Anda di halaman 1dari 1

Tanggal

Skala Pemeriksaan Jam


Skor
Tenang 1
Sebagian Muka menegang (Dahi mengerenyit) 2
Ekspresi Wajah
Seluruh muka menegang (kelopak mata menutup) 3
Wajah menyeringai 4
Tenang 1
Pergerakan atau posisi Menekuk sebagian didaerah siku 2
ekstremitas atas Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3
Menekuk total secara terus menerus 4
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Toleransi terhadap ventilasi Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2
mekanik Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak toleransi 4
Total Skor
Nama atau Paraf petugas

Anda mungkin juga menyukai