplificado
Extremidades Cortas, delgadas con poco desarrollo de la escala de Dubowitz y es más preciso cuando se lleva a cabo
muscular; uñas blandas y cortas. Pliegue único transversal entre las 12 y 20 horas de vida. La edad gestacional aproximada se
en planta de los pies. Figura Nº 1. Los datos antropométri- calcula sumando las puntuaciones de la madurez neuromuscular y
cos promedio se describen en el cuadro Nº 2 de la madurez física en cada uno de los ítems siguientes.

77
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Cuadro Nº 3
Valoración de la edad gestacional según Ballard
MADUREZ NEROMUSCULAR
-1 0 1 2 3 4 5

Postura

Ventana
cuadrada
(ángulo de la
muñeca) >90º 90º 60º 45º 30º 0º

Flexión o
retroceso del
brazo
180º 140-180º 110-140º 90-110º <90º

Ángulo
popliteo
180º 160º 140º 120º 100º 90º <90º

Signo de la
bufanda

Talón a oido

MADUREZ FISICA
Piel Pegajosa, Gelatinosa, Lisa rosada, Descamación Agrietada, Apergaminada, Coriácea,
triable, roja, venas visibles superficial y/o zonas grietas agrietada,
transparente translucida eritema, pocas pálidas, profundas, no arrugada
venas venas muy se ven vasos
escasas
Lanugo Ninguno Escaso Abundante Fino Áreas sin Casi no hay
lanugo lanugo
Superficie Talón - > 50 mm Tenues Solo pliegues Pliegues Los pliegues
Plantar dedo gordo Sin pliegues líneas rojizas transversos en los 2/3 cubren toda
40 - 50 mm: -1 anteriores anteriores la planta Puntuación Semanas
< 40 mm: -2 -10 20
Botón Imperceptible Apenas Aréola plana Aréola Aréola Aréola -5 22
mamario perceptible No hay granulosa, elevada, completa,
glándula glándula glándula de glándula de 0 24
de 1 - 2 mm. 3 - 4 mm. 5 - 10 mm. 5 26
Ojo/Oreja Parpado Parpados Pabellón Pabellón bien Formado Cartílago 10 28
fusionados abiertos ligeramente incurvado, y firme, grueso, oreja
15 30
levemente: -1 Pabellón curvado, blando despliegue rígida
intensamente: plano, blando, pero con instantáneo 20 32
-2 permanece despliegue despliegue 25 34
doblado lento rápido
30 36
Genitales Escroto Escroto Testículos Testículos en Testículos Testículos
(masculinos) aplanado, liso vacio, con en la parte descenso, descendidos, colgantes, 35 38
pliegues superior del pliegues pliegues pliegues 40 40
tenues conducto, escasos abundantes profundos
pliegues muy
45 42
escasos 50 44
Genitales Clítoris Clítoris Clítoris Labios Labios Labios
(femeninos) prominente, prominente, pequeño, menores mayores mayores
labios labios aumento de y mayores grandes, que cubren
aplanados menores los labios igual de menores el clítoris y
pequeños menores prominentes pequeños los labios
menores

78
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
PROBLEMAS FRECUENTES DEL RECIÉN NACIDO hiperbilirrubinemia. Es frecuente la re-hospitalización
PRETERMINO por trastornos de succión-deglución, deshidratación
Los problemas médicos más frecuentes y precoces y sospecha de sepsis. El cuadro Nº 4 enumera las
en los neonatos de pretermino, son la inestabilidad complicaciones más importantes por sistemas y su
térmica, hipoglucemia, dificultad respiratoria, apnea e repercusión a corto y largo plazo.

Cuadro N° 4
Problemas frecuentes en el recién nacido de pretérmino
ORGANO O SISTEMA PATOLOGIA A CORTO PATOLOGIA A LARGO
PREVENCION Y MANEJO
AFECTADO, CARACTERISTICAS PLAZO PLAZO O SECUELAS
Sistema nervioso central. Hemorragia intraventricular Hidrocefalia – PCI Evitar parto pre T.
Inmadurez anatómica y funcional de Hemorragia subaracnoidea Síndrome convulsivo Cesárea en PreT MBP. Evitar
los vasos cerebrales.. Encefalopatía hipóxico isquémica Alteraciones del desarrollo, soluciones hiperosmolares
(EHI) conducta, lenguaje, visuales,
No emplear presiones
y auditivas.
altas durante VPP.
Sistema Respiratorio
Déficit surfactante. SDR Enfermedad membrana Displasia broncopulmonar Prevenir:
Inmadurez del centro respiratorio hialina. Hiperreactividad Parto prT, sepsis hipoxemia.
Falla en reabsorber líquido Apnea del prematuro bronquial, asma Maduración pulmonar
pulmonar Taquipnea transitoria RN Hipertensión pulmonar con corticoide prenatal
Hipoxia perinatal (TTRN) crónica (24 a 34 sem.)
Hipertensión pulmonar Ver. Ver. SDR-EMH
Sistema cardiocirculatorio Hipotensión. Hipertensión arterial Manejo racional de
Inmadurez del control vasomotor. Tendencia a la deshidratación y Insuficiencia cardiaca Líquidos.
sobre hidratación. ICC.
Persistencia conducto arterioso
(DAP)
Sistema de coagulación y Síndrome hemorrágico del RN. Ligadura tardía de cordón.
hematopoyético. C.I.V.D. Adm. Vitamina K.
Deficiente producción de vitamina K Anemia hemolítica
Extracción de sangre mínima
yE Anemia del prematuro
Deficiente producción de GR y de
y necesaria.
factores de coagulación.
Sistema gastrointestinal. Dificultad para alimentarse Desordenes nutricionales Alimentación con LM
Inmadurez anatómica y funcional. Enterocolitis necrosante. Síndrome de intestino corto PrT MBP. inicio precoz,
con volúmenes pequeños e
Deficiencia de vitaminas, Absorción. Deficiente.
incremento gradual (SOG –
minerales, hipoproteinemia. succión).
Hígado Hiperbilirrubinemia, colestasis. Encefalopatía bilirrubina Ver hiperbilirrubinemia.
Sistema endocrino Hipoglucemia Acidosis, apnea, muerte. Alimentación precoz
Convulsiones, muerte, Solución endovenosa al 10%.
Resistencia a la insulina Control de glucemia
Inmadurez del sistema Susceptibilidad a las Bronquiolitis Ver sepsis neonatal
inmunitario infecciones perinatales, sepsis,
choque séptico e
infecciones nosocomiales
Inmadurez renal Edema Insuficiencia renal crónica Manejo racional de líquidos y
Desequilibrio hidroelectrolítico medicamentos nefrotóxicos.
Insuficiencia renal. Necrosis
tubular
Sistema termorregulador. Síndrome de enfriamiento. Garantizar normotermia
Inmaduro (Hipoglucemia, acidosis, HIC, Uso de gorros, cobertor
paro, convulsiones, muerte) plásticos, incubadoras.
Madre “canguro”.

MANEJO DE PROBLEMAS ESPECIFICOS DEL RECIEN reanimación, alimentación y administración de líquidos.


NACIDO DE PRETERMINO Reanimación del prematuro.
Además de las medidas básicas en el manejo del recién Algunas recomendaciones puntuales en reanimación del
nacido de riesgo se debe aplicar recomendaciones en la prematuro son:

79
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
a) No se someten habitualmente a reanimación los RN Cuadro Nº 5 (* 7)
con peso < a 500 g, talla < 30 cm, EG < 24 semanas Requerimiento de agua (mL/kg/día) en recién nacidos
debido a las altas tasas de mortalidad y elevado pre-término
riesgo de secuelas.
Peso en Edad: Edad: Edad:
b) El Apgar por las características de inmadurez puede gramos 1-2 días 3-7 días 8-30 días
ser “bajo” en tono e irritabilidad refleja y no estar < 750 100-250 150-300 120-180
asociado a depresión.
750 – 1000 80-150 100-150 120-180
c) En el nacimiento de estos niños es recomendable
la presencia de neonatólogo o pediatra y enfermera 1000-1500 60-100 80-150 120-180
experimentados por si se requiera reanimación >1500 60-80 100-150 120-160
avanzada. CRITERIOS DE EGRESO DEL RECIEN NACIDO
d) Se debe controlar las presiones aplicadas a la bolsa PRETERMINO
de ventilación, por riesgo de neumotórax. Ningún prematuro será dado de alta si tiene un peso
e) El uso de oxígeno debe ser controlado, administrando menor a 1800 g. y si persiste su curva de peso en
lo estrictamente requerido, de preferencia con la descenso o ha perdido más del 15% de su peso los
ayuda de saturación y gasometría. primeros 10 días de vida. Deberá tener adecuada
f) Se vigilan las pérdidas de calor desde el nacimiento, regulación de su temperatura, - entre 36.5 y 37.4 °C,
colocando al neonato en bolsa de polietileno apenas axilar- medida en cuna abierta. Debe comprobarse
nacen, inclusive sin secarlos y empleando incubadora que tenga adecuada succión y deglución. Los signos
de transporte para traslado. vitales deben estar dentro de los rangos establecidos
g) Otras precauciones durante la reanimación del como normales y tener evacuaciones espontáneas y
prematuro son: Evitar el enfriamiento, no emplear normales. Los padres deben conocer los beneficios
soluciones hipertónicas, aportarle menores de la lactancia materna y estar entrenados en
cantidades de oxígeno y utilizar racionalmente el la técnica de lactancia, higiene, cuidado del cordón
CPAP si se dispone. umbilical, toma de temperatura axilar, de la posición
conveniente para dormir al paciente (decúbito lateral)
Alimentación del recién nacido pretérmino
y la posición antirreflujo (semisentada), además
Es recomendable alimentarlo con leche de su propia de enseñarles a reconocer signos de alarma como
madre, por la diferencia de la leche prematura y la leche hipotermia, hipertermia, hiperbilirrubinemia, sepsis o
madura debido a su perfecta composición para satisfacer deshidratación.
las necesidades del niño.
SEGUIMIENTO DEL PREAMATURO
Desde las 34 semanas, el neonato idealmente debiera
recibir lactancia materna, debido a que ya tiene un buen El control por consulta externa debe ser mensual hasta
reflejo de succión y los menores de esta edad debieran los 2 años y multidisciplinario de acuerdo a guía del
hacerlo por sonda orogástrica (SOG) tratando de programa del desarrollo para prematuros, con manejo
completar su requerimiento en forma gradual y vigilando y seguimiento nutricional, de estimulación psicomotora,
la tolerancia gástrica hasta alcanzar un aporte de 150 valoración neurológica, auditiva, visual y de asistente
a 180 ml/kg/d que le otorgue un aporte calórico de más social.
de 90 calorías/kg/d y permita un crecimiento adecuado. Vacunar a la misma edad cronológica del RNT, siguiendo
No es recomendable aplicar sonda nasogástrica para igual esquema, pautas y dosis.
la alimentación especialmente si el niño tiene dificultad
MANEJO PERINATAL Y PREVENCIÓN DE LA
respiratoria.
PREMATURIDAD
Cuando el RNPrT muestra mejoría del estado general,
Las acciones ideales para abordar este grave problema
madura el reflejo de succión/ deglución se intenta la
se refieren a prevenir el nacimiento de recién nacidos de
alimentación por succión, vasito, jeringa o combinación
pre-término.
de varios, según el caso. Se trata de disminuir el riesgo
de aspiración del alimento y el cansancio que provoca El control prenatal correcto es una medida fundamental
el proceso de alimentación. La alimentación parenteral para la prevención de la prematurez, sugiriéndose
es recomendable preterminos extremos y diminutos, en trabajar en conjunto obstetra y pediatra/neonatólogo,
centros de tercer nivel, para tratar de imitar el crecimiento para obtener mejores resultados. El evitar, la tocolisis,
intrauterino y un desarrollo normal. corticosteroides antenatales, las actividades excesivas
de las embarazadas, identificación y tratamiento de
Necesidades hídricas del recién nacido de pre-termino.
infecciones de transmisión sexual y genitourinarias,
Los requerimientos de líquidos a partir de la leche o de son medidas eficaces que coadyuvan a disminuir
soluciones parenterales cuando están indicadas varían de la incidencia y morbimortalidad secundaria a la
acuerdo a la edad y al peso. Cuadro Nº 5. prematuridad.

80
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
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1992 to 2002. Seminar Perinatol 2006; 30: 8-15.
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11. Mazzi E. Recién nacido de bajo peso y con retardo del crecimiento intrauterino. En: Mazzi E, Sandoval O. Perinatología. 2da ed. La Paz: Elite
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Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría. Principios de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría. 4ª Ed. La Paz, Bolivia; 2013.p. 456-463
13. Ministerio de Salud y Deportes, INASES. Prematuridad. En: Normas de diiagnóstico y tratamiento en Neonatología: 2012.p.102-7.
14. Peñaranda RM. Recién nacido de pre término. En: Mazzi E, Sandoval O, Aranda E, Bartos A, Peñaranda RM,.Kaune V, Velasco VH, Zamora
A. eds. Texto de la Cátedra de Pediatría, UMSA. 7ma. Ed. La Paz: Elite Impresiones; 2016: 73-79
15. Peñaranda RM. Manejo del recién nacido de muy bajo y extremo bajo pesol. En: Badner A, Banda B, Bartos A, Camacho N, et al. Guías de
diagnóstico y tratamiento en Neonatología. Hospital Materno Infantil. CNS: 3ª Ed. La Paz, Bolivia. 2014:27-32

81
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.

RECIÉN NACIDO POSTÉRMINO

Dra. Rosse Mary Peñaranda Avila

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: 1. Disfunción placentaria, que implica una disminución


1. Definir y conocer los factores de riesgo progresiva de la oxigenación y la nutrición fetal. El
feto será pequeño para su edad gestacional (PEG),
2. Reconocer sus características físicas
2. Macrosomía fetal. Los problemas fetales se
3. Conocer y manejar sus principales trastornos
relacionan con trauma del parto.
clínicos
3. Malformación fetal. Asociados a anencefalia,
4. Reconocer la importancia de las medidas de
cromosomopatías.
prevención del parto postérmino
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
DEFINICION
Los signos clínicos en el RN con "síndrome de posmadurez"
Se define como recién nacido postérmino, al neonato
se acompañan de hipoxia crónica que conduce al retraso
cuya gestación es de 42 semanas o más.
del crecimiento intrauterino (RCIU). Es característica
ETIOLOGIA. FACTORES DE RIESGO DE NACIMIENTO la actitud de alerta con los ojos bien abiertos, la talla y
DE RN POSTERMINO. perímetro cefálico normales, con bajo peso al nacer en
Se señalan alteraciones endócrinas, genéticas, función de su edad gestacional, aspecto enflaquecido por
malformaciones uterinas, distocias de presentacion, poca grasa subcutánea, piel seca, agrietada y descamada
desproporción cefalopélvica, primiparidad y gran fácilmente en forma de laminas, con turgor y elasticidad
multiparidad, embarazo en la adolescencia, reposo en disminuida. No presentan lanugo ni vernix. Las uñas
cama prolongado, obesidad e inercia o contracciones son largas, secas y quebradizas. Los cabellos largos,
uterinas inadecuadas. secos y los pliegues palmares y plantares con gran
cantidad de surcos supernumerarios. Figura N º 1. Se ha
EPIDEMIOLOGÍA descrito gráficamente al recién nacido postérmino, como
La incidencia de recién nacidos de postérmino varía entre "desnutrido", "viejo" o "con exceso de piel para el tamaño
6% a 10%, de los cuales cerca del 90 % no presentan del cuerpo", por el franco adelgazamiento y pérdida del
signos clínicos, fisiológicos ni bioquímicos que alteren tejido celular subcutáneo. Figuras Nº 2-3.
su crecimiento y desarrollo normal y más bien pudieran Figura N º 1
beneficiarse del embarazo prolongado en presencia de
una función placentaria normal. El restante 10% presenta
"síndrome de posmadurez" por disfunción placentaria.
El riesgo de óbito fetal y mortalidad aumenta dos veces
a partir de las 42 semanas y exponencialmente después
de las 43 semanas, vinculado a insuficiencia placentaria,
hipoxia fetal e infección; de ahí la importancia de la
identificación y resolución oportuna del parto y manejo
de potenciales complicaciones especialmente en los
postérmino pequeños y los grandes para su edad
gestacional.
FISIOPATOLOGÍA
Se derivan de la asociación o no de tres complicaciones

82
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Figuras Nº 2-3 y mayor riesgo de hipoxia perinatal. Por otro lado si la
Recién nacido de postérmino placenta tiene una tinción amarillenta, por exposición
durante varios días al meconio antes del nacimiento,
indica una insuficiencia placentaria avanzada y mayor
riesgo de muerte perinatal.
ATENCION DURANTE EL PARTO Y PERIODO
NEONATAL INMEDIATO.
Tanto el parto como el RN de gestación prolongada
deben considerarse de alto riesgo y la madre debe
mantenerse en observación para detectar alteraciones
en el bienestar fetal por variaciones de la FCF, inmovilidad
fetal, eliminación de líquido meconial, perfil biofísico y
biometría fetal por ecografía disminuidos, alteraciones del
flujo cerebral y umbilical que indicarian la necesidad de
finalizar el embarazo. (Ver reanimación neonatal y recién
nacido de alto riesgo).
PROBLEMAS CLINICOS FRECUENTES Y MANEJO
INICIAL.
El médico que atiende al recién nacido postérmino debe
preparar las condiciones para una atención y reanimación
La presencia de meconio meconio que tiñe la piel y cordón correcta y estar alerta a las complicaciones y manejo
umbilical, refleja un mayor grado de disfunción placentaria señaladas en el cuadro Nº 1.

Cuadro Nº 1
Problemas Frecuentes RN Postermino
ORGANO O SISTEMA AFECTADO, PATOLOGIA A CORTO PATOLOGIA A LARGO PREVENCION Y MANEJO
CARACTERISTICAS PLAZO PLAZO O SECUELAS
Sistema nervioso central. Encefalopatía hipóxico PCI Derivar a la madre con embarazo de
Madurez anatómica y funcional de los isquémica (EHI) Síndrome convulsivo 41 sem.
vasos cerebrales. Trauma del nacimiento: Alteraciones del desarrollo y Monitoreo fetal
Asfixia perinatal y acidosis metabólica. Hemorragia subdural e conducta, Cesárea a las 41 sem.
Hemorragia intra-craneana intraparenquimatosa. Reanimación eficiente
Convulsiones Obito fetal
Sistema Respiratorio
Hipoxia perinatal Síndrome aspirativo de Hipertensión pulmonar crónica Prevenir parto pos T.
meconio Prevenir asfixia perinatal
Hipertensión pulmonar Ver SALAM y reanimación neonatal
Sistema cardiocirculatorio Mioc
Alteración del control vasomotor. Miocardiopatía isquémica. Hipertensión arterial Manejo racional de
Hipocalcemia. Insuficiencia cardiaca Líquidos y Na, K.,Ca.
Sistema de coagulación y Hematocrito a las 2 Hs.
hematopoyético. Policitemia Salinoferesis con Hcto. De 65% o
Aumento de GR y alteraciones de C.I.V.D. más.
factores de coagulación. Hiperbilirrubinemia secundaria Pruebas de Coagulación.
Si corresponde: plasma.
Sistema gastrointestinal. Mala tolerancia Desordenes nutricionales Ayuno temporal 2-3 días
Isquemia intestina gastrointestinal Absorción deficiente Alimentación gradual con leche
Enterocolitis necrosante materna
Hígado Hiperbilirrubinemia, colestasis. Encefalopatía bilirrubina Ver hiperbilirrubinemia.
Sistema endocrino Hipoglucemia Acidosis, apnea, muerte. Ayuno hasta 2 o 3º día.
Convulsiones, muerte, Solución endovenosa al 10% a 70
Resistencia a la insulina mL/kg.Derivar.
Sistema inmunitario Susceptibilidad a las Bronquiolitis Ver sepsis neonatal
infecciones, sepsis, choque
séptico e
infecciones nosocomiales
Isquemia renal Desequilibrio hidroelectrolítico Insuficiencia renal crónica Detección de asfixia
Insuficiencia renal. Manejo racional de
Necrosis tubular líquidos y nefrotóxicos

83
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
DIAGNÓSTICO cerca del 40% de diagnósticos de pos término son
Se establece por examen físico del neonato y su erróneos.
correspondiente clasificación en Tablas de Lubchenco. PRONÓSTICO Y MORTALIDAD
(Ver clasificación al RN.)
Estudios recientes muestran que las muertes neonatales
PREVENCIÓN son aproximadamente el doble en embarazos prolongados
Consiste en prevenir el embarazo prolongado. La en relación a embarazos de término. Los recién nacidos
intervención quirúrgica se torna urgente cuando se postérmino con bajo peso de nacimiento, tienen una
registran signos de sufrimiento fetal. Es importante sin mortalidad 7 veces mayor que el grupo de niños postérmino
embargo precisar las semanas de gestación ya que con peso adecuado para su edad gestacional.

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84
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO

Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: Cuadro N° 1


1. Reconocer la presentación clínica de la dificultad Dificultad respiratoria. Factores de riesgo
respiratoria. FACTORES DE RIESGO DR. SECUNDARIA A:
2. Identificar factores de riesgo. Parto prematuro Deficiente surfactante.
3. Precisar sus diferentes causas y familiarizarse Ruptura de membranas, Neumonía, sepsis.
con las más frecuentes. fiebre materna,
4. Conocer su prevención y manejo terapéutico. corioamnionitis
Neonato de madre diabética Hipoglucemia, policitemia,
INTRODUCCION
cardiomiopatía y/o deficiencia
La dificultad respiratoria (DR) es la principal patología de surfactante
del recién nacido y la primera causa de internación a Polihidramnios Probable fistula traqueo-
las unidades de cuidados intensivos neonatales, su esofágica
incidencia es del 3 al 8 %. Aproximadamente 10%
Oligoamnios Probable hipoplasia
requieren asistencia ventilatoria inmediata y casi 1% pulmonar
necesita reanimación avanzada. Su valoración debe ser
Líquido amniótico teñido de Síndrome de aspiración de
pronta para su manejo adecuado y si fuera necesario su
meconio meconio
derivación a un hospital de tercer nivel.
Anestesia general Depresión central
Las causas de DR son múltiples y requieren una evaluación
clínica y exámenes complementarios inmediatos, sobre Hidropesía fetal Derrame pleural y anemia
severa
todo radiografía de tórax, además de: saturación (SpO2),
gasometría, hemograma, glucemia, calcemia, etc.). Drogadicción materna Síndrome de abstinencia
neonatal
La DR más frecuente, es la secundaria a deficiencia de
surfactante, antes llamada enfermedad de membranas Hemorragia periparto Anemia aguda
hialinas o síndrome de dificultad respiratoria (SDR); Asfixia perinatal Pulmón de choque
entidad casi exclusiva del prematuro. Cesárea electiva Líquido pulmonar excesivo
El grado de desarrollo anatómico y fisiológico del sistema
MANIFESTACIONES CLINICAS
respiratorio, especialmente de los prematuros y los
rápidos cambios que se producen al nacimiento, cuando La DR puede no manifestarse inmediatamente después
el recambio gaseoso transita de la placenta al pulmón del del nacimiento, por otro lado, muchos neonatos nacen
infante, son, junto con infecciones o anomalías congénitas, cianóticos o con taquipnea, que mejoran espontáneamente
los factores fundamentales que explican la alta incidencia durante los primeros 10-15 minutos de vida sin mayor
de DR. repercusión clínica.
Por lo tanto, es importante una anamnesis y examen físico
FACTORES DE RIESGO
meticulosos para reconocer y distinguir las diferentes
Existen varias condiciones clínicas, que incrementan el causas de DR, sobre todo las más frecuentes con
riesgo de desarrollar DR en el recién nacido. Mencionamos repercusión clínica importante y considerar los factores
los factores de riesgo más frecuentes. Cuadro N° 1. de riesgo enumerados anteriormente.

85
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
La dificultad respiratoria se manifiesta por taquipnea observar apnea neonatal (cese de las respiraciones por
de 60 o más respiraciones por minuto, bradipnea de más de 20 segundos, o menos de 20 segundo asociado
30 o menos respiraciones por minuto, jadeo, quejido a bradicardia, palidez, cianosis, hipotonía o desaturación
respiratorio, aleteo nasal y retracciones torácicas de oxigeno).
(intercostal, subcostal y subesternal). Este trastorno puede El puntaje de Silverman-Andersen nos ayuda a evaluar la
o no asociarse con cianosis central. También se puede gravedad de la DR neonatal. Cuadro N° 2.

Cuadro Nº 2
Puntaje de Silverman-Andersen. Gravedad de la DR3
SIGNOS* 0 1 2
Quejido espiratorio Ausente Audible con el fonendoscopio Audible sin fonendoscopio
Aleteo nasal Ausente Discreto e inconstante Acentuado y constante
Retracción subcostal
Ausente Discreta Acentuada y constante
(xifoidea)
Tiraje intercostal Ausente Discreto o débil Acentuado y constante
Movimientos toraco- Movimientos Discordancia: tórax inmovil y Tórax y abdomen suben
abdominales rítmicos y regulares abdomen en movimiento y bajan con discordancia
Puntaje. 1-2: leve. 3-4: moderado 5 o más: grave
Referir con puntaje de 5 o más o si el puntaje empeora.

La Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de mucha utilidad para el médico de primer nivel, pues ayuda a
la Infancia (AIEPI), considera en su clasificación a la DR, de tomar decisiones en forma rápida y correcta. Cuadro N° 3.

Cuadro N° 3
AIEPI. Evaluación de la dificultad respiratoria4
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO/A DE 7 DIAS A MENOR DE 2 MESES DE EDAD

86
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
EDAD DE COMIENZO DE LA DIFICULTAD pulmonares y causas extrapulmonares. Cuadro Nº 5.
RESPIRATORIA Cuadro Nº 5
De acuerdo al tiempo de inicio, se pueden incluir o excluir Causas de dificultad respiratoria neonatal*.
causas de DR. Mencionamos patologías frecuentes. A. CAUSAS B. CAUSAS
Cuadro N° 4. PULMONARES EXTRAPULMONARES
Cuadro N°. 4 1. Obstrucción de vía aérea
Momento de inicio y causa de la dificultad 1. Patología respiratoria superior
respiratoria13 Atresia de coanas,
Síndrome de dificultad macroglosia
EVOLUCIÓN EVOLUCIÓN respiratoria -deficiente Micrognatia, paladar
EDAD
BRUSCA PROGRESIVA surfactante-,(SDR) hendido
Al nacer Neumotórax SDR Síndrome de aspiración Estenosis u obstrucción
Apnea Taquipnea transitoria de meconio laríngea o traqueal
Atresia de coanas Aspiración de Taquipnea transitoria Asociación Pierre-Robin
Hernia diafragmática meconio Neumonías del recién nacido 2. Patología cardíaca
Drogas materna Cardiopatías Neumonía perinatal Cardiopatías congénitas
Neumotórax. Arritmias
0-7 días Neumotórax Neumonías Neumomediastino
Neumopericardio Cardiopatías Neumopericardio
Enfisema intersticial Cardiomiopatía
Apnea Distensión abdominal: Hipertensión pulmonar
Sepsis neumoperitoneo 3. Anomalías torácicas
persistente Deformidades y tumores
Hipoglucemia Alteraciones ácido- Hemorragia pulmonar
Hemorragia base del tórax
Derrame pleural 4. Desordenes metabólicos
intracraneana Trastornos
Aspiración neuromusculares Hipoglucemia
2. Malformaciones Hipocalcemia
>de 7 días Escapes de aíre Neumonía pulmonares Acidosis metabólica
Apnea Enfisema lobar Atresia de esófago y/o 5. Patología diafragmática
Hemorragia Displasia bronco- fístula traqueo–esofágica Hernia
intracraneana pulmonar Enfisema lobar Parálisis
Sepsis Parálisis de nervios congénito Eventración
Hipoglucemia frénicos 6. Alteraciones
Hemorragia pulmonar Persistencia del neuromusculares
Aspiración conducto arterioso Asfixia perinatal.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hemorragia intracraneana
Lesiones y anomalías del
En todo neonato con DR, se solicita lo antes posible tele- SNC
radiografía P-A y lateral de tórax que facilitan el diagnóstico Síndrome de abstinencia
de las diferentes entidades patológicas que causan DR. neonatal
Igualmente la oximetría de pulso (SpO2) es valiosa para 7. Infecciones
Septicemia
el monitoreo permanente de la saturación de oxigeno La
Meningitis neonatal
gasometría arterial, generalmente demuestra hipoxemia, 8. Problemas hematológicos
hipercapnea y acidosis metabólica, respiratoria o mixta. Anemia
El hemograma completo, demuestra anemia, policitemia, Policitemia/
leucocitosis, leucopenia, plaquetopenia, etc. hiperviscocidad
9. Otros
Se sugiere además requerir, glucemia y calcemia que Hipotermia
generalmente están disminuidas y en los casos donde Hipertermia
se sospecha sepsis neonatal, se ordena proteína C *Modificado de ref: 2, 13.
reactiva (PCR) cuantitativa, que se incrementa en los
casos de sepsis bacteriana y realizar cultivos, sobre todo PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
hemocultivo, urocultivo y de LCR. Otros exámenes se Muchas de las causas de DR en el recién nacido pueden
realizan de acuerdo a cada caso en particular. prevenirse con un adecuado seguimiento del embarazo,
CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA correcto cuidado prenatal y durante el trabajo de parto,
además de estar alerta y manejar los diferentes factores
Sus causas son múltiples, destacándose en prematuros de riesgo que incrementan su presentación.
el síndrome de dificultad respiratoria por deficiencia de
surfactante (SDR) y en los neonatos de 35 semanas El tratamiento específico depende de la causa
de gestación o mayores, la taquipnea transitoria del desencadenante y es manejado por los especialistas,
recién nacido y el síndrome de aspiración de meconio. generalmente en Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal.
Para facilitar su evaluación, las clasificamos en causas A continuación describimos las causas más frecuentes.

87
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA POR Figura Nº 1
DEFICIENCIA DE SURFACTANTE Surfactante pulmonar. Evita el colapso pulmonar 6
INTRODUCCION
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), es la causa
más frecuente y casi exclusiva de DR en el recién nacido
prematuro -a menor edad gestacional mayor riesgo-.
Prematuros menores de 28 semanas de gestación tienen
un riesgo de desarrollar SDR en un 60%, menores de 30
semanas de gestación 30% y menos del 5% los nacidos
a término. El SDR es la principal causa de morbi-
mortalidad neonatal. El SDR resulta de una inmadurez
bioquímica, morfológica y funcional, la inmadurez
bioquímica es la más importante debido al déficit de
surfactante pulmonar.
Su letalidad ha presentado una progresiva declinación
en los últimos años, debido a mejores conocimientos y
manejo de esta patología y sobre todo al avance y mejora
de las unidades de cuidados intensivos neonatales:
perfeccionamiento de la ventilación mecánica, mejores
técnicas de monitorización y sobre todo la terapia de
maduración pulmonar y la administración de surfactante
exógeno.
FISIOPATOLOGIA
El déficit de surfactante pulmonar provoca una
disminución del volumen pulmonar por el progresivo
colapso de los alvéolos, las atelectasias resultantes
determinan: alteraciones en la relación ventilación-
perfusión, cortocircuito pulmonar de derecha a izquierda Además existen otros factores que contribuyen
con hipoxemia y acidosis metabólica inicial y luego al problema, como son: desarrollo inadecuado
mixta. Estas dos últimas a su vez desencadenan una de la vía aérea y alveolar que impiden una buena
vasoconstricción con caída del flujo sanguíneo pulmonar, ventilación e intercambio gaseoso, debilidad de la
lo que aumenta el daño de las células alveolares, edema,
pared torácica y musculatura diafragmática e inmadurez
congestión vascular, proceso inflamatorio y lesión del
de los mecanismos de control respiratorio.
epitelio respiratorio que inactivan o limitan la síntesis de
surfactante. Factores que incrementan o disminuyen el riesgo
El surfactante pulmonar está compuesto por lípidos Son múltiples los factores que aumentan su riesgo, siendo
y proteínas (80% fosfolipidos), posee la capacidad el más importante la prematuridad. Cuadro N° 6.
biofísica de disminuir la tensión superficial en los Cuadro N° 6
alveolos previniendo así el colapso y las atelectasias Factores que incrementan o disminuyen el riesgo de
pulmonares. El surfactante es sintetizado, secretado SDR
y utilizado rápidamente durante el ciclo respiratorio Incrementan Disminuyen
y se reemplaza un 30% cada hora. Es producido en
• Prematuridad • Administración de
los neumocitos tipo II, a partir de la semana 23-24 de
• Sexo masculino corticoides prenatales
gestación, terminando de madurar el sistema entre las • Cesárea electiva • Sufrimiento fetal crónico
semanas 34-36. Alrededor de la semana 23–24 de • Asfixia perinatal • Hipertensión materna
gestación aparece el surfactante derivado de la vía de • Eritroblastosis fetal • Rotura prolongada de
transmetilación, de mala calidad, inestable, transitorio, • Diabetes materna membranas
sujeto a destrucción por acidosis, hipotermia, hipoxemia, • Hipotermia • Restricción del crecimiento
etc., y alrededor de la semana 32– 34 de gestación • Gestación múltiple intrauterino
surge la vía de la fosfocolina – transferasa que produce MANIFESTACIONES CLINICAS
el surfactante de buena calidad, estable y resistente a
Los signos y síntomas se inician desde el nacimiento
factores mencionados. Figura Nº 1.
con dificultad respiratoria progresiva y clínicamente se
manifiestan por el característico quejido espiratorio
(mecanismo de defensa que evitar la depleción de aire

88
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
residual y el colapso alveolar), taquipnea, retracción Manejo neonatal especifico:
esternal e intercostal, aleteo nasal, cianosis y disminución • Administración endotraqueal de surfactante
de murmullo pulmonar. exógeno ante la sospecha de la enfermedad, por
EXAMENES COMPLEMENTARIOS personal entrenado.
La gasometría arterial demuestra hipoxemia, hiper- • Se recomienda, 50 a 200 mg/kg/dosis, en una
carbia y acidosis respiratoria y/o mixta. alícuota continúa lenta bajo ventilación mecánica y
monitorización permanente. De acuerdo a evolución
La radiografía de tórax constituye el pilar diagnóstico, puede administrase hasta 3-4 veces. Figura Nº 3.
se caracteriza por aumento difuso de la densidad Figura Nº 3
de ambos campos pulmonares, reticulado granular Administración endotraqueal de surfactante
muy fino como “vidrio esmerilado” que puede ser pulmonar6
más marcada en las bases pulmonares, vías aéreas
contrastadas por mayor densidad de los campos
pulmonares.-broncograma aéreo-, elevación del
diafragmas y pérdida difusa de la silueta cardiaca.
Figura Nº 2.
Figura Nº2
Tele-radiografía P-A de tórax. DR de grado severo

Paciente intubado. Administración de surfactante por el catéter lateral


del tubo endotraqueal
• Utilizar presión continua de la vía aérea (CPAP)
nasal o ventilación mecánica; según el caso clínico
en particular.
COMPLICACIONES
La complicación y secuela más frecuente de la enfermedad
es la displasia broncopulmonar, de causa multifactorial y
secundaria a los tratamientos de la enfermedad (pulmón
inmaduro, cascada inflamatoria, ventilación mecánica,
oxigenoterapia, presiones aéreas, etc.) y caracterizado
z por la dependencia de oxigeno posterior a las 36 semanas
Atelectasia pulmonar generalizada de edad gestacional corregida. Figura Nº 4.
Figura Nº 4
PREVENCION Y TRATAMIENTO
Displasia broncopulmonar “imagen en panal de
Prenatal: abeja”.
• Manejo estandarizado del embarazo y parto
• Evitar el parto prematuro
• Acelerar la maduración pulmonar fetal con la
administración de corticoides en casos de:
• Parto prematuro inminente, entre las 24 y 36
semanas de gestación
• Cesárea electiva sin trabajo de parto, entre las
37 y 39 semanas de gestación.
• Betametasona 12 mg/ IM/ cada 24 h por 1-2
dosis
• Enviar al RN con peso inferior a los 2.000 g a un
Centro Especializado (AIEPI).
Manejo neonatal general:
• Manejo especializado en Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales E. Mazzi

89
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO
INTRODUCCION INTRODUCCIÓN
La taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN), La aspiración de líquido meconial (SAM) es una de las
también denominada “pulmón húmedo” o mala adaptación complicaciones más graves de la asfixia perinatal y con
pulmonar, se debe a una reabsorción lenta y tardía del una elevada morbi-mortalidad, afectando principalmente
líquido pulmonar, se caracteriza en general por un curso a neonatos a término o postérmino que eliminan meconio
clínico auto-limitado, benigno y corto (24 a 72 horas, antes del nacimiento. Es excepcional en prematuros.
excepcionalmente de mayor duración), también se El SAM se debe al ingreso de líquido amniótico meconial
denomina síndrome de dificultad respiratoria tipo 2. a la vía respiratoria antes, durante o después del parto,
FACTORES DE RIESGO dando lugar a un cuadro de dificultad respiratoria severa.
Es la causa más frecuente de hipertensión pulmonar
Es mucho más frecuente en neonatos a término o
secundaria.
prematuros tardíos y nacidos luego de operación cesárea
electiva sin trabajo de parto. Aproximadamente un 13% de los nacimientos se complica
con líquido amniótico meconial, pero solamente un 4% a
Entre otros factores de riesgo, tenemos: diabetes materna,
5% se complican con SAM.
el uso de analgesia o anestesia durante el trabajo de
parto, asfixia perinatal y en casos de prolapso del cordón La presencia de meconio es generalmente un signo
umbilical. de estrés fetal que obliga al relajamiento del esfínter
MANIFESTACIONES CLINICAS anal y eliminación de meconio. El sufrimiento fetal
crónico y acidosis desencadena aspiración de me-
Clínicamente, se presenta taquipnea importante (>80-
100), quejido y aleteo nasal inmediatamente después del
conio en útero y generalmente causa la forma más
nacimiento. Es un diagnóstico de exclusión. severa de SAM.
El meconio es toxico para el pulmón y produce ob-
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
strucción mecánica de la vía aérea, neumonitis
La tele-radiografía P-A de tórax muestra expansión
química por inflamación, activación del complemen-
pulmonar normal, infiltrados perihiliares y/o cisuritis.
Figura Nº 5. to, inactivación del surfactante y vasoconstricción de
vasos pulmonares
La gasometría es compatible con ligera hipoxemia y
acidosis. FACTORES DE RIESGO
Figura Nº 5 Entre los factores de riesgo más importantes tenemos:
Tele-radiografía P-A de tórax. TTRN sufrimiento fetal y asfixia perinatal, embarazo o parto
prolongado, hipertensión arterial materna, diabetes
mellitus materna y pre-eclampsia.
FISIOPATOLOGIA
Los pasos y los cambios pulmonares por la aspiración de
líquido amniótico meconial son los siguientes. Cuadro N° 5.
Cuadro N° 5
Síndrome de aspiración de meconio. Fisiopatología
Hipoxia

Aspiración meconial

Obstrucción Neumonitis Inactivación del


mecánica química surfactante

Atelectasias
Atrapamiento
Se observa microinfiltrados intersticiales aéreo

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Shunt


Ventilación Intrapulmonar
Administrar una o dos dosis de corticoides 48 h antes de deficiente
la cesárea sin trabajo de parto en embarazos de 37-39
semanas de gestación. Neumotórax Hipoxemia
HPP*
El manejo consiste en aporte de oxígeno por casco cefálico Neumomediastino Acidosis
o mascarilla y excepcionalmente asistencia ventilatoria. *Hipertensión pulmonar persistente

90
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS manejo posterior se debe realizar en la unidad de
Se debe sospechar de SAM en todo neonato con cuidados intensivos neonatales conservando la vía aérea
antecedente de líquido amniótico meconial y DR permeable con oxigenación, ventilación adecuada y
generalmente severa. A la inspección se puede apreciar asistencia ventilatoria.
un neonato con piel y cordón umbilical teñidos de En casos de hipertensión pulmonar, se utiliza sildenafil
meconio, presencia de meconio en orofaringe, “tórax en como vasodilatador arterial y en algunos casos la
tonel”, cianosis y a la auscultación se escucha roncos administración de surfactante exógeno e inhalaciones de
y estertores crepitantes y/o disminución del murmullo óxido nítrico.
vesicular. La prevención reside en la identificación de los factores de
EXAMENES COMPLEMENTARIOS riesgo mencionados anteriormente y el manejo oportuno
de ellos.
La radiografía de tórax muestra infiltrados difusos e
irregulares micro y macronodulares que se irradian desde OTRAS CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
los hilios hacia la periferia, con superficies mal aireadas, A continuación mencionamos pistas y sugerencias para
algunas áreas de atelectasia y otras enfisematosas. la evaluación y diagnóstico de las diferentes patologías
Figura Nº 6. desencadenantes de DR en el neonato. Cuadro N° 6.
La ecocardiografía demuestra la hipertensión pulmonar. Figura Nº 7.
La gasometría es compatible con hipoxemia y acidosis Cuadro N° 6
respiratoria o mixta. Diagnóstico diferencial de diferentes patologías
Figura Nº6 Patología Características particulares
Tele-radiografía de tórax. Imágenes micro y macro
Neumotórax.
nodulares Neumomediastino. Radiografías de tórax: Aire libre
Neumopericardio. en cavidades
Neumoperitoneo.
Imposibilidad de pasar sonda
Atresia de coanas nasal
Respiración oral
Imposibilidad de pasar sonda
Atresia de esófago naso-gástrica
Saliveo constante
Radiografía: Cardiomegalia
Cardiopatía congénita
Cianosis. Soplos cardiacos
Ruidos hidroaéreos en tórax
Hernia diafragmática Radiografía de tórax: Contenido
gastrointestinal en tórax
Historia clínica. Examen físico.
Sepsis neonatal
Exámenes complementarios
Palidez cutánea. Soplos
Anemia cardiacos
Hematocrito bajo
Policitemia Rubicundez. Hematocrito elevado
E. Mazzi
Desordenes de la electrolitemia.
PREVENCION Y TRATAMIENTO Problemas metabólicos
glucemia. Calcemia
En el caso de presencia de meconio en neonatos a Asfixia perinatal. Apariencia
término enfermos y/o prematuros se recomienda la Problemas neurológicos física. Evaluación neurológica.
aspiración traqueal y no así en recién nacidos vigorosos Exámenes imagenológicos
que solo necesitan aspiración faríngea rutinaria. El

91
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Figura Nº 7
Causas de dificultas respiratoria

FLUJOGRAMA
Diagnóstico diferencial en las primeras horas de vida. (*) (**)
Dificultad respiratoria
1º horas de vida

RN<35 semanas RN>35 semanas

Con factores de Sin factores de riesgo Líquido amniótico Líquido amniótico


riesgo para infección para infección meconial? claro

Septicemia neonatal SDR por deficiencia Síndrome de Taquipnea


SDR por deficiencia de surfactante aspiración meconial transitoria Neumonía
de surfactante Hipertensión Hipertensión
pulmonar pulmonar**
Septicemia neonatal

*Modificado de: Munshi UK. Signos de dificultad respiratoria. En: McInerny TM, ed. Tratado de Pediatría. American Academy of Pediatrics. Buenos
Aires: Editorial Médica Panamericana; 2011.p.708-9.
**considerar además, las otras causas de DR neonatal enumeradas en el Cuadro N° 1 y No 2.

92
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
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93
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.

ICTERICIA NEONATAL

Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: Cuadro N° 1


1. Predecir el problema reconociendo factores de Factores predisponentes de hiperbilirrubinemia
riesgo neonatal
2. Correlacionar la ictericia clínica con los probables Mayor número de eritrocitos y menor tiempo de sobrevida
niveles séricos de bilirrubina Eritrocitos envejecidos en proceso de destrucción
Mayor circulación entero-hepática por ingesta oral disminuida
3. Solicitar exámenes complementarios y escasa flora intestinal.
indispensables Función hepática insuficiente
4. Distinguir ictericia fisiológica de la patológica Presencia de sangrados y hematomas
Supresión de la dependencia placentaria
5. Reconocer la bilirrubinemia conjugada de la no-
conjugada FISIOPATOLOGIA
6. Utilizar medidas terapéuticas oportunas para - El mayor porcentaje de bilirrubina deriva de la
evitar encefalopatía bilirrubínica y/o kernicterus hemoglobina liberada por la destrucción del
eritrocito. El factor hem por la acción de la enzima
DEFINICIÓN
hemo-oxigenasa se transforma en biliverdina,
La ictericia neonatal es la coloración amarillenta de la piel produciéndose además monóxido de carbono que
y mucosas, que traduce un exceso de bilirrubina circulante se elimina por los pulmones y hierro libre que puede
y refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina.
eliminación de bilirrubina. Las causas de ictericia neonatal
- La biliverdina se convierte en bilirrubina por acción
son múltiples y pueden deberse a hiperbilirrubinemia
posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta
no conjugada o indirecta y conjugada o directa.
bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada
EPIDEMIOLOGIA y es un anión liposoluble y tóxico en su estado
Alrededor del 60% de neonatos a término y casi el 80- libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de
90% de prematuros presentan ictericia durante la primera bilirrubina y aproximadamente se forman 8 a 10
semana de vida y suele ser secundaria a la acumulación de mg de bilirrubina al día por cada kilogramo de peso
pigmento bilirrubínico liposoluble, no conjugado en la piel corporal.
y mucosas. La mayoría desarrolla ictericia clínica luego - Esta bilirrubina no conjugada es captada por
del segundo día de vida como una expresión fisiológica, la albumina (un gramo de albúmina acopla
benigna y habitualmente autolimitada. aproximadamente 8 mg de bilirrubina). Una fracción
Aproximadamente un 10% de neonatos con lactancia de la albumina se une fuertemente a la bilirrubina,
materna exclusiva, persisten con ictericia por 3-10 pero otra, tiene una débil unión y puede liberarla
semanas, generalmente en niveles seguros. Se describe fácilmente, dejando bilirrubina no-conjugada libre
una frecuencia mayor en poblaciones que habitan a liposoluble en la circulación (se deposita en el tejido
mayor altitud sobre el nivel del mar. Por su potencial graso: cerebro, piel), la cual atraviesa más fácilmente
neurotoxicidad, la ictericia debe ser evaluada en forma la barrera hematoencefálica con la consecuente
rutinaria desde el nacimiento. Es la principal causa de neurotoxicidad.
readmisión hospitalaria. - Existen factores que compiten o reducen la
FACTORES PREDISPONENTES DE unión de la bilirrubina con albumina:
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL • Factores clínicos: deshidratación, hipoxemia,
El metabolismo de la bilirrubina del neonato se encuentra acidosis, sepsis, neonato de madre diabética.
en una etapa de transición entre la fase fetal en la que la • Aumento de ácidos grasos libres: alimentación
placenta es la vía principal de eliminación de bilirrubina y parenteral, hipoglucemia, ayuno, hipotermia.
la fase neonatal que depende de su función hepática. El • Medicamentos: estreptomicina, cloranfenicol,
recién nacido tiene una predisposición a la producción alcohol benzílico, sulfas, ceftriaxona, moxalactan,
excesiva de bilirrubina por lo siguiente: Cuadro N° 1. ibuprofeno, etc.

94
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
• Otros: hipoalbuminemia, policitemia, bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina.
prematuridad. - La bilirrubina directa o conjugada es excretada
- Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de activamente hacia los canalículos biliares, la
la albúmina y es captada en sitios específicos por las vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción
proteínas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos de las bacterias la transforman en urobilinogeno. La
los primeros 3-5 días de vida, las cuales transportan ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado
la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia transito intestinal y la enzima beta glucuronidasa
el retículo endoplásmico liso, donde se lleva a cabo produce desconjugación de la bilirrubina que
la conjugación, siendo la enzima más importante es reabsorbida por el intestino. En general, el
la uridil difosfoglucuronil transferasa (UDPGT) y metabolismo, circulación y excreción de la bilirrubina
el producto final un compuesto hidrosoluble, la es más lento que en el adulto. Figura Nº 1.

Figura Nº 1
Los “4”pasos esenciales del metabolismo de la bilirrubina8

B: bilirrubina indirecta libre. A: albumina. SNC: Sistema Nervioso Central

ETIOLOGÍA grupos de acuerdo al factor desencadenante: producción


Sus causas son múltiples y se las puede clasificar en tres incrementada, disminución de la captación y conjugación
y disminución o dificultad en su eliminación. Cuadro N° 2.
Cuadro N° 2
Causas de hiperbilirrubinemia neonatal
1. Incremento en la producción de bilirrubina 2. Disminución en la captación y conjugación
Por hemólisis hepática
Incompatibilidades sanguíneas Ictericia fisiológica
Defectos enzimáticos y estructurales de los eritrocitos Síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar,
Administración de fármacos (ocitocina, sulfas, etc.). síndrome de Lucey - Driscoll.
Infecciones y septicemia neonatal. Hipotiroidismo
Por causas no hemolíticas 3. Eliminación disminuida de bilirrubina
Céfalohematoma, hemorragias. Infecciones perinatales
Policitemia Obstrucción biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar.
Incremento de reabsorción de bilirrubina por la Problemas metabólicos: galactosemia, etc.
circulación entero-hepática: ayuno. Ingesta oral Síndrome de Turner, síndrome de Down.
deficiente. Inadecuada técnica de LM. Drogas: paracetamol, eritromicina, corticosteroides, etc.

Merece tener en cuenta por su frecuencia e importancia alimentación disminuida, ayuno prolongado que resulta
a la: en estreñimiento, pérdida de peso y deshidratación
Ictericia secundaria a la inadecuada técnica de -sobre todo hipernatrémica-. Además de escasa flora
lactancia materna intestinal,mayor actividad de beta glucuronidasa y mayor
reabsorción de bilirrubina por la circulación enterohepática.
Ictericia frecuente y temprana por incorrecta técnica
Se debe implementar habitación compartida y consejería
de lactancia materna con horarios rígidos y no a
clara y precisa a la madre acerca de la técnica correcta de
demanda, deprivación calórica, frecuencia y volumen de
lactancia materna.

95
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Ictericia secundaria a la leche materna RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO
Ictericia infrecuente y más tardía, sin una patogenia Se deben investigar en todo recién nacido factores clínicos
definida, se considera debida a la existencia de ácidos que alertan al médico a la posibilidad de que el neonato
grasas o beta glucuronidasa en la leche materna que desarrolle con mayor frecuencia hiperbilirrubinemia.
inhibe el metabolismo normal de la bilirrubina con su Cuadro N° 3.
consecuente mayor recirculación. La presencia de una Cuadro N° 3
mayor concentración de bifidobacterias intestinales Factores de alerta
protege y disminuye la posibilidad de desarrollarla. Edad gestacional < de 37 semanas
La bilirrubinemia disminuye gradualmente y puede persistir Lactancia materna exclusiva
por tres a diez semanas. No se recomienda descontinuar Ictericia visible al alta hospitalaria
la lactancia materna, más bien fortalecerla. Incompatibilidad sanguínea
Ocasionalmente observamos ictericia persistente, que Antecedente de hermanos que tuvieron ictericia
se presenta por más de dos semanas en el neonato a Céfalo hematoma u otras hemorragias.
término y por más de tres semanas en los prematuros Policitemia
(Figura Nº 2) y puede ser: Ayuno, estreñimiento.
• Hiperbilirrubinemia persistente no conjugada que Infecciones perinatales
generalmente sugiere como causas más frecuentes Macrosomia o neonato de madre diabética
a la lactancia materna, hipotiroidismo, hemolisis Sexo masculino
severa, galactosemia, obstrucción intestinal Pre eclampsia materna
Administración de drogas a la madre (cloranfenicol,
• Hiperbilirrubinemia persistente conjugada sulfas, etc.) y ocitocina durante el parto
por incremento de la bilirrubina directa ≥ 2 mg/
dL o mayor al 20% de la bilirrubina sérica total. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Sus características clínicas más sobresalientes La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta con ictericia
son la ictericia, hipo/acolia, coluria y/o visible al nacimiento o en cualquier momento del periodo
hepatomegalia. Se necesitan múltiples exámenes neonatal, suele tener progresión cefalo-caudal y cuando
complementarios para su confirmación o exclusión los niveles séricos de bilirrubina son superiores a 4-5
y el tratamiento dependerá de la causa y será mg/dL.
sencillo en ciertos casos y complicado en otros, La ictericia secundaria al depósito de bilirrubina indirecta
recurriéndose incluso a la cirugía y trasplante de en la piel, suele presentar una coloración amarrilla
hígado. brillante, en cambio la billirubina directa suele dar a la piel
Figura Nº 2 un tono verdoso o amarrillo pardusco.
Niveles séricos de bilirrubina*7
Se debe evaluar la ictericia con el neonato completamente
desnudo y en un ambiente bien iluminado o con luz
natural. Es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura,
con policitemia, sometidos a luminoterapia o en ambientes
poco iluminados, por lo que se recomienda presionar la
superficie cutánea para resaltarla y se la reconoce con
mayor facilidad en prematuros y neonatos de piel clara o
con anemia. Es recomendable y más efectiva la medición
transcutánea de la bilirrubina (BTc) que la evaluación
visual. Figuras No 3 y No 4.

96
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Figura Nº 3
Evaluación clínica

Figura Nº 4 Figura Nº 5
Nivel de visibilidad de la ictericia Evaluación visual de la ictericia. Escala de Kramer
modificada

El examen físico debe ser meticuloso y se debe verificar


el estado general del paciente, sobre todo neurológico-
letargia, irritabilidad, convulsiones, etc.-; la edad
gestacional, la presencia de síndromes o anomalías, de
hematomas, petequias, sangrados, visceromegalias,
petequias, heridas, pústulas, etc.
Como la ictericia neonatal progresa en sentido céfalo- Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello = <5 mg/dL
caudal, se puede estimar en forma aproximada y práctica Zona 2: Ictericia hasta el ombligo = 5-12 mg/dL
aunque no siempre exacta, los niveles de séricos de Zona 3: Ictericia hasta las rodillas = 8-16 mg/dL
bilirrubina según las zonas corporales comprometidas Zona 4: Ictericia hasta los tobillos = 10-18 mg/dL
siguiendo la escala de Kramer. Figura Nº 5. Zona 5: Ictericia plantar y palmar = >15 mg/dL

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FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
En general, la ictericia neonatal que se presenta en forma CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
temprana (antes de las 72 h de vida), habitualmente se En forma práctica, clasificamos la ictericia en ictericia
asocia a una producción de bilirrubina incrementada por fisiológica, transitoria y sin repercusión general y en ictericia
problemas hemolíticos y de mayor riesgo para el neonato, y patológica, que requiere una evaluación y seguimiento
en forma tardía (posterior a las 72 h de vida), generalmente apropiados para tomar las medidas oportunas y evitar su
asociada a una eliminación de bilirrubina disminuida, que incremento y probable neurotoxicidad. Las características
puede o no asociarse a incremento de su producción. sobresalientes se mencionan en el Cuadro N° 4.
Cuadro N° 4
Clasificación de la ictericia*3
Ictericia fisiológica Ictericia patológica
Posterior a las 24 h de vida Primeras 24 h de vida
Duración menor de 14 días en el RN a término Duración mayor de 14 días en el RN a término
Duración menor a 21 días en el prematuro Duración mayor a 21 días en el prematuro
Incremento de la bilirrubina sérica menor a 5 mg/dL/día Incremento de la bilirrubina sérica mayor a 5 mg/dL/día
Bilirrubina directa o conjugada menor a 2 mg/dL o menos del Bilirrubina directa o conjugada mayor a 2 mg/dL o más del 20%
20% de la bilirrubina total de la bilirrubina total
Bilirrubina total menos de 15 mg/dL en el RN a término Bilirrubina total mayor de 15 mg/dL en el R N a término

EXAMENES COMPLEMENTARIOS con la edad en horas del recién nacido saludable, con una
En la mayoría de los casos son pocos los exámenes edad gestacional mayor a las 35 semanas y peso superior
requeridos. Se recomienda la determinación inmediata a los 2.000 g, sin evidencia de hemólisis u otra enfermedad
de la bilirrubina sérica total (Nomograma horario) y grave. El Nomograma permite predecir la severidad de
posteriormente la directa e indirecta, el grupo y Rh la hiperbilirrubinemia con bastante precisión. Consta de
sanguíneo materno y del neonato, hematocrito o tres zonas: de alto riesgo, de riesgo intermedio y de bajo
hemoglobina, recuento de reticulocitos, prueba de riesgo y de acuerdo a estas zonas se maneja al paciente.
Coombs y frotis sanguíneo. Se solicitaran otros exámenes La meta principal del Nomograma es la de ayudar en
de acuerdo a cada caso en particular. forma rápida y sencilla, identificar pacientes con riesgo
de desarrollar hiperbilirrubinemia severa y tomar las
Nomograma. Bilirrubina sérica total horaria
previsiones respectivas. Cuadro N° 5.
Es la determinación del nivel de bilirrubina y su relación
Cuadro N° 5
Nomograma horario de la bilirrubina sérica total AAP 2004

Bilirrubinemia >95 percentilo: bilirrubinas frecuentes e iniciar tratamiento


Bilirrubinemia >75 percentilo: bilirrubinemia cada 8-12 h.
Bilirrubinemia >40 percentilo: bilirrubinemia cada 24-48 h.
Bilirrubinemia <40 percentilo: seguimiento en 48 h, considerar bilirrubinemia de acuerdo al caso.

98
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
DIAGNOSTICO. EVALUACION Y MANEJO Existe una relación directa entre la intensidad de la luz, la
El diagnostico y manejo correcto de la ictericia neonatal superficie expuesta de la piel y su efecto terapéutico. Se
se basa en el reconocimiento de los factores de riesgo, sugiere cambiar de posición al paciente y tener la mayor
examen físico completo y en los niveles de bilirrubina superficie corporal desnuda expuesta a los efectos de la
sérica total para la edad postnatal del neonato. luminoterapia, con excepción de los ojos que deben estar
cubiertos, para evitar probable daño a la retina.
Se recomienda incluir la evaluación de la ictericia en
forma rutinaria, como parte del control de signos vitales, La luminoterapia se utiliza en forma continua, aun-
para reconocerla, diagnosticarla y manejarla en forma que la forma intermitente es también efectiva y de
temprana. esta manera no limitamos el tiempo de contacto del
TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA niño con su madre, manteniendo la lactancia mater-
NEONATAL na exclusiva a libre demanda.
El objetivo principal del tratamiento de la ictericia neonatal • La dosis lumínica útil convencional tiene una
es evitar la neurotoxicidad, siendo el recién nacido irradiación entre 5-10 µW/cm2 por nanómetro en el
pretérmino el más susceptible, aunque puede suceder en espectro azul sobre la mayor superficie posible (5-10
neonatos a término o pretérminos tardíos. µW/cm2/nm).
En general y en forma rápida, se recomienda la • La dosis lumínica intensiva tiene una irradiación de
determinación de la bilirrubina sérica total y su valoración ≥30 µW/cm2 por nanómetro en el espectro azul
de acuerdo a su nivel en los diferentes percentilos del sobre la mayor superficie posible (≥30 µW/cm2 /nm).
Nomograma horario para su respectivo tratamiento. • Ambas en una longitud de onda de 460-490 nm.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO Generalmente se necesita un mínimo de seis tubos
fluorescentes. La distancia paciente-luminoterapia
Como principio general es importante mantener
aconsejada es de 15-20 cm, con una protección plástica
una hidratación adecuada, ya sea incrementando y
(plexiglas) para evitar la irradiación infrarroja y los accidentes
estimulando la alimentación oral y/o canalizando una vena
casuales. Se recomienda verificar con cada productor de
que permita la administración de fluidos. Los principales
tubos, su tiempo de vida útil y no caer en la” focoterapia”
tratamientos comprenden a la luminoterapia, tratamiento
o luminoterapia inefectiva por el uso de tubos viejos sin
farmacológico y el recambio sanguíneo.
actividad terapéutica o por técnica incorrecta (E. Mazzi).
LUMINOTERAPIA La luminoterapia intensiva es el método mayormente
Tratamiento de elección y muy efectivo para controlar la utilizado para el tratamiento y profilaxis de la ictericia
hiperbilirrubinemia. Se utiliza la luminoterapia o fototerapia neonatal no conjugada, al disminuir los niveles de
convencional e intensiva, utilizando la luz blanca o de bilirrubinemia independientemente de la madurez del
preferencia la luz azul con excelentes resultados. Su neonato, la presencia o no de hemólisis o el grado de
efecto es local, actuando sobre la bilirrubina circulante ictericia cutánea y, lo más importante, disminuye la
a través de los capilares cutáneos, transformándola en necesidad de recambio sanguíneo. No se recomienda
isómeros no tóxicos (lumirrubina) e hidrosolubles que son ni se aconseja la exposición del neonato a la luz solar.
eliminados fácilmente por el riñón. Figuras Nº 6
Figura Nº 6
Recomendaciones para una luminoterapia efectiva

1. Protección ocular
2. Utilizar en lo posible lámparas de luz azul
3. Colocar al paciente a 15-20 cm de la luminoterapia
4. Mantener protección plástica o acrílica
5. Verificar que todos los focos funcionan y medir
periódicamente su eficacia
6. Contar como mínimo con seis focos
7. Exponer la mayor superficie corporal a la luz.
8. Continuar en lo posible LM
9. Colocar cortinas blancas
10. Control de SV, ingeridos y eliminados
11. Evitar la "focoterapia"

×Luminoterapia convencional: 5-10 µW /cm2/nm.


Luminoterapia intensiva: ≥ 30 µW/cm2/nm
Bebé bronceado: coloración que adquiere la piel del niño expuesto a luminoterapia por hiperbilirrubinemia conjugada.

99
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Se recomienda suspender la luminoterapia cuando se de las deposiciones, eritemas, sobrecalentamiento,
comprueba descenso de los niveles de bilirrubina en 4-5 distensión abdominal y deshidratación, situaciones que
mg/dL y por debajo de 14-15mg/dL. mejoran al descontinuar el tratamiento. La obstrucción
Efectos adversos son: el incremento en el número nasal por incorrecta posición de la protección ocular y la
luminoterapia inefectiva (focoterapia). Figura Nº 7.
Figura Nº 7
Luminoterapia inefectiva Protección ocular errada

Focoterapia Obstrucción nasal

El Cuadro N° 6 sirve de guía para el inicio de la


luminoterapia de acuerdo a la edad del paciente y niveles
de bilirrubina.

Cuadro N° 6
Guía para iniciar fototerapia en neonatos mayores a las 35 semanas de gestación*AAP 2004

*BST: Bilirrubina sérica total. No sustraer la bilirrubina conjugada.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO en los casos de incompatibilidad de grupo y previo a un


Gammaglobulina intravenosa, se recomienda su posible recambio sanguíneo. La dosis es de 0,5- 1 g/ kg/
administración para disminuir la hemólisis, sobre todo IV administrada en dos horas, pudiendo repetirse si es
necesario.

100
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
RECAMBIO SANGUÍNEO optimizar la remoción de bilirrubina.
Este procedimiento, también denominado exsanguíneo La tendencia actual es tratar de evitarla con el empleo
transfusión se reserva para los casos refractarios a las apropiado de las medidas anteriormente citadas, puesto
medidas anteriores y para los de hemólisis severas, que es un procedimiento cruento que necesita espacio
es muy efectivo para la remoción de anticuerpos anti- e instrumental estéril, costoso en tiempo y dinero y la
eritrocitarios y bilirrubina, así como para reponer utilización de sangre implica el riesgo de transmisión de
hemoglobina, disminuir la anemia y mejorar el volumen múltiples enfermedades.
plasmático. Mientras se prepara el recambio sanguíneo, Las indicaciones para realizar el recambio sanguíneo de
se debe colocar al neonato bajo luminoterapia intensiva acuerdo a la edad del paciente y los niveles de bilirrubina,
y realizar controles seriados de bilirrubina. En ocasiones se mencionan en el cuadro No 7.
se administra albumina previo al procedimiento para

Cuadro N° 7
Guía para el recambio sanguíneo en neonatos mayores a las 35 semanas de
gestación*AAP 2004

**BST: Bilirrubina sérica total. No sustraer la bilirrubina conjugada

MANEJO DE LA ICTERICIA DEL PREMATURO meta del tratamiento es la pronta y segura reducción
La ictericia visible es casi universal en todos los de la sobrecarga de bilirrubina. Para lo cual se sugiere
prematuros. Se sugiere evitar que el nivel de bilirrubina recambio sanguíneo como único método efectivo para
sobrepase el equivalente al 1% del peso del neonato, eliminar bilirrubina en un neonato sintomático y disminuir
hasta los 2.000 g de peso. El manejo recomendado se el daño cerebral, utilizando mientras uno se prepara,
describe en el Cuadro N° 8. luminoterapia. Cuadro N° 9.
Cuadro N° 8 Cuadro # 9
Manejo del recién nacido de bajo peso. AAP 2004 Estrategia urgente para reducir los niveles excesivos
de bilirrubina*
BST (mg/dL) Bilirrubina sérica total.
1. Recambio sanguíneo inmediato ante cualquier signo
Peso (g) Fototerapia Recambio sanguíneo sugestivo de encefalopatía bilirrubínica, al margen de los
≤1500 5-8 13-16 niveles de bilirrubina.
1500-1999 8-12 16-18 2. El recambio sanguíneo disminuye los valores de bilirrubina
y reduce el daño cerebral.
2000-2499 11-14 18-20 3. Prepararse en forma inmediata para realizar recambio
TRATAMIENTO URGENTE DE LA sanguíneo, solicitando los exámenes de laboratorio
recomendados.
HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA
4. Iniciar fototerapia intensiva en preparación para el
Una vez reconocido cualquier signo de encefalopatía recambio.
bilirrubínica o si los niveles de la bilirrubina sérica total 5. Mejorar la hidratación y considerar alimentación oral.
sobrepasan >25 mg/dL o si la luminoterapía intensiva Referencias : 1, 2.
no disminuye los niveles de bilirrubina 0.5 mg/dL/h, la

101
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
PREVENCIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA unida a la albúmina pueden pasar libremente al cerebro.
La Academia Americana de Pediatría el año 2004, publica A cualquier edad:
recomendaciones para evitar la hiperbilirrubinemia severa • Neonato con ictericia que presenta signos
y sus secuelas. Cuadro N° 10. neurológicos sospechosos de encefalopatía
Cuadro N° 10 bilirrubínica, debe asumirse que tiene
Prevención de la hiperbilirrubinemia severa. AAP 2004 hiperbilirrubinemia severa.
1. Fomentar la lactancia materna exclusiva y a demanda • Neonato con hiperbilirrubinemia severa debe
2. Establecer protocolos para identificar y evaluar la ictericia considerarse de alto riesgo para desarrollar
neonatal encefalopatía bilirrubínica.
3. Determinar el nivel de bilirrubina en neonatos con ictericia
en las primeras 24 h de vida. Existen factores, fácilmente corregibles que contribuyen
4. Reconocer las limitaciones de la evaluación visual a la encefalopatía. Cuadro N° 11.
5. Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo al Cuadro N° 11
Nomograma horario. Nivel > 95 percentilo, tiene mayor Factores contribuyentes al kernicterus AAP 2004
riesgo de producir daño cerebral
6. Evaluar la ictericia en forma rutinaria y al alta, sobre todo
en aquellos con factores de riesgo
7. Asegurar el seguimiento oportuno de acuerdo al tiempo
Impregnación bilirrubínica de
del alta y de los factores de riesgo.
los núcleos basales
8. Educar a los padres acerca de la ictericia neonatal
9. Manejar la ictericia cuando sea indicado, de acuerdo a
recomendaciones

COMPLICACIONES Y SECUELAS • Confianza exagerada en la evaluación visual


Una complicación frecuente e importante de tener • Apoyo insuficiente e incorrecto a la lactancia materna
en cuenta es la hipoacusia y/o sordera, por lo que se • Falta se seguimiento y evaluación apropiada
recomienda efectuar un seguimiento con potenciales • Desinterés del personal de salud
evocados auditivos, sobre todo en aquellos neonatos que • Información inadecuada a los padres y sin respuesta a sus
preguntas
necesitaron recambio sanguíneo.
• Las ideas: “nada porque preocuparse” o “no hay nada
La complicación más grave, es la encefalopatía bilirrubínica nuevo por aprender” prevalecen y todo lo contrario es
o toxicidad aguda (letargia, hipo/hipertonía, succión y verdadero.
llanto débiles, opistotonos, retrocolis, convulsiones, etc.) y • Restar importancia a la ictericia presente en las primeras 24
el kernicterus o toxicidad crónica (parálisis cerebral, retraso horas
mental, etc.), términos que se usan actualmente en forma • No reconocer la ictericia clínica y documentar su severidad
antes del alta
intercambiable y se deben a la deposición de bilirrubina
• No evaluar los factores de riesgo
libre no conjugada en el cerebro, que cuando su nivel • No considerar las causas de hiperbilirrubinemia
sobrepasa la capacidad de unión con la albúmina, cruza • No aplicar estrategias preventivas ni ofrecer tratamiento
fácilmente la barrera hemato-encefálica y cuando ésta, oportuno para evitar la hiperbilirrubinemia severa
se encuentra alterada, también complejos de bilirrubina • Alta hospitalaria precoz sin el seguimiento adecuado

102
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

Algoritmo del manejo de la hiperbilirrubinemia. (Modificado de ref. #3)

Evaluación Rutinaria de la Ictericia Neonatal

SIEMPRE EVALUAR Sin ictericia Ictericia visible


FACTORES DE RIESGO AL
NACIMIENTO
- Edad gestacional < de 37
semanas.
- Parientes con antecedentes
de ictericia que requirieron Seguimiento y
Edad del neonato?
fototerapia. evaluación en la
Condición clínica?
- Lactancia materna exclusiva siguiente oportunidad
ictericia en las primeras 24 h
de vida, etc.
- Ver Cuadro Nº 3. - Neonato enfermo - Neonato sano - Neonato sano
INFORMAR Y EXPLICAR A - < de 24 h - Acolia/hipocolia/coluria - > 24 h - 2 semanas
LOS PADRES - >2 semanas RNT
- >3 semanas RNPrT
Control de bilirrubinas
(nomograma)
Inmediata evaluación Evaluación tan Evaluación y manejo
clínica y de laboratorio pronto como de acuerdo a cada
para decidir manejo sea posible caso en particular

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103
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.

SEPSIS NEONATAL

Ac. Dr. Oscar Sandoval Morón

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: primeras 72 horas de vida, aunque algunos autores


1. Identificar tempranamente a los neonatos aplican el concepto a toda la primera semana. El cuadro
cuyas características orgánicas y condiciones es tipificado como tardío, entre 8 y 28 días de edad. En
de nacimiento, los convierten en candidatos a la sepsis temprana la adquisición de la infección por
desarrollar sepsis. virus o bacterias se realiza por vía transplacentaria o
ascendente, debido a un proceso infeccioso del amnios
2. Reconocer oportunamente la sepsis neonatal,
o ruptura prematura de membranas agravada por trabajo
teniendo en cuenta que la sintomatología y la
de parto prolongado, tactos frecuentes, sufrimiento fetal o
signología son inespecíficas
depresión neonatal.
3. Diagnosticar el S.R.I.S. utilizando los criterios
básicos de mayor importancia pediátrica ETIOLOGÍA
4. Indicar las pruebas de laboratorio que permiten Es diferente en cada país, ciudad, hospital e incluso en
apoyar el diagnóstico, haciendo hincapié en las cada sala de neonatología, debiendo considerarse además
particularidades del hemograma normal en el R.N. los cambios de gérmenes según la época, por lo que es
aconsejable realizar investigación etiológica permanente,
5. Conocer los esquemas antimicrobianos de inicio
a fin de conocer el panorama bacteriano predominante en
temprano y oportuno.
cada sala de Neonatología. En los países desarrollados, el
DEFINICIÓN predominio corresponde al Estreptococo Beta hemolítico
La sepsis neonatal es “un síndrome clínico caracterizado del grupo B –llegando hasta el 70% en algunos reportes-
por signos y síntomas de infección sistémica”, resultante seguido de Escherichia Coli, Listeria monocytogenes,
de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o otros Estreptococos (enterococos) Staphylococcus
virus a través de la circulación, que generan un estado aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp, Klebsiella
tóxico generalizado. Al primer consenso sobre sepsis que spp y Proteus spp. En nuestro país, en relación a sepsis,
la definió como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria existen aislados reportes retrospectivos que sugieren el
Sistémica (SRIS) aceptando la presencia del mismo con predominio de Gram negativos. En la sepsis nosocomial,
cuatro criterios básicos: distermia, taquipnea, taquicardia y se detectan con mayor frecuencia, Staphylococcus
alteraciones patológicas significativas de la fórmula blanca, epidermidis y Candida albicans.
sobrevino entre 2002 y 2005 el consenso pediátrico que EPIDEMIOLOGÍA
estableció la obligatoriedad de que estén presentes por lo
La incidencia en América Latina es de 3,5 a 9 % y la
menos dos de éstos parámetros (distermia y alteraciones
mortalidad oscila entre el 13 y 50% (33 % en unidades
leucocitarias) y añadió la variante bradicardia –como
de cuidados intensivos neonatales). La ENDSA 2008
alternativa a taquicardia- en los menores de un año. El
señala una TMI para Bolivia de 50 x 1000 nacidos vivos,
término “sepsis” se utiliza como sinónimo de septicemia
correspondiendo 27 x 1000 a mortalidad neonatal. A su
y con él se identifican aquellos casos en los cuales el
vez, entre el 30 y el 40 % de las muertes neonatales, se
hemocultivo fue negativo o no se realizó, pero existen
deben a infección, particularmente a sepsis.
suficientes evidencias que el neonato cursa con infección
generalizada o sepsis clínica. PATOGENIA
CLASIFICACIÓN Los factores predisponentes para sepsis se muestran en el
cuadro Nº 1, divididos entre los que dependen de la madre
Se llama sepsis “temprana” cuando se presenta en las

104
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
y los vinculados a la condición orgánica del neonato. nervioso central y ocasionalmente, en articulaciones,
Cuadro Nº 1 (*) riñones o tejido celular subcutáneo. En la sepsis tardía
FACTORES PREDISPONENTES PARA SEPSIS es frecuente que esté involucrado el sistema nervioso
central. En la sepsis “nosocomial” la contaminación se debe
Factores Maternos Factores del Recién
Nacido
a la utilización de material y equipo no estéril, estancia
prolongada y manipulación hospitalaria, pudiéndose
- Ausencia de control - Sexo masculino
encontrar gérmenes que conforman la flora patógena
prenatal - Prematurez,
- Hipertensión arterial - Peso bajo al nacer
del servicio hospitalario correspondiente, por lo que es
materna - Vitalidad disminuida (Apgar importante el buen manejo de los implementos de apoyo
- Paridad y duración de la menor a 5) como sondas, jeringas, equipos de venoclisis, aspiradoras
gestación - Amplias maniobras de e incubadoras. Desde luego, el lavado de manos constante
- Toxemia reanimación (oxigenación, y frecuente, constituye un factor fundamental para evitar el
- Infección materna (sobre ambú, medicamentos, etc.) proceso infeccioso.
todo de vías urinarias)
- Ruptura prematura y MANIFESTACIONES CLINICAS
prolongada de membranas La enfermedad se caracteriza por la inespecificidad de los
- Fiebre materna síntomas y signos que en orden de frecuencia, son:
- Corioamnionitis
- Resolución del parto: - rechazo al alimento o succión débil
séptico, distócico con - decaimiento o letargo
manipulación o con
- distermia (más frecuentemente, hipotermia) con
instrumentación
- Colonización materna por temp. axilar mayor a 38° C o menor a 35.5° C
Estreptococo agalactiae - palidez o cianosis
(*) Elaboración propia - quejido
Es necesario recordar la especial condición inmunológi- - irritabilidad o por el contrario, apatía
ca del recién nacido en el que están disminuidos los me- - taquipnea y/o taquicardia
canismos inespecíficos de defensa como la respuesta in-
flamatoria, la actividad fagocitaria, la actividad del sistema - períodos de apnea
retículoendotelial y los niveles del complemento. La piel - ictericia
del recién nacido tiene incrementada su permeabilidad - distensión abdominal
debido a la menor producción de ácidos grasos libres y - hepato-esplenomegalia
a su pH alcalino. En cuanto a mecanismos específicos,
- convulsiones
se conoce que al nacimiento, la dotación de Ig-A es nula,
ya que la misma no atraviesa la placenta y su produc- - sangre en las heces
ción empieza a los dos meses de vida extrauterina. La - aleteo nasal /tiraje subcostal
cantidad de Ig-M al nacer, es alrededor del 10 % de los - fontanela abombada
niveles de una persona adulta y responde únicamente a la
- enrojecimiento alrededor del ombligo
producción fetal iniciada alrededor de las semanas 31-32
de la gestación, ya que tampoco se transfiere de la madre - pústulas en la piel: 10 o más
al feto, a través de la placenta. La dotación de Ig-G es - secreción ocular con hinchazón de párpados
favorable sólo después de la semana 32, cuando se inicia - hipoactividad o inconciencia
la transferencia materna, a pesar de que el feto puede
También pueden presentarse bradicardia, hipotensión
producirla desde la decimosexta semana de gestación. La
arterial, petequias, exantema o síntomas específicos
Ig-G atraviesa la placenta y se distribuye uniformemente
como diarrea y vómitos. Es frecuente que los familiares
por gradiente de concentración, motivo por el cual al na-
e incluso los médicos, no encuentren una situación
cimiento de término, la cantidad de Ig-G en sangre de
concreta que describir y simplemente señalen que el bebé
cordón, es la misma que en la circulación materna. Todos
“se ve mal” o “está triste”. Como se aprecia fácilmente,
los factores mencionados, se encuentran en mayor déficit
la misma signo-sintomatología puede presentarse en
en la medida en que menor sea la edad gestacional del
problemas de insuficiencia respiratoria, padecimientos
neonato.
hematológicos, trastornos del sistema nervioso central
Desde el punto de vista clínico, es habitual que uno de los -meningitis, kernicterus- hipoglicemia, infecciones
focos infecciosos se instale en piel, ombligo, conjuntivas o prenatales y otras situaciones con las que es necesario
naso-faringe y a partir de allí, la infección se disemine a establecer diagnóstico diferencial basado en la cuidadosa
órganos internos por la escasa capacidad del neonato para evaluación de la historia perinatal y el auxilio paraclínico
limitar y aislar el foco infeccioso. El segundo foco infeccioso, pertinente. En el Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”
suele instalarse en pulmones, aparato digestivo o sistema de La Paz, los datos más frecuentes en neonatos sépticos

105
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
registrados en diversos estudios, fueron el rechazo al TRATAMIENTO
alimento, palidez, hipotermia y letargo o decaimiento. Una vez planteado el diagnóstico de sepsis neonatal
COMPLICACIONES y aún sin contar con la certeza ni la identificación
etiológica que otorga el hemocultivo, es necesario iniciar
Como consecuencia del profundo trastorno orgánico
antibióticoterapia ya que la tardanza en la instauración del
que se presenta, son frecuentes las complicaciones en
tratamiento es un factor que ensombrece el pronóstico.
el equilibrio hidroelectrolítico y acido/base, así como la
Los exámenes de laboratorio deben ser tomados –sobre
afectación secundaria a la función renal, cardiopulmonar
todo los cultivos- antes de iniciar los antibióticos que
o neurológica
en general, serán una penicilina (u otro betalactámico)
DIAGNOSTICO asociada a un aminoglucósido, procurando cubrir el
Se establece fundamentalmente por el cuadro clínico espectro de los patógenos más frecuentes y buscando
descrito y se confirma mediante hemocultivo. Los un efecto sinérgico determinado por el modo de acción
exámenes de laboratorio necesarios son: hemograma de ambos fármacos. En nuestro medio, se emplea la
completo, proteína C reactiva cuantitativa, hemocultivo, combinación ampicilina / gentamicina como primer
estudio citoquímico y cultivo del líquido cefalorraquídeo, esquema ante sepsis de etiología no determinada y la
El hemograma es inespecífico y aunque el descenso continuación o cambio del mismo, depende de la evolución
marcado de la hemoglobina es compatible con un proceso clínica y los posteriores reportes de laboratorio. Otro
infeccioso-hemolítico, también existen otras causas esquema utilizado con frecuencia, es el de cefotaxima y
de anemia en la edad neonatal. La trombocitopenia es amikacina. La amikacina puede sustituir a la gentamicina,
un dato inespecífico, tardío y se observa en más de la en virtud de su mejor ingreso al Sistema Nervioso Central,
mitad de los casos de sepsis, particularmente si son que está afectado por la infección en por lo menos el 25 %
candidiásicas o asociadas a Coagulación Intravascular de los casos de sepsis tardía. Cuadro Nº 2.
Diseminada. Se consideran “alteraciones significativas de Cuadro Nº 2 (*)
la fórmula blanca“ con valor sugestivo progresivamente ANTIBIÓTICOS DE INICIO EN SEPSIS NEONATAL
mayor, las siguientes: Modo de
Antibiótico Dosis
a) leucocitos en cantidades absolutas menores a 4,000/ administración
mm3 o mayores a 34,000/mm3. -2 dosis en menores
b) conteo del número absoluto de neutrófilos por debajo de 8 días y menores
100-200 mg/kg/dosis
de 1.750/mm3 Ampicilina de 2 kilos
IV-IM
-3 dosis en mayores
c) el índice de neutrófilos inmaduros/neutrófilos madu- de 8 días
ros (I/M) >0,20.
-2 dosis en menores
En todos los casos, la evaluación del leucograma en el 50-100 mg/kg/dosis de 8 días
neonato, debe hacerse en función de sus peculiaridades Cefotaxima
IV-IM -3 dosis en mayores
y características normales que lo diferencian de otras de 8 días
edades pediátricas, particularmente en las siguientes -2 dosis en menores
cifras: 7,5 a 10 mg/kg/dosis de 8 días
Amikacina
a) cantidad total entre 5,000 y 25,000 leucocitos por IV-IM -3 dosis en mayores
mm3; de 8 días

b) hasta l0 % son bandas o cayados y 5-7,5 mg/kg/día


Gentamicina Una sola dosis diaria
IV-IM
c) la relación entre neutrófilos y linfocitos es dinámica,
(*) Elaboración propia
con claro predominio neutrofílico las primeras dos
semanas y predominio de los linfocitos durante La selección de los antibióticos depende del conocimiento
las dos semanas siguientes, situación que suele de los patógenos en cada sala de Neonatología y de la
permanecer invariable hasta los dos años de vida. experiencia del especialista, por lo que ningún esquema
resulta único ni excluyente. La duración del tratamiento
La proteína C reactiva es un reactante de fase aguda
en general es de 10 a 14 días, ampliándose a 14 - 21
que tiene significación en forma cuantitativa –mayor a 10
días cuando el causante es un gérmen Gram negativo
mg/dL- y cuando se la toma de manera seriada, es útil
o existe meningitis. Para determinar el tiempo total de
para evaluar la evolución clínica y la eficacia terapéutica.
tratamiento, se reconoce que dos determinaciones con
También se ha determinado la utilidad de la procalcitonina
valores normales de PCR, separadas 48 horas entre sí,
(PCT) en cantidad mayor a 2 ng/mL como prueba
constituyen un criterio favorable para la suspensión de
diagnóstica precoz de sepsis neonatal –en las primeras 12
los antibióticos.
hs. de vida- en recién nacidos potencialmente infectados.
Los cultivos deben elaborarse con muestras y medios Desde luego, es fundamental el manejo general, control
idóneos. Se requiere Rx. de tórax. de temperatura, mantenimiento del equilibrio hidroelec-
trolítico y ácido/base, vigilancia de la función respiratoria,

106
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
etc. Existe alguna experiencia en transfusión de plasma, hincapié en el constante lavado de manos y la práctica del
así como en el recambio sanguíneo que aporta comple- apego precoz al seno materno.
mento y otros factores inmunes a tiempo de retirar en- Actualmente, se realiza además, prevención de la sepsis
dotoxinas bacterianas y corregir tanto la anemia como la neonatal a través de la administración transparto de am-
hiperbilirrubinemia que forman parte del cuadro séptico. picilina, con el objeto de reducir las posibilidades de con-
En los últimos años, se ha enfatizado la importancia del taminación e infección neonatal por el Estreptococo Beta
manejo complementario del neonato séptico y se han Hemolítico grupo B, gérmen predominante en países de-
buscado nuevas opciones o alternativas de tratamiento sarrollados, donde se ha documentado su eficacia. Para
“coadyuvante” al manejo fundamental basado en el man- realizar la profilaxis antibiótica transparto, se realizan cul-
tenimiento del estado general y del equilibrio metabólico, tivos de frotis separados del recto y la vagina durante el
además del esquema antimicrobiano apropiado. tercer trimestre del embarazo y en los casos positivos en
PRONOSTICO los que además, concurre algún factor de riesgo como
fiebre, amnionitis, parto prematuro o ruptura de membra-
Una vez instalado el cuadro séptico, el pronóstico depende
nas, se aplica a la madre 2 g de ampicilina intravenosa,
de la rapidez y premura con que se inicie y se mantenga el
seguida de 1 g cada cuatro horas también intravenosa,
tratamiento general y los antimicrobianos seleccionados.
hasta que se produzca el nacimiento. Alternativamente,
Se considera la sepsis neonatal una urgencia médica y
puede utilizarse Penicilina Sódica 5 millones U.I. Vía IV
debe validarse todo tratamiento iniciado con éste criterio
como dosis inicial, seguida de 2,5 millones de U.I. cada
y con oportunidad. En éste sentido, tiene fundamental
4 horas, por vía IV, hasta que se produzca el nacimiento.
importancia la correcta caracterización de los neonatos
Es indudable que esta conducta reduce significativamente
con infección potencial, como candidatos a desarrollar
la transmisión vertical del Estreptococo Beta Hemolítico
sepsis.
del grupo B, pero su instauración como rutina obstétrica
PREVENCION en nuestro medio, dependerá de la frecuencia que tenga
Desde luego, lo más importante en materia de prevención, dicha bacteria como causante de infecciones bacterianas
es tomar en cuenta y en lo posible resolver, los factores del neonato.
de riesgo señalados en la patogenia, así como hacer

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107
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.

TORCH Y OTRAS INFECCIONES ADQUIRIDAS IN UTERO

Ac. Dr. Oscar Sandoval Morón

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: pequeña en su alcance inicial, en relación al grupo de


a. Identificar las infecciones prenatales o congénitas, infecciones congénitas y perinatales, pero su uso en la
por clínica y exámenes complementarios. nomenclatura médica está consolidado para referirse a
enfermedades que pueden adquirirse durante la gestación,
b. Conocer las infecciones que pueden adquirirse
el parto o el período neonatal. La transmisión materna
in-útero y que requieren un trabajo conjunto
puede ser por vía transplacentaria o por contacto directo
perinatal.
y si ocurre en las primeras 20 semanas de la gestación,
c. Elaborar diagnóstico, pronóstico y programa de causa malformaciones; si se produce en el período fetal
manejo –o remisión- en infecciones prenatales. origina prematurez y bajo peso; cuando se transmite poco
d. Conocer las infecciones prenatales más antes del parto, determina la presencia de síntomas como
frecuentes en nuestro país, puntualizando la ictericia o hepatoesplenomegalia, existiendo también
importancia del Chagas congénito. los casos asintomáticos en el período neonatal y que
e. Estar al tanto sobre la infección VIH/SIDA y recién se manifiestan con trastornos neurosensoriales, en
otras de reciente aparición como el Zika, por sus edades posteriores al periodo neonatal.
connotaciones epidémicas. La similitud en el cuadro clínico en todas estas infecciones,
se refiere a la presencia casi constante de: bajo peso al
INTRODUCCIÓN
nacimiento, ictericia a expensas de bilirrubina directa,
La sigla TORCH: T de toxoplasmosis, R de rubéola, C petequias, púrpura, hepato-esplenomegalia, microcefalia,
de citomegalovirus y H de herpesvirus, agrupa en la letra anemia, trombocitopenia, lesiones óseas, calcificaciones
O (de otros) numerosos agentes bacterianos, virales y intracraneanas y coriorretinitis.
parasitarios, entre los que se contemplan: enterovirus,
La frecuencia de las infecciones aquí agrupadas es del 1
Listeria monocytogenes, Plasmodium vivax (Malaria),
al 2,5 % de los recién nacidos vivos, contándose entre las
Mycobacterium tuberculosis, papilomavirus, parvovirus B
menos frecuentes, la hepatitis C, la varicela y la infección
19, Treponema pallidum, Tripanozoma cruzi, virus de la
por parvovirus B19. Sobre todas éstas entidades es útil
hepatitis B, VIH, virus varicela-zoster, virus Zika. Como
considerar la información sistematizada que presentamos
se puede apreciar fácilmente, la sigla TORCH ha quedado
en el Cuadro N° 1
CUADRO N°1
Principales hallazgos clínicos asociados al TORCH (*)
Lesión
Lesión Calcificaciones Enfermedad Déficit
Hepatoesplenomegalia en la Hidrocefalia Microcefalia
cardiaca intracraneanas ocular auditivo
piel
+++
Toxoplasmosis + (-) SI ++ + Corioretinitis (-)
Difusas
Treponema Corioretinitis
+ (-) SI (-) (-) (-) (-)
pálido Glaucoma
Corioretinitis,
Rubéola + SI SI + (-) (-) Cataratas, ++
Microftalmía
+++
CMV + + SI (-) ++ Corioretinitis ++
Periventriculares
Corioretinitis.
HSV + SI SI + + (-) +
Cataratas
Microftalmia.
Anomalías
Parvovirus B19 + SI SI (-) (-) (-) (-)
retinianas y de
córnea
(*) Modificado de: Remington J (11)

108
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Toxoplasmosis.- Es causada por el protozoario pulmonar. Es frecuente la presencia de anemia y
Toxoplasma gondii, que es un parásito intracelular trombocitopenia y son típicas las lesiones radiológicas en
obligado y que tiene a muchos mamíferos por reservorio, “tallo de apio” detectadas en los huesos largos en los que
entre ellos al hombre, en particular a los que tienen el se aprecian lesiones radiolúcidas dispuestas a lo largo del
hábito de ingerir carne poco cocida. El feto adquiere la eje del hueso, acompañando la imagen de agrandamiento
infección por vía hematógena y es conocido el hecho epifisario. Se diagnostica por dosaje de IgM específica,
de que cuando la infección es tardía -durante el tercer aglutinación pasiva del látex y aislamiento del virus en
trimestre de la gestación- los neonatos afectados suelen orina. El pronóstico es desfavorable por la existencia
cursar asintomáticos, mientras que el cuadro adquiere de secuelas, en particular sordera, incluso en niños que
gravedad clínica cuando la infección se produce en cursaron asintomáticos en el período neonatal. Desde
etapa temprana de la gestación. Se presenta con los luego, la incidencia de secuelas en niños sintomáticos, es
siguientes síntomas y datos laboratoriales: ictericia, elevada. La proporción de mujeres susceptibles en edad
hepato-esplenomegalia, convulsiones, hidrocefalia, fértil, es 2 a 6%.
calcificaciones intracranealas generalizadas o distribuidas La medida de prevención óptima, es la vacunación contra
de manera difusa, corioretinitis, anemia, trombocitopenia rubéola que está contemplada en el PAI y que se aplica
y una elevación desproporcionada de las proteínas en en la infancia y la adolescencia.
relación a las células en el líquido cefalorraquídeo. De éstos
Citomegalovirus.- Es la infección congénita más frecuente
síntomas, tienen mayor importancia para el diagnóstico
(1 a 2 % de todos los RN vivos). El CMV está descrito como
de toxoplasmosis, aquellos que integran “la triada” y
un virus DNA del grupo de los herpes virus, específico de
que son: corioretinitis, hidrocefalia y calcificaciones
la especie humana y que causa en la mujer embarazada
intracraneanas. Se diagnostica por la prueba de Sabin
un cuadro inespecífico difícil de detectar que puede ser
y Feldman que mide anticuerpos IgG e IgM, por fijación
transferido al feto durante la gestación o al neonato, ya
del complemento y por inmunofluorescencia indirecta (IFI)
sea por la sangre o por la leche humana. El 80 % de los
que cuantifica IgM específica. También está indicada la
niños infectados por CMV son asintomáticos y en el resto
prueba de PCR ( Reacción en Cadena de Polimerasa) en
se destacan ictericia, petequias, hepatoesplenomegalia
líquido amniótico, a partir de la semana 18 de la gestación.
junto a signos neurológicos como letargia, hipotonía,
A la fecha, han sido aislados tres genotipos de Toxoplasma succión escasa, convulsiones y microcefalia. El
gondii (I, II, III) siendo el número II el responsable de más diagnóstico se confirma por aislamiento del virus en
del 80 % de los casos de infección congénita transmitida orina o saliva, cuantificación de IgM específica, ELISA o
por vía placentaria como resultado de la parasitemia radioinmunovaloración y observación de calcificaciones
materna. Cuando la infección se diagnostica tardíamente periventriculares que acompañan la microcefalia. Las
durante el embarazo de la madre (36 semanas, por lesiones cuando ocurren, como la pérdida auditiva, suelen
ejemplo) el riesgo de transmisión al feto es de alrededor desarrollarse prenatalmente, a pesar de lo cual se ha
del 70 %. El elevado porcentaje de transmisión e infección planteado la utilidad del tratamiento con gancyclovir. La
placentaria que se produce en el tercer trimestre de la infección por citomegalovirus tiene mal pronóstico cuando
gestación, explica el importante número de niños que los neonatos son sintomáticos, ya que menos del 25 % de
nacen asintomáticos y que desarrollan datos clínicos en ellos evolucionan sin complicaciones ni secuelas.
los meses siguientes a su nacimiento.
Herpes simple.- En su mayoría corresponden al tipo 2,
El tratamiento es complejo y depende de la positividad comúnmente transmitido por contacto sexual y aunque no
en la madre, las pruebas serológicas y la presencia de es frecuente, entraña peligrosidad por las lesiones que
síntomas en el neonato, al que se debe realizar líquido produce en el Sistema Nervioso Central. El neonato se
cefalorraquídeo, inmunoglobulinas (sobre todo IGM) y contamina durante el nacimiento, por el paso a través del
tomografía computarizada para verificar la existencia de canal del parto. La infección por el tipo 1 –a partir de
calcificaciones intracraneanas. Es importante estimular lesiones orales o peribucales- corresponde al manejo de
acciones de prevención como evitar el contacto de em- familiares y personal hospitalario y se produce en el 25 %
barazadas con gatos y sobre todo con sus heces. de casos. Los dos tipos virales mencionados, son virus
Rubéola.- Es la infección prenatal que se produce DNA y tienen entre sí, diferencias genómicas y antigénicas.
durante el primer trimestre de la gestación, existiendo El cuadro clínico puede ser el de una meningoencefalitis
en estos casos, un riesgo de malformaciones congénitas fulminante o presentarse con depresión neurológica,
del 20 %. Al nacimiento, el 50 % son asintomáticos convulsiones y coma, que acompañan vesículas cutáneas
y las manifestaciones son graves cuando se detecta y queratoconjuntivitis. Se puede diagnosticar con pruebas
el “Síndrome Ampliado de Rubéola” con retardo en de inmunofluorescencia y el virus puede ser cultivado
el crecimiento intrauterino severo y de tipo armónico, en orina, saliva, LCR, secreción conjuntival o vesículas
cataratas, retinitis pigmentaria, ictericia, petequias, cutáneas. La droga actualmente recomendada es
púrpura, hepatoesplenomegalia, ductus persistente, aciclovir. El pronóstico no es favorable por la existencia
lesiones en la piel y estenosis de rama de la arteria de secuelas como retardo mental severo, microcefalia,

109
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
sordera o ceguera en la mitad de los sobrevivientes. La Cuando la madre presenta el cuadro en la última etapa
medida de prevención más útil, es evitar el nacimiento de la gestación, puede transmitir la infección al feto,
vaginal, optando por la cesárea cuando la madre tiene dando lugar al cuadro de varicela neonatal, de relativa
lesiones herpéticas activas. benignidad. La varicela neonatal diseminada, se presenta
Sífilis congénita.- Es la infección “prenatal” que no afec- cuando la madre es afectada en la última semana de la
ta el crecimiento intrauterino, por lo que los niños infecta- gestación y el niño puede desarrollar neumonía, ictericia y
dos por Treponema pallidum, suelen tener peso adecuado afectación hepática. En estos casos, el neonato requiere
para su edad gestacional. La infección puede ser adquiri- gammaglobulina IV, además de aciclovir IV, en caso
da como resultado de la transmisión de la espiroqueta a de que la enfermedad diseminada se haga patente. La
través de la placenta, durante la gestación. Los signos prevención se realiza con vacunación y aislamiento del
clínicos más frecuentes son hepatomegalia e ictericia con binomio.
predominio de bilirrubina directa. Posteriormente apare- Chagas congénito.- Ocurre en el 1 al 4 % de las madres
cen rinitis seromucosa, exantema cutáneo máculo-papu- con serología positiva. El cuadro clínico causado por
lar, linfadenopatías y dolor en extremidades, causado Tripanosoma cruzi, incluye bajo peso al nacer (PEG)
por la inflamación en el hueso y el periostio. Se diagnos- ictericia, hepato-esplenomegalia, cardiomegalia e
tica por VDRL y RPR . Además de lo anterior, se requiere insuficiencia cardiaca. Con menos frecuencia, se detectan
citoquímico de LCR y radiografia de huesos largos. Los anemia, microcefalia y calcificaciones cerebrales. Se
cambios radiológicos en los huesos están presentes en diagnostica por IFI, HEA, ELISA, xenodiagnóstico y sobre
el 50 al 95 % de casos, sobre todo en fémur y tibia y se todo por el método de Strout basado en la concentración
caracterizan por ser tempranos, frecuentes y de utilidad de los parásitos en sangre por medio de centrifugación y
diagnóstica, mostrando imágenes de periostitis y osteo- observación microscópica en fresco, que tiene positividad
condritis, así como anomalías metafisiarias. El tratamien- del 95 %. El tratamiento es con nifurtimox 10-20 mg/kg/
to es con penicilina sódica o procaínica a dosis de 50,000 día, dividido en tres dosis diarias, vía oral, durante 90 a
u.i./kg/día, aplicada en 2 dosis diarias y durante 10 días. 120 días. El pronóstico es desfavorable, por mortalidad
En niños asintomáticos está indicado el uso de 50,000 UI/ a los dos años de vida hasta del 60 %. El benznidazol es
kg. de penicilina benzatínica en dosis única IM. una alternativa y se usa a 5-8 mg/kg/día.
Entre las medidas de prevención, es útil realizar pesquisa La importancia de ésta enfermedad es inobjetable
prenatal con prueba de RPR en toda embarazada. en Bolivia, país que tiene la tasa de infección más alta
Hepatitis B.- Es poco frecuente por transmisión del continente (20 %) es endémica y se estima en 3.5
congénita y se produce sólo cuando la madre tiene cuadro millones de personas las que están en riesgo de ser
agudo de hepatitis B en el tercer trimestre del embarazo infestados por Tripanosoma cruzi. La transmisión de
o cuando es portadora crónica del virus. Habitualmente la madre al feto puede ocurrir en cualquier etapa de la
el neonato sólo tiene ictericia prolongada y el diagnóstico gestación, pero no es pasiva, requiere de una alteración
emerge por detección del antígeno de superficie (HBsAg) morfológica y funcional de la placenta, hecho en el que
y del anticuerpo (anti-HBs) que indican infección activa. influye la virulencia del flagelado, el nivel de parasitemia
En los casos positivos, es necesario utilizar 0,5 mL de y la capacidad de penetración de la forma infectante
inmunoglobulina en dosis única en las primeras 12 horas materna.
de vida y vacuna contra la hepatitis (0,5 mL) aplicando la Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA).-
primera dosis en las primeras 12 horas, la segunda dosis La infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
un mes después y la tercera dosis a los seis meses de 1 (VIH-1) tiene elevado riesgo actual, por una prevalencia
haber iniciado la vacunación. que en drogadictos y heterosexuales continúa elevándose
Varicela zoster.- Se presenta en el período perinatal, de desde sus primeras descripciones en 1981. Más del 90
diferentes formas: como síndrome de varicela congénita % de las infecciones contraídas por niños, se producen
-muy poco frecuente- en sus formas benignas: varicela por transmisión perinatal a partir de madres en edad
neonatal y zoster neonatal o como varicela neonatal fértil seropositivas y se produce intrauterinamente, en el
diseminada. El riesgo para contraer síndrome de varicela período intraparto o en la etapa postparto, en éste último
congénita, se produce cuando la madre que no ha sufrido caso, a través de la leche materna. Las posibilidades de
varicela anteriormente, adquiere la infección en las transmisión del virus desde una madre VIH positiva, son
primeras 14 semanas de la gestación. El niño afectado del 20 al 40 %. El diagnóstico en el recién nacido es difícil,
puede tener microcefalia, cataratas, corioretinitis, porque en general los niños con infección congénita,
hipoplasia de los miembros, lesiones dérmicas cicatrizales, son asintomáticos, aunque sutilmente se ha reportado la
hipoplasia cerebelar y atrofia cortical. presencia de linfadenopatía y hepatoesplenomegalia en
un porcentaje entre el 2 y 8 %. Alrededor de un tercio
La madre que tiene contacto con un enfermo de varicela
desarrolla la enfermedad hacia el año de edad y otro
y cuyos niveles de inmunidad natural sean nulos,
tanto hacia los 3-4 años de edad, quedando otra fracción
debe recibir gammaglobulina específica y aciclovir.
importante de niños infectados congénitamente, que no

110
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
desarrollan síntomas sino hasta los 12 -13 años. Cuadro Nº 2
El tratamiento adecuado empieza con la mujer embarazada Datos en neonatos infectados congénitamente que
y su familia e incluye zidovudina, que los neonatos sugieren un diagnóstico específico (*)
reciben oralmente durante sus primeras seis semanas de Ojos: catarata, cornea nebulosa,
vida. Se recomienda tratamiento inicial en menores de 4 retina pigmentada
semanas o mayores con infección sintomática por HIV o RUBEOLA Piel: maculas con púrpura
inmunosupresión. De hecho, el tratamiento anti-retroviral petequial
está indicado en todo menor de un año HIV-1 positivo, Huesos: estrías verticales
tan pronto como se confirme el diagnóstico. Los niños Microcefalia con calcificaciones
infectados por HIV, no deben recibir vacuna antipolio oral peri- ventriculares
CITOMEGALOVIRUS
ni vacuna contra la varicela (ésta última, no forma parte Hernias inguinales en niños
del esquema nacional de inmunizaciones) pero sí podrían Petequias con trombocitopenia
recibir vacuna antipoliomielítica inactivada. Hidrocefalia con calcificaciones
Es trascendente conocer el informe de UNICEF titulado TOXOPLASMOSIS generalizadas
Coriorretinitis
“Llamado a la acción: niños y niñas, el rostro oculto del
SIDA” y representa para nosotros, un llamado de alerta Osteocondritis y periostitis
sobre la real significación e impacto de ésta enfermedad Erupción cutánea penfigoide
SIFILIS
en la infancia y por tanto, en el futuro de la humanidad. Lesiones cutáneo – mucosas
Hepatomegalia
El cuadro Nº 2, resume y orienta el diagnóstico específico
Vesículas cutáneas
en las entidades de mayor presencia clínica en nuestro HERPES
Queratoconjuntivitis
medio, en base a datos que están al alcance del médico
tratante. Incorporamos en dicho cuadro, la infección Microcefalia
Piel cabelluda redundante
por el virus ZIKA, cuya presencia ya es un hecho en
Desproporción cráneo-facial
nuestro medio y que debe merecer nuestra atención y ZIKA
Anomalías oculares y
seguimiento. neurológicas con daño severo
Múltiples contracturas articulares
(*) Elaboración propia

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15. UNICEF. Estado Mundial de la Infancia 2005. Informe anual. Washington USA.

111
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

LACTANCIA MATERNA

Ac. Dr. Oscar Sandóval Morón

COMPETENCIAS A DESARROLLAR:: y 2008, además de los últimos informes sobre el Estado


1. Mencionar las ventajas de la lactancia materna Mundial de la Infancia del Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia –UNICEF- y sobre el estado mundial de la
2. Describir las características físico-químicas de la
población, del UNFPA.
leche humana
Recordaremos la información teórica que sustenta a la
3. Conocer la técnica de amamantamiento a fin de
leche materna como la primera opción para la alimentación
emitir consejería apropiada
del neonato y del lactante. Se establece que los casos en
4. Identificar las “situaciones especiales” que que el seno materno no está indicado, son excepcionales,
pueden presentarse durante la lactancia materna tanto en niños sanos como enfermos, sean de término o
5. Identificar eventuales contraindicaciones de pretérmino.
absolutas y relativas al seno materno
VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA
6. Conocer las normas nacionales relativas a
Se reconoce el efecto de la leche materna en la protección
lactancia materna.
contra las infecciones, particularmente las del tracto
7. Familiarizarse con la iniciativa “Hospitales respiratorio e intestinal, en la disminución de las alergias
Amigos de la Madre y el Niño” y cólicos del lactante, en el incremento del espaciamiento
INTRODUCCIÓN intergenésico, en la suficiencia calórico-proteica así
como de vitaminas y minerales, en el ahorro familiar
Igual que en el resto del mundo, en Bolivia la lactancia
y en particular, en el establecimiento de una adecuada
materna ha sido re-impulsada desde la década de los 90
relación afectiva madre-niño que favorece el futuro
y nuevamente ocupa un lugar preferente en la atención
desarrollo psicomotor del lactante. Todo esto, contribuye
de los profesionales y trabajadores en salud, así como
a su bienestar e incide significativamente en la disminución
de importantes grupos de opinión social, medios de
de las tasas de morbilidad y mortalidad infantil.
comunicación y autoridades del sector salud. Se realizaron
cambios curriculares en las carreras de medicina, CARACTERÍSTICAS FÍSICAS, QUÍMICAS E
nutrición y enfermería, se multiplicaron los grupos de INMUNOLÓGICAS DE LA LECHE MATERNA
apoyo vinculados a las maternidades, se reintrodujo el Desde el punto de vista de la composición química, las
análisis de la lactancia materna en congresos y cursos propiedades de la leche materna son extraordinarias
de actualización de las sociedades médico-científicas, en ya que contiene nutrientes y enzimas perfectamente
particular, la de Pediatría. Asimismo, se ha estimulado el balanceados, substancias inmunológicas indispensables
accionar de grupos multidisciplinarios de profesionales para la protección de la vida, factores de crecimiento y
que capacitan sobre lactancia materna - es el caso de la capacidad de cambiar su contenido para adaptarse a
COTALMA o Comité Técnico de Apoyo a la Lactancia las necesidades del lactante. Las ventajas mencionadas,
Materna- para interactuar constantemente con las emergen de la composición y características fisico-
autoridades. Los resultados en los últimos 20 años -en quimicas de la leche materna que se presentan en el
los aspectos que son cuantificables- emergen de las cuadro N° 1.
Encuestas Nacionales de Salud (ENDSA) de 1998, 2003

115
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Cuadro N° 1 (*)
Comparación de las características físico-quimicas entre la leche humana y la leche de vaca
Leche humana Leche humana Leche de vaca Leche de vaca
Cantidad Composición Cantidad Composición
Carbohidratos 7 g /100 mL Lactosa 4,5 g/ 100 mL Lactosa
Lípidos 4 g/ 100 mL Acido oleico 4 g/ 100 mL Acido palmítico
Acido linoleico Acido esteárico
Proteínas 1 g/100 mL Lactoalbúmina 60 % 3,5 g/ 100 mL Lactoalbúmina 15 %
Caseína 40 % Caseína 85 %
pH 3,6 5,3
Osmolaridad 79 mOsm/L 221 mOsm/L
Relación Ca/Mg 1, 5
(*) Elaboración propia

La diferencia en lípidos, es la naturaleza esencial de sus leche no sólo entre una y otra tetada, entre uno y otro día,
componentes en la leche humana, siendo la calidad la sino incluso en diferentes momentos de la misma tetada.
que marca la diferencia. Lo mismo ocurre en el caso de Por eso, para los prematuros la leche óptima es la de su
las proteínas. El pH de 3,6 en la leche humana, favorece madre, sobre todo porque la composición es diferente y
un vaciamiento gástrico más rápido y la relación Ca/ depende del tiempo de gestación transcurrido. De hecho,
Mg de 1,5 es óptima. Es mayor la presencia de ácidos en la alimentación del prematuro, se debe tomar en cuenta
nucleótidos, así como de minerales como Fe y Cu en la que la última parte de la mamada o tetada, contiene
leche humana. La relativa insuficiencia de las vitaminas C leche de mayor contenido energético. La leche de las
y D es compartida por ambas leches. madres de niños prematuros tiene casi el doble de ácidos
Las propiedades anti-infecciosas de la leche humana se grasos poli-insaturados de cadena larga, importantes y
mencionan en el cuadro N°. 2 necesarios para el crecimiento de las células cerebrales
Cuadro N° 2 (*) y el revestimiento de las estructuras nerviosas. También
es mayor su contenido en moléculas de ácidos grasos
FACTORES ANTI-INFECCIOSOS PRESENTES EN LA de tamaño mediano, que son de fácil digestión y proveen
LECHE HUMANA
energía extra para el crecimiento.
- Factores del complemento
SITUACION DE LA LACTANCIA MATERNA EN BOLIVIA
- Factor de crecimiento de Lactobacillus bifidus
En el curso de los últimos 25 años, se han producido
- Factor anti-estafilococo
modificaciones dignas de mencionar en el tema de la
- Enzimas lisozima, lactoferrina y lactoperoxidasa lactancia materna. La primera, es la generalización de
- Ig-A, abundante la habitación compartida -rooming-in o alojamiento
- Linfocitos viables B y T conjunto- en prácticamente todo el sistema público de
(*) Elaboración propia
atención hospitalaria y mayoritariamente en el sistema
privado. Esto favorece la práctica de la lactancia exclusiva,
En diversos estudios realizados tanto en países así como una temprana relación afectiva del niño
desarrollados como en vías de desarrollo, se demuestra con su madre y con el resto de la familia y sobre todo,
la menor frecuencia de procesos alérgicos en niños desmitifica y “deshospitaliza” el acontecimiento del parto
alimentados con seno materno, lo que se traduce en y el nacimiento, ubicándolo en el contexto grato y natural
menos casos de eczema o asma. que siempre tuvo y que fue perdiendo a medida que las
En general, el espacio intergenésico promedio en madres instituciones hospitalarias se agigantaron, se masificaron,
que dan seno materno es de 24 meses, mientras que se tecnificaron y simultáneamente se deshumanizaron.
en las madres que utilizan lactancia artificial es de 11 Por razones culturales, en Bolivia siempre existió un
meses. Al respecto, es conocido el efecto favorable del elevado porcentaje de niños que alguna vez tomaron seno
espaciamiento entre nacimientos, sobre la mortalidad materno -97%- pero éste dato es engañoso si no se lo
infantil. La ENDSA 2008, registra una TMI de 85/1000 analiza en función de oportunidad, exclusividad, duración,
n.v. cuando el período intergenésico es inferior a dos frecuencia y otros aspectos relativos a dicha lactancia.
años, notándose la diferencia con la TMI de 50/ 1000 n.v.
informada para Bolivia. En relación al apego precoz, la ENDSA 2003 nos indica
que el 61 % de nuestros recién nacidos empiezan a mamar
Es conveniente insistir en que la alimentación óptima para dentro de la primera hora de vida. El incremento en la
cada recién nacido es la de su propia madre, situación que cobertura del parto institucional –del 57 % al 68 % entre
se demuestra al apreciar la diferente composición de la las ENDSA 2003 y 2008- favorece el inicio precoz del

116
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
seno materno, disminuyendo notablemente el porcentaje en los últimos 25 años, se han producido cambios de
de neonatos que inicia su alimentación con infusiones, actitud y modificación de rutinas inconvenientes, además
agua o leche en biberón de haberse conformado equipos de capacitación y apoyo.
Desde el punto de vista regional, en Santa Cruz, Beni, Cuadro Nº 4
Pando y Chuquisaca existe mayor tendencia al inicio Los diez pasos del hospital amigo de la madre y el
precoz de la lactancia, en comparación a Cochabamba, niño: OMS/OPS (*)
Tarija y Potosí, lo que sugeriría que el factor climático es 1 Tener una política escrita de lactancia que conozca
sólo un aspecto a considerar, junto a otros de naturaleza todo el personal de salud
cultural, que influyen en esta conducta social. 2 Capacitar a todo el personal para que ponga en práctica
En relación a la lactancia exclusiva, el porcentaje de esa política
niños que toman exclusivamente seno materno hasta los 3 Informar a todas las embarazadas las ventajas de la
5 meses es de 60.4 %, según la ENDSA 2008, existiendo lactancia y la manera de ponerla en práctica
una diferencia de casi 20 % mayor en el ámbito rural en 4 Colocar a los bebés en contacto piel a piel después del
comparación al ámbito urbano. La duración total de la nacimiento, por lo menos durante una hora, alentando
lactancia, es en promedio de 19.6 meses. el amamantamiento.
RECOMENDACIONES EN TORNO A LACTANCIA 5 Mostrar a las madres cómo dar de lactar y cómo
MATERNA mantener la lactancia aunque tengan que separarse de
sus hijos
Se recomienda promover y cumplir las recomendaciones
señaladas en el cuadro N° 3 6 Dar a los recién nacidos sólo leche materna, sin ningún
Cuadro N° 3 (*) otro alimento o bebida, a menos que el médico lo
recomiende
RECOMENDACIONES ACTUALES EN TORNO A LA 7 Permitir que la madre y el niño estén juntos las 24 horas
LACTANCIA MATERNA del día
Apego precoz al seno materno, inmediatamente después 8 Fomentar la lactancia a libre demanda
del parto o en el período comprendido en la primera hora de
vida 9 No dar mamaderas ni chupones
Uso del calostro y del seno materno a libre demanda 10 Organizar grupos de apoyo a la lactancia materna y
relacionar a las madres dadas de alta, con éstos grupos
Mantenimiento de lactancia exclusiva hasta los 6 meses de
(*) Elaborado por OMS/OPS. En los últimos años, se ha añadido el
edad
“paso” número 11 que se refiere a “Erradicar la distribución gratuita
Institucionalización y generalización de la Habitación e indiscriminada de sucedáneos de la leche materna”, que se ha ido
Compartida consolidando paulatinamente.
Inicio de alimentos diferentes a la leche o ablactación a En el ámbito institucional, es necesario difundir las
partir de los 6 meses de edad normas nacionales relativas a lactancia materna en
Mantenimiento de la lactancia complementada o una acción generalizada y planificada, que abandone el
“predominante” hasta los 2 años espontaneísmo. Una falencia es el escaso cumplimiento
Prohibición de utilizar mamaderas, chupones, biberones o de las normas legales vigentes que establecen protección
líquidos adicionales durante el período de lactancia exclusiva a la mujer embarazada y a la madre lactante y regulan
(*) Elaboración propia el mercadeo de leches artificiales. Otro rubro importante
es intensificar la capacitación y el compromiso de las
POLÍTICAS DE SALUD EN RELACIÓN A LACTANCIA profesionales en nutrición y sobre todo de enfermería,
MATERNA como sector clave, no sólo por su capacidad para asesorar
Es importante dejar establecido que la lactancia materna en técnicas de amamantamiento y solución de problemas
está indicada en todos los niños sanos y enfermos, sean o dificultades que pueden surgir durante la lactancia, sino
de término o de pretérmino. En los pocos casos en que no por su mayor grado de relacionamiento y comunicación
haya succión adecuada, se proporciona transitoriamente con las madres en la etapa prenatal, durante el parto y
la leche de su madre por sonda orogástrica. Los casos después del nacimiento, debiendo trazarse políticas
de contraindicación, son más bien excepcionales y universitarias y del sistema de salud, para apuntalar a
personalizados. éste sector profesional y auxiliar, como estratégico en la
Debe mantenerse y fomentarse el cumplimiento de los difusión, práctica y promoción de la lactancia materna.
diez pasos del “hospital amigo de la madre y el niño” SITUACIONES “ESPECIALES” RELATIVAS A
(*) iniciativa de UNICEF y de la OMS/OPS presentada LACTANCIA MATERNA
en el cuadro Nº 4, que permite evaluar y estimular los
El médico debe conocer algunos aspectos particulares que
hospitales que atienden nacimientos. En nuestro país,
en ocasiones se mencionan como “contraindicaciones”
incluso en instituciones que circunstancialmente no
relativas así como otras situaciones que requieren
alcanzaron la denominación como “hospitales amigos”,
orientación o intervención profesional para resolverlas.

117
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Son contraindicaciones relativas de causa materna: conductos, que impide la salida de la leche y provoca que
cáncer y tuberculosis activa y es una contraindicación la mama esté dura, caliente, dolorosa y enrojecida, ante
absoluta el VIH, de acuerdo a norma nacional. Entre las lo cual se debe aplicar calor local y masaje, favoreciendo
causas atribuibles al propio recién nacido, se reconocen la extracción manual y por bomba en tanto se restituye el
como contraindicaciones absolutas la galactosemia y la vaciamiento natural.
enfermedad de la orina de jarabe de arce y como simples Mastitis. Es un proceso infeccioso del intersticio que
dificultades, la moniliasis oral, el labio y paladar hendido rodea un lóbulo mamario y se origina por solución de
y otras enfermedades del neonato, en cuyas situaciones continuidad de la piel del pezón. Hay dolor, congestión
se debe individualizar cada caso para darle la solución y eritema habitualmente unilateral a veces acompañado
apropiada. de fiebre y mal estado general. En tanto se aplica el
Existe una relación entre ictericia y lactancia materna, tratamiento con analgésicos como ibuprofeno -400 mg
como resultado de que la leche humana posee substancias cada 8 horas- y antibióticos como cloxacilina, amoxicilina
que “desglucuronizan” la bilirrubina directa en el tracto y/o ácido clavulánico, el niño puede seguir mamando sin
digestivo y favorecen su reabsorción e incremento de riesgo de infección y tomando en cuenta que si suspende
los niveles de bilirrubina indirecta en el circuito entero- el amamantamiento, es mayor el riesgo de producción
hepático, motivando una elevación no patológica ni de absceso. En casos con tendencia materna a mastitis
riesgosa de la bilirrubinemia, particularmente en la recidivante, se insiste en el vaciamiento periódico ya que el
primera semana. En estos casos y en otras circunstancias factor desfavorable es la tendencia a la retención de leche.
de falla en la técnica de lactancia materna, es suficiente Absceso mamario. Es la consecuencia de una mastitis
estimular su continuidad y mayor frecuencia. tratada inadecuadamente. Se añade a lo anterior el
El personal entrenado puede solucionar otras situaciones drenaje quirúrgico, que si es lejos de la areola, no interfiere
que no requieren la substitución del seno materno por la continuidad del amamantamiento.
leche artificial, sino más bien orientación y corrección Pezones planos o invertidos. Requieren ayuda del
de algunas fallas técnicas en el amamantamiento, como equipo de salud. En los primeros tres días se debe entrenar
ocurre en los siguientes casos: al niño a introducir pezón y areola a la boca, pudiendo
Dolor al amamantar. Suele presentarse por la alteración ayudarse con un “tensador” de pezones que funciona como
de la piel del pezón provocada por micosis dérmica o una bomba que protruye el pezón y también se ayuda con
mala posición de la boca del niño al mamar, como ocurre extracción de la leche para ofrecerla con cucharilla, para
con la introducción en la boca sólo del pezón y no de la que el periodo de entrenamiento no resulte agotador ni
areola (mal agarre), causando dolor por presión de las frustrante.
encías sobre el pezón. En estas circunstancias, el niño Fisura labial o palatina. En estos casos, el bebé debe
muerde el pezón en vez de masajear la areola entre la estar sentado verticalmente frente a la madre y no es
lengua y el paladar. La corrección del problema reside en recomendable el uso de prótesis palatinas que interfieren
la orientación para favorecer la succión adecuada, con con la lactancia, ya que el niño fisurado puede mamar,
introducción plena de la areola y del pezón en la boca del habida cuenta que la leche se extrae por masaje y no por
niño. succión o caída al vacío.
Grietas del pezón. Significan solución de continuidad Producción insuficiente de leche. Es un problema
del tejido que cubre el pezón y la areola, producida por frecuente que en realidad, suele ser sólo una percepción
presión de la boca del niño, por falla técnica durante el subjetiva de la madre, contrastada por el adecuado
amamantamiento, por lo que la prevención consiste crecimiento del niño que sugiere la existencia de
en enseñar a la mujer la técnica apropiada y el manejo producción y alimentación suficientes. Sin embargo, es
consiste en impregnar la areola y el pezón con leche posible que exista demanda incrementada entre los dos
materna dejándolos secar al aire por exposición de los y tres meses y ésta «crisis transitoria de la lactancia” se
senos al sol o al calor seco por algunos minutos. Si la contrarresta induciendo a que el niño mame con mayor
grieta se abre al amamantar, se debe extraer la leche frecuencia, lo que deriva en mayor estímulo y aumento
manualmente cada 3-4 horas ofreciéndola al niño con en la producción de leche. Otras situaciones menos
cucharilla durante unas 48 horas aproximadamente, en comunes que han causado indebida suspensión del
tanto se permite la cicatrización. seno materno, han sido la creencia de que la madre no
Congestión mamaria. Es la retención de leche producida puede alimentar simultánea y suficientemente a sus hijos
por vaciamiento infrecuente e insuficiente de las mamas, gemelos o aquellas circunstancias en las que el lactante
para lo cual se la extrae manualmente como ayuda a la es hospitalizado y los médicos optan por separar a la
succión del bebé. La congestión no persiste más allá de madre del niño, interrumpiendo la lactancia y causando
3 o 4 días ya que al no haber vaciamiento adecuado, se una verdadera iatrogenia que hoy por hoy, está casi
suspende la producción láctea, pero en tanto ello ocurre, superada por la práctica de la hospitalización conjunta de
puede haber edema del intersticio con obliteración de la madre con su hijo enfermo.

118
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
REFERENCIAS
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119
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.

NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN EN PEDIATRÍA

Dra. Viviana Mónica Salazar Cuba

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: adelante la promoción de una alimentación saludable,


1. Valorar la importancia de la alimentación y ingesta de agua, higiene y ejercicios.
nutrición en los niños de Bolivia LA NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN EN BOLIVIA
2. Conocer las bases fisiológicas de la nutrición y Una buena nutrición contribuye a mejorar la eficiencia
los requerimientos nutricionales y los resultados de acciones para el desarrollo: mayor
3. Conocer y recomendar los principios de la capacidad de aprendizaje, menores gastos para el
alimentación complementaria y alimentación cuidado de la salud y mayor productividad. Es decir, la
saludable nutrición como base para el desarrollo, está relacionada
4. Conocer y prescribir el uso de suplementos de principalmente con los niveles de educación, salud,
vitaminas, minerales y alimentos fortificados demografía, agricultura, pobreza y género.
5. Recomendar pautas de la alimentación del niño El informe 2014 de la Organización de las Naciones
enfermo Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) para
Bolivia, describe que la producción nacional de alimentos
INTRODUCCIÓN solo cubre el grupo de carbohidratos y que no se logra la
La nutrición en la edad pediátrica es un factor soberanía alimentaria en los requerimientos en el grupo
determinante del crecimiento y uno de los más influyentes de proteínas.
de la maduración funcional. Una alimentación adecuada El consumo anual de leche en Bolivia se duplico de 28 a 58
provee los nutrientes necesarios para el crecimiento y litros per cápita en el periodo 2008 a 2014, sin embargo, la
desarrollo óptimos desde la concepción hasta la edad meta recomendada esta entre los 150 a 160 litros.
adulta. El periodo que transcurre entre el nacimiento y los
Estas brechas de desabastecimiento de alimentos, y las
primeros años de vida es de singular importancia para el
condiciones de pobreza, explican la deficiente reducción
crecimiento y desarrollo físico y mental de los niños y son
del retardo de crecimiento (desaceleración o detención
denominados como los “mil días de oro”. En la medida que
del crecimiento físico) y la insuficiencia ponderal (peso por
los niños satisfagan sus requerimientos nutricionales, se
debajo del considerado normal) de 38 a 27% y de 13 a 8%
les garantice un ambiente físico y social saludable y se les
respectivamente, en el periodo 1989 y 1998.
provea de estímulos psicológicos y sociales positivos, se
logrará que su potencial genético alcance en el futuro el Entre 2003 y 2008 la prevalencia de anemia en niños
máximo nivel de expresión en lo físico, social e intelectual. aumentó de 51% a 61,3%. Actualmente, 8 de 10 niños
entre las edades de 6 a 24 meses tienen algún grado de
La evidencia científica señala que la deficiencia o el exceso
anemia, sin existir cambios relevantes según su lugar de
en el consumo de alimentos durante la infancia pueden
procedencia.
disminuir el potencial del crecimiento, la adquisición de
habilidades y afectar la calidad de vida de las personas a La hipovitaminosis A debe considerarse la principal
largo plazo. carencia en vitaminas.
El retardo del crecimiento intrauterino puede dar origen La situación con relación a la deficiencia de yodo mejoró
a enfermedades crónicas no transmisibles en la edad en los últimos años con la evidente disminución de los
adulta, y la talla baja antes de los dos primeros dos casos de bocio. Sin embargo, el retraso en el desarrollo
años está relacionada con disminución en el aprendizaje irreversible que produce el hipotiroidismo congénito
en edad escolar que a su vez es causa de deserción determina la importancia de la detección al nacer de la
escolar, obesidad a edades tempranas y mayor riesgo medición de TSH neonatal.
de enfermedades crónicas no transmisibles como ser la En Bolivia el año 2007, tenía un índice DCPO (Dientes
diabetes e hipertensión arterial. Cariados, Perdidos, Obturados) en menores de 12 años
La alimentación adecuada se inicia con lactancia materna de 6,7 a expensas del componente caries, siendo los índi-
exitosa y alimentación complementaria oportuna, y en ces mayores a 6,5 considerados muy severos.

120
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
BASES FISIOLÓGICAS DE LA NUTRICIÓN CARBOHIDRATOS
COMPOSICIÓN CORPORAL Los carbohidratos son compuestos químicos constituidos
por un carbono, dos hidrógenos y un oxígeno. Los
El conocimiento de la composición corporal del ser
carbohidratos proporcionan la mayor parte de la energía
humano y en particular de los niños permite el comprender
que el organismo necesita, proveen los carbonos para
por qué la alimentación y nutrición durante la infancia y
la síntesis de triglicéridos, diversos aminoácidos y
adolescencia son importantes y cómo abordar problemas
otros compuestos orgánicos. Una pequeña cantidad se
clínicos de malnutrición.
almacena como glucógeno en el hígado y los músculos
La relación bioquímica, fisiológica y clínica de la nutrición y el exceso que no se utiliza, se convierte en grasa que
están expresados en la composición corporal humana. se almacena en el tejido adiposo y puede dar origen a
Los componentes moleculares del ser humano son: agua, obesidad. Cuando no existen carbohidratos en cantidad
grasas, proteínas, carbohidratos, minerales y vitaminas. suficiente, el organismo emplea proteínas y grasas para
Estos compuestos pueden a su vez clasificarse en obtener energía.
nutrientes no energéticos como el agua y energéticos como
Los hidratos de carbono se clasifican en monosacáridos,
los macronutrientes (proteínas, grasas y carbohidratos) y
de absorción digestiva rápida (glucosa y fructuosa), en
micronutrientes (minerales y vitaminas).
disacáridos (lactosa, sucrosa, maltosa) que dan sabor
AGUA azucarado y en polisacáridos como los almidones, de
Por su importancia, este componente está desarrollado absorción más lenta. La fibra es un carbohidrato no
en el capítulo “Agua y electrolitos en pediatría”. digerible que suaviza el bolo fecal, aumenta su volumen y
facilita el tránsito intestinal.
PROTEÍNAS
Son fuentes de carbohidratos no procesados la leche,
Las proteínas son compuestos orgánicos cuya unidad son miel de abejas, frutas, vegetales, cereales, tubérculos,
los aminoácidos que contienen moléculas de carbono, leguminosas de grano. Los carbohidratos procesados
hidrógeno, oxígeno y nitrógeno, unidos por enlaces incluyen azúcar, jaleas, bebidas endulzadas, jarabes y
peptídicos y otros compuestos como el azufre, hierro y golosinas.
fósforo. Se han identificado veinticuatro aminoácidos,
nueve de ellos esenciales (treonina, valina, leucina, GRASAS O LÍPIDOS
isoleucina, lisina, triptófano, fenilalanina, metionina e Los lípidos están compuestos por ésteres de ácidos
histidina) que no pueden ser sintetizados en el cuerpo grasos con una molécula de glicerol (triglicéridos). Los
y que deben ser consumidos en la alimentación. Los ácidos grasos esenciales son dos: 1) los derivados del
alimentos que contienen los aminoácidos esenciales ácido linoléico (omega 3) que tiene un efecto modulador
tienen un mayor “valor biológico”, como es el caso de la de la respuesta inflamatoria y el ácido docosahexaenoixo
quinua. (DHA) que forma parte fundamental del desarrollo
A partir de estos aminoácidos se sintetizan cadenas de cerebral, y 2) los del ácido linolénico (omega 6).
péptidos y polipéptidos que forman proteínas. Las proteínas Los lípidos tienen también una función estructural, de
son esenciales para la formación de tejidos corporales y aislamiento térmico y reserva energética por su elevada
síntesis de hormonas, anticuerpos y neurotransmisores. densidad calórica. Son vectores de vitaminas liposolubles,
La taurina presente en la leche materna y ausente en favorecen la absorción de algunos medicamentos y
la leche de vaca, se le atribuye un papel importante en son útiles para el crecimiento y desarrollo del sistema
el desarrollo del sistema nervioso central y la retina. nervioso central, la retina, la adhesividad plaquetaria y la
Las proteínas forman el colágeno, la miosina y actina reproducción.
del sistema osteomuscular, las inmunoglobulinas del Están presentes en productos lácteos, aceites vegetales
sistema inmunitario, las hormonas que regulan procesos (oliva), nueces, maní, y pescados.
endocrinológicos vitales, las enzimas digestivas que
participan en la absorción de alimentos y la hemoglobina MINERALES
con la función trasportadora de oxígeno. Calcio: Es el mineral más abundante del cuerpo y
Las proteínas de origen animal: productos lácteos, huevo alrededor del 99% está en el hueso y dientes en forma
y carnes, tienen aminoácidos esenciales, lo que no de fosfato. Participa en el transporte a través de las
ocurre con las proteínas vegetales como las legumbres membranas, coagulación de la sangre y contracción
y los cereales. La deficiencia de proteínas afecta la talla, muscular voluntaria e involuntaria. La absorción intestinal
el peso y el perímetro craneal y a la inversa, cuando se del calcio está ligada a la pro vitamina D y su déficit
sobrepasa la ingesta diaria recomendada, el organismo provoca raquitismo y retraso en el crecimiento. La leche
es incapaz de almacenarlas, obliga a su combustión y es importante fuente de calcio, como la yema del huevo,
produce anorexia, irritabilidad, sed y enfermedades como leguminosas, verduras de hojas verdes y pescados.
la gota. Hierro: De los 4 g de hierro del organismo, 2/3 forman parte
de la hemoglobina, cuya función primordial es el transporte

121
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
de oxígeno, de la mioglobina y citocromos, que están Yodo: Es un nutriente esencial que forma parte de
involucrados en el almacenamiento y utilización celular las hormonas tiroideas tiroxina y triyodotiroxina. La
del oxígeno, así como de diversos sistemas enzimáticos. deficiencia de yodo produce bocio y en los niños puede
La deficiencia de hierro es la causa de anemia nutricional causar hipotiroidismo congénito. La deficiencia de yodo
(microcítica e hipocrómica) y de mayor susceptibilidad a es importante para el desarrollo cerebral y por eso su
las infecciones por compromiso de la capacidad fagocítica importancia de tratar con yodo suplementario. En Bolivia
y bactericida de los neutrófilos. La disminución en la se hace una detección de deficiencia de yodo. La fuente
capacidad intelectual y de aprendizaje que se produce más importante es la sal yodada, además de los mariscos,
por la anemia, permanece hasta cinco años después de peces y algas.
corregida la anemia. Las principales fuentes de hierro son Sodio, potasio y cloro: Aunque estos elementos son
las carnes, principalmente en el hígado y corazón que minerales, se los clasifica como “electrolitos”, debido
tienen mejor absorción (hierro hemínico); leguminosas de a sus funciones en la actividad eléctrica de las células,
grano, cereales, verduras verdes, huevo, frutas y leche. los potenciales eléctricos de las membranas celulares y
La recomendación nutricional es 10 mg de hierro que la regulación del equilibrio ácido-base. Otras funciones
es recibido a través de la lactancia materna y en niños esenciales incluyen la regulación de los líquidos intra
de 6 a 12 meses dar de 1 a 2 mg/kg peso como dosis y extracelular, la transmisión de impulsos nerviosos,
diaria de prevención, darse junto a cítricos para facilitar su el control de la contracción del músculo esquelético y
absorción y mejorar el sabor. cardiaco, el mantenimiento de la presión arterial y la
Zinc: Es un cofactor enzimático en el metabolismo de producción de jugo gástrico. Las fuentes de sodio son la
proteínas, carbohidratos y lípidos y es necesario para el leche, la sal común y alimentos naturales. Las principales
crecimiento normal. Su deficiencia se asocia a pérdida de fuentes de potasio son la leche, frutas, verduras y carne
apetito, alteraciones cutáneas, anomalías inmunológicas, fresca. El cloro proviene de la sal común, alimentos
reducción de la sensibilidad gustativa y olfatoria, ceguera procesados y leche.
nocturna y alteraciones en la cicatrización y crecimiento.
VITAMINAS
La fibra en la dieta reduce su absorción. Son fuentes de
zinc: la carne, hígado, huevo y mariscos. La concentración Las vitaminas son necesarias como cofactores y
de zinc en la leche materna disminuye a los 6 meses de catalizadores de la función y replicación celular y esenciales
edad. El requerimiento diario de zinc es de 5 mg por día para el crecimiento y funcionamiento del organismo.
en menores de un año y de 10 mg para niños mayores. Un régimen alimentario equilibrado cubre todas las
necesidades vitamínicas del niño, excepto en la primera
Flúor: Es componente estructural de la matriz mineral
infancia en que el crecimiento rápido-especialmente en
del esmalte dentario y del hueso y en general, confiere
prematuros-requiere suplemento de vitaminas A, D y
propiedades especiales de resistencia mecánica. Se
hierro. Las vitaminas hidrosolubles (B y C) se almacenan
aconseja la aplicación de pastas dentales fluoradas y la
en poca cantidad, en cambio las liposolubles como A, D,
fluorización bianual dental tópica desde los dos años, o
E, y K., se almacenan en tejido adiposo y en el hígado y
su equivalente a 0,25 mg/día de flúor hasta los 3 años
su consumo excesivo puede ser tóxico.
y después 0,5 mg diarios hasta los 17 años. El exceso
de flúor puede producir fluorosis dental irreversible, Vitamina A (Retinol): Es esencial para la vista, piel y
caracterizada por decoloración y moteado del esmalte de sistema inmunológico. Son fuentes de vitamina A: aceite
los dientes. de hígado de pescado, yema de huevo, leche, frutas
(mango) y verduras como zanahoria, espinaca y rábano.
Cuadro N° 1
Vitaminas del complejo B
Función Deficiencia Fuente
Beri-Beri o síntomas
Vitamina B1 coenzima del metabolismo de los cereales, vísceras, carnes magras, almendras,
cardiovasculares, anorexia,
(Tiamina) carbohidratos nueces y leguminosas como las arvejas.
edema y emaciación
esencial para el metabolismo hígado, las vísceras, carnes, aves, leche,
Vitamina B2 queilosis, estomatitis, dermatitis
intermediario de los substratos de productos lácteos y las verduras verdes como el
(Riboflavina) seborreica, anemia normocítica.
energía brócoli, espárragos y espinaca
cofactor enzimático que cataliza carne de pollo, el pescado, cerdo, huevo, hígado
Vitamina B6 depresión, estrés y alteraciones
reacciones de los aminoácidos, ácidos y otros como arroz, trigo, avena, soya, maní y
(Piridoxina) del sueño.
nucleicos, glucógeno y lípidos. nuez
Diarrea, +ulceras en el tracto hortalizas de hojas verdes y oscuras, legumbres,
Vitamina B9 ayuda en el trabajo celular y en el
digestivo y retraso en el frutas y jugos de cítricos
(Ácido fólico) crecimiento de los tejidos
crecimiento
coenzima en la maduración de los
Vitamina B12 anemia megaloblástica hígado, vísceras, pescado, yema, queso y leche
glóbulos rojos y SNC
Elaboración propia

122
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Vitamina C (Ácido ascórbico): Tiene acción antioxidante, Tanto así, que por ejemplo un niño en estado crítico
es útil en la cicatrización, el sistema inmunológico, el como un quemado puede duplicar sus requerimientos
metabolismo del colesterol y la absorción del hierro nutricionales.
inorgánico. Se destruye por la cocción y su deficiencia La energía que proviene de los alimentos constituye entre
puede causar gingivitis, hiperqueratosis, mala cicatrización el 5 a 10%, es la energía necesaria para que tengan
y escorbuto. Las principales fuentes son: cítricos, tomate, lugar los procesos fisiológicos de digestión, absorción,
espinaca, brócoli, fresa, papa y verduras. distribución y almacenamiento de los nutrientes ingeridos.
Vitamina D: Puede ser sintetizada por la piel en una La TID aumenta linealmente con la cantidad calórica
reacción que cataliza la luz ultravioleta. Su principal ingerida y varía según la composición cualitativa de los
función es la absorción intestinal del calcio y la regulación alimentos, siendo mayor con alimentos ricos en proteínas
del metabolismo del calcio y fósforo permitiendo una frente a carbohidratos o grasas.
buena mineralización, crecimiento y formación de huesos El gasto energético producido por la actividad física
y dientes. Se asocia con la regulación de la presión arterial. (GEAF) es el que se emplea para realizar una serie de
Su deficiencia causa desmineralización ósea y cuando actividades o comportamientos que implican movimiento
es grave, raquitismo. Las fuentes son: huevo, pescado, corporal, o sea, actividad del músculo esquelético. Supone
hígado y mantequilla. un 25-30% del gasto energético total.
Vitamina E (Alfa tocoferol): Es un antioxidante que La energía necesaria para el crecimiento es variable con
participa de la eliminación de radicales libres. Su deficiencia la edad el paciente, siendo del 30% en un recién nacido y
produce alteraciones neurológicas y anemia hemolítica. reduce hasta el 1% al final de la adolescencia.
Son fuente de vitamina E: los aceites vegetales de soya,
Un cálculo aproximado del requerimiento de energía
girasol, maíz, margarina, nuez, germen de trigo y hojas
puede hacerse por calorimetría o por la aplicación de
verdes.
fórmulas. Para una aplicación práctica, se aplicará la
Vitamina K: Su principal función es la coagulación de fórmula de Holliday - Segar que calcula los requerimientos
la sangre. Es sintetizada parcialmente por bacterias de líquidos, con una equivalencia de 1 ml = 1 caloría.
intestinales y su deficiencia puede dar origen a hemorragia. Cuadro N° 2
Las hojas verdes son la mejor fuente, tanto como la leche, Cálculo de requerimientos de calorías por Holliday -
cereales, frutas, verduras, carne y huevo. Segar
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PEDIATRÍA Ejemplo 13 kg
Los requerimientos son la cantidad de nutrientes específicos 100 calorías por kg
que un individuo necesita para el funcionamiento de Primeros 10 kg 10 x 100 = 1000
peso
su organismo y la realización de actividades físicas y 50 calorías por kg
mentales óptimas de acuerdo con sus características Segundos 10 kg 3 x 50 = 150
peso
particulares.
20 calorías por kg
Los requerimientos de cada uno de los nutrientes son Siguientes kg -
peso
variables y dependen de múltiples factores como edad, Total: 1150 calorías
demandas fisiológicas, estado de salud y otros.
Elaboración propia
Necesidades energéticas y de macronutrientes Las proteínas, carbohidratos y los lípidos son administrados
Los requerimientos energéticos diarios engloban el gasto en la dieta desde la lactancia materna, alimentación
energético en reposo (GER), termogénesis inducida por la complementaria y la dieta saludable. No se recomienda
dieta (TID), la actividad física y el crecimiento. El GER es hacer cálculos individuales de requerimientos de manera
la energía necesaria para mantener las funciones vitales y rutinaria.
la temperatura corporal en ambiente neutro y corresponde
Micronutrientes
entre el 65 a 70% del gasto energético total GET; en
niños aumenta desde el nacimiento hasta la pubertad Los requerimientos de micronutrientes, es decir vitaminas
porque existe un incremento en el tamaño corporal. y minerales varían de acuerdo a la edad y sexo del
Las variaciones del GER son dadas por el peso, talla, paciente. Debido a la relevancia clínica de las deficiencias
temperatura ambiente, la situación clínica y nutricional. de calcio, hierro, zinc y vitamina A en la población
boliviana, se describen los requerimientos siguientes.

123
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Cuadro N°3
Requerimiento diario de micronutrientes por edad
Grupo de Zinc mg/ Vitamina A Vitamina C
Calcio mg/día Hierro mg/día
edad día µg ER/día mg/día
Niños
0 a 6 meses 200 0,5 2 400 0,2
6 a 11 meses 270 11 3 400 5
1 a 3 años 500 7 3 400 8
4 a 8 años 800 10 5 450 30
Varones
9 a 13 años 1300 8 8 500 40
14 a 18 años 1300 11 11 600 40
Mujeres
9 a 13 años 1300 8 8 500 40
14 a 18 años 1300 15 9 600 40
Elaboración propia.

METAS NUTRICIONALES Con la introducción de un alimento a la vez y la


En el reino animal, el ser humano es un mamífero e inicia integración de los diferentes grupos de alimentos, en un
su alimentación desde el nacimiento con la leche materna. periodo breve de tiempo, el lactante estará consumiendo
Este es el alimento por excelencia ideal para cubrir los los grupos básicos de alimentos recomendados (carne,
requerimientos nutricionales hasta los seis meses de cereales, verduras, frutas y leguminosas). de esta forma
edad. En el capítulo “Lactancia materna” se desarrollarán a los siete meses un niño debe consumir al menos tres
sus características y beneficios. alimentos de cada grupo, que se complementaran con la
leche humana.
Entre los cuatro a seis meses de edad, los requerimientos
de hierro son mayores, la maduración digestiva, renal 3. Consistencia de la alimentación complementaria
e inmune como el desarrollo psicomotor proporcionan Se recomienda que las texturas de los alimentos se mod-
las condiciones para el inicio de la alimentación ifiquen gradualmente, conforme al crecimiento y madura-
complementaria. ción del niño, A los seis meses los lactantes pueden com-
er papillas, purés, a los ocho meses alimentos aplastados
RECOMENDACIONES EN LA ALIMENTACION
y a los doce meses el mismo tipo de alimentos que el
COMPLEMENTARIA
resto de la familia (picado fino y trozos pequeños). Deben
La alimentación complementaria (AC) se define como evitarse los alimentos posibles de atragantarse.
el proceso que inicia cuando la lactancia materna no es
4. Cantidad de la alimentación complementaria
suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales de
los lactantes y, por tanto, se necesita introducir nuevos La cantidad de alimentos que el niño consume está
alimentos. Para esta intervención es importante conocer delimitada principalmente por su apetito y el siguiente
los alimentos localmente disponibles, la suplementación cuadro es un parámetro para analizar si la ingesta es
con micronutrientes y el uso de alimentos fortificados. adecuada.
Cuadro N° 4
1. Criterios de inicio
Cantidad de alimentos p or tiempo de comida
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Academia
Americana de Pediatría, entre otros, recomiendan Edad en Cantidad alimento sólido por tiempo de
meses comida
mantener la lactancia materna exclusiva por seis
meses para iniciar posteriormente con los alimentos 6a8 ¼ a ½ taza
complementarios. 9 a 11 ½ taza
2. Secuencia en la introducción de alimentos 12 a 23 1 taza
El objetivo de la introducción de alimentos es aportar los Elaboración propia
nutrimentos adecuados para las necesidades del niño a 5. Exposición a alimentos alergénicos
partir de los seis meses. No hay evidencia científica de La lactancia materna juega un rol fundamental en la
algún beneficio respecto a una secuencia específica, sin tolerancia inmunológica debido a que los antígenos de la
embargo, los alimentos fuente de hierro y zinc como las dieta materna pasan a través de la leche al lactante. Los
carnes y los cereales son la mejor elección para iniciar niños que reciben al menos cuatro meses de lactancia
este proceso. Se recomienda que los primeros alimentos materna exclusiva tiene menor riesgo de desarrollar
sólidos se inicien en forma individual, cocidos, sin sal, alergia a la proteína de la leche de vaca.
edulcorantes, saborizantes o conservadores.
Últimas investigaciones cambian el concepto de evitar

124
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
alimentos relacionados a alergias (frutillas, maní, cítricos, Cuadro N° 5
huevo, tomate y otros) y justifican la introducción tempra- Características de una dieta saludable. OMS.
na de alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados de
Completa Incluye productos de todos los grupos
cadena larga (omega-3) y colesterol que actuaran como alimentarios. Al combinarlos, aportan
protectores de reacciones alérgicas, el consumo de fibra nutrientes necesarios: macronutrientes
que protege contra la inflamación de las vías aéreas y dis- (carbohidratos, grasas y proteínas) como
minuye el riesgo de alergia respiratoria y el consumo de micronutrientes (vitaminas y minerales)
alimentos ricos en vitamina A y D que protegen contra la Equilibrada Se debe consumir cantidades apropiadas
dermatitis atópica y alergias respiratorias. de alimentos, sin excesos
Por tanto, se recomienda no retrasar la introducción de Suficiente Debe cubrir las necesidades del
alimentos relacionados con alergias e iniciarlos desde organismo para asegurar funciones vitales
los seis meses de edad de acuerdo al contexto social y y que, permita mantener el peso corporal
cultural. adecuado. (en los niños, también el
crecimiento y desarrollo adecuados)
6. Consumo de bebidas azucaradas
Variada La mezcla de diferentes alimentos debe
No se recomienda el consumo de bebidas azucaradas proporcionar los aportes de vitaminas y
o la adición de azúcar a alimentos de ningún tipo en minerales que el organismo necesita.
niños menores de 24 meses, por existir investigaciones
Adecuada para La alimentación debe estar en función
que demuestran el incremento de acumulación de tejido cada individuo a las necesidades del individuo (sexo,
graso, y riego de obesidad en la infancia. edad, actividad física, patologías, hábitos
ALIMENTACION SALUDABLE alimentarios, disponibilidad de alimentos
y otros.
La Organización Mundial de la Salud considera que una
Tomado de: Referencia 22
dieta es saludable siempre y cuando sea:
También se podría decir que una buena alimentación
debe cumplir recomendaciones como el evitar el exceso
de azucares y sal.
El denominado “Arco de la alimentación” es la
representación gráfica de la agrupación de alimentos por
su valor nutritivo y la proporcionalidad de consumo diario,
que se visualiza, a través de líneas de división. El número
de porciones por grupo varía de acuerdo a la edad y
estado fisiológico de la población. Ver Figura 2 y 3.

Figura N° 1
Guía de alimentación Bolivia 2014. Arco de la alimentación.

Tomado de: Referencia 17

125
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Cuadro N° 6
Grupo de alimentos del Arco de la alimentación.
Alimentos Ejemplos Recomendación general Cantidad
Cereales, Quinua, amaranto, cañahua, Prefiera granos integrales
leguminosas, avena, trigo maíz, arroz integral. Granos integrales e intactos y las comidas preparadas
¼ plato
tubérculos y Maní, choclo con estos ingredientes como pasta de trigo integral.
derivados Oca, yuca, camote,
Verduras Zapallo, acelga, tomate y otras. La mayoría de sus comidas sean vegetales y frutas
Frutas Chirimoya, higo, pacay, tuna, Intente incorporar color y variedad, y recuerde que las ½ plato
coco y otras. papas no cuentan como un vegetal.

Leche y derivados Leche de vaca en líquida o en Consuma lácteos bajos en grasa


2a3
polvo y/o sus derivados como En niños no se recomienda tomar té, infusiones o café.
porciones
yogurt, queso y otros.
Carnes y derivados, Carne de origen animal, huevos La importancia de la proteína y fuente de hierro
huevos y mezclas de gallináceas y soya, lentejas, Pescado, pollo, legumbres (lentejas, porotos), y
¼ plato
vegetales nueces. nueces. Limite las carnes rojas, y evite carnes
procesadas como tocino y embutidos (salchichas).
Grasas y aceites Oliva, soya, maíz, girasol, maní Aceites vegetales saludables – en moderación:
Escoja aceites vegetales saludables y evite los aceites
parcialmente hidrogenados, los cuales contienen las
grasas trans no saludables. Recuerde que “bajo en
grasa” no significa “saludable”.
Azúcares y Azúcar, miel, dulces y Bebidas azucaradas
mermeladas mermeladas Omita las bebidas azucaradas, y limite el jugo (zumo)
a un vaso pequeño al día
Elaboración propia.

SUPLEMENTOS DIETÉTICOS Y ALIMENTOS micronutrientes y se registran en el Carnet de salud infantil.


FORTIFICADOS La norma nacional de la “Atención del continuo de la vida”
En Bolivia, utilizamos suplementos para complementar establece las siguientes indicaciones de suplementación
las deficiencias en la alimentación principalmente de universal. Ver figura N°3.

Figura
- 130 -
N° 2
Suplementación universal y terapéutica de micronutrientes
SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES: SUPLEMENTACIÓN UNIVERSAL Y TERAPÉUTICA
¾ VITAMINA A. Como suplemento universal a todos los niños/as de 6 meses a menores de 5 años
• Dar una megadosis en el servicio de salud si no la recibió en los últimos 6 meses y registrar en el CSI
• El niño o niña debe recibir dos megadosis, cada año/vida, con un intervalo de 6 meses
VITAMINA A
EDAD MEGADOSIS
200.000 UI 100.000 UI
6 a menor de 12 meses 1/2 perla 1 perla
12 meses a menor de 5
1 perla 2 perlas
años

¾ VITAMINA A. Como parte del tratamiento de la desnutrición aguda grave, aguda moderada, diarrea persistente y sospecha de sarampión
EDAD DOSIS UNICA DE
VITAMINA A
50.000 UI
2 a menor de 6 meses
(media perla de 100,00 UI)
6 a menor de 12 meses 100.000 UI
12 meses a menor de 5 años 200,000 UI

Si el niño o niña tiene desnutrición aguda grave, diarrea persistente o sospecha de sarampión, administrar vitamina A, incluso si recibió una dosis en los últimos 6
meses
¾ CHISPITAS NUTRICIONALES Y HIERRO
• Como suplementación universal para todos los niños de 6 a menores de 5 años
Solución de Hierro en gotas 25 mg.
EDAD Chispitas Nutricionales Hierro elemental por mL
1.25 mg de hierro = 1 gota
6 a menor de 12 meses 1 sobre por día (60 sobres)
12 meses a menor de 2 años 1 sobre por día (60 sobres)
2 años a menor de
25 gotas/día (3 frascos/año vida)
3 años
3 años a menor de
30 gotas/día (4 frascos/año vida)
5 años
¾ No administrar solución de hierro en caso de malaria ni en caso de desnutrición aguda severa (al inicio del tratamiento)
¾ El hierro puede producir cambio en el color de las heces (café oscuro)
¾ Las Chispitas nutricionales deben ser tomadas durante 60 días seguidos cada año, cada día un sobre
¾ Se debe explicar cuidadosamente la manera correcta de prepararlas y administrarlas al niño/a
En el caso de niño o niñas prematuros se puede iniciar el empleo diario de Solución de Hierro en gotas, a partir de los 2 meses hasta los 6 meses de edad a la dosis de
10 gotas por día. A partir de los seis meses iniciar chispitas nutricionales según las recomendaciones habituales.

Tomado de: Referencia 18.

126
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Chispitas nutricionales en todos los centros de salud de primer nivel. El niño tiene
Desde el año 2005, la OMS/OPS ha recomendado por derecho a recibir cada mes, 2 bolsas de 750 gramos,
la carencia de hierro y zinc que esta entre los principales equivalente a 1 ½ kilo. Es una mezcla de cereales
problemas nutricionales de los niños bolivianos, la fortificados. Contiene por cada 50 gramos: energía 220
suplementación universal a menores de cinco años. Las cal, proteínas de 3 a 5,5 gramos, grasas 6,3 gramos,
chispitas son sobres individuales en polvo y sin sabor con hierro 7 a 11 mg y zinc 4 a 5 mg.
una combinación de micronutrientes que incluye hierro, Figura N° 4
zinc, vitamina A y C y ácido fólico suficiente para prevenir Nutribebé en Bolivia
y tratar las anemias nutricionales. Se añaden a cualquier
comida del niño (no a la leche), en especial a sus papillas,
en el momento de su consumo. Se indica un ciclo de 60
sobres entre los 6 y 11 meses y repetir otro ciclo de 60
sobres entre los 12 a 23 meses.
Figura N° 3
Información nutricional de las Chispitas nutricionales

Tomado de: Referencia 17

Alimentos fortificados
La fortificación es una forma de procesamiento de
alimentos de especial interés para los problemas
nutricionales poblacionales. En Bolivia, se utiliza como
estrategia para controlar la carencia de nutrientes y existen
normas legales para la fortificación de algunos alimentos
como ser las harinas, aceites, lácteos y sal.
Desde el 2010, existe una reglamentación para la
Tomado de: Referencia 22.
fortificación de alimentos de trigo con hierro para
Solución de hierro en gotas consumo humano, en una proporción de 45 partes por
La presentación habitual tiene una concentración de 1,25 millón (microgramos por kilo) de “sulfato ferroso anhidro”
mg de hierro elemental/1 gota. La dosis de prevención es para comercializar su producto en Bolivia. El consumo de
25 gotas/día para niños de 2 a 3 años durante 60 días y de pan, fideos y otros fortificados contribuye a la reducción
30 gotas/día para niños de 3 a menor de 5 años durante de la alta prevalencia de anemia.
60 días. Debe tomarse alejado de los alimentos lácteos También existen normas para que el aceite vegetal de
y preferente con cítricos. La administración de hierro se producción nacional e importado deberá ser fortificado
debe registrar en el Carnet de Salud Infantil. con vitamina A. Los aceites deben tener entre 60 y 100
Vitamina A unidades internacionales (UI) de vitamina por gramo de
aceite.
La deficiencia de vitamina A durante la infancia determina
el administrar de manera universal desde los 6 a 11 El consumo regular de sal yodada equivalente a 5
meses una mega dosis única de 100.000 UI y desde los gramos por día (una cucharilla) aporta la cantidad de
12 a menor de 5 años una mega dosis de 200.000 UI. Su yodo necesario para prevenir el bocio, el cretinismo,
presentación es en perlas (cápsulas blandas) de uso oral. disminuir el riesgo de aborto y coadyuvar al desarrol-
La administración de vitamina A se debe registrar en el lo físico y neurológico en niñas y niños.
Carnet de Salud Infantil.
Los lácteos líquidos en Bolivia deben ser fortifica-
Nutribebé dos con vitaminas A y D, cubriendo en el caso de la
A partir de la gestión 2008, los municipios de Bolivia vitamina D el 50% de los requerimientos diarios.
adquirieron el complemento para su distribución gratuita

127
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
ALIMENTACIÓN DEL NIÑO ENFERMO materna durante ninguna enfermedad, tampoco deben
Un momento crítico en la alimentación del niño es sustituirse alimentos habituales por mates u otros líquidos
cuando se encuentra enfermo. Durante las enfermedades de bajo contenido nutricional, ni evitar alimentos si no son
prevalentes durante la infancia, como ser infecciones por indicación médica. Si el niño lo desea, aumentar la
respiratorias y diarreas, se deben emitir recomendaciones frecuencia de la alimentación en pequeñas porciones,
que promuevan el mantener o mejorar el estado preferentemente de alimentos cocidos.
nutricional. En general, no se debe suspender la lactancia

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TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
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129
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.

MALNUTRICIÓN EN PEDIATRÍA

Adalid D. Zamora Gutierrez

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: En cambio el sobrepeso y obesidad son resultado de una


1. Reconocer la malnutrición como un problema de ingesta prolongada de alimentos en mayor cantidad a las
salud publica. necesidades de energía.
2. Establecer las diferencias de los términos La desnutrición en cualquiera de sus variantes afecta el
malnutrición, desnutrición, sobrepeso y obesidad. crecimiento y desarrollo del niño o niña en el momento
en que acontece, si se extiende a lo largo del ciclo de
3. Realizar el diagnóstico nutricional en niños y
vida afecta sus capacidades y predispone la aparición de
adolescentes mediante el uso de las curvas de la
enfermedades crónicas no transmisibles. Mientras más
OMS.
temprano ocurra la desnutrición, mayor y más irreversible
4. Determinar tratamiento para los casos de será el daño.
desnutrición aguda, crónica y obesidad.
EPIDEMIOLOGÍA Y CAUSAS
5. Describir las medidas de prevención de
Según la OMS, UNICEF y el Banco Mundial, para el año
desnutrición y obesidad.
2015 en el mundo había 156 millones de niños menores
6. Describir las deficiencias de hierro, yodo y de cinco años con talla baja, cifra que constituye la línea
vitamina A y sus formas de prevención. de base para la meta global de reducción en 40% de
DEFINICIÓN talla baja para el año 2025. El informe de resultados de
la Encuesta de Evaluación de Salud y Nutrición 2012 del
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud,
Ministerio de Salud de Bolivia señala que la prevalencia
la malnutrición se define como la carencia, exceso o
de talla baja en niños menores de 5 años estaría en 18%
desequilibrio en la ingesta de energía, proteínas y/o otros
y la desnutrición aguda en 1.6%
nutrientes. Considera dentro del término a la desnutrición
aguda, desnutrición crónica o talla baja, sobrepeso, A la desnutrición se le atribuye hasta un tercio de las
obesidad, anemia nutricional y bajo peso al nacer. Estas muertes de niños menores de cinco años, y globalmente
condiciones están interrelacionadas y dos o más de ellas es el principal factor de riesgo para la mayor pérdida de
pueden ocurrir en un mismo niño, dando lugar a la llamada años de vida ajustados por discapacidad (DALYs).
“doble carga” de malnutrición. Las causas de la desnutrición están relacionadas no sólo
La desnutrición aguda y crónica resulta de la ingesta con factores biológicos sino también sociales, políticos y
insuficiente y prolongada de alimentos para satisfacer económicos, de la misma manera tiene consecuencias
las necesidades de nutrientes, de una absorción y/o en todos los ámbitos tal como se muestra en la visión
uso biológico deficientes de estos, que conducen a un conceptual sobre esta patología de la Organización
desequilibrio orgánico y a la pérdida de peso. Mundial de la Salud, que identifica a la talla baja como
retraso de crecimiento. Figura N°1.

130
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Figura N°1
Marco Conceptual de la OMS

ETIOPATOGÉNIA los casos leves y moderados no presentan mayores


La etiología de la desnutrición puede ser primaria por manifestaciones solo la pérdida de peso con relación a
la falta o escaso aporte de nutrientes o, secundaria que la talla.
es aquella que se origina por una enfermedad grave o La desnutrición aguda grave puede tener tres formas
crónica que afecta el estado nutricional. clínicas:
Por la gravedad de su presentación la desnutrición a) El desnutrido emaciado (figura N° 2), que presenta
puede ser leve, moderada o grave, por su evolución: una disminución importante del peso para la talla,
aguda o crónica; fisiopatológicamente la falta aguda o expresado por un estado de emaciación visible
brusca de macro y micronutrientes provoca una serie (enflaquecimiento extremo) caracterizado por
de alteraciones: a nivel hepático con disminución de la ausencia de grasa corporal, hipotrofia muscular,
síntesis de albúmina, alteraciones de membrana celular, con un aspecto de “piel y huesos”, facies de “viejo”,
disminución de potasio y estrés oxidativo que originan prominencias óseas visibles, abdomen prominente,
el edema, principal manifestación de la desnutrición irritabilidad, piel seca y arrugada a nivel de las
aguda grave en su forma edematosa. En el caso de nalgas y muslos, el niño da la impresión de estar
la desnutrición crónica, la falta paulatina de nutrientes con un pantalón ancho.
(proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales) b) El desnutrido edematoso (figura N° 3), el niño tiene
conduce a una perdida lenta de peso, privación que edema simétrico de extremidades inferiores, que
afecta el crecimiento lineal del niño, afectando la talla, comienza en el dorso de ambos pies y que puede
además de provocar alteraciones inmunológicas, extenderse a todo el cuerpo, es un niño apático, con
cognitivas y del desarrollo que se manifiestan de diversa una piel descamativa, con petequias, cabello ralo,
manera. sin pigmento, fácil de desprender.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN c) El desnutrido mixto, forma clínica que se presenta
AGUDA. con una mezcla de emaciación visible con edema en
Dependen de la gravedad de la desnutrición aguda, extremidades inferiores.

131
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Figura N°2 Figura N°3
Desnutrido emaciado Desnutrido edematoso

DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN AGUDA el punto que representa su peso para su talla cae entre
En el menor de cinco años, el diagnóstico del estado nutri- la curva naranja (-1 DE) y la roja; es desnutrición aguda
cional se realiza comparando el peso y/o talla del niño con moderada, si el punto que representa su peso para su tal-
el patrón de referencia para su edad y sexo (ver las curvas la cae entre la curva roja (-2 DE) y la curva negra (que rep-
de crecimiento en el capítulo de Crecimiento). resenta la -3 desviación estándar respecto a la mediana
de peso para la talla), según el sexo. Tiene desnutrición
En el niño de dos meses a menor de cinco años, la desnu-
aguda grave, si el punto cae por debajo de la curva neg-
trición aguda se diagnóstica mediante las curvas de peso
ra, según el sexo o, tiene manifestaciones clínicas como
para talla, según sexo, independientemente de la edad
emaciación visible o edema en el dorso de ambos pies.
(ver figura N°4); un niño tiene desnutrición aguda leve si

Figura N° 4
Diagnóstico desnutrición aguda en gráfica peso/talla
Talla en cm.
3
24

2 22

No tiene
1 20
Desnutrición
Peso en Kg.

Aguda
0 18

Tiene -1
Desnutrición 16
Aguda Leve -2
-3 14

Tiene Desnutrición
Aguda Moderada
12

Tiene Desnutrición 10
Aguda Grave

132
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA 6. Corregir las carencias de micronutrientes: al ingreso,
el niño debe recibir una megadosis de vitamina
Desnutrición aguda grave
A según la edad. También se debe administrar
El riesgo de mortalidad en los niños desnutridos diariamente ácido fólico, zinc y cobre, que pueden
agudos graves es elevado, motivo por el cual deben ser estar incluidos en las fórmulas F-75 y F-100 a
hospitalizados, idealmente en un hospital de tercer nivel, través del componente vitamínico mineral. Nunca
para seguir el manejo estandarizado de la OMS que administrar hierro de inicio, se utiliza una vez que el
señala 10 pasos para su recuperación nutricional: niño está en la fase de recuperación.
1. Tratar y/o prevenir la hipoglucemia: en caso de 7. Empezar a alimentar prudentemente: se utiliza
glucemia con valores inferiores a 54 mg/dL y fórmula F-75 hasta que en el niño se pierdan los
dependiendo del estado de conciencia del niño, se edemas (si presenta edema), cumpliendo con el
administra glucosa al 5% o 10% a los requerimientos horario y la cantidad establecidos de día y noche.
basales, por vía endovenosa u oral. Es importante Se comienza con 100 Kcal/kg/día y 1 g/kg/día de
comenzar la alimentación lo antes posible utilizando proteínas.
la fórmula F-75 (75 calorías por cada 100 mL), que
8. Lograr la recuperación del crecimiento: en la fase de
es una fórmula especial para la alimentación inicial
recuperación se utiliza la fórmula F-100 en sustitución
de desnutridos severos, debe recibir esta fórmula
de la F-75. Progresivamente se incrementan los
cada dos horas, día y noche.
volúmenes evaluando si la ganancia de peso es
2. Tratar y/o prevenir la hipotermia: cuando la óptima (5-10 g/kg/día). Es importante mantener
temperatura axilar es menor a 35.0°C, calentar la lactancia materna durante todo el proceso de
activamente al niño. recuperación nutricional y una vez que el niño ya está
3. Tratar y/o prevenir la deshidratación: la reposición en esta fase, también reintroducir la alimentación
de líquidos debe ser cautelosa y sólo utilizar la sólida si ya comía.
vía endovenosa en casos de choque, para no 9. Proporcionar estimulación sensorial y apoyo
sobrecargar la función cardio-circulatoria. En emocional: fomentar al juego y a la interacción social
caso de deshidratación, se utiliza la solución de con participación activa de la madre y la familia.
rehidratación oral modificada para el niño desnutrido
10. Preparar el seguimiento tras la recuperación:
grave: “ReSoMal”, dando pequeños volúmenes (5
capacitar y comprometer a la familia, terapia con
mL/kg cada 30 minutos) por vía oral o por sonda
juegos y cumplimiento de los controles nutricionales.
nasogástrica. Si el niño tiene diarrea se debe
administrar “ReSoMal” después de cada deposición El alta hospitalaria de un niño desnutrido grave se da
y mantener la alimentación con F-75. Si se necesita cuando el indicador de peso para talla ha llegado a -1DE,
utilizar líquidos endovenosos, está indicado mezclar come bien, se relaciona con su entorno, mantiene su
partes iguales de solución Ringer lactato o fisiológica temperatura corporal, no tiene vómitos ni diarreas, no
con dextrosa al 5% y administrar a 15 mL/kg/hora. tiene edema y su ganancia de peso es adecuada. Se lo
refiere a un centro de recuperación nutricional intermedio,
4. Corregir los desequilibrios electrolíticos:
actualmente denominado “Unidad de Nutrición Integral”
principalmente la hipernatremia, hipokalemia e
(UNI) y que siga además con su control regular.
hipomagnesemia (Ver Capítulo de Líquidos Y
Electrolitos). Desnutrición aguda leve y moderada
5. Tratar y/o prevenir las infecciones: todo desnutrido En el caso de un niño con desnutrición aguda leve,
agudo grave por su estado de inmunodeficiencia se primero se evalúa sus prácticas nutricionales de acuerdo
considera potencialmente infectado, debe iniciarse a su edad y se las corrige si es necesario de acuerdo a
tratamiento antimicrobiano precozmente. El esquema lo que corresponda según el cuadro N°1, se asegura la
antibiótico dependerá de la epidemiología local. Se administración de megadosis de vitamina A si no la ha
recomienda usar antibióticos de amplio espectro y recibido en los últimos seis meses, chispitas nutricionales
preferentemente por vía oral como cotrimoxazol, en o jarabe de hierro con dosis de acuerdo a la edad y zinc
casos de infección identificada se utiliza antibióticos por 14 días, además asegurar que reciba el alimento
por vía endovenosa: ampicilina y gentamicina. complementario si es un niño menor de dos años
(Nutribebe) figura N°6.

133
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Cuadro N°1
Evaluación de alimentación del niño de acuerdo a su edad.
Evaluar Lactancia Materna del niño < 6 meses Evaluar alimentación del niño de 6 m a 5 años
Aspecto a evaluar Práctica ideal Aspecto a evaluar Práctica ideal
¿Recibe lactancia materna Hasta los seis meses solo debe ¿Le sigue dando lactancia Debe recibir lactancia materna hasta
exclusiva? recibir lactancia materna materna? los dos años de edad
¿Cuántas veces en 24
¿Cuántas veces en 24 horas? Al menos 10 veces en 24 horas 6 a 8 veces en 24 horas
horas?
¿Ha iniciado la alimentación Debe iniciarse a los seis meses de
¿Toma otros alimentos o líquidos? Ningún alimento o líquido
complementaria? edad
Debe recibir alimentos espesos,
¿Qué alimentos le da al
¿Toma biberón? No debe recibir biberón carnes, cereales, tubérculos, frutas,
niño?
leguminosas y Nutribebe
- La cabeza y el cuerpo del niño
deben estar rectos
¿La posición para mamar es - El cuerpo del niño debe estar Entre 6 a 12 cucharadas colmadas por
¿Cuánto le da por vez?
correcta? pegado al cuerpo de la madre vez. (de acuerdo a la edad)
- La madre debe sostener todo el
cuerpo del niño.
- Toca la mama con el mentón Debe comer 5 veces al día, 3
- Tiene la boca bien abierta comidas principales y 2 entrecomidas
¿Cuántas veces por día?
- Tiene el labio inferior volteado (Nutribebe).
¿El agarre es adecuado? El niño, ¿come en su propio
hacia afuera Debe tener su propio plato y no
plato?
- Se ve más areola por encima de compartir el plato con hermanos,
la boca que por debajo padres, etc.
La mamá debe darle ambos La madre o cuidador y debe hacerlo
¿Vacía los dos pechos? ¿Quién le da de comer?
pechos hasta vaciarlos con paciencia y amor
La mamá debe comunicar al Si está enfermo. ¿Ha Durante la enfermedad del niño se
¿Tiene algún problema para darle
personal todo problema de realizado algún cambio en debe seguir alimentando y aumentar el
de lactar? ¿Cuál es el problema?
lactancia. su alimentación?¿Cuál fue? consumo de líquidos.

En el niño con desnutrición aguda moderada menor de hierro en jarabe, zinc por 14 días y se indica el Alimento
seis meses hay que insistir con el seno materno o intentar Terapéutico Listo para el Uso (ATLU), figura N°5, que
la relactancia, si no se puede debe referirlo a la UNI; si debe recibir de acuerdo a su edad, durante dos semanas.
es mayor de seis meses asegurar que se alimente con la El ATLU es el equivalente a una fórmula especial (F-100)
frecuencia, cantidad y adecuación de acuerdo a su edad, para el niño desnutrido agudo grave, es una pasta que
dar vitamina A, en este caso independiente de si recibió viene en un sobre, se administra en pequeñas cantidades
o no en los últimos seis meses, chispitas nutricionales o cada dos horas durante el día.

Figura Nº 5 Figura Nº 6
Sobre de ATLU Envase de Nutribebe

134
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
El niño con desnutrición aguda moderada tiene riesgo recibiendo la cantidad y calidad suficientes de energía y
de desarrollar desnutrición aguda grave, si no recibe el nutrientes. Es importante verificar si está cumpliendo con
tratamiento adecuado. El objetivo del tratamiento es las recomendaciones de una alimentación adecuada para
recuperar el peso del niño, de tal manera que pase a la edad. Adicionalmente verificar la presencia de patologías
ser desnutrido agudo leve o ya no sea desnutrido; para concurrentes como infección urinaria, parasitosis, anemia,
verificar esto se debe hacer consulta de seguimiento cardiopatías, etc.
cada 7 días, para valorar si ha cumplido con lo indicado Actualmente el micronutriente más relacionado con la talla
y evaluar su peso en relación con su talla. De no tener la es el zinc, se reconoce su importancia en la formación
respuesta esperada debe enviárselo a un hospital. de ácidos nucleicos, síntesis proteica, expresión génica
TALLA BAJA de diversas proteínas y división celular al actuar como
co-enzima. Tiene un sitial importante en el desarrollo del
La talla baja es la manifestación clínica del retardo
esqueleto y su deficiencia afecta la secreción de hormona
crónico del crecimiento por causa nutricional, llamada
del crecimiento y la síntesis de IGF-1 (factor de crecimiento
también desnutrición crónica. Es importante la edad
parecido a la insulina tipo 1).
en la que ocurre el daño nutricional, si este retardo de
crecimiento comienza al poco tiempo del nacimiento, El niño con talla baja de seis meses a menor de dos
agravándose luego, los resultados son significativos años tendría un déficit de este micronutriente, por lo que
a los dos años: la talla del niño está afectada, pero además de recibir una alimentación adecuada para su
también existe daño cognitivo (menos neuronas, sinapsis edad, debe recibir 10 mg de zinc una vez al día por al
y arborización dendrítica), con secuelas como pobre menos 12 semanas.
rendimiento y bajo aprovechamiento escolar, capacidad NIÑO MENOR DE DOS MESES
de trabajo disminuida en la adultez y probabilidad mayor
En el niño de 7 días a menor de dos meses, el bajo peso
de desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles.
se diagnostica mediante las curvas de peso para edad, un
Esta constatación marca la relevancia que ha tomado el
niño o niña tiene bajo peso, si el punto que representa su
indicador talla para la edad, principalmente en los dos
peso para su edad, cae entre la curva roja (que significa
primeros años de vida.
la -2 desviación estándar respecto a la mediana de peso
DIAGNÓSTICO DE TALLA BAJA para la edad) y la negra (que significa la -3 desviación
En el niño o niña de dos meses a menor de cinco años estándar respecto a la mediana de peso para la edad),
la talla baja se diagnostica mediante las curvas de talla según el sexo del niño. Tiene bajo peso grave, si el punto
para edad, un niño o niña tiene desnutrición crónica o cae por debajo de la curva negra -3, según el sexo o, tiene
talla baja, si el punto que representa su talla para su edad emaciación visible.
cae por debajo de la curva roja (que significa menos a -2 La evaluación del amamantamiento, la corrección de
desviación estándar respecto a la mediana de talla para la problemas con la lactancia materna, si los hubiera y un
edad), según el sexo del niño. Figura N°7. seguimiento estricto están indicados en los niños con bajo
Figura N°7 peso, si este daño ya es grave el niño debe referirse a un
Diagnóstico de Talla Baja hospital de tercer nivel.
PRONÓSTICO
La mortalidad en el niño con desnutrición aguda grave
es alta, si no recibe la atención adecuada. Dado que la
principal causa es la falta de ingesta, que está relacionada
con la pobreza y la falta de educación de la madre, la
probabilidad que este niño, luego de recuperarse vuelva
a desnutrirse agudamente es elevada. Daño repetido que
produciría en el tiempo, la aparición de talla baja. Por
este motivo la desnutrición crónica es una medida muy
sensible de la historia del estado nutricional personal, de
igual manera es una medida sensible de pobreza, tanto
que su prevalencia disminuye cuando el PIB per cápita se
incrementa.
La desnutrición, particularmente la crónica que se expresa
como retraso de crecimiento, tiene un amplio abanico de
consecuencias de salud, económicas y sociales como se
puede ver en el marco conceptual de la OMS en la figura
MANEJO DE TALLA BAJA N°1. Los efectos de la desnutrición sobre el desarrollo y
aprendizaje en el niño y la productividad en el adulto son
La talla baja para la edad significa que el niño no esta

135
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
particularmente relevantes e importantes en áreas donde obesidad como una condición en la cual el exceso de tejido
la mortalidad no es elevada. El retardo en el crecimiento adiposo afecta de manera adversa la salud y el bienestar.
lineal que lleva a la desnutrición crónica o talla baja para Para el año 2015 hay 42 millones de niños menores de
la edad que acontece durante los dos primeros años de cinco años con sobrepeso y obesidad en el mundo de
vida es irreversible. acuerdo a estimaciones realizadas por la OMS, UNICEF
y el Banco Mundial. De acuerdo a los resultados de las
PREVENCIÓN
ENDSAs entre 1989 y 2008 en Bolivia la prevalencia de
El nuevo patrón de crecimiento de la OMS del año 2006 sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco año se
muestra un nuevo paradigma de crecimiento infantil, ha mantenido entre 7.1% y 8,5%.
señala que si los niños reciben condiciones favorables
Es un problema creciente de salud infantil que tiene
para su crecimiento: lactancia materna exclusiva hasta
consecuencias sobre la salud del niño como ser
los seis meses, alimentación sólida oportuna, vacunas
alteraciones ortopédicas, resistencia a la insulina, exceso
conforme a la edad, cuidados pediátricos adecuados,
de andrógenos, aumento de colesterol, lipoproteínas de
disponibilidad de saneamiento ambiental y que no se
baja densidad y triglicéridos, con presencia de problemas
fume en el hogar, independientemente de su lugar de
pulmonares, menstruales, diabetes, así como afectación
origen o etnia todos los niños pueden crecer de manera
de la autoestima. Existe riesgo de aparición de hipertensión
similar y óptima, mayor en longitud y menor en peso a las
arterial con alteraciones mayores del perfil lipídico. Si el
diferentes edades.
problema se extiende hasta la adultez la presencia del
El período de tiempo que toma la gestación más los síndrome metabólico y el riesgo de mortalidad temprana
dos primeros años de vida constituyen la “ventana de por enfermedades cardiovasculares se incrementa.
la oportunidad de 1000 días”, es el tiempo cuando las
La obesidad puede ser secundaria, que es la menos
intervenciones de prevención, educación, cuidado de la
frecuente, como resultado de un defecto genético o
salud deben aplicarse para garantizar que la potencialidad
metabólico que provoca acumulación de tejido graso, por
plena del niño o niña pueda expresarse.
ejemplo el síndrome de Cushing o el hipotiroidismo; en
Por lo tanto, asegurar prácticas de alimentación adecuadas cambio la obesidad primaria se debe a incremento de la
es la mejor forma de prevenir la desnutrición, de inicio en ingesta de energía mayor al gasto calórico realizado por
la gestación debe asegurarse el aporte de micronutrientes el organismo.
y vitaminas, alimentación, vacunas, cuidado prenatal
Hay evidencia cada vez mayor respecto a la relación de
optimo, atención del nacimiento sin riesgos para la madre
obesidad con enfermedades crónicas no transmisibles,
y el recién nacido, apego precoz, lactancia materna
particularmente diabetes e hipertensión arterial en
exclusiva los primeros seis meses de vida; el período
diferentes períodos de vida de los individuos; la expresión:
crítico es la transición a la alimentación complementaria
“origen en el desarrollo de la salud y enfermedad”
(ablactación), ya que el niño es más vulnerable en esta
(Developmental Origins of Health and Disease ó DOHaD)
etapa, que es cuando comienza la malnutrición, por eso
se refiere a una “programación” de origen temprano de
es importante que reciba alimentos con la frecuencia,
enfermedades relacionado con exposición a diferentes
cantidad y densidad adecuadas; además de recibir los
ambientes o situaciones durante el desarrollo, por ejemplo
suplementos nutricionales indicados: hierro, vitamina
la relación del crecimiento durante el embarazo, la edad
A, zinc, el alimento complementario para el niño de
gestacional, el peso y talla al nacer, la lactancia materna
seis meses a dos años, que en Bolivia se conoce como
exclusiva, el incremento rápido de peso en los primeros
“Nutribebe”. De la misma manera debe asegurarse el
meses de vida y otros como factores favorecedores
cumplimiento del calendario de vacunación, así como la
o protectores ante el sobrepeso y la obesidad, como
atención oportuna de enfermedades.
consecuencia la presencia durante la adolescencia o
Desde el punto de vista de la salud pública y debido a la adultez de enfermedades crónicas no transmisibles.
estrecha relación entre pobreza, hambre y marginación, los
efectos de la desnutrición resultan ser mayores y notorios DIAGNOSTICO
en grupos más vulnerables como ser mujeres, en áreas Para niños de 0 a 59 meses, el sobrepeso se define como
rurales, pueblos indígenas y las personas analfabetas el porcentaje de niños cuyo puntaje Z se encuentra por
o con poca educación, por lo que las intervenciones encima de +2 DE de la mediana del peso para la talla
preventivas deben ser más intensas en esos grupos. según el sexo en las curvas de crecimiento de la OMS,
2006. La obesidad se considera cuando el peso del niño
SOBREPESO Y OBESIDAD
para su talla está por encima de +3 DE, figura N° 8.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), define la

136
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Figura N°8
Diagnóstico de Sobrepeso y Obesidad en niños menores de 5 años

Para los niños y adolescentes entre 5 y 19 años, el Figura N°9


diagnóstico antropométrico se realiza mediante el índice Diagnóstico de Sobrepeso y Obesidad en mayores
de masa corporal (IMC) de acuerdo al sexo y edad. Para de 5 años y adolescentes
esto utilizamos las gráficas de puntaje Z de la OMS,
estableciendo sobrepeso: cuando el punto que representa
el IMC del niño o adolescente cae en la curva de + 1
desviación estándar o entre esta curva y la de +2 DE, y
es obesidad: cuando el punto que representa el IMC del
niño o adolescente cae en o por encima de la curva de
+2 DE de la mediana, según la edad y sexo del niño o
adolescente. Figura N°9.

137
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
MANEJO Y PREVENCION DE SOBREPESO Y hierro no solo es importante en la síntesis de hemoglobina,
OBESIDAD también es esencial para la mielinización, el desarrollo de
El tratamiento del sobrepeso y la obesidad es difícil de sinaptogénesis, dendritogénesis, neurogénesis y síntesis
realizar, busca cambiar el balance entre la energía que de neurotransmisores, que se producen durante este
se consume y la energía que se gasta. No es suficiente el periodo de tiempo, procesos que si son alterados tienen
incremento de la actividad física, también debe modificarse como resultado problemas de aprendizaje y alteración de
la dieta y comprometer a la familia en todos los cambios la memoria.
propuestos. Buscar que la familia tenga una alimentación La prevención de esta deficiencia es la suplementación
sana y saludable, por lo que la motivación es central en el con hierro a todo niño a partir de los seis meses de
tratamiento con el objetivo de normalizar el peso o el IMC edad, en Bolivia mediante la indicación de “chispitas
de acuerdo a la edad del niño, para esta modificación de nutricionales” que contienen hierro micro encapsulado,
conducta familiar se requiere de equipos multidisciplinario zinc, vitamina C, ácido fólico y vitamina A, un sobre diario
que cuenten por ejemplo con psicólogos y trabajadores disuelto en un alimento principal, se dan gratuitamente a
sociales. Si se identifican complicaciones, por ejemplo todos los niños, a partir de los dos años se indica solución
síndrome metabólico, el paciente debe ser referido a de hierro en gotas, además de la recomendación de incluir
especialistas nutriólogos, endocrinólogos y otros. en la dieta habitual alimentos ricos en hierro. En los niños
Por lo que la prevención es la intervención más efectiva prematuros se debe indicar hierro en gotas a partir de los
contra esta enfermedad y debe dirigirse al ámbito del niño: dos meses de edad.
su familia, escuela y comunidad, con guías alimentarias Yodo
que promuevan la lactancia materna exclusiva, El consumo insuficiente de yodo puede producir
identificada como factor protector contra la obesidad, trastornos relacionados con su deficiencia, está asociado
alimentación complementaria adecuada con guías a los a hipotiroidismo, que si afecta a la mujer embarazada
padres respecto a la introducción de alimentos, cantidad puede provocar problemas cerebrales severos en el
de comida por vez, además de las guías de actividad feto, expresándose si no se corrige en el cretinismo
física. La recomendación de la OMS es que el niño realice congénito. La dieta tradicional en Bolivia presenta una
al menos una hora de actividad física diaria durante seis falta importante de yodo, por lo que la fortificación de la
días a la semana, promover el deporte organizado en sal con yodo ha permitido mejorar esta carencia dietética
escuelas y barrios, desalentar el consumo de comida que ha eliminado el bocio en el país, sin embargo estudios
y bebidas “chatarra”, limitar el uso de computadoras y de yodurias en escolares el 2005 muestran municipios en
juegos a menos de dos horas por día. Se ha identificado los departamentos de Chuquisaca, La Paz, Cochabamba,
que es importante controlar la promoción y propaganda de Potosí y Oruro en riesgo de desarrollar desordenes por
la industria de alimentos por lo que es importante el apoyo deficiencia de yodo por un bajo consumo de este elemento.
de los medios de comunicación social y que la sociedad Por lo que debe promoverse el consumo masivo de sal
en su conjunto reconozca las implicaciones sociales, yodada y realizar de manera rutinaria el tamizaje neonatal
económicas y de salud a largo plazo de la obesidad de hipotiroidismo mediante la determinación de TSH
para que se refuercen los mensajes y las actividades neonatal durante la primera semana de vida.
preventivas contra este mal.
Vitamina A
HAMBRE OCULTA Este micronutriente favorece la diferenciación de las
Es la carencia de vitaminas y minerales indispensables células, por lo que es importante en el periodo fetal, las
para el desarrollo e inmunidad de las personas, puede funciones inmunes, la integridad de la piel y mucosas,
haber un aporte adecuado de calorías y proteínas pero y el desarrollo de los ojos y la visión. Su deficiencia
faltan en la dieta, entre otros principalmente hierro, yodo está asociada con ceguera, susceptibilidad mayor a
y vitamina A. infecciones, alteraciones en la tiroides y la piel.
Hierro De acuerdo a un estudio del año 1991, en Bolivia se ha
La anemia por deficiencia de hierro es un problema visto que la hipovitaminosis A afectaba a 12% de niños
significativo de salud en Bolivia, de acuerdo a los datos menores de 6 años, además de revelar que 48% de los
de la ENDSA 2008 la prevalencia de anemia es de 61% niños evaluados tenían una carencia subclínica de esta
en niños menores de cinco años, llegando a 90% en niños vitamina, a partir de estos resultados y la evaluación
entre 6 y 11 meses y de 38% en mujeres en edad fértil. que la dieta habitual del niño menor de dos años tiene
Fisiológicamente las reservas hepáticas de hierro de un bajo aporte de este nutriente, es que en nuestro país
los niños, acumuladas en los tres meses finales de la se suplementa con mega dosis de vitamina A cada seis
gestación, se agotan alrededor de los seis meses de meses a todo niño entre los 6 meses y 5 años de vida,
edad, esta deficiencia de aporte hasta los dos años tiene 100.000 UI a los niños de seis meses de edad y 200.000
además efectos en el desarrollo cognitivo de los niños. El UI a los niños mayores de esa edad.

138
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
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139
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.

INMUNIZACIONES

Adalid Zamora Gutierrez

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: producidos por otro organismo.


1. Explicar los beneficios de la vacunación - Vacuna es una preparación destinada a generar
2. Recomendar vacunas de acuerdo a la edad de los inmunidad contra una enfermedad estimulando la
niños producción de anticuerpos.
3. Reconocer la importancia de la cadena de frío - Vacunación es el acto de administrar vacunas.
4. Describir la importancia de las coberturas de - Vacuna sistemática es toda vacuna incluida en el
vacunación esquema de inmunizaciones de un país y se aplica a
todo individuo según corresponda.
5. Reconocer situaciones especiales con la
vacunación - Vacuna no sistemática es una vacuna que se aplica
en condiciones especiales, por ejemplo la vacuna
DEFINICIONES contra la rabia.
- Inmunización es el proceso de promover o inducir La vacunación es la acción que tiene como objetivo
inmunidad por medio de un producto inmunobiológico. proteger individual y colectivamente a las personas contra
- Inmunidad natural es el desarrollo de anticuerpos la ocurrencia de diferentes enfermedades infecciosas,
por exposición a una enfermedad infecciosa. sobre todo a los grupos vulnerables, en particular a los
- Inmunidad artificial se produce cuando la niños menores de dos años.
producción de anticuerpos es inducida por una En el momento se dispone de vacunas para prevenir
vacuna. varias enfermedades, en el cuadro N° 1 se presentan
- Inmunidad activa cuando es el propio organismo el las vacunas disponibles, clasificadas por su composición
que produce sus anticuerpos. en: vacunas vivas (atenuadas o replicativas) y muertas
- Inmunidad pasiva si se transfieren anticuerpos (inactivadas o no replicativas).

Cuadro N° 1
Vacunas actuales y su clasificación
TIPO DE VACUNA ENFERMEDAD COMPOSICIÓN
Tuberculosis Mycobacterium bovis atenuado
Sarampión Virus de sarampión atenuado
Rubeola Virus de rubeola atenuado
Parotiditis Virus de parotiditis atenuado
Fiebre amarilla Virus de fiebre amarilla atenuado
Rotavirus humano atenuado o un hibrido de rotavirus
Rotavirus humano-bovino atenuado

Viva, atenuada, replicativa Poliomielitis Poliovirus 1, 2, 3 atenuados, (vacuna oral o Sabin)


Varicela Virus vivos atenuados de la cepa OKA
Virus vivos atenuados de la cepa OKA con títulos
Herpes zoster mayores a los de la vacuna contra varicela
Viva, atenuada (recombinada) tetravalente con
Dengue sustancias activas de los serotipos 1, 2, 3 y 4.
Fiebre tifoidea Cepa mutante de S. tiphy atenuada (oral)
Encefalitis japonesa Atenuada obtenida de cultivos celulares
Viruela Virus atenuado Vaccinia,

140
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

TIPO DE VACUNA ENFERMEDAD COMPOSICIÓN


Bordetella pertussis entera, muerta (vacuna de células
Tosferina enteras) o fragmentos inmunizantes de la bacteria
(vacuna acelular)
Difteria Toxoide diftérico
Tétanos Toxoide tetánico
Poliovirus 1, 2, 3, inactivados, (vacuna inyectable o
Poliomielitis Salk)
Enfermedad invasiva por Polisacárido capsular conjugado con una proteína
Haemophilus influenzae tipo b transportadora (toxoide tetánico o diftérica atóxica)
Hepatitis B Antígeno de superficie viral recombinante
Hepatitis A Virus de hepatitis A inactivado
Cáncer de cuello uterino y otros Proteína L1 recombinante de la cápside viral de 2 o de
asociados a papilomavirus 4 serotipos
Vacuna conjugada: polisacáridos capsulares de 13
Enfermedad invasora por serotipos.
Streptococcus pneumoniae Vacuna no conjugada: polisacáridos y oligosacáridos
de 23 serogrupos.
Vacunas conjugadas: polisacárido capsular de los
Enfermedad invasora por Neisseria serotipos A, C, W135, Y.
Vacuna no conjugada: polisacárido capsular de
Muerta, inactivada, no replicativa meningitidis serotipo C y proteína de membrana externa del
serotipo B.
Proteínas H y N de los serotipos circulantes de los
Influenza tipos de Influenza A estacional, Influenza B e Influenza
pandémica A(H1N1)
Antígeno purificado a partir de filtrado de líquido de
Ántrax cultivo virulento.
Hepatitis E Antígeno purificado recombinante de hepatitis E
Inactivada obtenida en cerebro de ratón o inactivada
Encefalitis japonesa de cultivos celulares
Virus inactivados derivadas de células de embriones
Encefalitis por garrapatas de pollo infectadas
vacuna oral monovalente de células enteras de
V. cholerae O1 inactivadas con formalina, más
Cólera subunidades B de toxina colérica recombinada.
Vacuna oral bivalente de serogrupos O1 y O139
inactivados.
Vacunas basadas en cultivos celulares de células
Rabia diploides humanas, células Vero, embrión de pato y
otras.
Fiebre Tifoidea Antígeno de polisacárido capsular V1 purificado

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) disminuir la mortalidad provocada por varias de ellas sobre
La administración sistemática y masiva de diferentes todo en niños menores de cinco años. El esquema de
vacunas a través de los programas ampliados de inmunizaciones de Bolivia se muestra en el cuadro N° 2,
inmunizaciones o de vacunación en los países, ha que tiene todas las vacunas actualmente recomendadas
conseguido reducir significativamente la presencia de para la vacunación rutinaria por las organizaciones
enfermedades inmunoprevenibles y principalmente Mundial y Panamericana de la Salud.

141
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Cuadro N° 2
Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones de Bolivia - 2017
Vía y sitio de
Enfermedad Vacuna Dosis N° Dosis Edad
aplicación
Intradérmica
Tuberculosis BCG 0.1 mL 1 0 meses
Hombro derecho
Intramuscular
Antipoliomielítica
Poliomielitis 0.5 mL 1 2 meses Tercio medio vasto
IPV
externo
Antipoliomielítica 4, 6, 18 meses y 4
Poliomielitis 2 gotas 4 Oral
OPV años
Difteria, coqueluche,
tétanos, hepatitis B, Intramuscular
2, 4, 6, 18 meses y
neumonías y meningitis Pentavalente 0,5 mL 5 Tercio medio vasto
4 años
por Haemophilus externo
influenzae tipo b
Intramuscular
Enfermedad
Antineumocócica 0,5 mL 3 2, 4 y 6 meses Tercio medio vasto
neumocócica invasora
externo
Diarrea por Rotavirus Antirotavirica 2 mL 2 2 y 4 meses Oral
Sarampión, parotiditis, Triple viral Un año y al mes de Subcutánea región
0.5 mL 2
rubéola SRP la primera dosis deltoidea
Subcutánea región
Fiebre amarilla Antiamarílica 0.5 mL 1 Un año
deltoidea
Intramuscular
Influenza estacional Antiinfluenza 0.25 mL 1o2 6 a 23 meses
región deltoidea
Intramuscular
Influenza estacional Antiinfluenza 0.5 mL 1 cada año Mayores de 65 años
región deltoidea
Cáncer de cuello Vacuna contra 2 con intervalo Intramuscular
0,5 mL 10 años
uterino papiloma virus humano de 6 meses región deltoidea
Tétanos neonatal, Intramuscular
dT 0,5 mL 5 Mayores de 15 años
difteria región deltoidea

VACUNAS DEL PROGRAMA AMPLIADO DE frascos multidosis que pueden utilizarse por 28 días,
INMUNIZACIONES conservándose a temperaturas entre 2 y 8° C°.
BCG (Bacilo de Calmette-Guérin).- Es una vacuna Vacunas antipoliomielítica oral o OPV o Sabin.- Es una
compuesta por bacilos atenuados de cepas bovinas, tiene vacuna compuesta por los poliovirus vivos atenuados 1, 2 y
una eficacia de 80% contra formas extrapulmonares de 3, hay presentaciones trivalente, bivalente o monovalente.
tuberculosis y hasta 50% de formas pulmonares. Se debe En Bolivia a partir del año 2016 se aplica la vacuna
aplicar al recién nacido o dentro del primer año de vida, bivalente con los poliovirus 1 y 3. Viene en frasco gotero
no se recomiendan refuerzos a otras edades. Deja una de 10 o más dosis que una vez abierto puede utilizarse
cicatriz en el sitio de administración de la vacuna que hasta por 28 días, conservándose a temperaturas entre
se forma después de 45 a 60 días. No se recomienda 2 y 8° C°.
aplicar a pacientes inmunodeficientes, niños con peso Vacuna Pentavalente.- Es una vacuna combinada que
menor a 2 kilogramos y sobre lesiones cutáneas. Viene contiene los siguientes antígenos: toxoides tetánico
en una presentación de frasco de 10 dosis que una vez y diftérico, células enteras inactivadas de Bordetella
reconstituido dura 8 horas. pertussis, oligosacárido de Haemophilus influenzae tipo
Vacuna antipoliomielítica inactivada, IPV o Salk.- Es b (Hib) conjugado y antígeno proteico HBs purificado.
la primera vacuna creada contra la poliomielitis, contiene Provoca efectos secundarios con alguna frecuencia: dolor
poliovirus 1, 2 y 3 inactivados, por lo que se recomienda en el sitio de la inyección, fiebre e irritabilidad, efectos
en niños inmunodeficientes y adultos. Desde el año 2016 relacionados con el componente de células enteras de
se incluye una dosis, la primera a los dos meses de Bordetella. Viene en frascos de una sola dosis.
vida, en el esquema de Bolivia, como parte del proceso Vacuna antirotavirica.- previene la deshidratación
hacia la erradicación de la enfermedad. Se presenta en grave por la diarrea por rotavirus, en Bolivia se está

142
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
administrando la presentación monovalente serotipo ano, pene, boca y, contra los virus 6 y 11 se previenen
P1[P8]G1. Se indica dos dosis con una edad mínima para las verrugas genitales principalmente. Entre sus efectos
la primera de seis semanas y una edad máxima de hasta secundarios frecuentes se describen: dolor local, cefalea,
un año para la segunda dosis. Su presentación es una dolor abdominal y desvanecimiento, por este último efecto
jeringa para administrar 2 mL por vía oral. se recomienda aplicar la vacuna a la niña o adolescente
Vacuna antineumocócica.- contiene polisacárido sentada. En Bolivia se iniciara su aplicación el año 2017
conjugado y previene la enfermedad neumocócica invasiva con la vacuna tetravalente cubriendo a 3 cohortes de
(ENI) principalmente neumonía y meningitis. En Bolivia se niñas de 10, 11 y 12 años, en los meses de abril y octubre
aplica la vacuna contra 13 serotipos de neumococo: 1, 3, concentrando la vacunación en las escuelas y colegios.
4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F. Viene en A partir del año 2018 se vacunará solo a las niñas de 10
frasco de una sola dosis. años.
Vacuna triple viral o SRP (Sarampión, Rubéola, Vacuna dT o Td.- contiene toxoides tetánico y diftérico
Parotiditis).- es una vacuna combinada que contiene para administrar a personas mayores de 7 años de edad,
virus vivos atenuados de las tres enfermedades. A partir el objetivo principal es prevenir el tétanos neonatal por
del año 2017 se administrará en Bolivia una segunda lo que el grupo meta son las mujeres embarazadas. Se
dosis al mes de la primera. Después de una semana el recomiendan 5 dosis, una al contacto con el establecimiento
niño puede presentar exantema, fiebre y/o dolor articular de salud, la segunda dosis al mes de la primera, la tercera
como efectos secundarios. Viene en frasco de 10 dosis dosis a los seis meses de la segunda, la cuarta al año de
que una vez reconstituido debe utilizarse en el curso del la anterior y la quinta al año de la cuarta dosis.
día, evitando la exposición directa a la luz. OTRAS VACUNAS
Vacuna antiamarilica.- contiene virus vivos atenuados. Vacuna contra hepatitis A.- contiene virus inactivados, de
Como efecto secundario puede presentar dolor en el sitio aplicación a partir del año de edad, por vía intramuscular,
de la inyección, fiebre, mialgias y artralgias. Viene en dos dosis con intervalo de al menos seis meses entre
frasco multidosis, una vez reconstituido debe utilizarse en cada dosis, como efectos secundarios puede presentar
el curso de 8 horas, puede administrarse dependiendo la fiebre, artralgias, mialgias.
presentación por vía intramuscular o subcutánea.
Vacuna contra varicela.- contiene virus vivos atenuados
Vacuna antiinfluenza.- contiene virus influenza de la cepa Oka, se administra por vía subcutánea, se
fraccionados e inactivados de diferentes cepas de virus recomienda dos dosis, la primera al año de edad con
influenza A y B, de acuerdo a las recomendaciones refuerzo entre los 4 y 6 años, se puede aplicar esta dosis
anuales de la OMS para la composición de esta vacuna última hasta los 12 años. Para mayores de esta edad
para el hemisferio sur. Para niños entre los seis meses y el intervalo entre dosis debe ser de 8 semanas. Como
8 años de edad, la primera vez se debe administrar dos efectos secundarios puede presentar dolor en el sitio de
dosis con intervalo de un mes entre cada una, luego una administración y fiebre.
dosis anual. En niños que ya recibieron la vacuna y en
Vacuna contra meningococo.- contiene como antígeno
mayores de ocho años una sola dosis cada año. En Bolivia
a polisacáridos capsulares, existen vacunas polisacáridas
se vacuna gratuitamente a grupos considerados de riesgo
monovalentes, bivalentes y tetravalentes contra los
para esta enfermedad por la posibilidad de desarrollar
serogrupos A, C, Y y W. Recientemente se ha aprobado
complicaciones y muerte por influenza: los niños menores
una vacuna contra el serogrupo B que contiene 3 antígenos
de dos años, adultos mayores de 65 años, embarazadas
de superficie proteicos y un componente de vesícula de
y personas con enfermedades crónicas: nefropatas,
membrana externa del meningococo B. Los esquemas
cardiópatas, asmáticos y obesos mórbidos. Como efectos
son variables dependiendo del serogrupo circulante en la
secundarios se describen dolor en el sitio de la inyección,
región o país, de la presencia de la vacuna en el esquema
cefalea, fiebre y mialgias. Viene en frascos multidosis.
habitual o si solo se administra a grupos de riesgo. En
Vacuna contra el papiloma virus humano.- es una Bolivia entre los pocos casos detectados predomina el
vacuna que contienen la proteína L1 de la cápside del serogrupo B.
virus, actualmente hay tres presentaciones una bivalente
Vacuna antirrábica: se dispone de la vacuna de
contra los VPH 16 y 18, otra tetravalente que cubre los
células diploides humanas (HCDV), contiene virus de la
tipos 6, 11, 16 y 18 y recientemente se ha aprobado una
rabia inactivados y cultivados en línea celular Vero. Se
nueva vacuna nonavalente. La bivalente se recomienda
administra por vía intramuscular, viene en frascos de una
solo para mujeres y las otras dos para ambos sexos,
dosis, existen esquemas de varias dosis para antes y
dos dosis con intervalos de al menos seis meses entre
después de la exposición. Se recomienda vacunar a toda
dosis y dosis entre los 9 y 15 años. Se puede aplicar
persona con antecedentes (mordedura o contacto con
hasta los 26 años con un esquema de 3 dosis a los 0, 1
animales enfermos) con riesgo de infección por el virus de
y 6 meses. Al proteger contra los virus 16 y 18 su efecto
la rabia. Mayor información sobre los diferentes esquemas
final a largo plazo es evitar el cáncer: de cuello uterino,
ver en el capítulo de Mordeduras.

143
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
VACUNAS EN PERSONAL DE SALUD sarampión, rubéola, meningococo, influenza y varicela.
El personal de salud está en riesgo permanente de VACUNAS EN ADULTOS
contraer enfermedades infecciosas por su contacto
El impacto mayor de la vacunación se ha dado en niños
habitual con enfermos, además de portar la infección y la
menores, sin embargo adolescentes o adultos también
probabilidad de contagio en su familia u otras personas,
pueden protegerse contra diversas enfermedades
por lo que es importante que esté protegido contra varias
inmunoprevenibles, especialmente los portadores de
enfermedades inmunoprevenibles, la OMS recomienda
enfermedades crónicas y personas mayores de 65 años.
que se vacune contra: hepatitis B, poliomielitis, difteria,
Cuadro N° 3
Vacunas recomendadas para adultos por grupo de edad
Vacunas 19 – 21 a 22 – 26 a 27 – 49 a 50 – 59 a 60 – 64 a ≥ 65 a
Influenza 1 dosis cada año
DPT ácelular 1 dosis con refuerzo cada 10 años
Varicela 2 dosis
HPV mujeres 3 dosis
HPV varones 3 dosis
Zooster 1 dosis
SRP 1 o 2 dosis
Neumococo 13 valente conjugada 1 dosis
Neumococo 23 valente polisacárida 1 o 2 dosis si esta indicada 1 dosis
Hepatitis A 2 o 3 dosis depende de la vacuna
Hepatitis B 3 dosis
Meningococo 4 valente 1 o mas dosis depende de la indicación
Meningococo B 2 o 3 dosis depende de la vacuna
Hib 1 o 3 dosis depende de la indicación

CONSERVACION DE VACUNAS Y CADENA DE FRIO salud, estos termos conservan la temperatura adecuada
Las vacunas son productos biológicos, por lo que requieren hasta por 10 horas.
de normas de conservación que garanticen su viabilidad Todo establecimiento de salud donde hay un refrigerador
en el momento de administración a niños, adolescentes y debe tener un plan de contingencia en caso de que se
adultos. Para esto existe la llamada cadena de frío que se pierda la alimentación de energía del refrigerador que
refiere al proceso de conservación, manejo y distribución garantice que las vacunas no pierdan su capacidad de
de vacunas bajo normas estrictas que las mantienen a producir inmunidad.
temperaturas entre 2 y 8 grados centígrados, desde
COBERTURAS DE VACUNACION
el momento que la vacuna es fabricada y envasada,
durante su transporte desde su lugar de fabricación hasta Después del agua potable y el saneamiento ambiental,
almacenes centrales en los diferentes países y luego su las vacunas constituyen la acción en salud con mayor
distribución a todos los centros de salud para que pueda costo-beneficio, dado el resultado de protección de la
administrarse con la seguridad que producirá inmunidad población contra enfermedades infecto contagiosas
en quienes reciban la vacuna. inmunoprevenibles, para conseguir este impacto en
la salud pública se requiere que al menos el 90% de
Como parte de esta cadena de frío en los establecimientos
POBLACIÓN del grupo objetivo de cada vacuna sea
de salud existe un refrigerador que solo se utiliza para
inmunizado. De acuerdo al esquema de vacunación,
conservar las vacunas, debe abrirse dos veces por día:
los niños menores de un año, los de un año de edad y
para sacar las vacunas que se vayan a aplicar durante
los menores de cinco años representan objetivos de
la jornada y luego para dejar las vacunas no abiertas o
protección porque constituyen además la población más
las que vienen en presentaciones multidosis que pueden
vulnerable en términos de morbilidad y mortalidad por las
utilizarse por varios días, en estos dos momentos se
enfermedades inmunoprevenibles
registra y anota diariamente la temperatura del refrigerador.
Durante la jornada de trabajo las vacunas a aplicar se CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS
conservan en termos especiales que también se utilizan En general las vacunas son productos seguros, la
en jornadas de vacunación fuera del establecimiento de única contraindicaciones absoluta para su aplicación

144
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
es la reacción anafiláctica a cualquier componente de de casos de otras regiones del mundo donde estas
determinada vacuna contraindicando dosis futuras de esta enfermedades aún están presentes.
vacuna. De manera general las vacunas vivas o atenuadas
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE ENFERMEDADES
no se recomiendan administrar a niños o personas con
INMUNOPREVENIBLES
deficiencia inmunitaria y a mujeres embarazadas. Una
enfermedad grave puede postergar la aplicación de La vigilancia epidemiológica se ha establecido para
alguna vacuna, una vez recuperado el niño se sigue con la detección temprana de casos de enfermedades
su esquema habitual de vacunación. inmunoprevenibles y provocar una respuesta rápida a
los brotes de estas patologías, limitando su expansión
No hay contraindicación alguna para la vacunación del
por medio de aislamiento de los casos si corresponde, la
prematuro, se debe cumplir con el esquema de acuerdo a
investigación epidemiológica, la toma y envío de muestras,
su edad cronológica, ni el peso, ni la edad gestacional son
la búsqueda activa de casos y las acciones de vacunación
contraindicaciones para vacunarlo.
intensiva en el área del brote. La detección de cualquier
OPORTUNIDADES PÉRDIDAS enfermedad inmunoprevenible es de notificación inmediata
Cada vez que un niño o persona que no tiene vacunas, precisamente para desencadenar una respuesta rápida y
o tiene un esquema incompleto para su edad acude a un eficaz del sistema de salud.
establecimiento de salud por cualquier motivo que no sea Por lo anotado anteriormente, esta vigilancia es
vacunación y abandona este establecimiento sin haber particularmente importante en la investigación exhaustiva
recibido la o las vacunas que le faltaban, constituye una de los casos de parálisis flácida aguda en menores
oportunidad pérdida para el sistema de salud, considerando de 15 años para detectar y descartar con base a
que la meta es conseguir coberturas de vacunación criterios establecidos la posible existencia de casos de
de más del 90%. Las falsas contraindicaciones de las poliomielitis o la investigación de los casos de enfermedad
vacunas constituyen también causa de oportunidades febril eruptiva no vesicular que sugieran sarampión o
pérdidas de vacunación. rubéola, porque existe el riesgo constante de que estas
enfermedad pueden ser importadas de un país o región
ERRADICACION DE LA POLIOMIELITIS EN EL MUNDO
donde cualquiera de estos virus aún está circulando.
El año 1994 se ha declarado a Bolivia y la región de las
De igual manera desde hace varios años funciona en
Américas como libres de poliomielitis, desde entonces
la región la red SIREVA que es un programa regional
paulatinamente cada una de las regiones en el mundo
de vigilancia con base en una red de hospitales y
han sido certificadas como libres de la enfermedad,
laboratorios centinela que informa sobre la carga de
existiendo bolsones de casos por poliovirus salvaje 1 en
enfermedad y distribución de serotipos y susceptibilidad
algunos países en Asia; por lo que a nivel internacional se
de S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis a los
ha tomado la decisión de erradicar la enfermedad, para
antibióticos provee además información para formular y/o
ello: deben asegurarse coberturas altas de vacunación en
utilizar en la región vacunas que sean eficientes contra
niños menores de un año, desde el año 2018 todos los
estos gérmenes.
países del mundo deben aplicar solo vacuna inactivada
La vigilancia de enfermedades inmunoprevenibles
en su esquema de vacunación y paralelamente debe permite también verificar la magnitud real de las
contenerse las cepas del virus salvaje en centros coberturas de vacunación a través de la disminución
determinados de alta bioseguridad, todo esto con el o ausencia de casos.
objetivo de que en algún momento de la tercera década
del siglo 21, si es que se certifica mediante vigilancia EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES A LA
epidemiológica la ausencia de casos por virus salvaje por VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN (ESAVI)
un periodo de tiempo a determinarse, pueda declararse Debido a la enorme cantidad de vacunas que se aplican a
erradicada esta enfermedad. personas de todas las edades en el mundo, la vacunación
no está exenta de polémica por la presentación de uno
ELIMINACIÓN DE TRANSMISIÓN ENDEMICA DE o varios eventos clínicos de diferente magnitud (leves
RUBÉOLA Y SARAMPION EN LAS AMERICAS hasta fatales) que al ser asociados con la vacuna pueden
El año 2015 la región de las Américas y en consecuencia provocar pérdida de confianza en la vacuna y en el sistema
Bolivia fue declarada libre de transmisión endémica del de salud. Por lo que se han establecido en los países
virus de la rubéola y de la presencia de síndrome de sistemas y comités que investigan cada uno de estos
rubeola congénita, de la misma manera en septiembre de eventos para determinar si realmente son provocados
2016 una comisión de expertos recomendó que la región por el biológico, por la manipulación o conservación del
sea declarada libre de transmisión endémica del virus de mismo o solo es una coincidencia de eventos.
sarampión. Declaraciones realizadas ante la evidencia de Las inmunizaciones han conseguido a nivel global el
coberturas de vacunación en todos los países mayores a control de varias enfermedades infecciosas e incluso la
90%, ausencia de casos por virus autóctonos y un sistema erradicación de la viruela, por lo que su beneficio tanto
de vigilancia sostenida que pueda detectar importación individual como colectivo está ampliamente demostrado.

145
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
VACUNAS Y EMBARAZO embarazo inclusive, para evitar la pertussis a la que el
La vacunación durante el embarazo además de proteger niño es susceptible hasta los 2 meses de edad cuándo
a la madre también protege al feto por la paso de recién puede recibir la vacuna pentavalente. Además la
anticuerpos a través de la placenta, es una forma eficaz mujer embarazada debe recibir vacuna contra la influenza
de evitar enfermedades en niños que no pueden por su por la elevada probabilidad de complicaciones y muerte
corta edad producir defensas, por lo que se recomienda la en mujeres gestantes si se contagian la enfermedad.
administración de toxoide tetánico en cualquier momento En condiciones especiales y por indicación médica
del embarazo para evitar que el recién nacido enferme específica puede recibir vacuna contra fiebre amarilla,
tétanos neonatal; vacuna ácelular contra tosferina, antimeningocócica y anti hepatitis A. El resto de vacunas
que se recomienda aplicar entre la semana 22 y 36 del a virus vivo están contraindicadas en el embarazo.

REFERENCIAS
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embarazo, parto y puerperio. Recién nacido/a- Niño/a menor de 5 años.- Niño/a de 5 años a menor de 12 años de edad – Personas adultas
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82:198.e1---198.e9.
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Científica y Técnica No. 605).
8. Organización Panamericana de la Salud. Erradicación de la Poliomielitis: Guía Práctica. 2a ed. Washington, D.C.: OPS, 2005. (Publicación
Científica y Técnica No. 607).
9. Organización Panamericana de la Salud. Vigilancia de los Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación o Inmunización de la Vacuna
contra la Influenza Pandémica (H1N1) 2009 y Prevención de Crisis: Guía Práctica. Washington, D.C.: OPS, 2010.
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Inmunizaciones. México DF: Editorial Médica Panamericana; 2013.p.8-16.
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tables/en/.
16. WHO vaccine position papers. Disponible en: http://www.who.int/immunization/policy/position_papers/en/
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Cátedra de Pediatria. 7ta ed. La Paz: Elite Impresiones; 2015-2016.p.142-6.

146
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Dra. Viviana Mónica Salazar Cuba

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: Cuadro N° 1


1. Conocer las bases fisiológicas y factores que Fórmulas para calcular peso y talla
afectan el crecimiento y el desarrollo. PESO KILOGRAMOS
2. Evaluar el crecimiento mediante la medición 3-12 meses Edad en meses + 9
antropométrica y sus indicadores. 2
3. Valorar el desarrollo mediante la verificación de 1-6 años Edad en años x 2 + 8
hitos para cada edad. 7-12 años Edad en años x 7 - 5
4. Identificar signos de peligro en el desarrollo 2
y promover actividades de estimulación
temprana. TALLA CENTIMETROS

GENERALIDADES Nacimiento 50 (± 2)

El crecimiento y desarrollo son el conjunto de cambios 1 año 75


somáticos y funcionales que se producen durante 4 años 100
la vida, con mayor énfasis durante la infancia y 2-12 años Edad en años x 6 + 77
adolescencia. Fuente: Tomado de referencia 9.
El crecimiento se caracteriza por el aumento de volumen El desarrollo es el proceso por el cual los seres vivos
debido al incremento en el número de células o aumento logran una mayor capacidad funcional de sus sistemas
de su masa, es el incremento de las dimensiones del a través de la maduración, diferenciación e integración
cuerpo humano, basado en el aumento del número y de funciones biológicas, psicológicas y sociales. Es una
tamaño celular, es decir, un proceso de hiperplasia e noción fisiológica que se evalúa por pruebas psicológicas,
hipertrofia celular, expresado en la ganancia del peso, la fisiológicas, motoras y sociales. Estos procesos dinámicos
talla y el perímetro cefálico. son simultáneos e interdependientes.
El crecimiento durante los dos primeros años de vida, Los factores inherentes al crecimiento y desarrollo pueden
se caracteriza por un período inicial donde predomina ser propios del niño o de su entorno e influyen de manera
la hiperplasia celular, que condiciona una velocidad de positiva o negativa. La predisposición genética juega un
crecimiento más rápida; cualquier evento desfavorable rol importante y contribuye a buen crecimiento y desarrollo
que frene la velocidad de la hiperplasia celular en esta cuando el resto de factores son favorables. Cuadro Nº 2.
etapa crítica ocasiona una pérdida irreversible. Cuadro Nº 2
El crecimiento tiene dos características importantes que Factores asociados al crecimiento y desarrollo
son: la dirección que tiene un patrón céfalo caudal y
Intrínsecos Extrínsecos
próximo distal, y el ritmo o secuencia del crecimiento que
es propia de cada órgano o tejido. Genéticos Medio ambiente

La evaluación del crecimiento requiere de las medidas Malnutrición Nivel socio económico de la familia
antropométricas de manera estandarizada y de su Enfermedades crónicas Educación de los padres
análisis comparativo con gráficas establecidas por la y agudas
OMS. El cuadro N° 1 contiene las fórmulas del cálculo Maltrato infantil Saneamiento ambiental e higiene
de peso y talla como valores de referencia para la Estimulación temprana
normalidad. Fuente: Elaboración propia

147
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
El proceso de crecimiento y desarrollo en los niños se mundial de obesidad.
ordena en sucesivas etapas que facilitan su identificación • Muestran patrones uniformes de velocidad de
y manejo. crecimiento esperado en el tiempo que permite
Cuadro Nº 3 identificar tempranamente niños en riesgo de caer
Etapas del crecimiento y desarrollo en desnutrición o sobrepeso sin esperar a que el
Desde el nacimiento hasta los problema ocurra.
Etapa neonatal
30 días Los índices antropométricos más utilizados en la
Desde el mes hasta los 11 evaluación del crecimiento en pediatría son: talla para la
Lactante menor edad T/E, peso para la talla P/T y el índice de masa corporal
meses
IMC. Los índices se pueden expresar como: puntuación Z
Desde los 12 meses hasta los y percentiles. La norma en Bolivia aplica los gráficos con
Lactante mayor
23 meses puntuación Z y muestran los cortes estadísticos que se
Pre-escolar Desde los 2 hasta los 5 años alejan del de la mediana hacia arriba con signo positivo y
Escolar Desde los 6 a 11 años hacia abajo con signo negativo.
Cuadro Nº 5
Adolescencia Desde los 12 a 18 años
Índices de crecimiento para menores de 5 años
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO
Definición
La medición antropométrica periódica y estandarizada
Identifica niveles de desnutrición, sobrepeso
permite construir un perfil de crecimiento del niño. El
y obesidad. Detecta un compromiso
instrumento de registro es el Carnet de Salud Infantil (CSI), reciente del crecimiento con variaciones del
los patrones para la evaluación son los establecidos por peso que aún no afectan la longitud o talla.
la OMS a manera de gráficos o tablas y dos softwares Mayor a + 3 DE: Obesidad
gratuitos “WHO antro” para el menor de 5 años y “WHO Mayor a + 2 DE: Sobrepeso
Peso/talla
antro plus” para el niño de 5 a 19 años disponibles P/T
Mayor a +1 DE: Riesgo de sobrepeso
en http://www.who.int/childgrowth/software/en/. Las Desde – 1 DE hasta + 1 DE: Normalidad
recomendaciones sobre la periodicidad de evaluación Menor a - 1 hasta - 2 DE: Desnutrición
están en el Cuadro N° 5. aguda leve
Menor a - 2 hasta - 3 DE: Desnutrición
Cuadro Nº 4
aguda moderada
Calendario de controles según el CSI Menor a - 3 DE: Desnutrición aguda grave
Tiempo Frecuencia Identifica cambios crónicos y acumulativos
Nacimiento hasta primer mes Cada 15 días en el crecimiento. Detecta el crecimiento
lineal alcanzado en relación con la edad
Desde los 2 a 23 meses Cada 60 días Talla/edad
cronológica.
T/E
Desde 24 a 48 meses Cada 90 días Menor a – 2 DE: Talla baja o Desnutrición
Fuente: Elaboración propia crónica
Mayor a + 2 DE: Talla normal
El patrón de crecimiento de la OMS fue definido bajo las
siguientes consideraciones: Su importancia está en la correlación
con el crecimiento de la masa cerebral.
• Demuestra el crecimiento de los niños que puede ser Perímetro
Es principalmente importante en niños
alcanzado con las recomendaciones en Alimentación cefálico/edad
menores de dos años.
PC/E
y Salud. Igual o menor a -2 DE: Microcefalia
• Puede ser aplicado en todo el mundo ya que el Igual o mayor a +2 DE: Macrocefalia
estudio demostró que los niños de todas las etnias Fuente: Elaboración propia
crecen con patrones similares hasta los dos años Cuadro Nº 6
cuando cubren sus necesidades de salud (vacunas y Índice de crecimiento desde los 5 a 19 años
cuidados pediátricos) y nutrición (lactancia materna Definición
y alimentación complementaria).
Índice Refleja el peso relativo con la talla para cada
• Los lactantes amamantados son el modelo del de Masa edad. Se calcula con la división del peso
crecimiento normal. Por lo tanto, se favorecerán las Corporal sobre la talla².
políticas de salud y el apoyo público para la lactancia IMC/ edad Su interpretación es similar a la mencionada
materna. para el peso/talla.
• Facilitan la identificación de niños con retardo del Fuente: Elaboración propia
crecimiento, sobrepeso y obesidad. Ver gráficos de la OMS.
• Los valores de Índice de Masa Corporal (IMC) en Interpretación de la tendencia del crecimiento
niños son útiles para detectar la creciente epidemia
Cuando la curva de crecimiento del niño es ascendente

148
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
y paralela a las curvas, se interpreta como «Crecimiento tope fijo
lineal apropiado». Cuando el niño presenta una curva · El bebé debe apoyarse en los siguientes puntos:
con tendencia horizontal o tiende a aproximarse a la nuca, hombros, nalgas, pantorrillas y talones
curva inferior, se interpreta como «Crecimiento Lineal
· Aplicar una presión firme, pero gentil, sobre las
Inapropiado» y se debe de realizar la atención según
rodillas, para que las piernas estén extendidas tanto
protocolos de Atención Integrada al Continuo del Curso
como sea posible, es necesario tener mucho cuidado
de la Vida.
para evitar que esta maniobra lastime a los bebés
Medición del peso recién nacidos
La balanza pediátrica de bandeja tiene una capacidad · Este es el momento de movilizar el tope móvil contra
máxima de 16 kg y la balanza de pie debe usarse a partir las plantas de los pies
de los dos años. Figura N° 2. Se recomienda las siguientes · Leer la medición en centímetros y milímetros,
instrucciones: registrando el último milímetro que se ve
· Colocar la balanza en una superficie plana y rígida. · En caso que el niño mayor de dos años haya sido
· Antes de pesar al niño, colocar la balanza en ‘0’ medido en decúbito dorsal, se debe restar 0.7 cm
· Pedir a la madre o cuidador su cooperación para para obtener la talla
desvestir al niño. En climas fríos, o si el niño es Figura N°3
mayor de dos años, puede estar con ropa interior Medición de longitud
liviana
· El niño menor de dos años debe ser pesado en
balanza de bandeja
· El niño mayor de dos años debe ser pesado de pie
· Registrar el peso del niño redondeando al 0.1 kg más
próximo
Figura N° 2
Medición del peso

Fuente: Tomado de referencia 13.

Medición de la talla (a partir de los dos años)


· El tallímetro debe estar de pie en el suelo
· Retirar los adornos u ornamentos del cabello, las
medias y los zapatos
· Solicitar la ayuda a la madre. El niño debe estar
de pie, sobre el tope fijo del tallímetro, con los pies
levemente separados
· Los puntos de apoyo, que deben tocar la tabla
Fuente: Tomado de referencia 13. vertical del tallímetro son; nuca, hombros, nalgas,
pantorrillas y talones
Medición de la longitud (desde el nacimiento hasta los
dos años) · La cabeza del niño debe estar alineada, para lo cual
es conveniente fijarla con una mano
· Colocar el infantómetro sobre una superficie plana y
rígida · Un ayudante puede presionar ligeramente el
abdomen del niño o niña, para que alcance su talla
· El niño debe estar en decúbito dorsal
máxima
· Quitar los adornos del cabello que puedan interferir
· Este es el momento de mover el tope móvil hasta
con la medición
que tome contacto con la cabeza del niño
· Solicitar la ayuda de la madre para que mantenga la
· Leer la medición en centímetros y milímetros,
cabeza del bebé en una posición adecuada, contra el
registrando el último milímetro que se ve

149
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Figura Nº 6
Evaluación esquemática de las conductas del desarrollo.

EVOLUCION ESQUEMATICA DE LAS CONDUCTAS DEL DE


Los tres tonos de amarillo de fondo
marcan cambios en la escala de tiempo M E S E S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 18 20 22
Se para solo

Camina sin ayuda

Camina tomado de la mano Sube escaleras toma


del pasamanos
Sube escaleras
MOTORA

Gatea. Camina apoyado en muebles con ayuda

Consigue pararse apoyado en muebles

Se sienta solo sin apoyo

Se mantiene sentado con apoyo

Eleva el tronco y la cabeza apo- Trepa a muebles o escalones


yándose en manos y antebrazos
Mantiene erguida Salta en el lugar. Lanza la pelota
y firme la cabeza
Tracciona Patea la pelota, corre
hasta sentarse
Boca abajo,
levanta 45° la cabeza

Introduce objetos pequeños en frascos o botellas Garabatea


COORDINACION

Introduce objetos grandes en otros

Prensión en pinza fina. Opone el índice al pulgar

Prensión entre el pulgar y la base del dedo índice Hojea libro


Prensión entre la base del pulgar
y el meñique Señala con el índice Construye torres d
Prensión global a
mano plena (Barrido) Construye torres de cuatro cubos

Intenta la prensión de objetos Construye torres de tres cubos


Mueve la cabeza y los ojos Construye torres de dos cubos
en busca del sonido
Busca con la mirada
objetos móviles

Sigue con la mirada objetos móviles

Juega en paralelo

Juega solo

Juega a “palmitas”, “tortitas”

Es inicialmente tímido con extraños


SOCIAL

Encuentra objetos que se le ocultan bajo el pañal


Se pone algu
Sonríe
espontá- Atiende con interés al sonido
neamente Colabora cuando lo visten
Juega con las manos
Mira a la cara y juego cara a cara

Frente a un espejo se observa o sonríe

Ayuda en tareas simples de la casa

Se alimenta con cuchara derramando parte del contenido

Bebe de la taza
LENGUAJE

Combina 2 palabras (quiero agua)

Intención comunicativa Señala Palabra frase. Nombra objetos

Juegos vocálicos “ajoo” Emite consonantes y vocales, “reduplicación de sílabas” da-da

Llora. Rie.

Responde a la órden de NO Comprende nombres concretos y órdenes simples

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 18 20 22

Estos esquemas se elaboraron y difunden con propósitos didácticos para Cada conducta está integrada por logros. Los logros son etapas clave Las líneas gruesas verticales se
150 recordar a los integrantes del equipo de salud aspectos relevantes del
desarrollo.
en la vida del niño (sentarse, caminar, etc.) que resumen el correcto
cumplimiento de secuencias anteriores, en tiempo y forma y sobre las
para realizar evaluaciones seria
Ubique la edad cronológica pos
Carlos Iglesias

cuales se apoyan las nuevas adquisiciones. trace una vertical imaginaria.


Se espera facilitar la comunicación y participación de la familia al aclarar
las dudas de los padres, al anticiparles la cronología de los cambios en los Cada logro se representa por un rectángulo con una leyenda interior - Busque en cada conducta
que lo explica. El rectángulo señala el intervalo de tiempo en que ese interceptados y observe si
niños y al favorecer las oportunidades de estimulación.
logro aparece en niños con bajo riesgo de alteraciones (rango de - Verifique si están presente
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Figura Nº 6
Evaluación esquemática de las conductas del desarrollo.

UCTAS DEL DESARROLLO HASTA LOS 5 AÑOS


A Ñ O S O
S ALU
T

PR

E
O P
A
P H
S O

18 20 22 24 2½ 3 3½ 4 4½ 5
V I MU ND

I
Centro Latinoamericano
de Perinatología
Salud de la Mujer y Reproductiva
Sube y baja escaleras sin apoyo

Sube escaleras
Sube escaleras tomado
del pasamanos MOTORA
con ayuda Al principio los movimientos son
bruscos, amplios e incoordinados.
Más tarde los movimientos aparecerán
lentos, limitados y coordinados. Tiende a
Salta en un pie
complementarse el control de la
motricidad gruesa (movimientos que
Pedalea en triciclo comprenden grandes áreas del cuerpo)
como por ejemplo: sentarse, caminar,
Salta en el lugar. Lanza la pelota correr.
Patea la pelota, corre Finalmente se irá adquiriendo el control
de la motricidad y coordinación finas que
le permitirán realizar conductas
complejas como: patear la pelota, dibujar,
escribir, y desarrollar así su capacidad de
autonomía e independencia.

Las direcciones del desarrollo motor


s Garabatea Copia el cuadrado son céfalo-caudal, próximo-distal y de
actividades globales a específicas.
Copia la cruz

Copia el círculo

Hojea libros. Pasa las hojas de a 2 ó 3. Disfruta de cuentos COORDINACION


Construye torres de cinco cubos Observa la integración de funciones
sensorio-motrices ante objetos y
Construye torres de cuatro cubos situaciones.

Construye torres de tres cubos Coordinación Audio-visual.


(Le permite buscar con la mirada la
fuente de sonido).
Coordinación Oculo-manual.
(Le permite desarrollar el proceso
de la prensión ante los objetos que
se encuentran a su alcance).

Más tarde adquiere destrezas manuales


complejas (introducir objetos pequeños
Más sociable Juego de roles dentro de frascos o botellas) y finalmente
Juegos simbólicos
podrá abrir y cerrar puertas, pasar hojas
Juega en paralelo Comparte juegos. Acepta las reglas. Respeta turno
de un libro, dibujar, vestirse o desvestirse
cuando la flexión de la muñeca y la
rotación del antebrazo comiencen a
desarrollarse.
Se viste sin ayuda

Se pone alguna ropa o zapatos


Se quita alguna ropa o zapatos Reconoce colores
SOCIAL
Observa las reacciones del niño ante el
ora cuando lo visten medio en que vive.

La relación con la madre y luego con otras


personas.
Controla esfínteres
La capacidad de alimentarse, vestirse,
Se lava y seca las manos
jugar, etc.
Ayuda en tareas simples de la casa
La capacidad de integración y adaptación
derramando parte del contenido al ambiente.

Observa las conductas de interacción, el


proceso de socialización, individuación,
autonomía e independencia.

LENGUAJE
Hace preguntas. Porqué?

Aumenta el vocabulario. Adopta el lenguaje corriente


Combina 2 palabras (quiero agua) Observa toda forma de comunicación
Diálogo ajustado al tema audible o visible, sean movimientos
posturales, vocalizaciones, palabras u
oraciones.

Incluye: La imitación
La comprensión
El lenguaje articulado

La mirada, el gesto, la percepción del


sonido y la expresión verbal son formas
de lenguaje.
ombres concretos y órdenes simples Comprende el uso de un objeto. Comprende órdenes complejas. Noción de forma, cantidad.
Compara tamaños

18 20 22 24 2½ 3 3½ 4 4½ 5

lave Las líneas gruesas verticales señalan los momentos más oportunos El desarrollo del niño es un proceso complejo cuya evaluación se Este material se ha elaborado basado en

151
para realizar evaluaciones seriadas del Desarrollo. beneficia con las observaciones seriadas. trabajos de: Frankenburg, W.; Gessel, A.;
ecto Illingworth, R.S.; boyd, R.D.
e las Ubique la edad cronológica posnatal en la línea horizontal superior y El resultado de una observación es orientador pero puede no ser
trace una vertical imaginaria. concluyente. Para ampliar detalles, favor consultar las
- Busque en cada conducta los logros (rectángulos) que quedan La ausencia de logros que deberían estar presentes para la edad publicaciones CLAP N° 1062 y 1148.
erior
ese interceptados y observe si están presentes en el niño. debe llamar la atención, conducir a observaciones más frecuentes y
o de - Verifique si están presentes los logros que quedan a la izquierda a determinar si existen condiciones de baja estimulación. Martell, M. Ruggia, R.
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Figura N°4 visitas al médico, y se debe considerar que el crecimiento
Medición de la talla es individual y que los hitos o logros a continuación son
una guía para la evaluación del desarrollo según edades.
El instrumento de tamizaje elaborado por el Centro
Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano
(CLAP) analiza las cuatro áreas de la conducta: motora,
coordinación, social y lenguaje. Figura N⁰ 6. Evaluación
esquemática de las conductas del desarrollo.
Se recomienda hacer una evaluación obligatoria a las
siguientes edades y por las siguientes razones:
A los 4 meses: realizar la evaluación del desarrollo
psicomotor en este período permite orientar la detección
de niños con problemas neuro sensoriales que afectarán
su desarrollo para intervenir en forma oportuna en conjunto
con sus familias.
A los 18 meses: En esta edad es donde se comienza
a observar un aumento en la prevalencia del déficit del
desarrollo psicomotor por falta de estímulo.
A los 4 años: A esta edad el niño ha alcanzado madurez
en su desarrollo lo que permite detectar trastornos e
iniciar acciones de recuperación antes de su ingreso a la
educación formal.
Procedimiento
Antes de aplicar el instrumento, se debe explicar a los
padres que se trata de una herramienta para explorar el
Medición del perímetro cefálico desarrollo del niño.
El perímetro cefálico se mide con cinta métrica flexible El niño debe estar tranquilo y cómodo, junto al familiar que
preferentemente metálica, aplicándola firmemente lo acompaña. Resulta útil para la correcta interpretación
alrededor de la cabeza a nivel de la región supraciliar y de los resultados observar el comportamiento del niño y
realizando la medición por la parte más prominente del de los padres durante la evaluación: atención, confianza
frontal y la protuberancia occipital. en sí mismo, relación con los padres y con el examinador.
Figura N°5 Material
Medición del perímetro cefálico
Es necesario un sonajero, una campanilla, una botella
clara con una apertura de 1,5 cm, – en la que entre bien
una bolita-, 8 cubos de 2,5 cm de consistencia firme y lisa
de 3 o 4 colores, hojas de papel y lápiz, lámina con dibujos
de objetos o animales (casa, árbol, perro, caballo, etc.) y
con figuras geométricas (círculo, cruz, cuadrado).
Aplicación de la Evaluación esquemática de las
conductas del desarrollo
Cada logro está contenido en un rectángulo con una
leyenda interior que lo explica y se acompaña de una
figura que ayuda a su exploración, al mismo tiempo que
muestra una evolución dinámica de la conducta a través
del tiempo. El rectángulo señala el intervalo de tiempo en
que ese logro aparece. El borde izquierdo representa en
tiempo el percentil 25 y el borde derecho el percentil 90.
Cada logro debe ser evaluado según su cumplimiento en
EVALUACIÓN DEL DESARROLLO las siguientes opciones: si, no, o dudoso.
La valoración del desarrollo debe practicarse desde la
etapa neonatal con la finalidad de identificar de manera Interpretación
oportuna el retraso e iniciar la estimulación temprana. La El resultado de la aplicación del instrumento es siempre
evaluación del desarrollo debe efectuarse en todas las orientador y puede no ser concluyente.

152
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
El resultado de la evaluación puede concluir en: Cuadro Nº 7
Normal: si están presentes todos los logros esperados Signos de peligro durante el desarrollo según áreas
para la edad. Área Signos de peligro
Alterado: si faltan uno o más logros en una misma · Sostén cefálico ausente a los 3
conducta o área, se sugiere explorar la etiología de meses
un posible retardo (baja estimulación, antecedentes · Mano cerrada y pulgar incluido en el
perinatales, abandono entre otros) y repetir la evaluación Motor/coordinación
mayor de 3 meses
al mes siguiente. Si el incumplimiento del logro mejora o · Hipotonía o hipertonía de
desaparece en el siguiente control mensual, se seguirá extremidades o cuello, posición
con los controles habituales. Si el incumplimiento del logro asimétrica a los 3 meses
· No camina a los 18 meses
no se supera o aumenta en el siguiente mes, se deberá
hacer la referencia que corresponda. · Irritabilidad permanente/ demasiado
pasivo en el mayor de 2 meses
El incumplimiento de logros de un niño para una · No tiene sonrisa social en el mayor
determinada edad debe llamar la atención e implementar de 2 meses
de forma inmediata un plan de vigilancia por parte de los · No fija la mirada en el mayor de 2
Social
padres y cuidadores a quienes se les orientará sobre los meses
puntos a vigilar y las formas de estimulación. Se evaluará · No señala objetos o personas a los
la posibilidad de “falsos retardos.” 12 meses
· No desarrolla juego simbólico a los
Se deben considerar los siguientes factores:
24 meses
· Falta de colaboración del niño (sueño, hambre) · No balbucea a los 9 meses
· Falta de motivación y tiempo del examinador Lenguaje · No emite palabras a los 18 meses
· Interferencias transitorias tales como: separación · No emite frases a los 30 meses
de los padres o cualquier desequilibrio agudo de la Se sugiere referir al niño a un centro de mayor
familia, fatiga, miedo, enfermedad u hospitalización. complejidad sin espera en los siguientes casos:
Signos de peligro por áreas · Si faltan uno o más logros en diferentes áreas en dos
controles continuos
Los signos de peligro son alertas en el desarrollo de un
niño y corresponden al retraso del desarrollo de alguna Si presenta uno o más signos de alerta según la edad
área en especial o un retraso global de desarrollo. Cuadro · Si se observa retroceso o pérdida de uno o más
Nº 7. logros adquiridos previamente por el niño
La atención de los niños con retraso en el desarrollo
requiere de un equipo multidisciplinario que estudie las
causas y complicaciones, así como el proponer un plan
de intervenciones que rehabiliten las funciones perdidas
y mejoren la calidad de vida. La identificación temprana
tendrá mejores resultados en la rehabilitación de las
discapacidades identificadas.

REFERENCIAS
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pronto
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adolescentes. Bulletin of the World Health Organization 2007; 85:660-7.
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heigth and body mass index-for-age: Methods and development. Ginebra: World Health Organization; 2006.

154
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

PUERICULTURA Y COMPORTAMIENTO

Dr. Víctor Hugo Velasco Álvarez

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: Lo que brinda un hijo a un padre


1. Conocer habilidades básicas acerca del cuidado - Amor absoluto. Desde el nacimiento los padres son
de los niños en diferentes grupos etarios. el centro de atención de un hijo. Le concederán su
2. Manejar problemas emocionales y conductuales amor sin preguntar ni exigir, a través de una sonrisa,
en diferentes etapas. un abrazo, un dibujo.
3. Poder lidiar con inquietudes frecuentes de los - Plena confianza. Un hijo confía en sus padres.
padres. Un padre y madre son personas fuertes, capaces,
poderosas y sabias. Acude a sus padres cuando
4. Adquirir conocimientos y habilidades para
tiene miedo y problemas. Tiene plena confianza que
aconsejar a los padres.
sus padres velarán por su seguridad.
INTRODUCCIÓN/DEFINICIÓN - El gozo de redescubrir cosas nuevas. Los padres
Puericultura: Proviene del latín pueri que significa niño pueden volver a experimentar la emoción de explorar
y cultura que significa cultivo. Es decir los cuidados el mundo, resolver juntos destrezas, le preparará al
ambientales que se necesitan practicar para conseguir niño a asumir retos que nunca imaginó.
que el niño crezca y se desarrolle favorablemente. Saber - Emociones intensas. Gracias a su hijo
manejar las necesidades básicas de los cuidados de experimentará con mayor intensidad sentimientos de
los niños durante su desarrollo normal es fundamental, alegría, amor, orgullo y entusiasmo, también, enfado
identificar dudas básicas como inquietudes frecuentes y frustración como cuando se cae de la cama.
de los padres, manejo de diferentes necesidades de los
niños y adolescentes en diferentes etapas del desarrollo Lo que los padres brindan a sus hijos
como el baño, nutrición, sueño, accidentes, cambios - Amor incondicional. El amor de los padres no
conductuales y ambiente. La puericultura es el arte de depende del aspecto que tenga el niño, ni de su
cuidar, cultivar, criar, educar, orientar, estimular a niños y comportamiento. No deben ofrecérselo como
adolescentes. Se relaciona con los valores de las familias, recompensa ni amenazarlo con restringírselo. Es
la sociedad, los tiempos e incluso con la tecnología. El constante e incuestionable y éste es el mensaje que
crecimiento y desarrollo, alimentación complementaria e se debe transmitir , especialmente cuando se porte
inmunizaciones son pilares fundamentales en puericultura mal y necesiten ponerle límites. Nunca se deben
y sus características se describen en los capítulos confundir las acciones del niño, con el niño en sí.
correspondientes de este texto. - Autoestima. No es fácil ni rápido y puede llevar
EPIDEMIOLOGÍA muchos años. Es el mejor regalo que los padres
pueden dar a sus hijos a través de ayudarles a
La Academia Americana de Pediatría asegura que
descubrir sus fortalezas y de creer en ellos. Cuanto
el control de niño sano corresponde al 50% de toda la
más confiado se sienta un niño del amor de sus
atención pediátrica. En Bolivia los centros de salud de
padres, más seguridad tendrá en sí mismo a medida
primer y segundo nivel corresponden a más del 90% de
que crece.
nuestra red de salud donde se practica fundamentalmente
la atención primaria y preventiva y donde el conocimiento - Valores y tradiciones. El niño los asumirá por el
de la puericultura y comportamiento de los niños y mismo hecho de vivir con sus padres. Un hijo percibe
adolescentes es esencial. el sentido de responsabilidad de los padres, la
profundidad de sus convicciones y si practican lo que
CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN ENTRE predican. Animar a los niños a través de preguntas
PADRES E HIJOS y el diálogo para que desarrolle sus propios valores
La interacción de esta relación es mutua entre tutores y convicciones más que con órdenes es la mejor
e hijos y es importante que nosotros la orientemos y estrategia.
reforcemos.

155
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
- Alegría de vivir. Un niño no necesita que le a 5 años.
enseñen a ser alegre, pero hay que ayudarlo a que Cabeza: Tiene un cuello delicado por lo que necesita
de rienda suelta a su entusiasmo natural. Ayudará sostén. Las primeras semanas la cabeza es asimétrica y
que los padres también sean alegres. Los niños luego tiene una forma regular y redondeada. La fontanela
tienen diferentes temperamentos, algunos son más anterior se cierra a partir del año de vida y completa
vivaces, otros bulliciosos, juguetones y reservados. alrededor de los dos años, no es tan de cuidado como
Cada niño muestra su alegría de vivir a su manera y creen los padres.
los padres deben descubrirlo y fomentarlo.
Ojos: Inicialmente son de color gris, negro o azul opaco.
- Buena salud. Animarlo a hacer ejercicio, a tener una Usualmente lloran sin lágrimas, las cuales aparecen
buena nutrición, evitar accidentes. El ejemplo de los después del primer ó segundo mes. La visión se desarrolla
padres con seguridad ayudará. progresivamente desde que nace, de tal modo que al
- Un entorno seguro. No sólo se refiere a buenas tercer mes ya fija, converge y enfoca adecuadamente y
condiciones materiales, sino emocionales, como sigue un objeto móvil 180o.
la estabilidad emocional de la familia, evitando Fosas nasales y estornudos: Es normal que el bebé
conflictos fuertes y traumáticos que puedan influir en estornude hasta 12 veces al día ya que los cilios nasales
el niño. son escasos y pequeños y necesita eliminar secreciones
- Destrezas y habilidades. Se las estimula a través de que interfieren con su respiración y no es porque tiene
libros, revistas, grupos de juego, jardines infantiles, un resfrío común. Los primeros meses los lactantes son
escuela, interacción con lugares, personas. Los fundamentalmente respiradores nasales por lo que la
psicopedagógos afirman que la mejor forma de nariz obstruida por los mocos puede provocar malestar,
comunicarse con un niño es jugando y haciendo incluso dificultad para respirar y que se exacerba
teatro. cuando están lactando por lo que limpiarla es de suma
importancia. Existen varias técnicas y recursos para
“El futuro de un país son los niños y el futuro de los
su limpieza, en todas ellas se debe colocar 1 a 3 gotas
niños depende de los padres”
de agua o suero fisiológico preferentemente en cada
Los primeros meses narina y posteriormente para su limpieza usar conos de
El seno materno. La primera acción que ayudará al algodón, cotonetes (hacer una punta de la cabeza), peras
niño al nacer y recibir las atenciones iniciales es el aspiradoras o succionador buco-nasal, la misma se debe
amamantamiento. La técnica y sus características están realizar por requerimiento. Se puede utilizar también la
descritas en otro capítulo. Cada amamantamiento es una misma leche de las madres.
experiencia diferente y no significa que si previamente la Dentición: Los dientes de los lactantes empiezan a salir
madre tuvo problemas será lo mismo con el nuevo hijo. entre a los 4 a 6 meses, primero los incisivos inferiores,
La leche del seno materno es viva, fresca y se adapta aunque pueden tardar más y en algunos casos hasta el
diariamente a las necesidades y edad del niño. La leche año de edad.
materna es completa y fácil de digerir, contiene proteínas Glándulas mamarias: La congestión mamaria por influjo
no alergénicas, azúcares fácilmente absorbibles, contiene hormonal materno es común en niños y niñas, incluso
grasas completas, altos niveles de omega 3. La leche pueden producir leche y no se debe intentar extraerla, en
materna provee la cantidad exacta de vitaminas y pocos días volverá a la normalidad.
minerales. Es el único alimento que el niño necesita hasta
Cordón umbilical: Al nacimiento es de color blanquecino
los 6 meses. Se debe iniciar lo más pronto posible y en
y luego se torna negro. Se desprende por si solo entre los
general no hay contraindicaciones
7 a 10 días. Se debe limpiar el ombligo y sus alrededores
El recién nacido: con hisopo o gasa con agua solamente y secarlo de igual
Posición fetal: Las primeras semanas el recién nacido manera. Se puede utilizar alcohol blanco. El ombligo debe
asumirá la postura que tuvo durante el embarazo. permanecer seco y no se debe cubrir con gasas, fajas,
monedas ni con el pañal ya que son factores de riesgo
Piel: El color puede variar de rosado a rojo oscuro. Sus
para una infección. Es frecuente una hernia umbilical
manos y pies pueden estar pálidas las primeras 48 horas.
que generalmente desaparece en forma espontánea los
El bebé está aprendiendo a controlar su propia tempera-
primeros meses y una minoría hasta los 5 años.
tura.
Genitales: Los labios menores están edematizados 2
Manchas: Las dos más importantes son el nevo vascular
a 3 días después del nacimiento. Existe un depósito
o hemangioma el cual es de color rojo vino y está pre-
blanquecino entre los labios y no requiere limpieza ya
sente entre los ojos, párpados y región cervical posterior.
que son una excelente protección contra bacterias. En los
La segunda es el nevo azul pizarra o “mancha callana
niños a término los testículos deben estar descendidos
o melanocitosis dérmica congénita” presente en los
y la ausencia de uno o ambos testículos si no han
glúteos o espalda baja. Ambos desaparecen hasta los 3
descendido hasta el año de edad deben ser referidos para

156
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
valoración quirúrgica. El prepucio que cubre la cabeza quinto día orinará en forma continua y posteriormente en
del pene si bien al principio lo cubre en su totalidad se un promedio de 6 veces al día.
retrae espontáneamente en el 90% de los casos hasta Heces: Durante los primeros 2 a 3 días, las heces son
los 3 años y el restante hasta la adolescencia. Es raro de color oscuro, verde e incluso negras y se deben a los
que no se retraiga completamente hasta los 10 años y no residuos de meconio que permanecen en su intestino.
requiere los “famosos masajes” u otras maniobras. Durante el período de seno materno las heces son
CARACTERÍSTICAS Y CUIDADOS GENERALES de un color mostaza, amarillo y amarillo verdoso y son
semilíquidas. Durante las primeras 6 semanas pueden
Calor: Los recién nacidos necesitan calor. Si el ambiente
tener hasta 10 deposiciones, luego disminuye entre 2
de la temperatura de la habitación es cómoda para los
a 5 evacuaciones todo el tiempo del seno materno. Es
padres, también lo es para el niño. Vestir una prenda más
importante cambiar pañales para evitar escaldaduras.
que los padres puede ser un buen consejo. No deberían
transpirar excesivamente. Si se tiene la posibilidad Pañales: Los tenemos de 2 tipos: de tela y desechables.
de medir la temperatura ambiental, 20ºC y 22ºC es Los desechables son los más prácticos y los más usados
aconsejable. Deben urilizar frazadas ligeras, añadirlas en nuestro medio. Los pañales desechables absorben la
y removerlas de acuerdo a la temperatura. No cubrirlos orina de tal modo que impresiona que está seco y tienen
exageradamente y no arroparlos rígidamente. la bondad de separar la orina de las heces y esto evita que
la orina y heces juntos irriten la piel del bebé. El cambio de
Dormir: Debe dormir de espaldas o de costado y no
pañales debe ser realizado inmediatamente después de
así en decúbito ventral para evitar la muerte súbita del
una deposición u orina de tal modo que no irrite la piel del
lactante, su cuna debe tener un colchón firme y dormir sin
niño y evitar la complicación más importante por el uso de
almohada, retirar peluches de su cuna. No se recomienda
los mismos como la “dermatitis del pañal”.
que duerma con los padres en la misma cama por el riesgo
de asfixia, especialmente si los padres consumieron Cólico: Poco se sabe acerca del intenso llanto que es
bebidas alcohólicas, medicación para dormir o están llamado cólico y se caracteriza por durar más de 3 horas
excesivamente cansados. En estos casos es mejor que al día, puede ocurrir después de las 2 a 3 semanas de vida
esté en su cuna. La muerte súbita del lactante o muerte y disminuye entre el 3ery 4º mes. La cara del niño se pone
de cuna ocurre ante del año de edad, especialmente entre roja, sus puños cerrados y las extremidades inferiores
el primer a cuarto mes, no se sabe la causa y usualmente flexionadas al abdomen. El periodo más difícil es a la
ocurre cuando el niño está durmiendo, otros factores 6asemana y no hay medicamento que esté plenamente
asociados son el humo del tabaco de sus padres, colchón comprobado que funcione. Se sugiere:
suave, arropamiento excesivo, dormir en decúbito ventral · Encontrar un área pacífica.
y si su cabeza está completamente cubierta con sábanas · Música suave
o frazadas. Con estas recomendaciones este problema · Apoyar el tórax anterior frente a una superficie como las
disminuye entre 50% a 70%. palmas de las manos.
Los primeros meses se dormirá y despertará de acuerdo · Masajes suaves en la espalda o la cabeza
· Pasearlo en brazos o en el cochecito.
a sus necesidades. Inicialmente sólo para lactar y en la
· Arrúllelo en una mecedora o en sus brazos.
medida que el tiempo pase estará más despierto. A los · Exponerlo a vibraciones puede ayudar.
4 meses las horas que duermen son de 14 a 15 horas · Arrópelo ajustadamente.
por día, pero empezarán a dormir más largo durante las
Gases (Eructos): El tragar aire durante cada mamada
noches. Algunos niños dormirán toda la noche ya a los 4
puede inquietar a un lactante por lo que su eliminación
a 6 meses y para acostumbrarlos a dormir por las noches
es importante. Se realiza poniendo el vientre cerca del
alimentarlos con la luz apagada, no jugar con ellos, ni
hombro y masajeando su espalda, también recostándolo
hablarles, cambiarles rápidamente el pañal.
ventralmente sobre la rodilla y el muslo. Si está durmiendo
Llanto: Hasta las 6 semanas el bebé llora alrededor del se puede flexionar ambos muslos sobre el abdomen.
30% del tiempo que está despierto. A las doce semanas Figura Nº1
el llanto se reduce a una tercera parte. Un bebé nunca Figura Nº 1
llora sin ninguna razón y llora por hambre, por estar
mojado, por sentir frío, calor o la necesidad de atención
y afecto. Si pese a solucionar todas estas posibilidades
sigue llorando, los padres deben buscar atención médica.
Hipo: Puede tener hipo, especialmente después de la
alimentación, por lo que se recomienda evitar moverlo
bruscamente. No es grave, no lo lastima y desaparece en
pocos minutos.
Orina: La orina es de color amarillo pálido y no tiene olor.
Las primeras 24 horas puede no orinar, luego y hasta el

157
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Reflujo fisiológico: Es muy frecuente, se describe que el la fórmula para evitar la transmisión vertical a partir de la
95% de los lactantes lo tendrá y como promedio se inicia lactancia materna por lo que el lavado y manipulación de
a las 2 semanas a un mes; termina alrededor de los 3 los biberones debe realizarse con mucho cuidado ya que
meses en la mayoría de los casos y no se ha demostrado se constituye en un vehículo importante de infecciones.
un medicamento que ayude. Una medida general que Se deben lavar los biberones prolijamente, primero
puede ayudar es la posición al dormir, colocando al niño separando todos los componentes del mismo, luego lavar
en decúbito dorsal y elevando la espalda y cuello más de con detergente y una vez enjuagados hervirlos durante
10 cm. 5 minutos intentando una esterilización por evaporación.
HIGIENE Higiene dental: Se realiza desde los primeros meses
inicialmente limpiando el borde gingival con una gasa o
Higiene de manos: Es La medida más importante que los
toalla limpia, una vez que erupcionan los primeros dientes
padres y tutores deben practicar, se puede realizar con
se puede utilizar un cepillo de dedo de cerdas suaves, un
agua más jabón en barra o jabón líquido o alcohol gel. La
cepillo con mango una vez que el niño lo acepte. Después
misma se debe practicar antes y después de preparar las
de los 2 años se puede utilizar pasta dental apropiada
comidas, de dar de comer al niño, de cambiar los pañales
para niños ya que la mayoría de ellos pueden escupir, la
y de esterilizar los biberones.
cantidad debe ser menor al de una arveja.
Baño: El baño es una buena oportunidad de unir a la
pareja y los hijos, se aconseja después de las 24 horas Del primer al tercer mes
de nacido y se debe realizar por lo menos 3 veces a la Este es un tiempo de mayor confianza para los padres
semana. No hay un horario para el baño, dependerá de ya que la vergüenza, la incertidumbre y los malos ratos
las características ambientales del hogar y la estación y de no saber qué hacer darán paso a la confianza. Los
se lo puede hacer en cualquier momento que el niño esté padres ya se habrán adaptado a tener un nuevo miembro
despierto. Antes de bañar a un niño se debe tener todo en la familia. Es el tiempo de la experiencia de la primera
listo y preparado como la bañera, toallas, su ropa, pañal. sonrisa real del bebé. El niño pasará a de ser un bebé
Si bien se pueden utilizar jaboncillos neutros, pomada totalmente dependiente a un lactante activo y expresivo.
de óxido de zinc para las dermatitis de genitales y región Se pasará horas mirando sus manos y observando cómo
anal, lociones y cremas hidratantes en el caso de piel se mueven. Le interesará cada vez más su entorno
seca, éstos no son recursos imprescindibles y sólo agua reconociendo su voz y su rostro y en algún momento de
es lo mejor y más seguro. Para bañar al niño preparar el este tiempo le responderá con “gorjeos” y se espera que
ambiente, calentarlo con una estufa si es necesario. Con ya duerma de corrido por la noche con algunos retrocesos
respecto al agua, la misma debe estar tibia la cual se y excepciones que no implican mayor importancia, a los 3
puede comprobar con el codo o la mano. Los genitales meses sostiene la cabeza perfectamente.
en las niñas se deben lavar separando los labios mayores
Del cuarto al séptimo mes
y de adelante para atrás, en el caso de los niños lavar
el pene y el escroto sin remangar ni forzar. La higiene Hasta este período ya se estableció una rutina diaria
de los genitales se debe realizar además, después de en cuanto a su alimentación, siesta, baño y horario de
cada cambio de pañal preferentemente con una toalla o acostarlo, lo que contribuye a que el lactante esté más
algodón empapada en agua y si bien las toallas húmedas seguro y los padres programen sus actividades. Está
son prácticas y pueden ayudar en la higiene, éstas se más consciente de su entorno y es muy buen tiempo
aconsejan como una segunda opción especialmente para llevarlo al parque y otros lugares que el niño pueda
cuando la familia se encuentra fuera de casa o no se tiene explorar. A los 4 meses levanta la cabeza en decúbito
preparado el material adecuado. ventral y en cualquiera de estos meses puede aprender
a girar sobre su cuerpo, no solamente se contenta con
El secado: Se debe realizar inmediatamente con una toalla
ver un objeto sino que le gusta acercarlo a su boca. El
y secar principalmente los pliegues y regiones escondidas
lactante expresa mejor sus emociones no solo por hambre
como las axilas, inguinales, cuello, orificios naturales como
o ganas de dormir sino también al quitarle un juguete.
las orejas y el ombligo. Si se usan cotonetes éstos no
La alimentación exclusivamente con leche materna
deben introducirse bajo ninguna circunstancia al conducto
hasta los 6 meses para luego introducir alimentación
auditivo. El talco NO debe espolvorearse ya que puede
complementaria.
causar problemas en la respiración si el bebé los inhala,
en todo caso se puede aplicar con la mano. Del octavo al duodécimo mes
Uñas: No es necesario cortarlas las primeras semanas. El lactante está más activo lo que representa un reto para
Sin embargo, si crecen y existe el riesgo de rascado se las los padres y el niño; poder desplazarse le confiere al niño
realiza en forma recta sin incidir mucho en los vértices. El la sensación de poder y control. Es el tiempo de poder
uso de guantes puede ser una buena estrategia. gatear y empezar a caminar. Es un período de “ansiedad
Biberones: Existen indicaciones excepcionales como los ante los desconocidos” ya que ha hecho conciencia de
lactantes expuestos al virus del VIH en los que se aconseja todas las personas que lo cuidan tornándose huraño

158
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
frente a otras personas. No tiene conciencia del peligro en el bacín y dejar el pañal es precisamente entre los 2
por lo que es un tiempo de accidentes que pueden ser a 3 años cuando se advierte que los niños ya tienen las
serios por lo que deberá tener más cuidado. En este destrezas físicas, sociales, emocionales y cognoscitivas.
período los padres se ven tentados de usar andadores, lo Es posible preparar a los niños ya desde los 18 a 24
cual no recomendamos por el alto riesgo de accidentes. meses ya que tienen habilidades que les permiten llevar a
En lo que se refiere a la alimentación su apetito puede cabo esta capacidad. Cuadro Nº 1
disminuir a los 8 meses ya que su ganancia de peso es Cuadro Nº 1
más desacelerada que meses previos, si ya come solo es
Destrezas Desarrollo Conciencia
un buen momento para que agarre el vaso, el mismo debe fisiológicas y cognoscitivo y emocional y
tener doble asa. motoras verbal social
Del primer a segundo Visualiza una
Deseo de
Cuando comience su segundo año empieza el período Controla brevemente meta(usar el bacín)
autodominio
esfínteres Mayor capacidad
de lactante mayor., camina e incluso comenzará a hablar. Deseo de
Mejor capacidad de de entender
A medida que el niño se vuelva más independiente los estar quietos explicaciones
complacer a
días de adoración hacia los padres están contados. En los los padres.
verbales
padres puede producir ansiedad y tristeza ya que llegaron Fuente propia
los tiempos de conflicto que pueden expresarse al quitarle
un objeto peligroso o si lo aleja de una puerta peligrosa Los signos orientadores para comenzar la preparación son
lo volverá a ver allí; si le acerca un cereal favorito puede pañales secos de más de dos horas, despiertan sin haber
que se lo rechace de forma inesperada. Es un período mojado el pañal, expresan haberse orinado o defecado en
de desafío hacia los padres. Es probable que a los 18 el pañal verbalmente o con gesticulaciones, les incomoda
meses su palabra favorita sea “no”. Cerca de los dos el pañal sucio.
años es el tiempo de los “berrinches” cuando le obliguen Consejos para el entrenamiento:
a hacer algo contra su propia voluntad. Es posesivo con · Escoger las palabras a usarse para describir las
sus pertenencias y las personas, si ve que Ud. sostiene partes del cuerpo, el orinar y defecar.
a otro niño se pondrá a llorar desesperadamente o si · Comprar un bacín.
otro niño tiene un juguete que a él le guste luchara por
· Dejar correr el agua del grifo mientras están sentados
quitárselo. En este período ya pueden comer de la olla
en el bacín.
familiar. Evite los dulces y desaliente el uso de biberón.
Con respecto al sueño a esta edad ningún niño quiere irse · Presente un modelo imaginario (su héroe favorito
a dormir y utilizará todos los trucos para retenerlo y no les también usa el bacín).
gusta perderse la actividad. Es un tiempo en que puede · Que el niño demuestre con uno de sus peluches
despertarse varias veces. como se usa el bacín.
De los dos a los tres años · Reconozca los signos de su hijo previos a orinar o
defecar para animarlo a usar su bacín, si avisa que
Ahora el niño está ingresando a la etapa de preescolar El
lo hizo en su pañal es también un logro y hay que
crecimiento físico y su desarrollo motor son más lentos con
felicitarlo por el logro.
grandes avances en lo intelectual, social y emocional. Su
vocabulario aumentará, tratará de ser más independiente El proceso de regularización para usar el bacín toma
de la familia, descubriendo que la sociedad tiene normas como promedio 2 meses y tiene progresos y regresiones.
que respetar. La palabra “no” seguirá siendo la palabra más Los padres siempre deben reforzar al niño positivamente.
importante. Estos cambios son un verdadero reto para los De los tres a los cinco años
padres y el hijo. Son los “terribles dos años”. Es una lucha
A los 3 años superará los “terribles dos años” e ingresará
en que el niño está en dos extremos, el de aferrarse a
a “los años mágicos que tienen que ver con la fantasía y la
los padres o marcharse en la dirección incorrecta cuando
imaginación. Manifestará mayor interés de estar con otros
debe obedecer. Es cuando pierden la paciencia el uno del
niños y es menos egoísta. El lenguaje será más asombroso.
otro. Algunos consejos a esta edad son:
Los niños empiezan a entender las necesidades
- No recompense los comportamientos negativos. emocionales de los padres. A los 3 años deberá tener un
- No agreda al niño cuando se porte mal. lenguaje mucho más fluido y sostener una conversación.
- Controle lo que su hijo mire por la televisión. En este período ya es un buen acompañante en la mesa
a la hora de comer y no deberíamos tener tantas luchas
- Controle las rabietas sin desesperarse.
con él, se le pueden enseñar buenos modales. No tenga
Para dormir la mayoría requiere una rutina como leerle a la vista alimentos azucarados y los padres deben dar un
un cuento después de cepillarse los dientes y tener su buen ejemplo nutricional. Los niños a esta edad pueden
peluche o su manta. Intente no modificar la rutina. resistirse ir a la cama y leerles un cuento puede ayudar.
La edad promedio donde los niños aprenden a sentarse En este período se deben tener en la familia pautas claras

159
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
con respecto a celulares, videojuegos, computadoras. niño. Se señalan a continuación los siguientes como los
más importantes:
De los 5 a 10 años
El niño rebelde. Se trata de una conducta opositora y
La escuela es el segundo hogar del niño, es el lugar donde
desafiante a la autoridad contra la familia y miembros
el niño aprenderá a socializar y formarse. El modelo del
de la escuela fundamentalmente. Se presenta como
colegio es vital para la formación del niño. Los conceptos
hiperactividad, déficit de atención y está asociado
cognitivos adquieren una fundamental importancia ya que
a crisis familiares como divorcios, se acompaña de
los niños lo asimilan con madurez, es el mejor momento
problemas en el aprendizaje, ansiedad, depresión.
para introducir conceptos de salud, si entendemos el
Tiene actitudes explosivas, provocadoras, susceptible a
mismo como el bienestar mental, físico y emocional. Es
molestarse, rencoroso y vengativo. Provoca deterioro en
importante que duerman unas 10 horas.
la actividad social, académica y laboral. El tratamiento es
Adolescente multidisciplinario y requiere por los padres corrección de
La adolescencia es una etapa normal y de transición del las conductas inapropiadas así como gratificación de las
desarrollo, es un tiempo intermedio entre la niñez y la edad actitudes positivas.
adulta. Es una etapa de cambios psicológicos, físicos Bajo rendimiento escolar
y sociales. Una etapa del individuo de querer conocer El buen rendimiento escolar es un indicador de bienestar
y expresar su propia identidad. El adolescente asume en los niños. Al contrario el bajo rendimiento escolar debe
como su propia personalidad conductas grupales, de tal prestarnos atención. El bajo rendimiento tiene diferentes
modo que lo expresa en la vestimenta, peinados, música, clasificaciones que nos ayudarán a enfocar y tratar
rebeldía familiar y social. Es una etapa de despedirse de el problema, de tal modo que puede ser permanente,
las fantasías a una realidad de proyectarse en cuanto reciente, intermitente. Las causas son multifactoriales
a responsabilidades, proyectos de vida. Los adultos como condiciones desagradables del colegio, de los
y tutores precisan de conocimiento y de actitudes que profesores y de los recursos para aprender, tiene que
acompañen inteligentemente en este proceso. Siempre ver con la angustia que le provoca su medio frente a los
tener en cuenta en investigar el HEADSSS (Hogar, fracasos. Se recomienda una historia clínica minuciosa
Educación Actividad, Drogas, Sexualidad, Suicidio, que contemple no solamente factores ambientales sino
Seguridad). Cuadro N°. 2. En el Programa Nacional de también clínicos perinatales y de su desarrollo previo,
Atención Integrada al Continuo del Curso de la Vida se la incluyendo enfermedades principalmente crónicas.
conoce como F.A.C.T.O.R.E.S.
Depresión
Cuadro N°. 2
HEADSSS Los trastornos depresivos pueden presentarse en cualquier
momento del desarrollo, e incrementan en frecuencia
Su composición, relación entre los con la edad, tiene que ver con factores psicosociales,
Hogar
integrantes. biológicos y psicológicos. Los síntomas son varios y se
Si asiste a la escuela, cómo se está presentan con tristeza, soledad, culpa, trastornos del
Educación desenvolviendo, si perdió el año previamente, sueño, pesimismo, sensación de no ser útil. Estos pueden
qué perspectivas futuras tiene. ser transitorios o prolongarse por varios años.
Incluye amistades, ejercicios, si está saliendo Anorexia y bulimia
Actividad
con alguien, pasatiempos.
La anorexia se caracteriza por una ansiedad y temor por
Alcohol y cigarro principalmente, drogas
Drogas ganar de peso. La bulimia nerviosa por episodios de ingesta
ilícitas, esteroides anabólicos.
compulsiva en un corto período, pueden estar acompañados
Inclinación sexual, conocimiento sobre por vómitos autoinducidos u otros actos compensatorios.
métodos anticonceptivos, conocimiento sobre
La forma de diagnosticar estas alteraciones es a través de
Sexualidad prevención de Infecciones de Transmisión
Sexual, tipo de prácticas sexuales en caso de
pesar a los niños y determinar el índice de masa corporal,
ser afirmativo. hábitos alimenticios. La amenorrea primaria y secundaria
son otros indicadores de sospecha en el caso de los
Cómo se sienta acerca de él mismo
adolescentes. Se caracterizan porque tienen altas tasas
(sentimientos positivos y negativos),
Suicidio
pensamientos suicidas, problemas para de ansiedad y depresión. Los problemas emocionales
dormir, irritabilidad, ansiedad. en los niños y adolescentes se expresan a través de
malos hábitos nutricionales. La anorexia tiene que ver
Sensación de inseguridad en el hogar, en la
Seguridad
escuela o en la comunidad; acoso escolar con la ansiedad y la bulimia con la depresión. Se debe
sospechar cuando los niños y adolescentes expresan
Fuente: The Harriet Lane Handbook (8)
una preocupación sobredimensionada de cómo los ven
TEORÍA DEL COMPORTAMENTO los demás físicamente y el ejercicio sobreexagerado. El
Definición. Se trata de los conocimientos, actitudes y tratamiento es multidisciplinario. Un diagnóstico temprano
prácticas que pueden alterar el desarrollo normal de un y abordaje certero ayudará a sobrellevar este trastorno.

160
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Videojuegos y televisión Los factores que explican este trastorno son:
“Los videojuegos son para muchos niños el juguete · Psicológicos: Emocionalmente inestables, no toleran
favorito: si les dejásemos, estarían jugando ante la pantalla bien la frustración, les cuesta diferenciar sentimientos
todo el día”. Con respecto a la televisión es importante básicos
“seleccionar programas para el nivel de desarrollo del niño · Físicos: El riesgo aumenta 3 veces más si la madre
y adolescente y que no lo haga muchas horas seguidas” es fumadora.
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry).
· Factores hereditarios: Uno o ambos progenitores
El uso del celular también puede ser adictivo. El tiempo
fueron hiperactivos.
que se sugiere como límite con la tecnología es como
límite de 2 horas en mayores de 5 años, una hora en · Factores ambientales: Hostilidad, inseguridad, medio
niños de 3 a 5 años y ningún contacto en menores de muy exigente.
2 años. Se deben evitar juegos y programas violentos y Bullying o acoso escolar. Viene del inglés y significa
no se recomienda que los niños tengan televisor en su “intimidación”. Se presenta en las escuelas y se refiere a
habitación, ni computadora. Es importante, sin embargo, todas las formas de actitudes agresivas, intencionadas y
reconocer el aporte que brindan como la creatividad, el repetidas. La persona que lo ejerce lo hace para imponer
apego al uso de la tecnología lo cual se ha convertido muy su poder sobre el otro. Lo hace a través de amenazas,
importante en estos días y la información muy beneficiosa insultos, agresiones y así tenerlo bajo su completo dominio
que ofrecen algunos programas. incluso por años. La víctima siente dolor, angustia y miedo
Déficit de atención e hiperactividad. El trastorno por hasta tal punto que lo puede llevar al suicidio. Inhibe su
déficit de atención e hiperactividad es una alteración capacidad de autoestima, seguridad, fuerza y confianza.
de origen neurológico. Los niños que lo padecen son Existen 4 formas de acoso escolar:
perfectamente normales. Se presenta 3 a 4 veces más · Físico: Patadas, empujones, robos, daño al material
en niños que en niñas y puede presentar uno de ellos de la víctima
o ambos. Es un trastorno característico de la sociedad · Verbal: Es el más habitual, se lo practica a través
en que vivimos, es decir, de una sociedad en la que de humillaciones, insultos, falsos rumores, llamadas
predominan la rapidez, los cambios constantes, la falta telefónicas, correo electrónico.
de sosiego, la necesidad que tiene los niños de éxito
· Psicológico: A través de amenazas para provocar
inmediato, la falta de silencio, la dificultad para escuchar a
miedo, el objetivo del acosador es conseguir dinero,
otros. Los síntomas sugerentes se describen en el Cuadro
algún objeto u obligar a la víctima a hacer algo que
N° 3.
no quiere.
Cuadro N°3
· Social: Consiste en la exclusión y aislamiento
Síntomas de falta de Síntomas de hiperactividad
progresivo de la víctima.
atención
El comportamiento de un niño acosado es el aislamiento,
El niño se distrae cuando Muestra nerviosismo y
realiza alguna actividad. timidez.
tristeza, no desea ir a la escuela, refiere síntomas como
Comete errores frecuentes. Se levanta fácilmente cuando dolor abdominal, cefalea que según él no le permiten ir al
Le cuesta seguir debe estar sentado. colegio.
instrucciones. Es excesivamente hablador.
Es olvidadizo y despistado. Muestra falta de atención a la
Aparenta problemas hora de contestar preguntas.
auditivos. Le cuesta guardar el turno.
Es desorganizado. Suele interrumpir a los
Abandona con facilidad demás cuando hablan.
las tareas que requieren
esfuerzo de comprensión.
Muestra tendencia a perder
objetos.

161
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
REFERENCIAS
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162
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

Dra. Vivian Kaune Criales

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: el invierno, en este periodo, se presentan varios tipos de


1. Conocer las características epidemiológicas de virus, en la época de primavera los coronavirus tienen
las infecciones respiratorias altas en la morbilidad su mayor incidencia, poseen su máxima prevalencia en
pediátrica menores de 6 años y tienden a disminuir en la adolescencia.
2. Analizar las manifestaciones clínicas, el El riesgo se incrementa en niños que no recibieron lactancia
diagnóstico y tratamiento de las infecciones materna exclusiva hasta los 6 meses, los que asisten a la
respiratorias altas guardería, los hijos de padres que fuman, los que tienen
patologías asociadas como reflujo gastro-esofágico,
3. Determinar las diferencias de las patologías con
atopia, condiciones genéticas como el síndrome de Down.
etiología viral y bacteriana
La presencia de factores de riesgo asociados a
4. Describir las manifestaciones clínicas de las
desnutrición, anemia, pobreza, bajo nivel de educación
diferentes infecciones respiratorias altas
entre otros, incrementan la incidencia de complicaciones.
5. Identificar los factores de riesgo para infección
Según datos de la Organización Mundial de la Salud
respiratoria
(OMS) los niños pueden tener entre 5 y 9 infecciones
6. Indicar el tratamiento respiratorias por año, con mayor incidencia en menores
INTRODUCCIÓN de 2 años, comprometiendo principalmente el tracto
Las infecciones respiratorias junto a la diarrea constituyen respiratorio superior. La tasa de letalidad de las infecciones
las patologías de mayor consulta en atención primaria. respiratorias altas (IRA,s altas) es reducida, estas se
La prevención, el diagnóstico oportuno y el manejo pueden complicar con el compromiso del parénquima
adecuado de estas patologías contribuyen a disminuir la pulmonar (neumonías).
morbi-mortalidad de las infecciones respiratorias y sus ETIOLOGÍA
complicaciones. Las infecciones respiratorias en su mayoría son de
EPIDEMIOLOGIA etiología viral, principalmente en menores de 5 años y con
Las infecciones respiratorias pueden ocurrir en cualquier mayor incidencia en lactantes. El cuadro Nº 1 sintetiza la
período del año, pero nítidamente se incrementan durante información al respecto.

165
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
CUADRO Nº 1
Etiología de las infecciones respiratorias altas
Resfriado Otitis Media
Influenza Sinusitis Laringitis Aguda Faringoamigdalitis
común Aguda
Rinovirus
Parainfluenza tipo
Adenovirus
1, Parainfluenza
Parainfluenza
Rinovirus tipo 3
Influenza A y B
Virus sincicial Influenza A y B
Virus Rinovirus Herpes simple
Rinovirus respiratorio Adenovirus
Virus Influenza A Coronavirus Cocksackie A
Coronavirus Metapneumovirus Virus sincial
yB Virus Influenza Ebstein - Barr
humano respiratorio
Citomegalovirus
Influenza
Coronavirus
Raros: enterovirus,
rinovirus

Estreptococcus
pneumoniae
(35%),
Streptococcus Haemophilus
pneumoniae influenzae no
Estreptococo
Bacterias Moraxella tipificable (25%),
Mycoplasma Beta Hemolítico Grupo
más --- catarrhalis Estreptococcus
pneumoniae A
frecuentes Haemophilus pyogenes (3-5%)
influenzae no Stafylocococcus
tipificable aureus (1-3%)
Moraxella
catarrhalis
(1%).
Mycoplasma sp
Streptococcus
pyogenes
Staphylococcus Escherichia coli,
Bacterias Raramente grupo B y G
aureus, otros Pseudomonas
menos --- Corynebacterium Chlamydophila pneu-
estreptococos y aeruginosa
frecuentes diphtheriae moniae
anaerobios anaeróbios,
Neisseria sp
Corynebacterium sp
Anaerobios

RESFRIÓ COMÚN (RINOFARINGITIS VIRAL) secreción nasal de coloración amarillo verdosa, esto se
debe a la presencia de polimorfonucleares (PMN) y a la
DEFINICIÓN
actividad enzimática en la mucosa de la nariz, puede durar
Infección de vías respiratorias altas de etiología viral y entre 3 a 5 días, la regeneración celular ocurre luego de
evolución benigna que no se acompaña con síntomas ni 10 días.
signos sistémicos.
Las vías de transmisión de los virus son por micro
PATOGENIA partículas en aerosol producidas por la tos, por gotas de
Los rinovirus causan aproximadamente el 50% de los mayor tamaño producidas por la saliva que se expulsan
resfríos, provocan el cuadro clínico uno o dos días por el estornudo o por auto inoculación en la conjuntiva o
después de la inoculación, posteriormente afectan la mucosa nasal luego de tocar a una persona enferma, ésta
mucosa nasofaríngea y conjuntiva y desencadenan una última parece ser la forma más eficiente en la transmisión
respuesta inflamatoria, se adhieren a los receptores del rinovirus.
celulares e infectan a las células de la nasofaringe, estas MANIFESTACIONES CLÍNICAS
liberan citoquinas (por ej. la interleuquina 8 - L8) que
Generalmente es un cuadro leve, con periodo de
atraen a los polimorfonucleares los cuales se acumulan en
incubación de 10 a 12 horas en el rinovirus y en los otros
las secreciones nasales. Por otro lado existe un aumento
virus de 2 a 7 días, después de este tiempo se inicia un
de la permeabilidad vascular y proteínas plasmáticas que
proceso inflamatorio en las vías respiratorias con dolor de
incrementan el volumen de las secreciones producidas.
garganta, rinorrea acuosa, fiebre no mayor a 38,5ºC. y
El cuadro mejora conforme la replicación viral disminuye.
accesos de tos que al inicio son secos y luego catarrales.
Durante el cuadro, muchos pacientes pueden presentar

166
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
Entre el tercer y quinto día de la enfermedad, la secreción grave es la neumonía.
nasal se torna espesa y amarillenta sin que esto signifique
DIAGNÓSTICO
infección bacteriana sobre-agregada. La duración del
proceso es variable entre 7 y 14 días. En lactantes la El diagnóstico es clínico, la Inmunofluorescencia indirecta
fiebre puede ser más alta y presentar mayor compromiso y cultivos virales de secreción nasal y faringe son estudios
del estado general. que se solicitan cuando se sospecha esta enfermedad
y son útiles desde el punto de visto epidemiológico, de
En el examen físico se evidencia congestión, edema de la
preferencia deben ser realizados en las primeras 72
mucosa nasal y faríngea y en algunos pacientes se puede
horas del inicio de la enfermedad para obtener mejores
observar hiperemia en la membrana timpánica.
resultados.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
El diagnóstico es clínico, no requiere exámenes de
De acuerdo a las recomendaciones de la Academia
laboratorio.
Americana de Pediatría (AAP) la terapia antiviral está
TRATAMIENTO indicada para acortar la duración de los síntomas y
Es principalmente sintomático prevenir la propagación del virus, el tratamiento se
debe iniciar lo antes posible, independientemente de la
- Incrementar el aporte de líquidos
vacunación recibida contra la influenza, en los siguientes
- En caso de fiebre, cefalea o dolor de garganta se casos:
utiliza paracetamol o Ibuprofeno
- En el niño hospitalizado que se presume que tiene la
- En la obstrucción nasal, gotas de solución salina son enfermedad de manifestación severa o enfermedad
suficientes para mejorar el cuadro rápidamente progresiva
No se recomienda el uso de antihistamínicos, antigripales, - En pacientes con alto riesgo de complicación .
expectorantes o antitusivos, solos o combinados. Cuadro N° 2
GRIPE O INFLUENZA - Niño sano que se presume que tiene la enfermedad
de la gripe y cuyos hermanos o contactos en el hogar
DEFINICIÓN
son menores de 6 meses o tienen factores de riesgo
La gripe es una enfermedad infecciosa, contagiosa, que podrían complicar la enfermedad
causada por el virus de la influenza, que afecta
Los pacientes sin factores de riesgo, con datos clínicos
principalmente el sistema respiratorio, sus manifestaciones
de enfermedad leve, deben ser manejados con medidas
clínicas tienen diferentes presentaciones de gravedad.
generales. El Oseltamivir puede ser utilizado en
PATOGENIA situaciones especiales.
El virus de la gripe se transmite a través de las secreciones Cuadro N° 2*
expulsadas al hablar, toser o estornudar y por objetos FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACION POR
contaminados con estos, los virus penetran en las células INFLUENZA
epiteliales del tracto respiratorio donde se replican en
- Menores de 2 años y mayores de 65 años
horas e infectan a nuevas células, epidemiológicamente - Enfermedades Crónicas: Asma, enfermedades
se presenta con brotes epidémicos y pandemias. La cardiovasculares (excepto hipertensión), renales, hepática,
morbimortalidad es más frecuente y severa en individuos hematológica, trastornos metabólicos (incluyendo diabetes
con factores de riesgo. pacientes con enfermedad mellitus), condiciones neurológicas y del neurodesarrollo
crónica de base, diabetes, enfermedades neurológicas, - Pacientes con inmunosupresión, incluida la causada por
asma, embarazadas, menores de dos años y mayores medicamentos o por la infección por VIH
de 65. - Mujeres embarazadas o después del parto (dentro de 2
semanas después del parto)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS - Mayores de 19 años que están recibiendo terapia de
La infección por influenza se caracteriza por la presentación aspirina a largo plazo
repentina de fiebre alta, escalofríos, mialgias, cefalea, - Residentes de hogares de ancianos y otros centros de
atención crónica
síntomas respiratorios de vías altas como rinorrea, tos y
dolor de garganta. *Modificado de referencia 1

La enfermedad en general se auto limita entre el sexto y PREVENCION


decimo día, la fiebre desaparece entre el segundo y quinto La prevención para la Influenza es la vacunación anual
día y la tos puede perdurar hasta tres a cuatro semanas. (ver capitulo vacunas). En la prevención del contagio
La gripe es una enfermedad con manifestaciones clínicas de la enfermedad el paciente y los contactos deben
más intensas que la rinofaringitis. Puede tener evolución lavarse las manos con frecuencia o utilizar gel alcohol,
desfavorable y presentar complicaciones. el enfermo debe taparse la boca y la nariz al toser y
Tiene mayor riesgo de complicación bacteriana, la más estornudar.

167
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
RINOSINUSITIS AGUDA comprometidos desde edad temprana son los maxilares
y etmoidales, mientras que los frontales se infectan
DEFINICIÓN
después de los 7 años.
La rinosinusitis aguda se define como una inflamación
El compromiso de los senos etmoidales y esfenoidales
del revestimiento de la mucosa de las fosas nasales y de
generalmente está asociado a cuadros severos y
los senos paranasales, puede ser causada por diversos
complicados. El resfrío común es la más frecuente causa
factores, como alérgenos, irritantes ambientales e
de la Rinosinusitis aguda, se considera que el 5% de los
infecciones por virus, bacterias u hongos.
niños con resfrío se complican con sinusitis.
Se considera aguda porque tiene una duración menor a
30 días y sus síntomas se resuelven completamente. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Por otro lado podemos hablar de Rinosinusitis viral Los síntomas pueden ser inespecíficos, pero existen
como patología que hace parte de la evolución del refrío dos presentaciones clínicas que son las más comunes,
común, los senos más afectados son los etmoidales y en la primera el inicio de la enfermedad es precedido
los maxilares, la clínica desaparece aproximadamente por un cuadro de infección viral de vías respiratorias
en el lapso de 2 semanas, se cree que hace parte de la altas cuyos síntomas persisten por más de 10 días y se
enfermedad y no sería una complicación. caracterizan por presentar tos diurna que se exacerba
por la noche, secreción nasal mucopurulenta, escaso
PATOGENIA compromiso del estado general y fiebre no mayor a
La sinusitis comienza con un cuadro de infección viral 38,5 °C, la segunda, con manifestaciones más graves
en vías respiratorias altas, la inflamación del epitelio , con un “resfrío” que se muestra más severo de lo
respiratorio favorece el desarrollo de bacterias patógenas habitual, fiebre alta, secreción nasal purulenta de
en un medio propicio para su proliferación. El compromiso más de 3 días de evolución, compromiso del estado
de determinado seno paranasal depende del desarrollo general, edema peri orbitario, cefalea retro-ocular o
de cada uno acorde a la edad del paciente, los más frontal. Cuadro nº3.
CUADRO Nº 3
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Leve Severa
- Rinorrea mucosa o mucopurulenta - Rinorrea purulenta que persiste por más de tres días
- Tos diurna que se agrava por la noche - Fiebre mayor a 39º C
- Sin compromiso del estado general - Tos diurna y nocturna
- Fiebre ausente o leve - Edema peri orbitario
- Halitosis - Cefalea retro ocular o frontal
- Cefalea y dolor facial raros - Compromiso del estado general, agravación de
- Edema orbitario (excepcional) síntomas y signos de un resfrío, fiebre después
- Cuadro persistente pero no grave de un típico resfrío común que inicialmente estaba
mejorando

El examen físico lo más llamativo además de la descarga e hipersensibilidad a los antibióticos.


nasal anterior purulenta, es la presencia de descarga Los hallazgos más frecuentes en una radiografía de senos
nasal posterior de cualquier aspecto. paranasales son opacidad difusa, engrosamiento de la
DIAGNÓSTICO mucosa > 4 mm y presencia de nivel hidro aéreo.
De acuerdo a las recomendaciones de la AAP, el En el diagnóstico diferencial se considera la rinosinusitis
diagnóstico de la sinusitis bacteriana aguda se sospecha viral, la rinitis alérgica, y cuerpo extraño en fosas nasales.
cuando un paciente con infección aguda del tracto TRATAMIENTO
respiratorio superior presenta:
En la mayoría de los casos, en pacientes inmuno-
- Manifestaciones persistentes con secreción nasal de competentes la sinusitis aguda bacteriana remite sin
cualquier aspecto o tos durante el día o ambos que tratamiento hasta los 30 días de iniciado el cuadro; los
dura más de 10 días sin ninguna mejoría antibióticos son recomendados para mejorar rápidamente
- Empeoramiento de los síntomas, o re-aparición de los síntomas del paciente optimizando su calidad de vida.
secreción nasal, tos diurna o fiebre después de una El tratamiento de elección es la Amoxicilina a dosis de
mejoría inicial 90 a 100 mg/kg/día , dividida en dos dosis por 7 a 10 días.
- Manifestación grave de sinusitis Pacientes que no mejoran con dosis convencionales,
Los estudios de imagen están indicados en complicaciones, pacientes que recibieron Amoxicilina en un tiempo
cuando presentan manifestaciones severas desde el menor a un mes o que asisten a guardería, sinusitis
principio, sinusitis recurrente, mala respuesta terapéutica frontal y esfenoidal se recomienda amoxicilina con

168
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
ácido clavulánico a una dosis de 80 a 100 mg/kg/día de con producción de líquido y membrana timpánica intacta y
amoxicilina. sin síntomas asociados, suele aparecer después de una
En pacientes alérgicos a la penicilina usar macrólidos otitis media aguda, tiene remisión espontanea en el 98%
como la claritromicina y la azitromicina. de los casos después de tres meses
La duración de tratamiento también puede estar Otitis media recurrente: Tres episodios de OMA en seis
relacionado con la mejoría de signos y síntomas, se meses o 4 episodios en un año.
recomienda mantener 7 días después de que estos hayan PATOGENIA
presentado mejoría.
La infección del oído medio es secundaria a una mala ventilación
En caso de complicaciones, el paciente debe ser internado por obstrucción de las trompas de Eustaquio, responsables
para recibir tratamiento parenteral. del transporte del aire procedente de la nasofaringe.
Descongestionantes nasales o antigripales no están Como consecuencia de este proceso se desencadena
indicados, una reacción inflamatoria con presencia de derrame en su
interior, generalmente precedido por una infección en las vías
COMPLICACIONES
respiratorias; con menos frecuencia es secundaria a procesos
Abscesos sub periósticos de la órbita, abscesos obstructivos como hipertrofia de adenoides.
endocraneales, infecciones orbitarias o infección del
sistema nervioso central. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas de OMA aparecen posteriormente a
OTITIS MEDIA AGUDA
infección de vías aéreas superiores y varían de acuerdo
DEFINICIÓN a la edad.
Se define otitis media aguda (OMA) como la inflamación del Los lactantes pueden presentar irritabilidad, decaimiento,
oído medio asociada o no con derrame, de presentación tos, vómitos, diarrea, inapetencia; los niños mayores
rápida acompañada de síntomas agudos característicos tienen fiebre, otalgia, hipoacusia, otorrea (puede ser el
y de evolución menor a tres semanas. Es importante único signo local)
también conocer las siguientes definiciones: En la exploración física el hallazgo más importante se
Otitis media con derrame: Inflamación del oído medio encuentra al realizar otoscopia. Figura No 1.

Figura Nº 1
Anatomía membrana timpánica

En condiciones normales el tímpano es de coloración lateral de la membrana; el contorno es ligeramente


blanco nacarado, translucido y permite visualizar a través cóncavo y la movilidad está presente
de la membrana el mango del martillo y su inserción, La membrana timpánica infectada puede mostrar
además el triángulo luminoso que se refleja en la parte
- Abombamiento del tímpano: signo más frecuente en

169
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
la OMA iniciar antibiótico
- Cambios en la coloración de la membrana timpánica: El antibiótico de primera elección es la amoxicilina a una
opacidad, coloración amarillenta que nos indica la dosis de 90 a 100 mg/kg/día.
presencia de exudado purulento en el oído medio, La amoxicilina asociada al ácido clavulánico está indicada
hiperemia. en pacientes que recibieron amoxicilina en los últimos 30
- Disminución de la movilidad del tímpano días, en pacientes con factores de riesgo y en fracaso
terapéutico con amoxicilina. La duración del tratamiento
DIAGNÓSTICO
es de 7 a 10 días.
El diagnóstico de la OMA requiere otoscopia.
En pacientes con alergia a la penicilina, se recomienda
Debido a que en algunos casos determinar el diagnostico uso de macrólidos.
con otoscopia puede ser dificultoso, en el consenso
sobre OMA de las asociaciones españoles de Pediatría COMPLICACIONES
y Otorrinolaringología determinó las siguientes En general son raras, siendo la más frecuente la hipoacusia
clasificaciones que permiten un mejor manejo de esta conductiva asociada a la presencia de derrame en oído
patología: medio, que remite una vez solucionado el problema.
- «OMA confirmada» cuando están presentes todos los FARINGOAMIGDALITIS
criterios o cuando se acompaña de catarro de vías
altas reciente, junto con factores de mal pronóstico. DEFINICIÓN
Evolutivo. Cuadro Nº 4. Es la inflamación aguda de la faringe y las amígdalas que
Cuadro Nº 4 puede ser de etología viral o bacteriana. Se denomina
Factores de mal pronóstico también faringoamigdalitis aguda, faringitis aguda,
amigdalitis, amigdalitis exudativa aguda, amigdalitis
Menor de 6 meses
pultácea, términos que podemos considerar sinónimos.
OMA recidivante o recurrente
Antecedentes familiares de primer grado con secuelas óticas EPIDEMIOLOGÍA
por OMA
Las infecciones de vías respiratorias altas asociadas
- «OMA probable». Cuando hay solo otalgia evidente a dolor de garganta son más frecuentes, por lo que es
sin otoscopia posible o cuando hay otoscopia necesario diferenciar si esta patología es de origen
significativa y la otalgia no es clara o confirmada , o viral o bacteriano. Aproximadamente el 80% de las
cuando la otoscopia es muy significativa y la otalgia faringoamigdalitis son de etiología viral y entre el 5 a
no es clara o confirmada 15% son causadas por estreptococo beta hemolítico
El diagnóstico diferencial se realiza con otitis externa, del grupo A (SBHA) cuyo diagnóstico es importante para
miringitis bullosa y otitis crónica. evitar secuelas como fiebre reumática y glomerulonefritis
aguda.
TRATAMIENTO
- Debe ser flexible e individualizado. Los MANIFESTACIONES CLÍNICAS
antihistamínicos y descongestionantes no están Las manifestaciones clínicas de la faringoamigdalitis
indicados, por el riesgo de efectos colaterales y varían de acuerdo a la etiología.
poca eficacia. Virales: generalmente inician con síntomas respiratorios
Medidas generales altos como rinitis y tos y posteriormente dolor de garganta
y fiebre no mayor a 38,5º C. En el examen físico podemos
- Hidratación adecuada
encontrar eritema no exudativo de la faringe, presencia de
- Desobstruir las fosas nasales con suero fisiológico vesículas y ausencia de adenopatías.
- Mantener al paciente en posición semi sentada Bacterianas: de evolución más rápida con fiebre
- Manejo del dolor: uso de analgésicos y antipiréticos mayor a 38,5ºC de inicio súbito, dolor de garganta
(paracetamol, Ibuprofeno) más intenso, decaimiento y puede estar asociado a
nauseas, vómitos y dolor abdominal intenso (adenitis
Tratamiento antimicrobiano:
mesentérica). En el examen físico se presenta con
- Menores de dos meses con OMA deben recibir hipertrofia amígdalar, hiperemia intensa y/o exudado en
tratamiento hospitalario con antibióticos parenterales su superficie además de adenopatías submandibulares
- El menor de 6 meses, pacientes con OMA bilateral, dolorosas.
factores de mal pronóstico asociado, deben recibir Las infecciones por el virus Ebstein Barr y citomegalovirus
antibiótico en todos los casos son parecidas a la infección bacteriana.
- Mayores de seis meses, con OMA unilateral, el El valor predictivo de la faringoamigdalitis bacteriana
tratamiento inicial es conservador, en caso de no estreptocócica se determina a través de los criterios de
haber mejoría o agravación clínica en 48 a 72 horas, Centor modificado por Mc Isaac. Cuadro Nº 5.

170
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
CUADRO Nº 5 Antibiótico
Puntaje de centor modificado por MC ISAAC (*) - Penicilina Benzatínica
SÍNTOMAS Y SIGNOS Puntos • menores de 27 Kg : 600.000 UI dosis única vía IM
Fiebre mayor a 38⁰ C 1 • mayores de 27 Kg :1.200.000 UI dosis única vía IM
Ausencia de tos 1 - Amoxicilina 80 mg/kg/día, dividido en dos dosis,
durante 10 días
Adenopatías cervicales anteriores dolorosas 1
- En pacientes alérgicos a la penicilina usar macrólidos
Inflamación y/o exudado amigdalino 1
durante 10 días
Edad
Mayor 3 a 14 años 1 COMPLICACIONES
15 a 44 años 0 Excepto en las faringoamigdalitis SBHA, que se pueden
Mayor a 45 años -1 complicar con fiebre reumática o glomerulonefritis en caso
de no erradicar el germen, no existen complicaciones
(*) Ann Emerge Med 2005; 46: 87-89. que requieran otro manejo.
El riesgo de infección estreptocócica es mayor cuanto
LARINGITIS AGUDA
mayor sea el puntaje, de esta manera si el resultado es 1
el riesgo es 10%, si es 3, el riesgo es de 35% y si es de 4 DEFINICIÓN
o 5, el riesgo es mayor a 51%. Es la inflamación aguda obstructiva de la región subglótica
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS de la vía aérea superior de etiología generalmente viral.
Las faringoamigdalitis producida por virus no requieren Los términos laringitis, laringotraqueobronquitis y crup
exámenes complementarios. laríngeo pueden catalogarse como una misma entidad a
pesar de no tener la misma etiología, y desde un punto de
La identificación SBHA se puede hacer a través de cultivo
vista clínico el manejo es el mismo.
faríngeo o por pruebas rápidas que detectan el antígeno A
del estreptococo con una sensibilidad y especificidad que EPIDEMIOLOGÍA
puede llegar al 91%. La laringitis aguda constituye una causa frecuente de
DIAGNÓSTICO consulta en el servicio de emergencias, apenas 1 a 2%
de los pacientes atendidos requiere internación.
El diagnóstico de las amigdalitis se basa en criterios
clínicos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cultivo faríngeo sigue siendo la principal prueba Las manifestaciones clínicas habitualmente inician con un
diagnóstica para identificar el SBHA, las pruebas rápidas cuadro de 2 a 3 días de evolución con rinorrea, tos leve,
también son útiles y se reportan en menos de 30 minutos. malestar general y fiebre y posteriormente se instala la
triada clásica de tos perruna, disfonía y estridor.
TRATAMIENTO
Dependiendo de la gravedad del caso el paciente se puede
Es importante conocer que la mayoría de las infecciones
presentar ansioso, somnoliento, taquicárdico, taquipnéico,
en la garganta no requieren tratamiento con antibióticos.
con diferentes grados de dificultad respiratoria (uso de
En niños mayores se deben aplicar los criterios de Centor, músculos accesorios, tiraje), a la auscultación pulmonar
iniciando tratamiento si existen 3 o más criterios o cuando puede encontrarse ruidos trasmitidos de vías aéreas
la prueba rápida es positiva o con cultivo positivo para superiores y ocasionalmente roncus y sibilancias.
SBHA.
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Tratamiento sintomático
La escala Westley es utilizada para la valoración clínica
- Paracetamol 10 a 15 mg/Kg/dosis, cada 4 a 6 h.
de la dificultad respiratoria y para orientar el tratamiento
- Ibuprofeno 5 a 10 mg/Kg/dosis, cada 6 a 8 h. Cuadro Nº 6.

171
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Cuadro Nº 6 adecuado y oportuno, la mortalidad es alta. Por otro lado,
Escala de Westley la traqueítis bacteriana se presenta en niños de 5 a 12
años, es provocada por el estafilococo dorado, presenta
Nivel del conciencia
- Normal o dormido 0
estridor bifásico, inicio insidioso, no produce disfonía, hay
- Desorientado 5 compromiso del estado general con fiebre alta, requiere
manejo intrahospitalario con antibióticos parenterales.
Cianosis
- No 0 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- Con la agitación 4
No requiere exámenes complementarios.
- En reposo 5
Estridor TRATAMIENTO
- No 0 El paciente con laringitis debe estar en un ambiente
- Con la agitación 1 tranquilo y evitar la manipulación excesiva, si no colabora
- En reposo 2 evitar explorar la orofaringe hasta que se tranquilice, debe
Entrada de aire estar siempre en compañía de los padres y ser tratado
- Normal 0 con actitud tranquilizadora.
- Disminuida pero audible 1
Laringitis leve: tranquilizar a los padres, administrar
- Muy disminuida, poco audible 2
antipiréticos si es necesario, valorar en cada caso la
Tiraje administración de corticoide.
- No 0
- Leve 1 Laringitis moderada: administrar dexametasona 0,3
- Moderado 2 a 0,5 mg/kg/dosis vía IM dosis única. En casos en que
- Severo 3 la puntuación se aproxime a la clasificación grave, se
Leve 0-1 Moderada 2-7 Grave ≥8 recomienda administrar, además de la dexametasona,
adrenalina nebulizada a una dosis de 0,05 mL/kg diluida
DIAGNÓSTICO
en 3 ml de solución fisiológica.
El diagnóstico de esta entidad es clínico.
El paciente que haya recibido adrenalina, debe permanecer
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL en observación por un tiempo de 4 horas antes de ser
Cuando evaluamos a un niño con estridor debemos enviado a domicilio debido a que es posible la recurrencia
descartar alteraciones anatómicas como laringomalacia, de la crisis en este tiempo.
traqueomalacia, estenosis subglótica, en estos casos, la La dexametasona y prednisona vía oral son tan efectivas
presentación es crónica e inicia desde el nacimiento o en como la parenteral, puede administrarse a una dosis de
las primeras semanas de vida. 0,15 mg/Kg/dosis y 1mg/Kg/dosis respectivamente.
Las entidades infecciosas más importantes son la Laringitis severa: monitorización estrecha, medidas
epiglotitis y la traqueítis bacteriana. La epiglotitis, generales, administrar dexametasona 0,6mg/Kg/dosis por
causada por el Haemophilus influenzae tipo B, se presenta vía IM o EV, adrenalina nebulizada 0,05ml/Kg/dosis, en
en niños de un a seis años de edad, de presentación caso de no haber mejoría se puede repetir en 30 minutos.
aguda, fiebre alta, compromiso del estado general, el Si no existe mejoría debe ser transferido inmediatamente
estridor al inicio es intenso y luego es poco llamativo, no a cuidados intensivos.
hay tos perruna, se asocia a babeo intenso y dificultad
COMPLICACIONES
respiratoria, el diagnóstico debe ser oportuno y el paciente
debe ser transferido inmediatamente a un centro de tercer Una vez tratada la laringitis, no existen complicaciones.
nivel para manejo de urgencia, si no recibe el tratamiento

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172
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173
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.

SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

Dra. Vivian Kaune Criales

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: el 3 al 10 % requieren hospitalización.


1. Reconocer las principales causas de obstrucción FACTORES DE RIESGO
bronquial en la edad pediátrica
Los factores de riesgo que pueden producir
2. Identificar las principales manifestaciones manifestación grave de la enfermedad son: menor de
clínicas de la bronquiolitis, criterios de internación tres meses, antecedente de prematuridad, enfermedades
y tratamiento. pulmonares incluyendo la displasia broncopulmonar o
3. Conocer los conceptos básicos del asma y su enfermedad pulmonar crónica, cardiopatías congénitas,
manejo asistencia temprana a guardería, hermanos mayores
4. Diagnosticar y tratar una crisis asmática aguda en edad escolar, no haber recibido lactancia materna ,
enfermedades neuromusculares, inmunodeficiencias
INTRODUCCIÓN y tabaquismo en la familia, contaminación ambiental y
Las sibilancias que se presentan en la infancia traducen hacinamiento.
varias patologías, por lo que la elaboración de un
PATOGENIA
diagnóstico dependerá de la asociación de factores
como la edad, presencia de riesgo, recurrencia del caso, La entrada del virus a las vías respiratorias bajas, provoca
entre otros. El médico general debe ser competente para edema en el epitelio con desprendimiento de restos de
diferenciarlas, para lo cual revisaremos las causas más tejido necrótico, aumento en la producción de moco y
importantes de sibilancias y su manejo. disminución de la eliminación de secreciones bronquiales,
que producen obstrucción de las vías respiratorias,
BRONQUIOLITIS hiperinsuflación, atelectasias y deterioro en el intercambio
DEFINICIÓN gaseoso provocando manifestaciones clínicas leves -en
En términos generales, se considera bronquiolitis el la mayoría de los casos- moderadas y severas; estas
primer episodio de sibilancias asociado a evidencia alteraciones pueden dejar secuelas post-infección a largo
clínica de infección viral en un niño menor de dos años, su plazo.
presentación tiene un inicio agudo con disnea espiratoria, MANIFESTACIONES CLÍNICAS
signos de enfermedad respiratoria vírica (rinorrea, tos, Las manifestaciones clínicas más importantes son:
taquipnea, otitis media, con o sin fiebre) que afecta sobre pródromo de coriza de uno a tres días de duración, tos
todo a niños en el primer año de vida, con o sin indicios persistente, taquipnea, tiraje y auscultación pulmonar con
de dificultad respiratoria y donde no existe otra explicación sibilancias y/o crepitos.
para las sibilancias.
La bronquiolitis tiene un periodo de incubación de 2 a 6
ETIOLOGÍA días; durante este periodo, la infección por VRS progresa
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el germen más desde las vías respiratorias altas al tracto respiratorio
frecuente en la bronquiolitis, está presente en el 70 a 80% inferior.
de los casos; el resto, está provocado por rinovirus, virus Inicia con rinorrea de uno a tres días de duración y
de la influenza, coronavirus, metapneumovirus y virus progresa con accesos de tos, disnea y sibilancias o
para-influenza. estertores crepitantes.
EPIDEMIOLOGÍA En aproximadamente el 30% de los casos presentan
La bronquiolitis es una enfermedad que se presenta en fiebre, generalmente no mayor a 39°C., los menores de
menores de 2 años, con mayor incidencia entre los 3 y un mes pueden presentar hipotermia, la apnea puede ser
6 meses de edad, es más frecuente al finalizar el otoño el síntoma inicial de la enfermedad y es más frecuente en
y en invierno. Aproximadamente uno de cada tres bebes menores de 6 meses y prematuros y constituye un signo
desarrolla bronquiolitis en el primer año de vida, de éstos, de gravedad.

174
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
La tos puede ser seca o productiva, a veces emetizante, Figura Nº 1
paroxística, puede aumentar progresivamente en Rasdiografía de paciente con bronquiolitis.
frecuencia e intensidad. Atrapamiento aéreo
Una vez que se manifiesta la enfermedad, el pico de
los síntomas dura entre 3 y 5 días, la tos se resuelve en
la mayoría de los casos después de tres semanas de
iniciado el cuadro.
El examen físico, depende de la gravedad de la
presentación de la bronquiolitis:
- Dificultad respiratoria con taquipnea, aleteo nasal,
retracciones
- Cianosis
- Apneas
- Taquicardia
- Fiebre
- Roncos, sibilancias, estertores crepitantes
- Periodo espiratorio prolongado
DIAGNÓSTICO
Se basa en la edad y las manifestaciones clínicas. - Inmunofluorescencia indirecta o enzima-
Los exámenes de laboratorio y gabinete solo se justifican inmunoensayo (IFI) en moco nasal e hisopeo
en sospecha de complicaciones faríngeo, permite el diagnóstico etiológico, con
- Hemograma: puede ser normal o presentar mejores resultados cuando la muestra es tomada
leucopenia o leucocitosis con linfocitosis. y procesada en las primeras 72 horas de inicio del
cuadro clínico.
- Radiografía de tórax, está indicada en pacientes
con deterioro clínico o que tienen una patología que DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
aumenta el riesgo de la enfermedad grave como Considerar: coqueluche, neumonía, insuficiencia
cardiopatía o enfermedad pulmonar. En general las cardiaca, miocarditis viral, aspiración de cuerpo extraño,
alteraciones radiológicas se presentan en los casos intoxicación por salicilatos, malformaciones pulmonares,
moderados o severos con signos de atrapamiento reflujo con aspiración, enfisema lobar.
aéreo: hiperinsuflación pulmonar, diafragma
aplanado, horizontalización de las costillas, aumento CRITERIOS DE INTERNACIÓN
del espacio intercostal, herniación de parénquima y La internación depende de los factores clínicos señalados
atelectasia. Figura Nº 1 en el Cuadro N° 1.

Cuadro N° 1
Criterios de internación de la bronquiolitis
Factores de riesgo para
Clínicos Problemas sociales
bronquiolitis grave
· El niño se ve severamente · RN prematuros, principalmente < · Capacidad del cuidador para manejar
enfermo de 32 semanas al paciente con bronquiolitis en
· Apnea (observada o · Enfermedad pulmonar crónica domicilio
informada) · Cardiopatía congénita · Capacidad del cuidador para detectar
· Saturación de O2 menor hemodinámicamente significativa los signos de mala evolución
a 92% (nivel del mar) 85% · Menor de tres meses · Distancia a un centro de salud en
(altura) de forma persistente · Trastornos neuromusculares caso de deterioro clínico
· Ingesta inadecuada de líquidos · Inmunodeficiencias · Visitas frecuentes al servicio de
VO o dificultad en la lactancia emergencias
materna
· Frecuencia respiratoria
mayor o igual a 60 rpm, tiraje,
quejido, aleteo nasal
· Signos de deshidratación

175
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
Por otro lado, es importante que los padres o cuidadores - Adrenalina nebulizada 0,05 a 0,1 mg/kg/dosis,
de los niños, sepan reconocer los signos de peligro para diluido en 3-5 mL de solución fisiológica con intervalo
llevarlos inmediatamente al hospital: de 10 minutos entre cada dosis, hasta 3 veces,
- Signos de dificultad respiratoria como quejido, aleteo controlando el efecto rebote y manteniendo estrecha
nasal, tiraje. observación durante por lo menos 4 horas.
- Disminución de la ingesta oral de líquidos - Antibióticos: considerar el tratamiento en pacientes
con clínica que sugiere infección bacteriana.
- Ausencia de diuresis - que no moje el pañal por un
tiempo mayor a 12 horas COMPLICACIONES
- Apnea Insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca
- Alteración del estado de conciencia - que deje de congestiva, neumotórax, neumomediastino, neumonía,
jugar como habitualmente lo hace o que duerma más síndrome de secreción inadecuada de hormona
de lo normal. antidiurética (SIHAD), encefalopatía, miocarditis, arritmias
y bronquiolitis obliterante.
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
El tratamiento de la bronquiolitis depende de la gravedad
de la enfermedad. La lactancia materna es factor importante de prevención
principalmente para las manifestaciones graves de
Las evidencias actuales indican que el tratamiento
bronquiolitis. Se recomienda el lavado estricto de manos
debe dirigirse al manejo de la hipoxemia, control de la
o utilizar alcohol gel antes y después del contacto con el
hidratación y la nutrición, de acuerdo al lugar donde el
paciente.
niño se encuentre (domicilio u hospital). Cuadro N° 2
Cuadro N° 2 ASMA BRONQUIAL
Manejo de la Bronquiolitis
DEFINICIÓN
Problema Manejo De acuerdo a las guías GINA (GLOBAL INICIATIVE FOR
Administrar oxígeno para mantener una ASTHMA 2016) se define asma como una enfermedad
Hipoxemia saturación de 90% a nivel del mar o heterogénea, producida por la inflamación crónica de
mayor a 85% en nuestro medio las vías respiratorias y se presenta con síntomas como:
De preferencia vía oral. En casos de sibilancias, disnea, tos que varía con el tiempo e intensidad
Hidratación mala tolerancia o taquipnea, indicar y opresión torácica en niños mayores y adolescentes.
hidratación parenteral
Por otro lado, en los menores de cinco años se considera
Nutrición Estimular la lactancia materna asma cuando presentan crisis recurrentes de sibilancias,
con respuesta adecuada al broncodilatador incluso si estas
Medidas generales:
fueron desencadenadas por infecciones respiratorias
- Dejar en posición cómoda al paciente, de preferencia virales.
en brazos de los padres.
PATOGENIA
- Desobstruir las fosas nasales.
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías
- Posición en decúbito supino con elevación de 30
respiratorias, caracterizado por la inflamación del epitelio
grados
de las vías aéreas que compromete los mastocitos,
- Antitérmico en caso de fiebre: paracetamol 10 a 15 eosinófilos, macrófagos y linfocitos que liberan citoquinas
mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas y otros mediadores químicos.
- Lavado de manos o uso de alcohol gel en cada La inflamación puede ser aguda, sub aguda o crónica
contacto con el paciente y modula la permeabilidad vascular, aumentando la
- En pacientes internados oxigeno húmedo por cánula producción de moco y alterando la estructura de la mucosa
nasal o mascara facial de forma reversible o permanente. La vía aérea se torna
Tratamiento medicamentoso: en los pacientes con hiperreactiva a alérgenos, irritantes ambientales (como
casos severos de bronquiolitis estos medicamentos el humo del cigarro), infecciones virales y ejercicio.
podrían ser utilizados: Los desencadenantes más comunes del asma en los niños
- Salbutamol nebulizado a 0,15 mg/Kg/dosis o son las infecciones respiratorias, alérgenos, irritantes y
salbutamol en aerosol, cada 2 a 6 horas, dependiendo medicamentos principalmente los AINES y los
de la intensidad de los síntomas y manteniendo hasta beta bloqueadores; en algunos niños el ejercicio puede
observar mejoría clínica. En caso de decidir su uso, ser el único desencadenante de asma, con síntomas que
solo se mantendrá al observar respuesta positiva, aparecen después de una activad vigorosa y constante.
con mejoría de las manifestaciones clínicas, caso EPIDEMIOLOGÍA
contrario debe ser suspendido.
El asma es un problema mundial es considerada

176
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
la enfermedad crónica más común en la infancia, determinar la severidad y hacer un seguimiento del
aproximadamente el 50% de los niños con asma presentan tratamiento, Indicada a partir de los 6 años.
síntomas en los primeros años de vida, el hecho de tener • Pruebas de alergia como las pruebas cutáneas,
un ataque de asma en los primeros tres años de vida, inmunoglobulina E específica, útiles para determinar
incrementa el riesgo de gravedad de la enfermedad. En los factores alérgicos, estas pruebas junto a la
Bolivia, no contamos con datos epidemiológicos. espirometria deben ser indicadas por especialistas.
MANIFESTACIONES CLINICAS Por otro lado, en pacientes menores de tres años con
Se presentan con episodios variables en frecuencia e clínica sugestiva de asma, se debe investigar la presencia
intensidad de tos o sibilancias asociada o no a disnea. de factores de riesgo y utilizar los criterios del índice
predictivo de asma (IPA). Cuando está presente un criterio
- La tos puede ser el único síntoma del asma, es
mayor y dos menores, la probabilidad de tener asma es
recurrente, no productiva, puede llegar a provocar
alta. Cuadro N° 3.
vómitos e incluso durar horas, de predominio
Cuadro Nº 3
nocturno, durante el sueño, después de practicar
CRITERIOS DE RIESGO DE ASMA (IPA)
deporte, con la risa o el llanto, en situaciones de
estrés y después de exposición a un alérgeno Factores Mayores Factores Menores
o al humo del tabaco. El niño que tose de forma Historia familiar de asma Sensibilización a los
recurrente, sin una causa infecciosa, nos debe hacer Antecedente de eccema alimentos
pensar en un “equivalente asmático” atópico Más de 4% de eosinofilia
- Disnea episódica desencadenada por ejercicio, Sensibilización de aero Sibilancias no asociadas
alérgenos a infecciones respiratorias
risa, llanto
virales
- Opresión torácica, frecuente en escolares y
adolescentes, quienes relacionan este síntoma con DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
la dificultad para realizar una inspiración profunda Cuando el paciente no cumple criterios de asma, debemos
Los síntomas a menudo empeoran por la noche o por pensar en otras probables causas como se mencionan en
la mañana temprano, pueden variar con el clima, son el cuadro N° 4
desencadenados por infecciones virales (resfriados), Cuadro N° 4
ejercicio, exposición a alérgenos, cambios en el clima, Diagnóstico Diferencial Asma
irritantes como humo, olores fuertes, - Cardiopatías congénitas
Examen físico: debido a la variabilidad de los síntomas - Anomalías de las vías respiratorias:
el examen físico puede ser normal, pero el signo más Anomalías Laringomalacia,
frecuente a la auscultación son las sibilancias que están Broncomalacia, Traqueomalacia
presentes principalmente al final de la espiración, asociado - Síndrome de cilios inmóviles
o no a periodo espiratorio prolongado. - Tuberculosis pulmonar
- Sinusitis
CLASIFICACION DEL ASMA - Laringitis aguda
Está relacionada con la frecuencia y la duración de los Infecciosas - Bronquiolitis
síntomas, el grado de obstrucción bronquial reflejada en - Bronquiolitis obliterante
los valores de la función pulmonar y el tratamiento indicado - Neumonía
- Bronquiectasias
para conseguir el control de la enfermedad, corresponde
a cuatro grupos: - Síndrome aspirativos: trastornos de
deglución, Enfermedad de reflujo gastro
- Asma leve intermitente esofágico
- Asma leve persistente Otros - Cuerpos extraños bronquiales
- Asma moderada persistente - Tos psicógena
- Disfunción de cuerdas vocales
- Asma severa persistente - Compresión de las vías respiratorias
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Se basa en la historia clínica, pruebas de función pulmonar Se basa en la educación y el manejo farmacológico.
y pruebas de laboratorio, estas últimas realizadas por el
especialista. Educación y control ambiental
• La radiografía de tórax útil para el diagnóstico - Prevenir las exacerbaciones del asma evitando el
diferencial, debe ser solicitada en todo paciente con contacto con irritantes de la vía respiratoria como
sospecha de asma en la primera consulta el humo del cigarro, polvo, determinados alimentos
que en algunos pacientes constituyen como “gatillo”
• Espirometria: Es un estudio que sigue después de la
desencadenante de crisis asmática.
sospecha clínica, sirve para confirmar el diagnóstico,

177
FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.
- Limpieza adecuada del domicilio donde habita el niño MANEJO DEL EPISODIO AGUDO
asmático evitando la presencia de alérgenos, ácaros La crisis aguda de asma se caracteriza por la
del polvo, pelo de animales, cucarachas y hongos. manifestación aguda de dificultad respiratoria de
- Evitar alfombras, mantas o ropa de lana, muñecos intensidad variable, incremento de la tos y sibilancias
de peluche, utilizar paños húmedos para quitar el que pueden ser motivadas por la exposición a un
polvo, procurar mantener el ambiente de la casa bien desencadenante (virus, alérgenos, etc.)
ventilado y soleado. El primer paso en el manejo es realizar una anamnesis
- Indicar al paciente y a los padres la importancia del adecuada con énfasis en los antecedentes de ataques
tratamiento en el control del asma anteriores, uso de medicación previa, antecedentes de
Tratamiento farmacológico: utilizados para el control a internaciones, historia de incumplimiento de tratamiento,
largo plazo y dependen de la gravedad del asma incluyen que son factores de riesgo para crisis graves de asma.
los corticoides inhalados (fluticasona, budesonide, Los síntomas y signos más comunes son: tos, dificultad
beclometasona), modificadores de leucotrienos o para hablar, sensación de opresión en el tórax, taquicardia,
antagonistas de los receptores de los leucotrienos hiperinsuflación torácica, uso de músculos accesorios,
(montelukast), cromona (cromoglicato y neodocromil tiraje. En casos graves, las sibilancias pueden estar
sódico), agonistas β2 de larga duración (salmeterol, ausentes, por obstrucción bronquial severa.
formoterol) Una vez realizada la evaluación, podemos definir la
gravedad de la crisis asmática, Cuadro N° 5 y después
determinar su tratamiento, Figura Nº 2.

CUADRO Nº 4
VALORACIÓN CLÍNICA
Frecuencia respiratoria Uso de músculos
Puntuación Sibilancias
< 6 años ≥ 6 años accesorios
0 ˂ 30 ˂ 20 No No
1 31-45 21-35 Final espiración (con estetoscopio) Incremento leve
2 46-60 36-50 Toda la espiración (con estetoscopio) Aumentado
3 ˃ 60 ˃ 60 Inspiración y espiración (sin estetoscopio )* Actividad máxima
El uso de músculos accesorios se refiere solo al esternocleidomastoideo
* Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo esta aumentada, puntuar en el apartado sibilancias con un 3
Leve 0-3 puntos, Moderada 4-6 puntos, Grave 7-9 puntos
FIGURA Nº 2
MANEJO DEL EPISODIO AGUDO DE ASMA

178
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
La transferencia del paciente que requiere internación compañía del médico hasta llegar a un centro de mayor
debe ser realizada en ambulancia, con oxígeno y con la complejidad.

REFERENCIAS
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356

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FACULTAD DE MEDICINA - U.M.S.A.

NEUMONIAS

Ac. Dr. Oscar Sandóval Morón

COMPETENCIAS A DESARROLLAR: asma bronquial, cardiopatía congénita, aspiración por


1. Conocer la importancia de las neumonías en la reflujo gastro-esofágico, inmunodeficiencia y anomalías
morbi-mortalidad pediátrica pulmonares como broncomalacia, estenosis bronquial,
bronquios supernumerarios o bronquio traqueal.
2. Identificar signos y síntomas que permitan
sospechar y diagnosticar neumonía La neumonía intrahospitalaria identifica los procesos en
los cuales los primeros síntomas aparecen en los cuatro
3. Interpretar adecuadamente los exámenes
días siguientes al egreso del hospital o durante las 72
complementarios de diagnóstico
horas posteriores a la hospitalización de un niño que fue
4. Aplicar la clasificación de las neumonías de la internado por razones distintas a la neumonía.
OMS/OPS.
ETIOLOGÍA
5. Conocer los parámetros que permiten predecir la
etiología de la infección, con alto grado de certeza La etiología en las neumonías, está estrechamente
vinculada al grupo etario hasta el extremo de que el
6. Conocer los antibióticos normados para su
parámetro más confiable para predecirla, es la edad del
aplicación en primera instancia
paciente. La bibliografía internacional asigna a los virus
7. Aplicar y difundir medidas de prevención en base el principal papel etiológico en los primeros 5 años de
a factores de riesgo y vacunación. vida destacando entre ellos, el Virus Sincytial Respiratorio
DEFINICIÓN (VSR), Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Rhinovirus,
Citomegalovirus, Herpes simple y Enterovirus. Entre las
La neumonía es la inflamación aguda del parénquima
bacterias, el Streptococcus pneumoniae ocupa el primer
pulmonar, causada por diversos agentes infecciosos que
lugar en los niños menores de 5 años. Después de los 5
acceden al tracto respiratorio por la vía inhalatoria. En la
años, comparte el primer lugar con los llamados gérmenes
neumonía, suelen estar presentes la fiebre y síntomas
“atípicos” -Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila
respiratorios junto con la evidencia radiológica de infiltrado
pneumoniae- que aparecen entre los 2 y 5 años y
parenquimatoso pulmonar.
aumentan su presencia a medida que incrementa la edad
CLASIFICACIÓN del grupo afectado. Staphylococcus aureus sigue presente
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es en nuestro medio y otros países en vías de desarrollo. Es
aquella que se adquiere en el lugar de convivencia del notoria la disminución de las infecciones por Haemophilus
niño (a). Es habitualmente un cuadro agudo caracterizado influenzae tipo b, después de haber sido incorporada la
por la presencia de fiebre, malestar general, rinorrea, tos y vacuna contra dicha bacteria, en el esquema nacional de
congestión del pecho. Es la neumonía más frecuente y se inmunizaciones. Existen infecciones mixtas –35 %- con
la reconoce como la primera causa de muerte en menores más de una bacteria, más de un virus o combinaciones de
de 5 años de edad. bacterias y virus.
La neumonía recurrente es aquella que presenta al En el neonato debe tenerse presente a las bacterias Gram
menos dos episodios neumónicos en un año o tres ó más negativas y al Streptococcus beta hemolítico del grupo B,
episodios en toda la vida, habiendo mostrado mejoría que contaminan al niño desde el canal del parto. En la
radiológica entre cada evento. Los factores asociados práctica clínica, el criterio sobre la posible presencia de
en estos casos, son el síndrome bronquial obstructivo, gérmenes Gram negativos, se hace extensivo hasta los
tres meses de edad. Cuadro Nº 1

180
TEXTO DE LA CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
CUADRO Nº 1
ETIOLOGIA SEGÚN GRUPOS ETARIOS (*)
R.N. 1 a 3 meses 3 meses a 5 años Mayor de 5 años
-Virus -Virus -Virus -Streptococcus pneumoniae
-E. coli y otros Gram -Gramnegativos -Streptococcus pneumoniae -Mycoplasma pneumoniae
negativos como -Streptococcus pneumoniae -Mycoplasma pneumoniae -Virus
Klebsiella, Proteus, -Chlamydia trachomatis -Chlamydophila pneumoniae -Chlamydophila pneumoniae
Moraxella c. -Staphylococcus aureus -Staphylococcus aureus -Mycobacterium tuberculosis
-Streptococcus grupo B -Haemophilus influenzae -Haemophilus influenzae -Haemophilus influenzae
-Staphylococcus aureus