Anda di halaman 1dari 27

GAGAL NAFAS

Disusun oleh :
1. Feramalinda Christi (010114A001)
2. Afif M R (010114A002)
3. Dewi Ernawati (010114A023)
4. Kamsidi (010114A052)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
UNGARAN
TAHUN AJARAN 2016
BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan suatu keadaan pertukaran udara antara atmodfer dengan
sel sel tubuh yang sesuai dengan kebutuhan tubuh normal .(Zulkifli,2006)

Kasus pada pasien dengan distres pernafasan gagal nafas, henti


nafas (apneu) maupun hipoksemia yang tidak teratasi contohnya pada
pasien post thorakotomi merupakan indikasi pemasangan ventilasi
mekanik. Idealnya pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan
ventilasi mekanik sebelum terjadi gagal nafas yang sebenarnya.Distres
pernafasan disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenasi.

Thorakotomi menyebabkan trauma toraks semakin meningkat


sesuai dengan kemajuan transportasi dan kondisi sosial ekonomi
masyarakat.Trauma toraks sering ditemukan sekitar 25% dari penderita
multi-trauma ada component trauma toraks. 90% dari penderita dengan
trauma toraks ini dapat diatasi dengan tindakan yang sederhana oleh
dokter di Rumah Sakit (atau paramedic di lapangan), sehingga hanya 10%
yang memerlukan operasi thorakotomi.
2. RUMUSAN MASALAH
a) Apa definisi gagal nafas ?
b) Apa etiologi gagal nafas ?
c) Bagaimana patofisologi gagal nafas ?
d) Apa pathway gagal nafas ?
e) Apa manifestasi gagal nafas ?
f) Apa pemeriksaan diagnostik yang harus dilakukan ?
g) Apa penatalaksanaan gagal nafas ?
h) Apa komplikasi gagal nafas ?
i) Bagaiman asuhan keperawatan yang harus dilakukan ?
3. TUJUAN PENULISAN
a) Mengetahui gagal nafas.
b) Mengetahui etiologi gagal nafas ?
c) Mengetahui patofisologi gagal nafas ?
d) Mengetahui gagal nafas ?
e) Mengetahui manifestasi gagal nafas ?
f) Mengetahui pemeriksaan diagnostik yang harus dilakukan ?
g) Mengetahui penatalaksanaan gagal nafas ?
h) Mengetahui komplikasi gagal nafas ?
i) Mengetahui Bagaiman asuhan keperawatan yang harus dilakukan ?
BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Gagal nafas adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga
terjadi hipoksemia, hiperkapnea (peningkatan konsentrasi karbondioksida
arteri), dan asidosis. (Arif Muttaqin, 2008)

Gagal nafas didefinisikan secara numerik sebagai kegagalan


pernapasan bila tekanan parsial oksigen arteri (atau tegangan, PaO2) 50
sampai 60 mmHg atau kurang tanpa atau dengan tekanan parsial
karbondioksida arteri (PaCO2) 50 mmHg atau lebih besar dalam keadaan
istirahat pada ketinggian permukaan laut saat menghirup udara ruangan
(Irwin dan Wilson, 2006)

Gagal nafas dibagi menjadi dua yaitu akut dan gagal nafas kronik.
Gagal nafas akut yaitu gagal nafas yang timbul pada pasien yang paru-
parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan
penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadinya pasien
dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emphisema dan
penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).

B. ETIOLOGI
Ada dua macam penyebab terjadinya gagal nafas, yaitu trauma dan non
trauma. Adapun contohnya sebagai berikut :
1) Trauma
 Benda asing.
 Pneumothorax
 Hemothorax
 Fraktur costa
2) Non trauma
 Efusi pleura
 Asma bronkial, emphisema , PPOK
 Penyakit valvular
 IMA
C. PATOFISIOLOGI
Penyebab gagal nafas di bagi menjadi dua, yaitu trauma dan non trauma,
trauma di sebabkan oleh benda asing, pneumotorak, hematorak dan fraktur
costa, Sedangkan non trauma yaitu diakibatkan oleh efusi pleura, asma
bronkial,dan IMA.Dari masalah tersebut mengakibatkan gangguan otot
pernafasan sehingga terjadi peningkatan permeabilitas aveolar kapiler yang
menyebabkan gangguan epitelium alveolar dan gangguan endothelium
kapiler. Dimana gangguan epitelium alveolar mengakibatkan penumpukan
cairan di alveoli, sedangkan gangguan endothelium kapiler meningkatkan
tekanan jalan nafas. Gangguan epitelium alveolar dan gangguan endothelium
kapiler menyebabkan pembengkakan pada paru-paru. Pembengkakan tersebut
mengakibatkan penurunan complain paru sehingga cairan surfaktan menurun
dan paru mengalami kolap alveoli. Hal ini menyebabkan ventilasi dan perfusi
tidak seimbang sehingga terjadi hipoventilasi, keadaan seperti ini perlu
adanya alat bantu agar pasien tetap bisa bernafas yaitu ventilasi mekanik.
Pada kasus hemotorax, perlu diadakan tindakan pembedahan yaitu
torakotomi. Torakotomi memungkinkan untuk pengamatan terhadap kondisi
paru-paru; kerusakan dari paru-paru atau bagian dari paru-paru; kerusakan
dari tulang rusuk, dan pemeriksaan, pengobatan, atau penghapusan suatu
organ dalam rongga dada. Sehingga akan dilakukan tindakan invasif yang
beresiko terjadinya infeksi.
D. PATHWAY
Non trauma
trauma

 Efusi pleura
 Benda asing  Asma bronkial,
 Pneumothorax emphisema
 Hematorax  Penyakit valvular
 Fraktur costa Gangguan otot pernafasan  IMA

↑Permeabilitas membran alveolar kapiler

Gangguan Gangguan
epitelium endothelium
alveolar kapiler

Penumpukan
cairan alveoli Cairan masuk ke
intertisial

Edema pulmo Peningkatan


Torakotomi tekanan jalan
nafas

Prosedur invasif Penurunan complain paru

Cairan surfaktan
Resiko infeksi
menurun

Gangguan
pengembangan Dipasang
paru kolap alveoli ventilator
mekanik

Ventilasi dan
perfusi tidak
seimbang Hipoventilasi

Gangguan
Pola nafas tidak pertukaran gas
efektif
E. MANIFESTASI KLINIS
Adapun Kriteria gejala klinis dan tanda-tanda gawat nafas adalah:
1) Apnoe
2) Batuk berdahak
3) Sianosis
4) Sesak nafas/dispnoe
5) Perubahan pola nafas:
a) Frekuensi menurun (bradipnea) atau meningkat (takhipnea)
b) Adanya retraksi dinding dada
c) Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
d) Pernafasan yang paradoksal
e) Gerakan dinding dada yang tidak simetris
f) Kelelahan
 Suara nafas menurun atau hilang, adanya suara tambahan
seperti stridor, ronkhi atau wheezing
 Takikardia/bradikardia
 Hipertensi/hipotensi
 Gangguan irama jantung
 Gangguan kesadaran akibat hipoksia atau hiperkarbia

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1) Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area


pleura, dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal
(jantung).
2) GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang
dipengeruhi, gangguan
3) mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2
kadang-kadang meningkat. PaO2 mungkin normal atau menurun,
saturasi oksigen biasanya menurun.
4) Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa
(hemothorak).
5) Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah.

G. PENATALAKSANAAN

1. Torakotomi

Operasi untuk membuka dinding dada. Operasi memungkinkan


akses ke paru-paru, tenggorokan, batang nadi, jantung dan
diafragma.Tergantung pada situs bedah, torakotomi dapat dilakukan di
sebelah kanan atau kiri sisi dada. Kadang-kadang, torakotomi kecil
bisa dilakukan di bagian depan dada.

Hemotorak juga dapat dilakukan pada pasien hemotorak yaitu


melepaskan jaringan paru-paru, yang runtuh akibat penyakit atau
cedera.

Torakotomi merupakan suatu operasi paling sulit, bedah dengan


pembukaan dada tergantung dari menangani pasca operasi, karena
dampaknya sakit yang dapat mengakibatkan pasien sulit untuk bernapas
secara lancar, operasi ini mengarah ke atelectasis atau radang paru-
paru.Jika dokter dapat memperoleh ke rongga dada oleh pemotongan
melalui dinding dada.Torakotomi memungkinkan untuk pengamatan
terhadap kondisi paru-paru; kerusakan dari paru-paru atau bagian dari
paru-paru; kerusakan dari tulang rusuk, dan pemeriksaan, pengobatan, atau
penghapusan suatu organ dalam rongga dada.Torakotomi juga dapat
dilakukan menuju pada organ jantung, kerongkongan, diafragma, dan
bagian aorta yang melewati melalui rongga dada (Anonimus, 2008).

Adapun komplikasi dari bedah dada yaitu:

 Pendarahan;
 Infeksi;
 Kerusakan organ di dada;
 Kesakitan (dalam beberapa kasus);
 Reaksi terhadap anestesi;
 Akumulasi udara atau gas di dada.

Faktor, yang dapat meningkatkan risiko komplikasi:

 Cedera ekstensif, Ini melibatkan banyak bagian tubuh;


 Usia;
 Merokok;
 Stroke sebelumnya atau serangan jantung;
 Sebelumnya Terapi radiatsionnaya;
 Masalah kesehatan kronis.

2. Ventilasi mekanik
Ventilator adalah suatu sistem alat bantuan hidup yang dirancang
untukmenggantikanatau menunjang fungsi pernapasan yang
normal.Tujuan utama pemberian dukungan ventilasimekanik adalah
untuk mengembalikan fungsi normal pertukaran udara dan
memperbaiki fungsipernapasan kembali ke keadaan normal. Penyebab
kegagalan pernafasan yang berhubungan dengan bidang bedah antara
lain adalah:
Sepsis
Penyakit yang merusak pembuluh darah paru
Gangguan keseimbangan asam basa
Syok dengan sebab apapun
Gangguan faal jantung.
KOMPLIKASI
Keputusan memberikan bantuan ventilasi mekanik pada pasien
harus dipertimbangkandenganmatang, karenadisampingmendapat
manfaatdari ventilator,pasienjuga mungkinmengalami komplikasi
akibat penggunaannya.Komplikasi yang biasa ditemukan antara lain:
1.Penurunan curah jantung akibat berkurangnya inflow darah
2.Peningkatan “shunt” akibat terbaliknya rasio ventilasi perfusi
3.Menurunnya compliance paru-paru.

H. KOMPLIKASI

1) Kematian.

2) Fibrosis atau parut dari membran pleura.

3) Syok.
ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1. Primary Survey
Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian
dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang
mengancam kehidupan. Tujuan dari Primary survey adalah untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam
kehidupan. Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain (Fulde,
2009) :
 Airway maintenance dengan cervical spine protection
 Breathing dan oxygenation
 Circulation dan kontrol perdarahan eksternal
 Disability-pemeriksaan neurologis singkat
 Exposure dengan kontrol lingkungan
Sangat penting untuk ditekankan pada waktu melakukan primary survey
bahwa setiap langkah harus dilakukan dalam urutan yang benar dan langkah
berikutnya hanya dilakukan jika langkah sebelumnya telah sepenuhnya dinilai
dan berhasil. Setiap anggota tim dapat melaksanakan tugas sesuai urutan
sebagai sebuah tim dan anggota yang telah dialokasikan peran tertentu seperti
airway, circulation, dll, sehingga akan sepenuhnya menyadari mengenai
pembagian waktu dalam keterlibatan mereka (American College of Surgeons,
1997). Primary survey perlu terus dilakukan berulang-ulang pada seluruh
tahapan awal manajemen.Kunci untuk perawatan trauma yang baik adalah
penilaian yang terarah, kemudian diikuti oleh pemberian intervensi yang tepat
dan sesuai serta pengkajian ulang melalui pendekatan AIR (assessment,
intervention, reassessment).
Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain
(Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009) :
a) General Impressions
 Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum.
 Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera
 Menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat, orang)

b) Pengkajian Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa
responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada
atau tidaknya sumbatan jalan nafas.Seorang pasien yang dapat berbicara
dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang
tidak sadar mungkin memerlukan bantuanairway dan ventilasi. Tulang
belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai
terjadi cedera pada kepala, leher atau dada.Obstruksi jalan nafas paling sering
disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson &
Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
 Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau
bernafas dengan bebas?
 Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
 Adanya snoring atau gurgling
 Stridor atau suara napas tidak normal
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
 Sianosis
 Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
 Muntahan
 Perdarahan
 Gigi lepas atau hilang
 Gigi palsu
 Trauma wajah
 Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
 Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
 Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi :
 Chin lift/jaw thrust
 Lakukan suction (jika tersedia)
 Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask
Airway
 Lakukan intubasi

c) Pengkajian Breathing (Pernafasan)


Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas
dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak
memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah:
dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open
chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara
lain :
 Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi
pasien.
 Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-
tanda sebagai berikut :cyanosis, penetrating injury, flail chest,
sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
 Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks.
 Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
 Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
 Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut
mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
 Penilaian kembali status mental pasien.
 Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
 Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau
oksigenasi:
 Pemberian terapi oksigen
 Bag-Valve Masker
 Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan
yang benar), jika diindikasikan
 Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures
 Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan
berikan terapi sesuai kebutuhan.

d) Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi
jaringan.Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma.
Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia,
takipnea, hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill, dan
penurunan produksi urin. Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda
hipotensi merupakan salah satu alasan yang cukup aman untuk
mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung mengarahkan tim untuk
melakukan upaya menghentikan pendarahan. Penyebab lain yang mungkin
membutuhkan perhatian segera adalah: tension pneumothorax, cardiac
tamponade, cardiac, spinal shock dan anaphylaxis. Semua perdarahan
eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada pasien secara
memadai dan dikelola dengan baik (Wilkinson & Skinner, 2000)..
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara
lain :
 Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
 CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
 Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
 Palpasi nadi radial jika diperlukan:
 Menentukan ada atau tidaknya
 Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 Regularity
 Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia
(capillary refill).
 Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
e) Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
 A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintah yang
diberikan
 V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
bisa
dimengerti
 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
 U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus
nyeri
maupun stimulus verbal.
f) Expose, Examine dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien.Jika
pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line
penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada
punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada
pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal.
Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan
selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan
ulang.
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang
mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
 Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
 Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa
pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang
berpotensi tidak stabil atau kritis.
2. Secondary Assessment
Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang
dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey
hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak
mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.
1. Anamnesis
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien
yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien.Riwayat pasien
meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis,
riwayat keluarga, sosial, dan sistem.(Emergency Nursing Association, 2007).
Pengkajian riwayat pasien secara optimalharus diperolehlangsung daripasien,
jika berkaitan dengan bahasa, budaya,usia, dan cacatatau kondisipasienyang
terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang
yang pertama kali melihat kejadian. Anamnesis yang dilakukan harus lengkap
karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita.
Beberapa contoh:
a. Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman:
cedera wajah, maksilo-fasial, servikal. Toraks, abdomen dan
tungkai bawah.
b. Jatuh dari pohon setinggi 6 meter perdarahan intra-kranial, fraktur
servikal atau vertebra lain, fraktur ekstremitas.
c. Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien
dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,
makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang
menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang
pernah
diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan
herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi
berapa
jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk
dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian
yang
menyebabkan adanya keluhan utama).
3. Pemeriksaan fisik
a. Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa.Sering terjadi pada penderita yang
datang dengan cedera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai yang berasal dari
bagian belakang kepala penderita. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh
kepala dan wajah untuk adanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio,
fraktur dan luka termal, ruam, perdarahan, nyeri tekan serta adanya sakit
kepala.

b. Wajah
Ingat prinsip look-listen-feel.Inspeksi adanya kesimterisan kanan
dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar mata jangan lalai memeriksa
mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata
selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
1) Mata : periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil
apakah
isokoratau anisokor serta bagaimana reflex
cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau
midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies
visus dan acies campus), apakah konjungtivanya
anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-
gatal, ptosis, exophthalmos, subconjunctival
perdarahan, serta diplopia
2) Hidung :periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri,
penyumbatan
penciuman, apabila ada
deformitas(pembengkokan) lakukan palpasi akan
kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
3) Telinga :periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan,
penurunan
atau hilangnya pendengaran, periksa dengan senter
mengenai keutuhan membrane timpani atau adanya
hemotimpanum
4) Rahang atas : periksa stabilitas rahang atas
5) Rahang bawah : periksa akan adanya fraktur
6) Mulut dan faring : inspeksi pada bagian mucosa terhadap tekstur,
warna,
kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur,
warna, kelembaban, lesi, apakah tosil meradang,
pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan
apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri,
inspeksi amati adanya tonsil meradang atau tidak
(tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon nyeri

c. Vertebra servikalis dan leher


Pada saat memeriksa leher, periksa adanya deformitas tulang atau
krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa , kaji adanya keluhan disfagia
(kesulitan menelan) dan suara serak harus diperhatikan, cedera tumpul
atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan. Palpasi akan
adanya nyeri, deformitas, pembekakan, emfisema subkutan, deviasi trakea,
kekakuan pada leher dan simetris pulsasi. Tetap jaga imobilisasi segaris
dan proteksi servikal.Jaga airway, pernafasan, dan oksigenasi. Kontrol
perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder..

d. Toraks
Inspeksi : Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan
belakang
untuk adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar,
ruam , ekimosiss, bekas luka, frekuensi dan kedalaman
pernafsan, kesimetrisan expansi dinding dada, penggunaan
otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral,
apakah terpasang pace maker, frekuensi dan irama denyut
jantung.
Palpasi : seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,
emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
Perkusi : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan
Auskultasi : suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales)
dan bunyijantung (murmur, gallop, friction rub)
e. Abdomen
Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya
pada keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra
dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala
defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian
depan dan belakang, untuk adanya trauma tajam, tumpul dan adanya
perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet, memar,
ruam, massa, denyutan, benda tertusuk, ecchymosis, bekas luka , dan
stoma. Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan,
nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan
atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans muskuler,, nyeri lepas
yang jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra
abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan DPL (Diagnostic peritoneal
lavage, ataupun USG (Ultra Sonography). Pada perforasi organ berlumen
misalnya usus halus gejala mungkin tidak akannampak dengan segera
karena itu memerlukan re-evaluasi berulang kali. Pengelolaannya dengan
transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan.

f. Pelvis (perineum/rectum/vagina)
Cedera pada pelvis yang berat akannampak pada pemeriksaan fisik
(pelvis menjadi stabil), pada cederaberat ini kemungkinan penderita akan
masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi
pasang PASG/ gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur pelvis.
Pelvis dan perineum diperiksa akan adanya luka, laserasi , ruam,
lesi, edema, atau kontusio, hematoma, dan perdarahan uretra.Colok dubur
harus dilakukan sebelum memasang kateter uretra. Harus diteliti akan
kemungkinan adanya darah dari lumen rectum, prostat letak tinggi, adanya
fraktur pelvis, utuh tidaknya rectum dan tonus musculo sfinkter ani. Pada
wanita, pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya darah dalam
vagina atau laserasi, jika terdapat perdarahan vagina dicatat, karakter dan
jumlah kehilangan darah harus dilaporkan (pada tampon yang penuh
memegang 20 sampai 30 mL darah). Juga harus dilakuakn tes kehamilan
pada semua wanita usia subur. Permasalahan yang ada adalah ketika
terjadi kerusakan uretra pada wanita, walaupun jarang dapat terjadi pada
fraktur pelvis dan straddle injury. Bila terjadi, kelainan ini sulit dikenali,
jika pasien hamil, denyut jantung janin (pertama kali mendengar dengan
Doppler ultrasonografi pada sekitar 10 sampai 12 kehamilan minggu) yang
dinilai untuk frekuensi, lokasi, dan tempat. Pasien dengan keluhan kemih
harus ditanya tentang rasa sakit atau terbakar dengan buang air kecil,
frekuensi, hematuria, kencing berkurang, Sebuah sampel urin harus
diperoleh untuk analisis.

g. Ektremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move.Pada saat inspeksi,
jangan lupa untuk memriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur
terbuak), pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi
distal dari fraktur pada saat menggerakan, jangan dipaksakan bila jelas
fraktur.Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam
ekstremitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah), mungkin
luput terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau
kelumpuhan. Inspeksi pula adanya kemerahan, edema, ruam, lesi,
gerakan, dan sensasi harus diperhatikan, paralisis, atropi/hipertropi otot,
kontraktur, sedangkan pada jari-jari periksa adanya clubbing finger serta
catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien
hypoxia lambat s/d 5-15 detik).
Penilaian pulsasi dapat menetukan adanya gangguan
vaskular.Perlukaan berat pada ekstremitas dapat terjadi tanpa disertai
fraktur.kerusakn ligament dapat menyebabakan sendi menjadi tidak stabil,
keruskan otot-tendonakan mengganggu pergerakan.Gangguan sensasi
dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan oleh
syaraf perifer atau iskemia.Adanya fraktur torako lumbal dapat dikenal
pada pemeriksaan fisik dan riwayat trauma.Perlukaan bagian lain mungkin
menghilangkan gejala fraktur torako lumbal, dan dalam keadaan ini hanya
dapat didiagnosa dengan foto rongent.Pemeriksaan muskuloskletal tidak
lengkap bila belum dilakukan pemeriksaan punggung penderita.
Permasalahan yang muncul adalah
1) Perdarahan dari fraktur pelvis dapat berat dan sulit dikontrol, sehingga
terjadi syok yang dpat berakibat fatal
2) Fraktur pada tangan dan kaki sering tidak dikenal apa lagi penderita
dalam keadaan tidak sada. Apabila kemudian kesadaran pulih kembali
barulah kelainan ini dikenali.
3) Kerusakan jaringan lunak sekitar sendi seringkali baru dikenal setelah
penderita mulai sadar kembali.

h. Bagian punggung
Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll,
memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada
saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggun. Periksa adanya perdarahan,
lecet, luka, hematoma, ecchymosis, ruam, lesi, dan edema serta nyeri,
begitu pula pada kolumna vertebra periksa adanya deformitas.

i. Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat
kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan
sendorik.Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan
pemakaian GCS.Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan
kolumna vertebralis atau saraf perifer.Imobilisasi penderita dengan short
atau long spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi dilakukan
samapai terbukti tidak ada fraktur servikal.Kesalahan yang sering
dilakukan adalah untuk melakukan fiksasai terbatas kepada kepala dan
leher saja, sehingga penderita masih dapat bergerak dengan leher sebagai
sumbu.Jelsalah bahwa seluruh tubuh penderita memerlukan
imobilisasi.Bila ada trauma kepala, diperlukan konsultasi neurologis.Harus
dipantau tingkat kesadaran penderita, karena merupakan gambaran
perlukaan intra cranial.Bila terjadi penurunan kesadaran akibat gangguan
neurologis, harus diteliti ulang perfusi oksigenasi, dan ventilasi
(ABC).Perlu adanya tindakan bila ada perdarahan epidural subdural atau
fraktur kompresi ditentukan ahli bedah syaraf.
Pada pemeriksaan neurologis, inspeksi adanya kejang,twitching,
parese, hemiplegi atau hemiparese (ganggguan pergerakan), distaksia (
kesukaran dalam mengkoordinasi otot), rangsangan meningeal dan kaji
pula adanya vertigo dan respon sensori.

DIAGNOSA KEPERAWATANBersihan jalan nafas tidak efektif


a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi.
c. Resti infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

RENCANA KEPERAWATAN
1. Dx : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri.
Kriteria hasil :
 Menunjukkan keefektifan jalan nafas yang paten.
 TTV dalam rentang normal.
Intervensi :
 Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasi.
 Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahan.
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2.
 Pertahankan jalan nafas yang paten.
 Observasi adanya tanda tandahipoventilasi.
 Monitor adanya kecemasan pasienterhadap oksigenasi.
 Monitor vital sign.
 Informasikan pada pasien dan keluargatentang tehnik relaksasi
untukmemperbaiki pola nafas.

2. Dx : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan


ketidakseimbangan perfusi ventilasi.

Kriteria hasil :

 Mendemonstrasikan peningkatanventilasi dan oksigenasiyang


adekuat.
 Memelihara kebersihan paru parudan bebas dari tanda-tanda
distresspernafasan.
 AGD (analisa gas darah) dalam batasnormal.
 Status neurologisdalam batas normal.

Intervensi :

 Catat pergerakan dada,amatikesimetrisan, penggunaan otot


tambahan,retraksi otot supraclavicular danintercostal.
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes.
 Auskultasi suara nafas, catat areapenurunan / tidak adanya
ventilasi dansuara tambahan.
 Monitor TTV, AGD, elektrolit dan statusmental.
 Observasi sianosis khususnya membranemukosa.

3. Dx : Resti infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

Kriteria hasil :

 Klien bebas dari tandadan gejala infeksi.


 Menunjukkankemampuan untukmencegah timbulnyainfeksi.
 Jumlah leukosit dalambatas normal.
 Menunjukkan perilakuhidup sehat.
 Status imun,gastrointestinal,genitourinaria dalambatas normal.

Intervensi :

 Pertahankan teknik aseptif.


 Batasi pengunjung bila perlu.
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudahtindakan keperawatan.
 Gunakan baju, sarung tangan sebagaialat pelindung
 Tingkatkan intake nutrisi.
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemikdan local.
 Inspeksi kulit dan membran mukosaterhadap kemerahan,
panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dangejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasiensetiap 4 jam
BAB III

KESIMPULAN

A. KESIMPULAN

Gagal napas adalah suatu keadaan dimana paru tidak dapat


memenuhi fungsinya, yaitu sebagai organ pertukaran gas, guna
menyediakan oksigen bagi tubuh. Gagal napas dapat dibedakan menjadi
dua, yaitu: Trauma dan non trauma. Gagal nafas akut adalah gagal nafas
yang timbul pada pasien dengan paru normal secara struktural maupun
fungsional sebelum awitan penyakit timbul.Sedangkan gagal nafas kronik
adalah gagal napas yang terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik
seperti bronchitis kronik, emfisema, dan penyakit paru hitam (penyakit
penambang batubara).Paien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan
hiperkapnia yang memburuk secara bertahap.Setelah gagal nafas akut
biasanya paru kembali ke keadaan asalnya.
DAFTAR PUSTAKA

Anonimus, 2008.Thoracotomy.http://www.answers.com/topic/thoracotomy
Emergency Nurses Association (2007).Sheehy`s manual of emergency care 6th
edition. St. Louis Missouri : Elsevier Mosby.
Fulde, Gordian. (2009). Emergency medicine 5th edition.Australia : Elsevier.
Muttaqin, Arif. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
System Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA Internasional.2015.Diagnosis Keperawatan 2015-2017.EGC:Jakarta.
NIC.2015.Nursing Interventions Classification.Elsevier : USA
NOC.2015.Nursing Outcome Classification.Elsevier : USA