Pengkajian Edit
Pengkajian Edit
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
No register : 00999
1. Identitas
Nama : Ny. R
Alamat : pasir hayam cianjur.
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : islam
Suku bangsa : sunda
2. Yang bertanggung jawab
Nama : Tn. j
Alamat : pasir hayam cianjur.
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : wirasuasta
Agama : islam
Suku bangsa : sunda
Hub. Dengan pasien : Suami
12
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Susah buang air kecil (BAK)
b. Riwayat penyakit sekarang
Saat di rumah Pasien mengeluh lelah,sesak napas pada malam hari, susah buang air
kecil,mual, tidak selera makan, susah tidur 4-5 jam/hari , nyeri pada panggul, sakit
kepala, kulit gatal, cemas.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : composmetis
GCS:15
S : 36,5 C R : 20 x/m
Head Toe To
1. Kepala :
Simetris,warna rambut hitam, kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat. Wajah terlihat
adanya oedema.
2. Telinga :
Bentuk dan posisi tsimetris, integritas kulit tidak bagus, warna tidak sama dengan kulit
lain.
3. Mata :
13
Bola mata simetris, warna konjungtiva merah, kelopak mata oedema, dan skera
berwarna tidak putih,
4. Hidung :
bentuk simetris, sekret tidak ada. Lalus etelah di palpasi nyeri tekan tidak ada
5. Mulut :
bibir tampak kering, gigi berlubang, mukosa lembab, bau tidak ada.
6. Leher :
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, ketika pemeriksaan Jugular Venous Pressure
(JVP) aktivitas jantung terhambat karena batuk, Kelenjar Getah Bening (KGB)
membengkak hinga menyebabkan benjolan.
7. Dada:
Simetris, irama nafas irregular, terdapat suara tambahan ronchi, tidak ada nyeri tekan.
8. Abdomen :
a. dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan
umbilicus).
b. 4 kuadran (peristaltik usus di ukur dalam 1 menit bising usus).
c. epigastrium, lien, hepar, ginjal dan suprapubik.
d. 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak).
9. Genetalia :
a. Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa, pendarahan).
b. Inspeksi alat kelamin. Pasien kebersihan, lesi, massa, keputihan, pendarahan,
cairan, bau.
10. Ekstremitas:
a. Tangan: simetris,tidak ada kelainan, turgor kulit jelek.
b. Kaki: simetris, tidak ada kelainan, adanya oedema, ada nyeri tekan.
14
Pola aktivitas
15
5 Personal hygiene 2x/hari 1x/hari
Mandi 2x/hari 1x/hari
Gosok gigi 2x/minggu 1x/minggu
Keramas 1x/minggu 1x/minggu
Gunting kuku
6 Aktivitas Ibu rumah tangga istirahat
16
Darah:
Hemoglobin : Menurun pada anemia.
Sel darah merah : Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan / penurunan hidup.
pH : Asidosis metabolik (<>
Kreatinin : Biasanya meningkat pada proporsi rasio (l0:1).
Osmolalitas : Lebih besar dari 28,5 m Osm/ kg, sering sama dengan urine.
Kalium : Meningkat sehubungan dengan retensi urine dengan perpindahan seluler
(asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah).
Natrium : Biasanya meningkat, tetapi dapat bervariasi.
pH, Kalium & bikarbonat : Menurun.
Klorida fosfat &Magnesium : Meningkat.
Protein : Penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine,
perpindahan cairan penurunan pemasukan dan penurunan sintesis karena kekurangan asam
amino esensial.
Ultrasono ginjal : Menentukan ukuran ginjal dan adanya masa / kista (obstruksi pada
saluran kemih bagian atas).
Biopsi ginjal : Dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk
diagnosis histologis.
Endoskopi ginjal / nefroskopi : Untuk menentukan pelvis ginjal (adanya batu, hematuria).
E K G : Mungkin abnormal menunjukkan ketidak seimbangan asam / basa.
17
B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DO: Kelebihan volume
- oedema ekstremy Glomerulonefiritis Pielonefiritis cairan
- Hasil labor Hidroneferosis Sindroma
menunjukkan ureum ↑ Nefrotik Tumor Ginjal
380 mg/ dl (normalnya
20-40 mg/ dl)
- Kreatinin ↑ 15 GFR menurun
(normalnya 0,5-1,5
mg/ dl)
- SGOT 19 (N: <21) GGK
- SGPT 30 (N: <23)
- Hasil USG : Pada
kedua ginjal Retensi Natrium
didapatkan kedua
ginjal tampak mengeci
DS: CES
- Keluarga
mengatakan bahwa
akhir-akhir ini pasien Tekanan Kapiler
BAK dengan jumlah
yang sedikit
Volume interstisial
Edema
18
DO:
2. - kebutuhan klien Intoleransi aktivitas
dibantu keluarga. Jumlah nefron fungsional
ketidakseimbangan dlm
glomerulus & tubulus
poliuri, nokturi,azotemia
insufisiensi ginjal
gagal ginjal
eritropoetin di ginjal
SDM
19
Pucat, fatigue, malaise anemia
Intoleransi aktivitas
DO:
3. - porsi makan klien
Jumlah nefron fungsional
tidak ADL Risiko gangguan
DS: 75% nefron hancur nutrisi kurang dari
- Keluarga kebutuhan
(BUN & Kreatinin)
mengatakan klien
Adaptasi
tidak nafsu makan.
Kecepatan filtrasi & beban
solute
ketidakseimbangan dlm
glomerulus & tubulus
poliuri, nokturi,azotemia
insufisiensi ginjal
gagal ginjal
eritropoetin di ginjal
SDM
20
C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b/d kerusakan jaringan dial d/d pasien mengeluh lelah, sesak
nafas pada malam hari, bertambahnya berat badan dengan cepat dari 65-75, penglihatan
kabur TD 140/90 mm/Hg. RR 36,5x/m.
2. Intoleransi aktivitas b/d produksi eritrosit menurun, Pasien mengatakan badan lelah
dan lemah, malaise.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan asam lambung Pasien
mengatakan tidak ada nafsu makan karena mual.
21