Skor Tenang 1 Sebagian Muka menegang (Dahi mengerenyit) 2 Ekspresi Wajah Seluruh muka menegang (kelopak mata menutup) 3 Wajah menyeringai 4 Tenang 1 Pergerakan atau posisi Menekuk sebagian didaerah siku 2 ekstremitas atas Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3 Menekuk total secara terus menerus 4 Dapat mengikuti pola ventilasi 1 Toleransi terhadap ventilasi Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2 mekanik Melawan pola ventilasi 3 Pola ventilasi tidak toleransi 4 Total Skor Nama atau Paraf petugas