LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Kepala Keluarga

Di RT 01 RW 06 Desa Sengon

Kecamatan Tanjung Kabupaten Brebes

Dengan Hormat,

Saya mahasiswa Program Studi Diploma III Kebidanan Politeknik Kesehatan

Bhakti Pertiwi Husada Cirebon bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul “

Pengetahuan dan Sikap Suami tentang AIDS di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Tahun

2013”, untuk persyaratan tugas akhir Program Studi Diploma III Kebidanan Politeknik

Kesehatan Bhakti Pertiwi Husada Cirebon.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon kesediaan Saudara untuk menjadi

responden, dan memberikan jawaban atas pertanyaan yang terdapat dalam kuesioner ini

dengan petunjuk yang telah diinstruksikan dan bersifat sukarela, dan kami akan menjamin

kerahasiaan jawaban yang Saudara berikan, serta hasilnya akan digunakan untuk penelitian

ini.

Atas kesediaan dan bantuan Saudara, saya ucapkan terima kasih.

Tanjung, Juni 2013

Hormat saya,

Riza Ulkhoiroh