Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPERGUNAKAN JOKI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yeni Puspita, Am. Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 30 Januari 1991

Pendidikan terakhir : D III Kebidanan

Alamat : JL. Pulau Pisang 1 No. 137 LK.II RT. 001 Kelurahan Perumnas

Way Kandis Kecamatan Tanjung Senang Bandar Lampung, 35143

No.HP/Rumah : (0721) 785802 / 085269800112

Dengan ini menyatakan, bahwa saya dalam pelaksanaan ujian/seleksi penerimaan CPNSD
Formasi 2014 tidak akan mempergunakan joki. Selanjutnya apabila diketahui dan terbukti saya
mempergunakan joki, maka saya dinyatakan gugur sebagai peserta ujian penerimaan CPNSD
Formasi Tahun 2014 dan bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum.

Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Bandar Lampung, 18 September 2014

Yang Membuat Pernyataan

(Yeni Puspita, Am. Keb)