BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian

No register : 00999

Nama ruangan : anggur

Tanggal/jam masuk Rs : 26-02-2017/08:00

Tanggal/jam pengkajian : 26-02-2017/10:30

1. Identitas
Nama : Ny. R
Alamat : pasir hayam cianjur.
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : islam
Suku bangsa : sunda
2. Yang bertanggung jawab
Nama : Tn. j
Alamat : pasir hayam cianjur.
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : wirasuasta
Agama : islam
Suku bangsa : sunda
Hub. Dengan pasien : Suami

12
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Susah buang air kecil (BAK)
b. Riwayat penyakit sekarang
Saat di rumah Pasien mengeluh lelah,sesak napas pada malam hari, susah buang air
kecil,mual, tidak selera makan, susah tidur 4-5 jam/hari , nyeri pada panggul, sakit
kepala, kulit gatal, cemas.
c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan dahulu tidak memunyai penyakit seperti ini.

d. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit ini di keluarganya.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : composmetis

GCS:15

Keadaan umum: lemah

Ttv : td : 140/90 mmHg N : 88 x/m

S : 36,5 C R : 20 x/m

Head Toe To

1. Kepala :
Simetris,warna rambut hitam, kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat. Wajah terlihat
adanya oedema.
2. Telinga :
Bentuk dan posisi tsimetris, integritas kulit tidak bagus, warna tidak sama dengan kulit
lain.
3. Mata :

13
 Bola mata simetris, warna konjungtiva merah, kelopak mata oedema, dan skera
berwarna tidak putih,
4. Hidung :
bentuk simetris, sekret tidak ada. Lalus etelah di palpasi nyeri tekan tidak ada

5. Mulut :
bibir tampak kering, gigi berlubang, mukosa lembab, bau tidak ada.
6. Leher :
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, ketika pemeriksaan Jugular Venous Pressure
(JVP) aktivitas jantung terhambat karena batuk, Kelenjar Getah Bening (KGB)
membengkak hinga menyebabkan benjolan.
7. Dada:
Simetris, irama nafas irregular, terdapat suara tambahan ronchi, tidak ada nyeri tekan.
8. Abdomen :
a. dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan
umbilicus).
b. 4 kuadran (peristaltik usus di ukur dalam 1 menit bising usus).
c. epigastrium, lien, hepar, ginjal dan suprapubik.
d. 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak).
9. Genetalia :
a. Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa, pendarahan).
b. Inspeksi alat kelamin. Pasien kebersihan, lesi, massa, keputihan, pendarahan,
cairan, bau.
10. Ekstremitas:
a. Tangan: simetris,tidak ada kelainan, turgor kulit jelek.
b. Kaki: simetris, tidak ada kelainan, adanya oedema, ada nyeri tekan.

14
Pola aktivitas

No Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit

nutrisi
a. Makan
Frekuensi : 3xsehari 2xsehari
1 Jenis : Nasi Bubur
porsi : Satu Porsi habis Encer
keluhan : Tidak ada keluhan Setengah Porsi
pantangan Tidak ada pantangan
b. Minum
Frekuensi :
4-6 gelas
Jenis : 2-3 gelas
2 Air putih
porsi : Air putih
Tidak ada keluhan
keluhan :
Tidak ada pantangan
pantangan
c. BAB
Frekuensi : 1x/hari 1x/hari
Jenis : Lembek Lembek
3
porsi : Kuning Kuning
keluhan : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
pantangan
d. BAK
1-2x/hari
Frekuensi : 2-5x/hari
150 ml
4 Jenis : 400 ml
Kuning pekak
porsi : Kuning
terasa sakit
keluhan : Tidak ada keluhan
bau khas
bau Bau khas

15
5 Personal hygiene 2x/hari 1x/hari
Mandi 2x/hari 1x/hari
Gosok gigi 2x/minggu 1x/minggu
Keramas 1x/minggu 1x/minggu
Gunting kuku
6 Aktivitas Ibu rumah tangga istirahat

1) Pemeriksaan Penunjang Pada Klien Gagal Ginjal Kronik.

Menurut Doenges (2000) pemeriksaan penunjang pada pasien GGK adalah:
 Volume urine : Biasanya kurang dari 400 ml/ 24 jam (fase oliguria) terjadi dalam (24 jam
– 48) jam setelah ginjal rusak.
 Warna Urine : Kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah.
 Berat jenis urine : Kurang dari l, 020 menunjukan penyakit ginjal contoh :
glomerulonefritis, pielonefritis dengan kehilangan kemampuan memekatkan : menetap
pada l, 0l0 menunjukkan kerusakan ginjal berat.
 pH : Lebih besar dari 7 ditemukan pada ISK, nekrosis tubular ginjal dan rasio urine/ serum
saring (1 : 1).
 Kliren kreatinin : Peningkatan kreatinin serum menunjukan kerusakan ginjal.
 Natrium : Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/ ltr bila ginjal tidak mampu
mengabsorpsi natrium.
 Bikarbonat : Meningkat bila ada asidosis metabolik.
 Protein : Proteinuria derajat tinggi (+3 – +4 ) sangat menunjukkan kerusakan glomerulus
bila Sel darah merah dan warna Sel darah merah tambahan juga ada. Protein derajat rendah
(+1 – +2 ) dan dapat menunjukan infeksi atau nefritis intertisial.
 Warna tambahan : Biasanya tanda penyakit ginjal atau infeksi tambahan warna merah
diduga nefritis glomerulus.

16
 Darah:
 Hemoglobin : Menurun pada anemia.
 Sel darah merah : Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan / penurunan hidup.
 pH : Asidosis metabolik (<>
 Kreatinin : Biasanya meningkat pada proporsi rasio (l0:1).
 Osmolalitas : Lebih besar dari 28,5 m Osm/ kg, sering sama dengan urine.
 Kalium : Meningkat sehubungan dengan retensi urine dengan perpindahan seluler
(asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah).
 Natrium : Biasanya meningkat, tetapi dapat bervariasi.
 pH, Kalium & bikarbonat : Menurun.
 Klorida fosfat &Magnesium : Meningkat.
 Protein : Penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine,
perpindahan cairan penurunan pemasukan dan penurunan sintesis karena kekurangan asam
amino esensial.
 Ultrasono ginjal : Menentukan ukuran ginjal dan adanya masa / kista (obstruksi pada
saluran kemih bagian atas).
 Biopsi ginjal : Dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk
diagnosis histologis.
 Endoskopi ginjal / nefroskopi : Untuk menentukan pelvis ginjal (adanya batu, hematuria).
 E K G : Mungkin abnormal menunjukkan ketidak seimbangan asam / basa.

17
B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DO: Kelebihan volume
- oedema ekstremy Glomerulonefiritis Pielonefiritis cairan
- Hasil labor Hidroneferosis Sindroma
menunjukkan ureum ↑ Nefrotik Tumor Ginjal
380 mg/ dl (normalnya
20-40 mg/ dl)
- Kreatinin ↑ 15 GFR menurun
(normalnya 0,5-1,5
mg/ dl)
- SGOT 19 (N: <21) GGK
- SGPT 30 (N: <23)
- Hasil USG : Pada
kedua ginjal Retensi Natrium
didapatkan kedua
ginjal tampak mengeci
DS: CES
- Keluarga
mengatakan bahwa
akhir-akhir ini pasien Tekanan Kapiler
BAK dengan jumlah
yang sedikit
Volume interstisial

Edema

Kelebihan Volume Cairan

18
 DO:
2. - kebutuhan klien Intoleransi aktivitas
dibantu keluarga. Jumlah nefron fungsional

- TD: 100/70 mmHg

- Nadi 70x/menit
75% nefron hancur
- Hb: 6,2 mg/dl
DS:
- Keluarga
(BUN & Kreatinin)
mengatakan bahwa
klien tidak nafsu
makan. Adaptasi
- Klien mengeluh
sakit pinggang
Kecepatan filtrasi & beban
solute

ketidakseimbangan dlm
glomerulus & tubulus

poliuri, nokturi,azotemia

insufisiensi ginjal

gagal ginjal

eritropoetin di ginjal

SDM

19
 Pucat, fatigue, malaise anemia

Intoleransi aktivitas

DO:
3. - porsi makan klien
Jumlah nefron fungsional
tidak ADL Risiko gangguan
DS: 75% nefron hancur nutrisi kurang dari
- Keluarga kebutuhan
(BUN & Kreatinin)
mengatakan klien
Adaptasi
tidak nafsu makan.
Kecepatan filtrasi & beban
solute

ketidakseimbangan dlm
glomerulus & tubulus

poliuri, nokturi,azotemia

insufisiensi ginjal

gagal ginjal

eritropoetin di ginjal

SDM

Pucat, fatigue, malaise anemia

Gangguan nutrisi kurang dari

kebutuhan

20
C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b/d kerusakan jaringan dial d/d pasien mengeluh lelah, sesak
nafas pada malam hari, bertambahnya berat badan dengan cepat dari 65-75, penglihatan
kabur TD 140/90 mm/Hg. RR 36,5x/m.
2. Intoleransi aktivitas b/d produksi eritrosit menurun, Pasien mengatakan badan lelah
dan lemah, malaise.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan asam lambung Pasien
mengatakan tidak ada nafsu makan karena mual.

21