Anda di halaman 1dari 27

BORANG PELAPORAN SKP TAHUNAN

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Bidang Pelayanan Kefarmasian

Fasilitas : APOTEK

Nama Apoteker : Rita Marlia,S. Farm,Apt.


Nomor Anggota : 25081984019341
Surel (e-mail) : ritamarlia1984@gmail.com
No. Telp./HP : 082279642242
Provinsi : Jambi
Kab/kota : Tanjung Jabung Barat

Borang ini berisi :


1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
TIM SERTIFIKASI DAN RESERTIFIKASI
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAMBI
LEGALITAS PEMEGANG

A. Dokumen Kompetensi
1. Nomor Sertifikat
2. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
3. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker
Asal Perguruan Tinggi (Pend.
4.
Apoteker)
B. Dokumen Praktik
1. Nomor STRA, tanggal berakhir
2. Nomor Rekomendasi, tanggal
3. Nomor SIPA, tanggal berakhir

Perubahan Legalitas*)
Jenis legalitas Nomor (Baru) Tanggal (baru)
Sertifikat Kompetensi

STRA

SIPA

*) Lampirkan !
BORANG PELAPORAN SKP TAHUNAN
RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !


Kepada Yth. Diterima tanggal :………….
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi
PD IAI Jambi
Melalui PC IAI Kab/Kota Tanjung Jabung Barat
Di
Tempat
Untuk keperluan Laporan Tahunan/Permohonan Re-Sertifikasi dengan ini saya :
1. NamaLengkap,gelar : Rita Marlia,S.Farm, Apt
2. Tempat / Tanggal lahir : Pel.Dagang, 25 Agustus 1984
3. No. KTA IAI : 25081984019341
4. No. KTP : 1506056508840001
5. Alamat Lengkap : Jl. Lintas timur Kel. Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu
6. No.Handphone : 082279642242
7. Alamat email ritamarlia1984@gmail.com
:
8. Tempat praktek , Alamat
Apotek Zikri Ada, lampirkan
Jl.Lintas Timur km.137 Kel.Pel.Dagang
Kec. Tungkal Ulu Kab. Tanjab Barat Jambi
36552
9. No STRA 19840825/STRA_UNAND/2008/227360
10. No Sertifikat 06.0263/PP.IAI/XII/2013
Kompetensi
11. PC-IAI asal Kab. Tanjab Barat
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy SIPA terakhir
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir
5) Fotocopy Sertifikat Kompetensi
6) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP pembelajaran, dan SKP pengabdian)
7) Rekapitulasi Perolehan SKP

Demikianlah Pelaporan SKP ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Pel. Dagang, Desember 2016


PC IAI KAB/KOTA TANJAB BARAT Pemohon,

Rolly Pasrida,S.Farm, Apt. Rita Marlia,S.Farm, Apt.

LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : Apotek Zikri


Bulan : Januari
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 02-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam
2 Selasa, 03-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

3 Rabu, 04-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

4 Kamis, 05-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

5 Jum’at, 06-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

7 Sabtu, 07-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


8 Senin, 09-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

9 Selasa, 10-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

10 Rabu, 11-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

11 Kamis, 12-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

12 Jum’at, 13-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

13 Sabtu, 14-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

14 Senin, 16-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

15 Selasa, 17-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

16 Rabu, 18-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

17 Kamis, 19-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

18 Jum’at, 20-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

19 Sabtu, 21-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

20 Senin, 23-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

21 Selasa, 24-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

22 Rabu, 25-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

23 Kamis, 26-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

24 Jum’at, 27-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

25 Senin, 30-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

26 Selasa, 31-01-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 182 Jam

Mengetahui,

Dessy Melia,S.Farm,Apt

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR
dan Tindasan Informed Consent Pasien
LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : Apotek Zikri


Bulan : Februari
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu, 01-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

2 Kamis, 02-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

3 Jum’at, 03-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

4 Sabtu, 04-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

5 Senin, 06-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

7 Selasa,07-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

8 Rabu, 08-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

9 Kamis, 09-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

10 Jum’at, 10-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

11 Sabtu, 11-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

12 Senin, 13-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

13 Selasa,14-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

14 Rabu, 15-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

15 Kamis, 16-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

16 Jum’at, 17-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

17 Sabtu, 18-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


18 Senin, 20-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

19 Selasa,21-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

20 Rabu, 22-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

21 Kamis, 23-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

22 Jum’at, 24-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

23 Sabtu, 25-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

24 Senin, 27-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

25 Selasa, 28-02-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 175 Jam

Mengetahui,

Dessy Melia, S.Farm,Apt

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : Apotek Zikri


Bulan : Maret
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu, 01-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam
2 Kamis, 02-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

3 Jum’at, 03-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

4 Sabtu, 04-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

5 Senin, 06-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

7 Selasa, 07-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

8 Rabu, 08-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

9 Kamis, 09-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

10 Jum’at, 10-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

11 Sabtu, 11-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

12 Senin, 13-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

13 Selasa, 14-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

14 Rabu, 15-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

15 Kamis, 16-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

16 Jum’at, 17-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

17 Sabtu, 18-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

18 Senin, 20-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

19 Selasa, 21-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

20 Rabu, 22-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


21 Kamis, 23-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

22 Jum’at, 24-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

23 Sabtu, 25-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

24 Senin, 27-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

25 Rabu, 29-03-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 175 Jam

Mengetahui,

Dessy Melia, S. Farm,Apt

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : Apotek Zikri


Bulan : April
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Sabtu, 01-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam
2 Senin, 03-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

3 Selasa, 04-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

4 Rabu, 05-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

5 Kamis, 06-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

7 Jum’at, 07-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

8 Sabtu, 08-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

9 Senin, 10-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

10 Selasa, 11-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

11 Rabu, 12-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

12 Kamis, 13-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

13 Sabtu, 15-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

14 Senin, 17-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

15 Selasa, 18-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

16 Rabu, 19-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

17 Kamis, 20-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

18 Jum’at, 21-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

19 Sabtu, 22-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

20 Selasa, 25-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


21 Rabu, 26-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

22 Kamis, 27-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

23 Jum’at, 28-04-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 161 Jam

Mengetahui,

Dessy melia, S.Farm,Apt.

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : Apotek Zikri


Bulan : Mei
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa, 02-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam
2 Rabu, 03-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

3 Kamis, 04-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

4 Jum’at, 05-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

5 Sabtu, 06-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

7 Senin, 08-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

8 Selasa, 09-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

9 Rabu, 10-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

10 Jum’at, 12-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

11 Sabtu, 13-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

12 Senin, 15-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

13 Selasa, 16-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

14 Rabu, 17-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

15 Kamis, 18-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

16 Jum’at, 19-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

17 Sabtu, 20-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

18 Senin, 22-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

19 Selasa, 23-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

20 Rabu, 24-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


21 Jum’at, 26-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

22 Sabtu, 27-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

23 Senin, 29-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

24 Selasa, 30-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

25 Rabu, 31-05-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 175 Jam

Mengetahui,

Dessy Melia, S.Farm,Apt

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : Apotek Zikri


Bulan : Juni
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Jum’at, 02-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam
2 Sabtu, 03-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam
3 Senin, 05-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

4 Selasa, 06-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

5 Rabu, 07-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

7 Kamis, 08-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

8 Jum’at, 09-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

9 Sabtu, 10-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

10 Senin, 12-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

11 Selasa, 13-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

12 Rabu, 14-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

13 Kamis, 15-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

14 Jum’at, 16-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

15 Sabtu, 17-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

16 Senin, 19-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

17 Selasa, 20-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

18 Rabu, 21-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

19 Kamis, 22-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

20 Jum’at, 23-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

21 Sabtu, 24-06-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 147 Jam

Mengetahui,

Dessy Melia, S.Farm,Apt

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : Apotek Zikri


Bulan : Juli
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 03-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam
2 Selasa, 04-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam
3 Rabu, 05-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

4 Kamis, 06-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

5 Jum’at, 07-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

7 Sabtu, 08-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

8 Senin, 10-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

9 Selasa, 11-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

10 Rabu, 12-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

11 Kamis, 13-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

12 Jum’at, 14-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

13 Sabtu, 15-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

14 Senin, 17-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

15 Selasa, 18-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

16 Rabu, 19-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

17 Kamis, 20-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

18 Jum’at, 21-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

19 Sabtu, 22-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


20 Senin, 24-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

21 Selasa, 25-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

22 Rabu, 26-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

23 Kamis, 27-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

24 Jum’at, 28-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

25 Sabtu, 29-07-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 175 Jam

Mengetahui,

Dessy Melia, S.Farm,Apt

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : Apotek Zikri


Bulan : Agustus
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa, 01-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam
2 Rabu, 02-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

3 Kamis, 03-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

4 Jum’at, 04-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

5 Sabtu, 05-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

7 Senin, 07-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

8 Selasa, 08-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

9 Rabu, 09-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

10 Kamis, 10-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

11 Jum’at, 11-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

12 Sabtu, 12-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

13 Senin, 14-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

14 Selasa, 15-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

15 Rabu, 16-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

16 Jum’at, 18-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

17 Sabtu, 19-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

18 Senin, 21-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

19 Selasa, 22-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

20 Rabu, 23-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


21 Kamis, 24-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

22 Jum’at, 25-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

23 Sabtu, 26-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

24 Senin, 28-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

25 Selasa, 29-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

26 Rabu, 30-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

27 Kamis, 31-08-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 189 Jam

Mengetahui,

Dessy Melia, S.Farm,Apt

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : Apotek Zikri


Bulan : September
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 04-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam
2 Selasa, 05-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam
3 Rabu, 06-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

4 Kamis, 07-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

5 Jum’at, 08-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

7 Sabtu, 09-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

8 Senin, 11-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

9 Selasa, 12-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

10 Rabu, 13-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

11 Kamis, 14-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

12 Jum’at, 15-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

13 Sabtu, 16-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

14 Senin, 18-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

15 Selasa, 19-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

16 Rabu, 20-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

17 Jum’at, 22-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

18 Sabtu, 23-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


19 Senin, 25-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

20 Selasa, 26-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

21 Rabu, 27-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

22 Kamis, 28-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

23 Jum’at, 29-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

24 Sabtu, 30-09-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 168 Jam

Mengetahui,

Dessy Melia, S.Farm,Apt

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : Apotek Zikri


Bulan : Oktober
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 02-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

2 Selasa, 03-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


3 Rabu, 04-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

4 Kamis, 05-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

5 Jum’at, 06-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

7 Sabtu, 07-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

8 Senin, 09-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

9 Selasa, 10-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

10 Rabu, 11-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

11 Kamis, 12-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

12 Jum’at, 13-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

13 Sabtu, 14-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

14 Senin, 16-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

15 Selasa, 17-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

16 Rabu, 18-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

17 Kamis, 19-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

18 Jum’at, 20-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

19 Sabtu, 21-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


20 Senin, 23-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

21 Selasa, 24-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

22 Rabu, 25-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

23 Kamis, 26-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

24 Jum’at, 27-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

25 Sabtu, 28-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

26 Senin, 30-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

27 Selasa, 31-10-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 189 Jam

Mengetahui,

Dessy Melia, S.Farm,Apt

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : Apotek Zikri


Bulan : Nopember
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu, 01-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

2 Kamis, 02-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

3 Jum’at, 03-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

4 Sabtu, 04-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

5 Senin, 06-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

7 Selasa, 07-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

8 Rabu, 08-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

9 Kamis, 09-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

10 Jum’at, 10-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

11 Sabtu, 11-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

12 Senin, 13-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

13 Selasa, 14-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

14 Rabu, 15-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

15 Kamis, 16-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

16 Jum’at, 17-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

17 Sabtu, 18-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


18 Senin, 20-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

19 Selasa, 21-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

20 Rabu, 22-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

21 Kamis, 23-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

22 Jum’at, 24-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

23 Sabtu, 25-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

24 Senin, 27-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

25 Selasa, 28-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

26 Rabu, 29-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

27 Kamis, 30-11-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 189 Jam

Mengetahui,

Dessy Melia, S.Farm,Apt

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : Apotek Zikri


Bulan : Desember
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 04-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

2 Selasa, 05-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


3 Rabu, 06-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

4 Kamis, 07-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

5 Jum’at, 08-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

7 Sabtu, 09-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

8 Senin, 11-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

9 Selasa, 12-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

10 Rabu, 13-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

11 Kamis, 14-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

12 Jum’at, 15-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

13 Sabtu, 16-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

14 Senin, 17-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

15 Selasa, 18-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

16 Rabu, 19-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

17 Kamis, 20-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

18 Jum’at, 21-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

19 Sabtu, 22-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

20 Kamis, 28-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam


21 Jum’at, 29-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

22 Sabtu, 30-12-2017 15.00 s/d 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 154 Jam

Mengetahui,

Dessy Melia, S.Farm,Apt

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien