STATUS THT-KL

Dokter Pembimbing :

Dokter Muda/NIM :

Tanggal :

I. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Alamat :
6. Pekerjaan :
7. Suku/Ras :
8. No. RM :
II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

VI. PEMERIKSAAN UMUM

1. Kesadaran :
2. Keadaan umum :
3. Tanda vital :
Tekanan darah :
Frekuensi nadi :
Frekuensi nafas :
Suhu :
4. Thorax :

5. Jantung :
 6. Paru-paru :

7. Abdomen :

VII. PEMERIKSAAN THT

1. Hidung

Dextra Sinistra Gambar

Cavum nasi
Discharge
Concha Inferior
Meatus nasi medius
Meatus nasi inferior
Septum nasi
Provokasi lesi
Nyeri pada daerah
 Sinus
frontalis
 Sinus
maksilaris
 Sinus
sfenoidalis
 Sinus
ethmoidalis
Os nasal
Lain-lain

2. Telinga

Dextra Sinistra Gambar

Daun telinga
Canalis auricularis
Membran timpani
Tragus pain
Hearing loss
Discharge
 Tes Pendengaran :
 Pemeriksaan
Rinne
 Pemeriksaan
Weber
 Pemeriksaan
Swabach

3. Mulut
a. Bibir :
b. Ginggiva :
c. Gigi :
d. Lidah :
e. KGB :

4. Tenggorokan

Dextra Sinistra
Tonsil
Faring
Adenoid
Lain-lain

VIII. RESUME

IX. DIAGNOSIS BANDING

 X. DIAGNOSIS

XI. TERAPI
1. Non Operatif

2. Operatif

XII. PLAN

XIII. PROGNOSIS

TTD Dokter Pembimbing Chief Residen

( ) ( )