LAPORAN PELAKSANAAN MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

PERIODE JANUARI-JUNI 2017

PENDAHULUAN

Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan

suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitife tetapi juga
spesifik. Ditetapkan minimal 5 (dari seluruh indikator) indikator utama yang
sensitive untuk dianalisa lebih jauh sesuai dengan keadaan rumah sakit.
indikator utama ini dimonitoring setiap bulan dan diganti apabila perlu.
pemilihan ini didasarkan pada consensus antara pemimpin dengan komite
mutu.

INDIKATOR TARGET (STANDART MINIMAL)

Standar nilai minimal SKP I (ketepatan 100%
identifikasi pasien)
Standar nilai minimal SKP 2 (Kepatuhan 100%
komunikasi efektif)
Standar nilai minimal SkP 3 (Kesalahan 0%
Pelebelan obat lasa dan high alert)
standar nilai minimal SKP 4 (Kepatuhan 100%
penandaan area operasi)
Standar nilai minimal SKP 5 (Kepatuhan ≥85%
hand hygiene)
Standar nilai minimal SKP 6 0%
(Ketidakpatuhan asesment ulang pasien
resiko jatuh)

Upaya monitoring indikator SKP merupakan kegiatan secara

komprehensif dan integratif untuk memantau indikator mutu rumah sakit,
mengidentifikasi penyebab masalah, dan membuat rencana tindak lanjut,
sehingga indikator mutu Rumah sakit ini akan menjadi lebih baik. monitoring
indikator rumah sakit dilakukan setiap bulan dan dilakukan pelaporan analisa
indikator.
1). SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) I (ketepatan identifikasi pasien)
A. PLANNING (PELAKSANAAN)
Judul indikator
Definisi operasional
Tujuan Peningkatan Mutu
Numerator
Denuminator
Sumber data
Alasan pemilihan indikator
Tipe indikator
Jangka waktu pelaporan
Frekuensi penilaian data
Metode pengumpulan data
Target sampel dan sampel size
Area monitoring
Nilai ambang standar
Penjelasan dan pengumpulan
data
Nama alat audit/nama fie
SKP I (ketepatan identifikasi pasien)
Melakukan identifiksi jati diri pasien
secra tepat dan benar
Meningkatkan kepatuhan petugas
saat melakukan identifikasi pasien
Jumlah kepatuhan mengidentifikasi
pasien
Jumlah total pasien yang di lakukan
identifikasi pasien pada proses
pelayanan kesehatan
Monitoring SKP 1
Ketepatan identifikasi pasien sangat
mempengaruhi keselamatan pasien
o proses dan outcome
Bulanan
Sensus harian form monitoring
Pasien yang akan dilakukan
pemeriksaan
Rawat inap,rawat jalan,IGD,
ok,instalasi farmasi,instalasi
radiologi, instalasi gizi
100%
Data dikumpulkan tiap bulan pada
saat rapat montly report
Form monitoring sasaran
keselamatan pasien kepatuhan
identifikasi pasien
B. PELAKSANAAN (DO)

PELAKSANAAN PENANGGUNG JAWAB

SKP 1 ANGKA KEPATUHAN IDENTIFIKIASI PASIEN
a Rawat inap,rawat jalan,IGD, ok,instalasi Tim SKP
farmasi,instalasi radiologi, instalasi gizi
b. Data dikumpulkan oleh petugas unit dan Ka.
unit sebagai penanggung jawab
c. Metodologi pengumpulan data dengan cara
sensus harian
d. Data dikumpulkan berdasarkan jumlah
kepatuhan identifikasi pelayanan kesehatan
dan prosedur tindakan
e. Analisis data dilakukan setiap bulan

C.ANALISA (STUDY)

Data capaian indikator

Data yang telah dikumpulkan setiap bulan kemudian diolah dalam bentuk tabel
dan diagram untuk melihat distribusi capaian indikator dan membandingkan
capaian target.

BULAN SKP 1 STANDAR MINIMAL

JANUARI 96% 100%
FEBRUARI 98% 100%
MARET 100% 100%
APRIL 100% 100%
MEI 100% 100%
JUNI 100% 100%
 Kepatuhan Indentifikasi Pasien
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90% SKP 1
88% STANDART
86%
84%
82%
JAN FEB MAR APR MEI JUN
SKP 1 88% 98% 100% 100% 100% 100%
STANDART 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Grafik di atas menunjukkan angka kejadian periode januari – juni 2017

untuk sasaran keselamatan pasien 1 (ketepatan identifikasi pasien) tidak
mencapai standart karena pada bulan januari ruang multazam 99% radiologi
64% dan bulan februari ruang radiologi 83% karena diruang multazam
petugas diruang multazam tidak melakukan identifikasi pasien saat
memberikan obat dan diruang radiologi tidak mengidentifikasi pasien saat
melakukan foto pada pasien.Setelah dilakukan PDCA pada bulan maret sampai
dengan mei mencapai nilai 100% dn sudah mencapai standart. Untuk standart
minimal skp 1 100%.

Pendekatan sistem Analisis Rekomendasi

Struktur Form harian -
pengumpulan data
sudah ada
Ada SPO -
mengidentifikasi pasien
Petugas yang mengisi -
sudah ada
Proses Petugas kurang patuh Mengadakan sosialisasi
dalam mengidentifikasi
pasien dalam pelayanan
kesehatan dan prosedur
tindakan
D. ACTION PLAN (TINDAK LANJUT)

Rekomendasi Tidak lanjut Waktu Penanggung

jawab
Mengadakan Melakukan Januari - maret Tim SKP
sosialisasi masing sosialisasi
– masing unit
untuk lebih
meningkatkan
identifikasi pasien
Tingkatkan Edukasi tentang Januari - maret Tim SKP
monitoring dan pentingnya
umpan balik bagi identifikasi pasien
petugas
2) SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) II (Kepatuhan komunikasi efektif)
A. PLANNING (PELAKSANAAN)
Judul indikator
Definisi operasional
Tujuan Peningkatan Mutu
Numerator
Denuminator
Sumber data
Alasan pemilihan indikator
Tipe indikator
Jangka waktu pelaporan
Frekuensi penilaian data
Metode pengumpulan data
Target sampel dan sampel size
Area monitoring
Nilai ambang standar
Penjelasan dan pengumpulan
data
Nama alat audit/nama fie
SKP II (Kepatuhan komunikasi
efektif)
Proses atau prosedur untuk perintah
yang disampaikan melalui
telfon(lisan) atau penyampaian hasil
uji klinis penting yang harus
diverifikasi pada pihak yang
memberi perintah.
Meningkatkan kepatuhan petugas
saat melakukan komunikasi efektif
Jumlah kepatuhan dalam komunikasi
efektif
Monitoring SKP 2
o strukur
o proses
o outcome
o proses dan outcome
Bulanan
Sensus harian form monitoring
Pasien yang dilakukan pelaporan via
telfon/lisan
Rawat inap, ok, poli, penunjang, gizi
100%
Data dikumpulkan tiap bulan pada
saat rapat montly report
Form monitoring sasaran
keselamatan pasien kepatuhan
dalam komunikasi efektif
B. PELAKSANAAN (DO)

PELAKSANAAN PENANGGUNG JAWAB

SKP 2 ANGKA KEPATUHAN DALAM KOMUNIKASI EFEKTIF
a. Pengumpulan dilakukan di unit TIM SKP
Rawat inap, ok,IGD, penunjang,
gizi
b. Data dikumpulkan oleh
petugas unit dan Ka. unit sebagai
penanggung jawab
c. Metodologi pengumpulan data
dengan cara sensus harian
d. Data dikumpulkan berdasarkan
jumlah kepatuhan dalam
komunikasi efektif dengan
metode ISBARR
e. Analisis data dilakukan setiap
bulan

C.ANALISA (STUDY)

Data capaian indikator

Data yang telah dikumpulkan setiap bulan kemudian diolah dalam bentuk tabel
dan diagram untuk melihat distribusi capaian indikator dan membandingkan
capaian target.

BULAN SKP 2 STANDAR MINIMAL

JANUARI 88% 100%
FEBRUARI 98% 100%
MARET 100% 100%
APRIL 100% 100%
MEI 100% 100%
JUNI 100% 100%
 120%

100% 98%100% 100%

100% 100%
100% 100%
100% 100%
100%
100%
88%

80%

60% SKP 2
STANDAR

40%

20%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

Grafik di atas menunjukkan angka kejadian periode januari – juni 2017

untuk sasaran keselamatan pasien 2 (kepatuhan dalam komunikasi efektif)
tidak mencapai standart. Untuk standart minimal skp 2 100%. karena pada
bulan januari ruang radiologi 69% dan bulan februari ruang radiologi 83%
karena diruang radiologi masih ada petugas yang belum menerapkan metode
ISBARR.Pada bulan maret sampai dengan bulan mei sudah mencapai standar
setelah dilakukan PDCA

Pendekatan sistem Analisis Rekomendasi

Struktur Form harian -
pengumpulan data
sudah ada
Ada SPO komunikasi -
lisan via telfon antar
pemberi pelayanan
Petugas yang mengisi -
sudah ada
Proses Petugas kurang patuh Mengadakan sosialisasi
dalam pelaporan
dengan tekhnik ISBARR
D. ACTION PLAN (TINDAK LANJUT)

Rekomendasi Tidak lanjut Waktu Penanggung

jawab
Mengadakan Melakukan - TIM SKP
sosialisasi masing sosialisasi
– masing unit
untuk lebih
meningkatkan
kepatuhan dalam
komunikasi efektif
dengan
menggunakan
metode ISBARR
Tingkatkan Edukasi tentang - TIM SKP
monitoring dan pentingnya
umpan balik bagi komunikasi efektif
petugas dengan metode
ISBARR
3) SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) III (Kesalahan Pelebelan obat lasa
dan high alert)
A. PLANNING (PELAKSANAAN)
Judul indikator
Definisi operasional
Tujuan Peningkatan Mutu
Numerator
Denuminator
Sumber data
Alasan pemilihan indikator
Tipe indikator
Jangka waktu pelaporan
Frekuensi penilaian data
Metode pengumpulan data
Target sampel dan sampel size
Area monitoring
Nilai ambang standar
Penjelasan dan pengumpulan
data
Nama alat audit/nama fie
SKP III (Kesalahan Pelebelan obat
lasa dan high alert)
Mengurangi angka kesalahan dalam
pelabelan obat
kesalahan dalam pelabelan obat
Jumlah kesalahan pelabelan obat
lasa dan high alert
Monitoring SKP 3
proses dan outcome
Bulanan
Sensus harian form monitoring
Seluruh obat high alert dan lasa yang
terdistribusi difarmasi dan seluruh
unit rumah sakit
Rawat inap, farmasi,ok,IGD, IRI
0%
Data dikumpulkan tiap bulan pada
saat rapat montly report
Form monitoring sasaran
keselamatan pasien kesalahan
pelabelan obat lasa dan high alert
B. PELAKSANAAN (DO)

PELAKSANAAN PENANGGUNG JAWAB

SKP 3 kesalahan pelabelan obat high alert dan lasa
a. Pengumpulan dilakukan di unit TIM SKP
Rawat inap, ok, igd
b. Data dikumpulkan oleh
petugas unit dan Ka. unit sebagai
penanggung jawab
c. Metodologi pengumpulan data
dengan cara sensus harian
d. Data dikumpulkan berdasarkan
jumlah kesalahan pelabelan obat
e. Analisis data dilakukan setiap
bulan

C.ANALISA (STUDY)

Data capaian indikator

Data yang telah dikumpulkan setiap bulan kemudian diolah dalam bentuk tabel
dan diagram untuk melihat distribusi capaian indikator dan membandingkan
capaian target.

BULAN SKP 3 STANDAR MINIMAL

JANUARI 0% 0%
FEBRUARI 0% 0%
MARET 0% 0%
APRIL 0% 0%
MEI 0% 0%
JUNI 0% 0%
 100%

90%

80%

70%

60%

50% STANDAR
SKP 3
40%

30%

20%

10%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

Grafik di atas menunjukkan angka kejadian periode januari – juni 2017

untuk sasaran keselamatan pasien 3 (kesalahan pelebelan obat high alert dan
lasa) sudah mencapai standart.tidak ada kesalahan dalam pelabelan obat.
Untuk standart minimal skp 3 0%.

Pendekatan Analisis Rekomendasi

sistem
Struktur Form harian -
pengumpulan data
sudah ada
Ada SPO Penanganan -
obat high alert
Petugas yang mengisi -
sudah ada
Proses Petugas kurang patuh Mengadakan sosialisasi
dalam penanganan obat
high alert
D. ACTION PLAN (TINDAK LANJUT)

Rekomendasi Tidak lanjut Waktu Penanggung

jawab
Mengadakan Melakukan - TIM SKP
sosialisasi sosialisasi
masing –
masing unit
untuk
penanganan
obat high alert
Tingkatkan Edukasi tentang - TIM SKP
monitoring dan pentingnya
umpan balik pelabelan obat
bagi petugas
4) SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) IV (Kepatuhan penandaan area
operasi)
A. PLANNING (PELAKSANAAN)
Judul indikator
Definisi operasional
Tujuan Peningkatan Mutu
Numerator
Denuminator
Sumber data
Alasan pemilihan indikator
Tipe indikator
Jangka waktu pelaporan
Frekuensi penilaian data
Metode pengumpulan data
Target sampel dan sampel size
Area monitoring
Nilai ambang standar
Penjelasan dan pengumpulan
data
Nama alat audit/nama fie
SKP IV (Kepatuhan penandaan area
operasi)
Suatu metode untuk mencegah
adanya kesalahan pasien,kesalahan
prosedur operasi dan kesalahan
lokasi operasi.
Mencegah terjadinya kesalahan
prosedur operasi dan kesalahan
operasi
Jumlah penandaan area lokasi
operasi
Total pasien yang dilakukan tindakan
operasi
Monitoring SKP 4
o proses dan outcome
Bulanan
Sensus harian form monitoring
Pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi
ok
100%
Data dikumpulkan tiap bulan pada
saat rapat montly report
Form monitoring kepatuhan
penandaan area lokasi operasi
B. PELAKSANAAN (DO)

PELAKSANAAN PENANGGUNG JAWAB

SKP IV (Kepatuhan penandaan area operasi)

a. Pengumpulan dilakukan di unit TIM SKP

Rawat inap, ok,IGD, penunjang,
gizi
b. Data dikumpulkan oleh
petugas unit dan Ka. unit sebagai
penanggung jawab
c. Metodologi pengumpulan data
dengan cara sensus harian
d. Data dikumpulkan berdasarkan
jumlah kepatuhan Kepatuhan
penandaan area operasi
e. Analisis data dilakukan setiap
bulan

C.ANALISA (STUDY)

Data capaian indikator

Data yang telah dikumpulkan setiap bulan kemudian diolah dalam bentuk tabel
dan diagram untuk melihat distribusi capaian indikator dan membandingkan
capaian target.

BULAN SKP 4 STANDAR MINIMAL

JANUARI 100% 100%
FEBRUARI 100% 100%
MARET 100% 100%
APRIL 100% 100%
MEI 100% 100%
JUNI 100% 100%
 120%

100%
100% 100%
100% 100%
100% 100%
100% 100%
100% 100%
100%
100%

80%

60% SKP 4
STANDAR

40%

20%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

Grafik di atas menunjukkan angka kejadian periode januari – juni 2017

untuk sasaran keselamatan pasien 4 (Kepatuhan penandaan area operasi)
sudah mencapai standart. Untuk standart minimal skp 4 100%.

Pendekatan sistem Analisis Rekomendasi

Struktur Form harian -
pengumpulan data
sudah ada
Ada SPO penandaan -
area operasi
Petugas yang mengisi -
sudah ada
Proses Petugas kamar operasi Mengadakan sosialisasi
kurang patuh dalam
penandaan area operasi
D. ACTION PLAN (TINDAK LANJUT)

Rekomendasi Tidak lanjut Waktu Penanggung

jawab
Mengadakan Melakukan - TIM SKP
sosialisasi sosialisasi
pada unit
instalasi
bedah sentral
tentang
penandaan
area operasi
Tingkatkan Edukasi tentang - TIM SKP
monitoring pentingnya
dan umpan penandaan area
balik bagi operasi
petugas
5) SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) V (Kepatuhan hand hygiene)
A. PLANNING (PELAKSANAAN)
Judul indikator
Definisi operasional
Tujuan Peningkatan Mutu
Numerator
Denuminator
Sumber data
Alasan pemilihan indikator
Tipe indikator
Jangka waktu pelaporan
Frekuensi penilaian data
Metode pengumpulan data
Target sampel dan sampel size
Area monitoring
Nilai ambang standar
Penjelasan dan pengumpulan
data
Nama alat audit/nama fie
SKP V (Kepatuhan hand hygiene)
Angka kejadian infeksi sehubungan
dengan kepatuhan cuci tangan
Angka kejadian karyawan dalam
melaksanakan kepatuhan 5 moment
cuci tangan
Meningkatkan kepatuhan cuci
tangan tangan karyawan dan
mengurangi angka resiko terjadinya
penularan infeksi pada pasien
Jumlah kepatuhan cuci tangan per
moment
Jumlah hari total pelaksanaan
/kesempatan /opportunity cuci
tangan permoment
Form monitoring
Menurunkan angka kejadian infeksi
nosokomial pada pasien
o proses dan outcome
Bulanan
Sensus harian form monitoring
Seluruh karyawan rumah sakit rizani
Rawat inap Dan IRI
≤80%
Data dikumpulkan tiap bulan pada
saat rapat montly report
Form monitoring
B. PELAKSANAAN (DO)

PELAKSANAAN PENANGGUNG JAWAB

SKP V ((Kepatuhan hand hygiene)
a. Pengumpulan dilakukan TIM SKP
disetiap unit
b. Data dikumpulkan oleh
petugas (perawat/bidan) dengan
IPCN
c. Metodologi pengumpulan data
dengan cara sensus harian
d. Analisis data dilakukan setiap
bulan

CANALISA DATA

Berikut ini adalah daftar tabel kepatuhan cuci tangan

BULAN MI M II M III M IV MV
JANUARI 89% 82% 100% 87,6% 89,6%
FEBRUARI 93% 81,8% 100% 97% 94%
MARET 89,6% 89,6% 100% 88,4% 89,6%
APRIL 95,3% 82,9% 100% 90,8% 86,6%
MEI 89,6% 82% 100% 97% 86%
JUNI 88,4% 81,2% 89,6% 82,2% 87,2%
120%

100% 93% 95.30%

89% 89.60% 89.60% 88.40%

80%
M1
M2
60%
M3
M4
40%
M5

20%

0%
januari februari maret april mei juni

Pendekatan sistem Analisis Rekomendasi

Struktur Form harian -
pengumpulan data
sudah tersedia
Ada SPOcuci tangan 5 -
moment dan langkah –
langkahnya
Petugas yang mengisi -
sudah ada
 Proses Petugas mengisi lembar -
formulirmonitoring

D. ACTION PLAN (TINDAK LANJUT)

Rekomendasi Tidak lanjut Waktu Penanggung

jawab
Mengadakan Melakukan - TIM SKP
sosialisasi teguran lisan
masing
masing unit
lebih intensif

Membimbing Melakukan - TIM SKP

dalam bimbingan pada
melakukan staf
cuci tangan
dan 5 moment
Tingkatkan - TIM SKP
monitoring
dan umpan
balik
6) SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) 6 (ketidak patuhan asesmen ulang
pasien resiko jatuh)
A. PLANNING (PELAKSANAAN)
Judul indikator
Definisi operasional
Tujuan Peningkatan Mutu
Numerator
Denuminator
Sumber data
Alasan pemilihan indikator
Tipe indikator
Jangka waktu pelaporan
Frekuensi penilaian data
Metode pengumpulan data
Target sampel dan sampel size
Area monitoring
Nilai ambang standar
Penjelasan dan pengumpulan
data
Nama alat audit/nama fie
SKP ) 6 (ketidak patuhan asesmen
ulang pasien resiko jatuh)
Mengurangi angka pasien resiko
jatuh
Total kejadian pasien yang tidak
dilakukan asesmen ulang
Total pasien yang beresiko jatuh
Monitoring SKP 6
proses dan outcome
Bulanan
Sensus harian form monitoring
Seluruh pasien rumah sakit
Rawat inap,,ok,IGD, IRI,rawat jalan
0%
Data dikumpulkan tiap bulan pada
saat rapat montly report
Form monitoring sasaran
keselamatan pasien ketidak patuhan
asesmen ulang pasien resiko jatuh
B. PELAKSANAAN (DO)

PELAKSANAAN PENANGGUNG JAWAB

SKP VI (Ketidak patuhan asesmen ulang pasien resiko jatuh)

a. Pengumpulan dilakukan di unit TIM SKP

Rawat inap, ok,IGD, penunjang,
gizi
b. Data dikumpulkan oleh
petugas unit dan Ka. unit sebagai
penanggung jawab
c. Metodologi pengumpulan data
dengan cara sensus harian
d. Data dikumpulkan berdasarkan
angka ketidak kepatuhan
asesmen ulang pasien resiko
jatuh
e. Analisis data dilakukan setiap
bulan
C.ANALISA (STUDY)

Data capaian indikator

Data yang telah dikumpulkan setiap bulan kemudian diolah dalam bentuk tabel
dan diagram untuk melihat distribusi capaian indikator dan membandingkan
capaian target.

BULAN SKP 6 STANDAR MINIMAL

JANUARI 0% 0%
FEBRUARI 0% 0%
MARET 0% 0%
APRIL 0% 0%
MEI 0% 0%
JUNI 0% 0%

100%

90%

80%

70%

60%

50% standar
skp 6
40%

30%

20%

10%

0%
januari februari maret APRIL MEI JUNI
 Grafik di atas menunjukkan angka kejadian periode januari – juni 2017
untuk sasaran keselamatan pasien 6 (Ketidak patuhan asesmen ulang pasien
resiko jatuh) sudah mencapai standart. Untuk standart minimal skp 6 0%.

Pendekatan sistem Analisis Rekomendasi

Struktur Form harian
pengumpulan data
sudah ada
Ada SPO asesmen ulang
pasien resiko jatuh
Petugas yang mengisi
sudah ada
Proses Petugas kurang patuh Mengadakan sosialisasi
dalam asesmen ulang
pasien resiko jatuh

D. ACTION PLAN (TINDAK LANJUT)

Rekomendasi Tidak lanjut waktu Penanggung

jawab
Mengadakan Melakukan
sosialisasi sosialisasi
pada masing
unit tentang
asesmen
ulang pasien
resiko jatuh

Tingkatkan Edukasi tentang

monitoring pentingnya
dan umpan asesmen ulang
balik bagi pasien resiko
petugas jatuh