Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Alfiah, S.E 1 Nama Nur Azizah,S.Pd.SD
2 NIP 19670308 198602 2 003 2 NIP 19580808 197802 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIC 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVA
4 Jabatan Kepala Seksi PTK SD 4 Jabatan Guru Madya
5 Unit Kerja Dinas Pendidikan Kota Pekalongan 5 Unit Kerja SD Negeri Sokorejo Kota Pekalongan
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan layanan bimbingan dan konseling, mengevaluasi dan
1 menilai hasil layanan, menganalisis hasil layanan, melaksanakan tindak lanjut hasil 10.50 29.75 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -
layanan.
2 Menjadi Wali Kelas 14.88 14.88 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
Surat Tugas, Laporan
Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30 s.d 80 Jam** (1 AK/Surat Tugas, Laporan
3 1.00 2.00 2 Deskripsi Hasil Pelatihan, 100 12 Bulan -
Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat)
Sertifikat

Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun Perangkat Pembelajaran (0.15 Surat Keterangan dan
4 0.15 0.15 1 100 12 Bulan -
AK/Surat Keterangan dan Laporan Kegiatan) Laporan Kegiatan

Membuat makalah berupa laporan pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan


5 2.00 2.00 1 Surat Keterangan 100 12 Bulan
/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/kota

6 Membuat Alat Peraga 2.00 2.00 1 Alat Peraga 100 12 Bulan -


II UNSUR PENUNJANG -

7 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK) 0.08 0.08 1 SK 100 12 Bulan -

8 Menjadi Panitia Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK) 0.08 0.08 1 SK 100 12 Bulan -
9 Menjadi Panitia PPDB (0.08 AK/1 SK) 0.08 0.08 1 SK 100 12 Bulan -

JUMLAH 51.02

Pekalongan, 3 Januari 2017


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Alfiah, S.E Nur Azizah,S.Pd.SD


19670308 198602 2 003 19580808 197802 2 008
Catatan:
* AK berdasarkan Permenegpan dan RB 16/2009
** Disesuaikan dengan jumlah jam diklat yang diikuti sesuai dengan Permenegpan dan RB 16/2009
*** Disesuaikan dengan tingkat publikasi yang dilakukan sesuai Permenegpan dan RB 16/2009
**** Disesuaikan dengan kompleksitas karya inovatif sesuai Permenegpan dan RB 16/2009
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 3 Januari s.d. 30 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Merencanakan dan melaksanakan layanan bimbingan dan konseling,


Laporan Penilaian Laporan Penilaian
1 mengevaluasi dan menilai hasil layanan, menganalisis hasil layanan, 29.75 1 100 12 Bulan - 23.21 1 78 12 Bulan - 254.00 84.67
Kinerja Kinerja
melaksanakan tindak lanjut hasil layanan.

Laporan Penilaian Laporan Penilaian


2 Menjadi Wali Kelas 14.88 1 100 12 Bulan - 11.90 1 80 12 Bulan - 256.00 85.33
Kinerja Kinerja

Surat Tugas,
Surat Tugas, Laporan
Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun Perangkat Laporan Deskripsi
3 0.15 2 Deskripsi Hasil 100 12 Bulan - 0.15 1 79 12 Bulan - 205.00 68.33
Pembelajaran (0.15 AK/Surat Keterangan dan Laporan Kegiatan) Hasil Pelatihan,
Pelatihan, Sertifikat
Sertifikat

Surat Keterangan
Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30 s.d 80 Jam** (1 AK/Surat Surat Keterangan dan
4 2.00 1 100 12 Bulan - 1.00 1 dan Laporan 75 12 Bulan - 251.00 83.67
Tugas, Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) Laporan Kegiatan
Kegiatan

5 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK) 0.08 1 SK 100 12 Bulan - 0.08 1 SK 80 12 Bulan - 266.00 88.67

6 Menjadi Panitia Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK) 0.08 1 SK 100 12 Bulan - 0.08 1 SK 80 12 Bulan - 256.00 85.33

7 Menjadi Panitia PPDB (0.08 AK/1 SK) 0.08 1 SK 100 12 Bulan - 0.08 1 SK 75 12 Bulan - 251.00 83.67

8 JUMLAH 51.02 36.50

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
82.81
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pekalongan, 2 Januari 2018


Pejabat Penilai,

Alfiah, S.E
19670308 198602 2 003
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.81 x 60% 49.69

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 86 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 427

8. Nilai rata – rata 85.40 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.40 x 40% 34.16

83.85

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
Tanggal …………………………..
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROPINSI JANGKA WAKTU PENILAIAN


JAWA TENGAH BULAN : 3 Januari s.d. 30 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N a m a Nur Azizah,S.Pd.SD

9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2018 b. N I P 19580808 197802 2 008

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IVA

d. Jabatan/Pekerjaan Guru Madya

Alfiah, S.E e. Unit Organisasi SD Negeri Sokorejo Kota Pekalongan

19670308 198602 2 003 PEJABAT PENILAI


2.

10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2018 a. N a m a Alfiah, S.E

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19670308 198602 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / IIIC

Nur Azizah,S.Pd.SD d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi PTK SD

19580808 197802 2 008 e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Kota Pekalongan

11. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2018 ATASAN PEJABAT PENILAI


3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Mabruri, S.Pd

b. N I P 19710503 199303 1 006

Mabruri, S.Pd c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IVA

19710503 199303 1 006 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan

e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Kota Pekalongan


NO NAMA GURU GOLONGAN JABATAN KEBUTUHAN
PD PIKI
1 SUTI 4A 4 12
2 CHAMINATI 4A 4 12
3 NUR ENI 4A 4 12

4 ENDANG WIDYAWATI 4A 4 12
5 SRIYATI 4A 4 12
6 KUNAENI 4A 4 12

7 KRISIYANTO 3A 3 -
8 SUDARTI 4A 4 12
9 SUKARNO 4A 4 12

10 CHUZAEFA 3A 3 -
11 SAPIN 4A 4 12
12 SUTIKNO 4A 4 12

13 RIKUNDAYAH 3C 3 -
14 FAOZI 3A 3 -
15 TEGUH WICAKSONO 3A 3 -

16 SRI HARTANTI 4A 4 12
17 ENDANG PURWIDIATI 3A 3 -
18 ROSITA 4A 4 12

19 SUTARJO 4A 4 12
20 SLAMET SUPRIYAKA 4A 4 12

21 MUHANI 4A 4 12
22 BIDAYAH 4A 4 12
PKB 2014 PKB 2015 PKB 2016 PKB 2017
PD PI KI PD PI KI PD PI KI PD PI KI
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2

1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2

1 1 1 1
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2

1 1 1 1
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
1 1 1 1
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2

1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2

1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2