Anda di halaman 1dari 18

POLA KEPEKAAN Staphylococcus aureus DAN Streptococcus

pyogenes TERHADAP ASAM FUSIDAT DAN MUPIROSIN


PADA PIODERMA SUPERFISIAL

Oleh:
Dr. Damai Trilisnawati
04082711822003
(Departemen Dermatologi dan Venereologi)

Pembimbing :

Prof. Dr. dr. H. Muhammad Totong Kamaluddin, M.Sc., Sp.FK

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

PALEMBANG

2018
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Pioderma merupakan infeksi kulit dan jaringan lunak disebabkan bakteri piogenik,
dapat berupa pioderma superfisial maupun profunda. Pioderma superfisial adalah infeksi
bakteri kulit yang mengenai epidermis, di bawah stratum korneum dan folikel rambut.
Pioderma superfisial banyak ditemukan di negara beriklim tropis dan merupakan
penyakit kulit terbanyak di negara berkembang, Indonesia merupakan negara berkembang
beriklim tropis. Penelitian meta analisis di negara berkembang menunjukkan kejadian
pioderma superfisial sebanyak 0,12% di antara seluruh penyakit kulit di dunia. Data
kunjungan pasien baru dari 8 rumah sakit (RS) di 6 kota besar Indonesia menyatakan kisaran
13,86% penyakit kulit merupakan pioderma superfisial. Data Dinas Kesehatan (Dinkes) kota
Palembang menunjukkan jumlah pasien pioderma superfisial di Palembang tahun 2016
sebesar 11.683 dengan 46% merupakan anak.
Pioderma superfisial dapat terjadi pada semua usia, tetapi di negara berkembang
kisaran 30% terjadi pada usia di bawah 15 tahun. Beberapa penelitian melaporkan laki-laki
lebih sering terkena dibanding perempuan.
Bakteri piogenik penyebab tersering pioderma superfisial adalah Staphylococcus
aureus (S. aureus) dan group A Streptococcus β-haemoliticus (GAS), dikenal sebagai
Streptococcus pyogenes (S. pyogenes). Empat belas penelitian meta analisis yang
dikumpulkan World Health Organization (WHO), menyatakan bakteri penyebab utama
pioderma superfisial di negara tropis adalah S. pyogenes dan S. aureus, sedangkan di negara
berkembang adalah S. aureus.
Terapi pioderma superfisial tidak adekuat dapat menyebabkan komplikasi baik
perluasan ke lapisan di bawah epidermis maupun organ lain. Berdasarkan data WHO, kisaran
20 kasus per 100.000 pioderma superfisial terjadi komplikasi post-streptococcal
glomerulonephritis (PSG). Penggunaan luas antibiotik topikal merupakan salah satu
penyebab resistensi antibiotik. Hal ini penting diketahui karena (1) Resistensi
menyebabkan efektifitas terapi topikal berkurang; (2) Resistensi terhadap satu jenis antibiotik
topikal dapat menyebabkan resistensi terhadap antibiotik jenis lain baik topikal maupun
sistemik, sehingga terjadi multidrug resistant (MDR); (3) Resistensi terhadap sediaan topikal
suatu antibiotik memicu penurunan efektifitas sediaan sistemik antibiotik tersebut.
Saat ini telah banyak negara melaporkan timbul resistensi S. aureus terhadap asam
fusidat maupun mupirosin. Sebaliknya masih terdapat negara yang menyatakan S. aureus
peka terhadap asam fusidat dan mupirosin. Beberapa peneliti mengembangkan strategi untuk
mengontrol laju resistensi, salah satu dengan melakukan uji kepekaan terhadap antibiotik
yang rutin digunakan.
Williamson dkk., di New Zealand melaporkan peningkatan resistensi S. aureus
terhadap asam fusidat dari 17% pada tahun 1999 menjadi 26% pada tahun 2013. Penelitian
epidemiologi di India melaporkan 11-18% S. aureus resistan terhadap asam fusidat.
Sebaliknya Lileka dkk., menemukan resistensi S. aureus terhadap asam fusidat hanya
sebanyak 0,3% di Namibia.
Kepekaan S. aureus terhadap mupirosin bervariasi. Antonov dkk., melalui penelitian
retrospektif terhadap 358 isolat S. aureus tahun 2012-2013 di New York, melaporkan
sebanyak 31,3% isolat terbukti resistan terhadap mupirosin. Penelitian epidemiologi di India
melaporkan prevalensi S. aureus resistan terhadap mupirosin sebesar 14,1%. Sebaliknya
penelitian Mohajeri dkk., terhadap 174 isolat S. aureus, melaporkan seluruh isolat tersebut
terbukti peka terhadap mupirosin.
Data resistensi S. pyogenes baik terhadap asam fusidat maupun mupirosin belum
banyak dilaporkan.14,23 Jones dkk., melaporkan di antara 1.255 isolat S. pyogenes ditemukan
12,8% isolat resistan terhadap asam fusidat. Trallero dkk., melakukan uji kepekaan in vitro
pada 400 isolat S. pyogenes dan melaporkan sebanyak 145 isolat terbukti masih peka
terhadap mupirosin.
Berbagai temuan di atas, melaporkan telah timbul resistensi S. aureus dan S. pyogenes
baik terhadap asam fusidat maupun mupirosin di berbagai daerah. Sebaliknya masih terdapat
daerah yang menyatakan S. aureus dan S. pyogenes peka baik terhadap asam fusidat maupun
mupirosin.
TINJAUAN PUSTAKA

PIODERMA SUPERFISIAL
Pioderma superfisial adalah infeksi bakteri kulit yang mengenai epidermis, di bawah
stratum korneum dan folikel rambut, dapat terjadi primer maupun sekunder. Pioderma
superfisial primer disebabkan invasi kulit normal oleh satu spesies bakteri patogen,
sedangkan pioderma superfisial sekunder terjadi pada kulit dengan gangguan integritas oleh
beberapa spesies bakteri.
Etiologi
Bakteri piogenik penyebab pioderma tersering adalah S. aureus dan S. pyogenes.
Organisme penyebab lain lebih jarang yaitu Staphylococcus epidermidisi (S. epidermidis),
group B Streptococcus, Escherichia coli (E. coli), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa)
serta bakteri Gram positif dan negatif lain.
1. Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus merupakan salah satu spesies dalam kingdom Eubacteria,
phylum Firmicutes, class Bacilli, ordo Bacillales, family Staphylococcaceae, genus
Staphylococcus. Staphylococcus aureus merupakan bakteri aerob Gram positif tidak
berspora, diameter 1, bergerombol tunggal atau berpasangan, memiliki kapsul, bergerak dan
tumbuh optimal pada suhu 37oC. Staphylococcus aureus meragikan karbohidrat dengan
lambat, menghasilkan asam laktat, tetapi tidak menghasilkan gas.
Dinding sel S. aureus menghasilkan teichoic acid, peptidoglikan dan protein A yang
bersifat antigenik. Staphylococcus aureus juga dapat menghasilkan beberapa toksin yang
terlibat dalam invasi dan pertumbuhan bakteri dalam jaringan antara lain katalase, koagulase,
eksotoksin, leukosidin, toksin eksfloliatif, toxic shock syndrome toxin (TSST), dan
enterotoksin.
2. Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes merupakan salah satu spesies dalam kingdom Bacteria, phylum
Firmicutes, class Bacilli, ordo Lactobacillales, family Streptococcaceae, genus
Streptococcus. Streptococcus pyogenes merupakan bakteri anaerob fakultatif Gram positif,
nonmotil, tidak berspora dan tumbuh baik pada suhu optimum 37oC. Streptococcus pyogenes
terdiri dari kokus diameter 0,5-1 μm. Bakteri bentuk bulat atau bulat telur, kadang
menyerupai batang, tersusun berderet seperti rantai. Pada dinding sel S. pyogenes terdapat
antigen grup A sehingga Lancefield mengklasifikasikan bakteri ini ke dalam serotipe grup A
dan karena itu bakteri ini sering disebut GAS.
Struktur S. pyogenes terdiri dari protein F, protein M, kapsul asam hialuronat, dan
lipotechoic acid. Streptococcus pyogenes juga melepaskan sejumlah protein yang termasuk
dalam faktor virulensi antara lain Streptolysin O dan S, Streptococcal pirogenic exotoxin atau
toksin eritrogenik, streptokinase, hialuronidase, streptodornase atau enzim deoxyribonuclease
(DNAase), serta molekul permukaan sel (kapsul asam hialuronat, kemokin protease, dan
Streptococcal inhibitor complement).

Patogenesis
Infeksi bakteri pada kulit melibatkan beberapa faktor, yaitu: tempat masuk, respons
pertahanan dan inflamasi pejamu terhadap invasi bakteri, serta kemampuan invasi dan sifat
toksikogenik bakteri. Infeksi bakteri dapat ditularkan dari pejamu terinfeksi atau carrier
maupun didapat dari lingkungan. Keadaan lingkungan tempat tinggal pejamu merupakan
salah satu yang berpengaruh terhadap kolonisasi bakteri pada kulit pejamu.
Invasi bakteri pada kulit lebih mudah terjadi jika terdapat kerusakan sawar kulit seperti
pada trauma minor akibat garukan atau gigitan serangga. Respons inflamasi kulit terhadap
bakteri juga mempengaruhi penyebaran bakteri ke tempat infeksi. Kulit normal mempunyai
pertahanan kuat terhadap invasi bakteri, tetapi pada keadaan tertentu bakteri dapat menembus
lapisan keratin. Pertahanan kulit terhadap invasi bakteri terjadi melalui lipid dan protein
permukaan kulit.
Permukaan kulit mengandung lipid bersifat antibakteri antara lain asam lemak bebas,
asam linoleat dan asam linolenik serta sphingosine, glucocylceramides dan cis-6-hexadeconic
acid. Permukaan kulit juga mengandung protein bersifat antibakteri yaitu Antimicrobial
peptides (AMPs). Antimicrobial peptides merupakan aktivator poten terhadap respons imun
pejamu. Keratinosit teraktivasi menghasilkan AMPs, kemudian diekspresikan ke permukaan
kulit. Ekspresi AMPs mengakibatkan gangguan membran dan kematian bakteri.
1. Kemampuan invasi dan sifat toksikogenik Staphylococcus aureus
Pada tahap awal, S. aureus akan melawan respons imun innate pejamu (Gambar 2.1).
Staphylococcus aureus akan menghindari opsonisasi dengan mengekspresikan protein A,
clumbing factor A pada permukaan kapsul dan sejumlah inhibitor komplemen. Selanjutnya
terjadi inaktivasi atau inhibisi opsonin pejamu yang berfungsi menghancurkan bakteri.
Staphylococcus aureus dapat berlindung di dalam sel epitel, endotel, dan makrofag.
Bakteri ini juga dapat melawan neutrofil, melalui pelepasan chemotaxis inhibitory protein
(CIHP) dan extracellular adherence protein (Eap). Kedua inhibitor protein ini akan memblok
pengenalan neutrofil oleh faktor kemotaksis serta pengikatan neutrofil dengan intracellular
adhesion molecule (ICAM)-1. Inhibisi pengikatan ICAM-1 akan menghambat adhesi
leukosit, diapedesis, dan ekstravasasi pembuluh darah ke tempat infeksi.
Pada lokasi infeksi, neutrofil akan mengeluarkan zat antimikroba antara lain AMPs,
reactive oxygen species (ROS), reactive nitrogen species protease dan lisozim.
Staphylococcus aureus akan melawan ROS dengan membentuk enzim antioksidan (catalase
superoxide dismutase) yang akan menetralisir ROS dan reactive nitrogen species protease.
Antimicrobial peptides akan didegradasi dan dinetralisir oleh S. aureus. Respons imun adaptif
pejamu akan timbul dalam waktu 7-10 hari untuk mencegah infeksi berlanjut. Staphylococcus
aureus mempunyai kemampuan menghindari respons imun adaptif, tetapi mekanismenya
belum jelas hingga saat ini. Suatu penelitian menyatakan TSST dan enterotoksin dapat
mengubah fungsi sel T pada target melalui modifikasi jalur aktivasi sel T, sehingga tidak
terbentuk sel T memori.

Rekruitmen Gangguan aktivasi


makrofag gagal komplemen

Neutrofil
lisis

Resistan
terhadap
oxidative
brust

Menyelubungi
opsonin

Resistan
Terhadap
peptida
antimikroba

Pengikatan non opsonik atau Aureolysin


degradasi imunoglobulin (Ig)

Gambar 1 Sifat toksikogenik S. aureus. Rekuitmen makrofag dibatasi oleh CHIPS pada reseptor
kemokin. Aktivasi komplemen dihambat oleh SCIN. Pigmen karotenoid memicu antioksidan
mengkatalase hydrogen peroxide. Resistensi terhadap AMPs dilakukan dengan memodifikasi dinding
sel melalui aureolysin-mediated proteolysis. Protein A berikatan dengan domain Fc Imunoglobulin
(Ig). Fibrinogen mengikat clumping factor dan kapsul permukaan polisakarida dan PNAG untuk
menyelubungi permukaan opsonin dari fagositosis. Plasminogen mengikat protein SAK mengaktivasi
zymogen menjadi plasmin protease aktif kemudian mendegradasi komplemen opsonin C3b dan domain
Fc Ig. Singkatan: CHIPS: chemotaxis inhibitory protein; SCIN: Staphylococcal complement inhibitor;
PNAG: poly-N-acetylglucosamine; PG: plasminogen; SAK: staphylokinase.
2. Kemampuan invasi dan sifat toksikogenik Streptococcus pyogenes
Infeksi S. pyogenes disebabkan interaksi faktor virulensi S. pyogenes dengan sel pejamu
(Gambar 2). Faktor virulensi dapat berupa protein yang disekresikan maupun protein
permukaan sel. Faktor virulensi utama pada permukaan sel S. pyogenes adalah protein M.
Molekul protein M menyebabkan sel S. pyogenes tahan terhadap fagositosis dan
memperantarai perlekatan sel bakteri. Pertahanan terhadap infeksi S. pyogenes bergantung
pada antibodi yang timbul terhadap jenis protein M. Patogenisitas protein M terjadi melalui
aktivitas antifagositosis, adhesin dan invasin. Aktivitas antifagositosis terjadi melalui ikatan
domain C protein M ke faktor H sehingga menghambat ikatan komplemen dan fibrinogen
agar tidak terjadi aktivasi komplemen jalur alternatif. Pengikatan ini menyebabkan penurunan
jumlah C3b dan inhibisi fagositosis sel polimorfonuklear (PMN).

Gambar 2 Sifat toksikogenik S. pyogenes. Rekuitmen makrofag diturunkan oleh ScpA yang
mendegradasi kemokin C5a dan IL-8. Deposit komplemen dibatasi oleh protein M melalui ikatan
faktor H. Resistensi terhadap AMPs disebabkan modifikasi teichoic acid dan inaktivasi oleh SIC.
Enzim DNase memfasilitasi lolosnya S. pyogenes dari NETs. Streptolysin S dan SLO menunjukkan
aktivitas litik terhadap neutrofil pejamu dan makrofag. Singkatan: ScpA: Streptococcal pyrogenic
exotoxin; SIC: Streptococcal inhibitor of complement; SLS: streptolysin S; SLO: streptolysin O; NET:
neutrophil extracellular traps; DNase: deoxyribonuclease.

Lipoteichoic acid dan fibronectin-binding protein atau protein F merupakan molekul


adhesi yang memediasi perlekatan dengan sel epitel pejamu. Kapsul asam hialuronat
mencegah fagositosis opsonin oleh neutrofil atau makrofag dan menimbulkan efek masking
sehingga antigen S. pyogenes tidak dikenali sel pejamu. Enzim DNase bersifat antigenik dan
menyebabkan S. pyogenes dapat lepas dari neutrophil extracellular traps (NETs) sehingga
tidak terjadi fagositosis. Streptolysin O mempunyai efek imunogenik tinggi, dan dapat
melisiskan leukosit, platelet, dan eritrosit. Streptococcus pyogenes menyebabkan lisis sel
fibrin melalui peran streptokinase pada plasminogen. Plasminogen dikonversikan menjadi
protease (plasmin) yang melisiskan bekuan fibrin. Kemokin protease S. pyogenes berfungsi
mencegah migrasi neutrofil ke tempat infeksi dengan cara mendegradasi interleukin (IL)-8.
Hialuronidase menyebabkan bakteri masuk ke jaringan dan menyebabkan penyebaran
infeksi. Streptococcal pirogenic exotoxin merupakan superantigen dan memiliki kemampuan
stimulasi proliferasi limfosit T melalui interaksi dengan major histocompatibility (MHC)-II
pada antigen presenting cell (APC). Interaksi ini menghasilkan IL-1 dan tumor necrosis
factor (TNF), serta sitokin lain yang kemudian memediasi timbulnya infeksi.
3. Diagnosis Klinis
Diagnosis klinis pioderma superfisial dibagi menjadi impetigo vesikobulosa, impetigo
nonvesikobulosa, serta folikulitis superfisial.
a. Impetigo
Impetigo mempunyai dua bentuk manifestasi klinis yaitu vesikobulosa atau bulosa
dan nonvesikobulosa/krustosa/kontagiosa. Manifestasi klinis impetigo vesikobulosa
berbeda dibanding nonvesikobulosa. Predileksi impetigo vesikobulosa di daerah
aksila, dada, dan punggung. Pada neonatus sering ditemukan di sela paha dan bokong.
Lesi awal ditandai makula eritem, kemudian dengan cepat terbentuk vesikel, bula
serosa, purulen maupun hipopion. Bula mudah pecah karena terletak subkorneal,
kemudian menjadi lecet atau eritem yang ditutupi skuama anular. Lesi dapat melebar
membentuk gambaran polisiklik (Gambar 3).

A B

Gambar 3. Manifestasi klinis impetigo. A. Lesi eritem dan krusta di daerah sentrofasial pada impetigo
nonvesikobulosa B. Bula purulen dan hipopion pada anak dengan impetigo vesikobulosa.

Impetigo nonvesikobulosa paling sering ditemukan di wajah, terutama sekitar


lubang hidung dan mulut. Kelainan kulit diawali makula eritem, kemudian cepat
terbentuk vesikel atau pustul yang mudah pecah dan menjadi erosi. Cairan serosa dan
purulen akan membentuk krusta tebal kekuningan memberi gambaran karakteristik
honey colour.
b. Folikulitis
Folikulitis adalah pioderma yang terjadi pada folikel rambut. Manifestasi klinis
bervariasi bergantung letak dan kedalaman folikel yang terlibat. Berdasarkan letak
folikel terlibat, folikulitis dibagi menjadi superfisial dan profunda. Folikulitis
superfisial disebut juga impetigo folikular atau impetigo Bockhart, merupakan
folikulitis yang terjadi pada infundibulum (ostium atau muara) folikel rambut.
Manifestasi klinis berupa pustul kecil berwarna kuning-putih, dikelilingi daerah
eritem, dan batang rambut tampak menonjol pada tengah lesi (Gambar 4). Folikulitis
superfisial sering terjadi pada anak, tetapi dapat juga pada dewasa. Predileksi
tersering adalah kepala, bokong, dan ekstremitas, terutama daerah paha. Sebagian
besar lesi tanpa nyeri, timbul serentak dan sembuh dalam 7-10 hari, disertai bercak
hiperpigmentasi.

B
A

Gambar 4. Manifestasi klinis folikulitis. A. Folikulitis di kepala pada anak.6 dan B. Folikulitis pada
dewasa.

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pioderma superfisial diperlukan untuk memastikan dan
menentukan jenis bakteri penyebab. Pemeriksaan yang dapat dilakukan berupa pemeriksaan
laboratorik yaitu pemeriksaan mikroskopik langsung dan biakan. Spesimen untuk
pemeriksaan laboratorik dapat diambil dari apusan eksudat atau pus pada lesi vesikel, bula,
pustul, erosi, ekskoriasi, atau dasar krusta.
a. Pemeriksaan mikroskopik langsung
Pada pemeriksaan mikroskopik langsung, spesimen dibuat preparat apus kemudian
dilakukan pulasan Gram. Preparat pulasan Gram kemudian diamati menggunakan
mikroskop cahaya dengan pembesaran 1000x. Gambaran Staphylococcus dan
Streptococcus akan tampak sebagai kokus warna biru atau ungu (Gram positif). Pada
Staphylococcus akan tampak gambaran kokus tersusun berkelompok, sedangkan
Streptococcus tersusun berkelompok atau tunggal berjajar seperti rantai (Gambar 5).
Pemeriksaan mikroskopik langsung tidak dapat menentukan spesies pada
Staphylococcus maupun Streptococcus, karena itu diperlukan pemeriksaan lanjutan
untuk menentukan S. aureus dan S. pyogenes.

A B

Gambar 5. Gambaran mikroskopik Staphylococcus dan Streptococcus menggunakan pulasan Gram


pada pembesaran 1000x. A. Kokus Gram (+) tersusun berkelompok pada Staphylococcus. B. Kokus
Gram (+) tersusun berjajar seperti rantai pada Streptococcus.

b. Pemeriksaan biakan
Hasil biakan bergantung pada beberapa faktor, antara lain jumlah sampel, cara
pengambilan spesimen, metode dan durasi transpor, komposisi media pertumbuhan dan
metode inkubasi, serta reagen yang digunakan untuk identifikasi isolat. Media yang
digunakan untuk pertumbuhan S. aureus dan S. pyogenes adalah media agar darah.
Spesimen pada media agar darah diinkubasi pada suhu 37oC, dalam waktu minimal 18
jam agar isolat tumbuh.
Pada biakan agar darah, morfologi S. aureus akan tampak berupa koloni bentuk bulat
warna putih, konsistensi creamy dengan permukaan halus, dan dapat menghasilkan zona
hemolisis. Morfologi S. pyogenes berupa koloni ukuran kecil, transparan, permukaan
halus dan tampak daerah hemolisis sempurna (Gambar 6).

A B

Gambar 6. Gambaran morfologi koloni pada media biakan agar darah. A. Morfologi koloni S. aureus.
B. Morfologi koloni S. pyogenes.
c. Uji identifikasi bakteri
Uji identifikasi dilakukan untuk menentukan spesies bakteri melalui reaksi enzimatik.
Uji identifikasi yang dapat dilakukan yaitu uji katalase dan uji koagulase. Sebagian
besar bakteri menghasilkan enzim katalase yang dapat memecah H2O2 menjadi H2O
dan O2. Uji katalase digunakan untuk mengetahui aktivitas katalase bakteri. Uji
koagulase digunakan untuk menilai kemampuan bakteri menghasilkan protein
koagulan.
5. Tatalaksana
Tatalaksana pioderma superfisial mencakup non mendikamentosa dan medikamentosa,
baik berupa terapi topikal maupun sistemik.
a. Tatalaksana non medikamentosa
Pasien pioderma superfisial terutama diberikan edukasi untuk membatasi sumber
infeksi dan faktor predisposisi. Pasien diberikan penjelasan mengenai kebersihan
lingkungan dan cara meningkatkan hiegine perorangan.
b. Tatalaksana medikamentosa
Tatalaksana medikamentosa untuk pioderma superfisial dapat berupa terapi sistemik
maupun topikal, atau kombinasi keduanya. Terapi diberikan sesuai keparahan lesi.
Terapi sebaiknya efektif, murah, serta efek samping dan risiko resistensi minimal.
Terapi pembedahan dilakukan sesuai dengan indikasi.
c. Terapi topikal
Terapi topikal diberikan pada lesi lokal, superfisial dan tidak disertai gejala sistemik.
Terapi topikal yang dapat diberikan berupa agen antiseptik dan antibiotik.
Antiseptik diindikasikan pada lesi akut, madidans, krusta tebal dan lengket. Antiseptik
diberikan dalam bentuk kompres terbuka. Agen antiseptik yang dapat digunakan
antara lain larutan povidon iodine 7,5%, chlorhexidine gluconate 4%, dan preparat
alkohol.
Antibiotik topikal dapat berupa salap atau krim, dioleskan 2-4 kali/hari selama
minimal 7 hari. Antibiotik yang dapat digunakan untuk terapi pioderma superfisial
antara lain asam fusidat 2%, mupirosin 2%, dan retapamulin 1%.
d. Terapi sistemik
Terapi sistemik diberikan pada lesi luas, progresif, dan disertai gejala sistemik. Agen
antibiotik sistemik diberikan sesuai dengan manifestasi klinis dan kemungkinan
penyebab.
5. Komplikasi
Pengobatan pioderma superfisial tidak adekuat dapat menyebabkan infeksi meluas ke
jaringan di bawah epidermis, sistemik, maupun ke organ lain. Perluasan infeksi ke jaringan di
bawah epidermis dapat berupa ektima, furunkel, karbunkel, abses, selulitis, erisipelas hingga
fasciitis. Komplikasi tersering pioderma superfisial ke organ lain adalah PSG. Berdasarkan
data WHO, kisaran 20 kasus per 100.000 pioderma superfisial terjadi komplikasi PSG.
Penyebaran infeksi ke sistemik dapat menyebabkan septikemia atau bakteremia, meskipun
laporan mengenai komplikasi ini sangat jarang.

KEPEKAAN DAN RESISTENSI BAKTERI


1. Faktor Penentu Kepekaan dan Resistensi Bakteri terhadap Antibiotik
Keberhasilan terapi antibiotik terhadap infeksi bakteri bergantung pada beberapa faktor,
antara lain predileksi lesi; kemampuan antibiotik mencapai lokasi infeksi; konsentrasi obat di
lokasi infeksi dalam menghambat atau membunuh bakteri tanpa membahayakan pejamu;
mekanisme pertahanan tubuh pejamu; serta kemampuan bakteri terhadap antibiotik. Faktor
lain juga dapat berpengaruh, yaitu pH dan konsentrasi protein; usia pejamu; genetik;
kehamilan; atau penyakit penyerta.
Kepekaan adalah kemampuan antibiotik menghambat isolat dengan konsentrasi
antibiotik sesuai dosis rekomendasi untuk mengobati infeksi pada lokasi tertentu. Resistensi
adalah kondisi antibiotik tidak mampu menghambat isolat dengan konsentrasi antibiotik
sesuai dosis rekomendasi untuk mengobati infeksi pada lokasi tertentu. Kejadian resistensi
melibatkan 3 faktor yaitu antibiotik, bakteri, dan pejamu.
Penggunaan antibiotik merupakan faktor utama penyebab resistensi. Penggunaan
antibiotik tidak tepat termasuk antibiotik profilaksis, penggunaan berlebih, dan dosis
suboptimal mempengaruhi kejadian resistensi bakteri. Antibiotik konsentrasi rendah
meregulasi transkripsi gen target bakteri melalui replikasi deoxyribonucleic acid (DNA),
transkripsi ribonucleic acid (RNA), dan biosintesis dinding sel sehingga bakteri dapat
meningkatkan virulensi. Konsentrasi antibiotik lebih tinggi menyebabkan respons stres
bakteri berupa kerusakan DNA. Kerusakan DNA akibat antibiotik menyebabkan mutasi yang
dapat ditransfer secara horizontal antar plasmid atau kromosom bakteri, sehingga terjadi
MDR. Prevalensi isolat resistan seperti methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
juga dapat meningkatkan resistensi pada suatu daerah. Cadilla dkk., menemukan 6,8% isolat
MRSA adalah carrier mupA yang merupakan gen resistan terhadap mupirosin. Selain itu
sebanyak 23% isolat resistan terhadap minimal 4 antibiotik non-β-laktam (OR 9,83%).
Faktor lingkungan seperti sosioekonomi, dan geografik juga dapat mempengaruhi
resistensi bakteri. Antonov dkk., melaporkan faktor geografik termasuk kontaminasi
lingkungan dan densitas populasi tinggi dapat mempengaruhi transmisi gen resistan
antibiotik. Perpindahan penduduk dan status sosioekonomi dapat mempengaruhi keadaan
lingkungan pejamu, sehingga meningkatkan transmisi bakteri resistan.
2. Mekanisme Resistensi Bakteri
Resistensi bakteri terhadap antibiotik terjadi melalui mekanisme instrinsik dan didapat.
Mekanisme resistensi intrinsik merupakan karakteristik alamiah bakteri dan diturunkan
secara vertikal. Karakteristik alamiah bakteri penyebab resistensi intrinsik antara lain target
obat tidak ada, gangguan pompa efflux, dan kemampuan inaktivasi obat. Mekanisme
resistensi didapat terjadi melalui perubahan materi genetik baik kromosomal,
ekstrakromosomal, atau kombinasi keduanya.
Resistensi kromosomal terjadi akibat mutasi pada lokus pengendali kepekaan obat,
mutasi ini dapat terjadi spontan atau diinduksi faktor fisik maupun kimiawi. Resistensi
ekstrakromosomal terjadi melalui plasmid-mediated yaitu transfer bahan genetik antar
plasmid carrier gen resistan (gen-r), sehingga disebut plasmid-R. Plasmid-R dapat ditransfer
ke plasmid atau kromosom antar bakteri maupun dalam bakteri itu sendiri.
Transfer genetik antar bakteri terjadi melalui mekanisme transfer horizontal yaitu
transduksi, transformasi, konjugasi, dan translokasi. Transduksi adalah proses transfer DNA
melalui faga. Transformasi adalah proses pengambilan DNA bebas dari lingkungan, terutama
berasal dari bakteri yang lisis. Konjugasi adalah pertukaran bahan genetik terjadi selama
kontak antar spesies yang sama. Translokasi adalah pertukaran urutan DNA pendek terjadi
antara satu plasmid dengan plasmid lain atau satu plasmid dengan sebagian kromosom
bakteri dalam sel. Bakteri resistan terhadap suatu obat dapat resistan terhadap obat lain yang
mempunyai gen serupa pada plasmid atau kromosom.
Transfer genetik dalam bakteri, tidak hanya terjadi melalui plasmid tetapi juga
tranposon dan integron. Tranposon adalah sekuens pendek DNA yang dapat berpindah posisi
di antara plasmid dan kromosom. Integron adalah elemen ekspresi gen alami terbentuk dari
dua sisi tetap dan satu sisi bebas mengandung gene cassettes untuk resistensi bakteri, proses
ini merupakan salah satu mekanisme MDR.
Resistensi bakteri terhadap antibiotik terjadi melalui salah satu atau beberapa proses
biokimia, yaitu: destruksi antibiotik enzimatik, modifikasi protein target, perubahan protein
bakteri pengubah prodrugs menjadi molekul efektif, pembentukan jalur alternatif dari jalur
mekanisme inhibisi antibiotik, penurunan influx antibiotik ke patogen, dan peningkatan efflux
antibiotik melalui efflux pump.

MEKANISME RESISTENSI TERHADAP ANTIBIOTIK YANG DIUJI


1. Asam Fusidat
Asam fusidat mempunyai struktur molekul serupa dengan steroid tetapi tidak
mempunyai efek sama. Agen ini berasal dari jamur Fusidium coccineum. Asam fusidat
bekerja melalui ikatan dengan elongation factor-G (EF-G) pada ribosom sehingga
menghambat translokasi DNA pada sintesis protein bakteri. Selain itu juga menghambat
terminasi sintesis protein bakteri dengan cara menghambat peptidil-transferase.
Pada penggunaan sistemik, asam fusidat diabsorbsi 50%, sedangkan 97% terikat
plasma. Asam fusidat dimetabolisme oleh hepar dan dieksresikan oleh ginjal. Waktu paruh
asam fusidat 9-10 hari.

Gambar 7. Struktur kimia asam fusidat.

Analisis isolat terbaru terhadap asam fusidat menunjukkan resistensi bersifat sementara.
Isolat terbukti kembali peka saat asam fusidat tidak ada di media. Asam fusidat memiliki
struktur kimia (Gambar 7.) berbeda dengan antibiotik lain sehingga jarang menyebabkan
resistensi silang.
Resistensi terhadap asam fusidat terjadi melalui dua mekanisme utama yaitu
mekanisme resistensi intrinsik berupa perubahan target obat dan mekanisme resistensi
didapat berupa proteksi target obat. Perubahan target obat disebabkan kelainan kromosomal
berupa mutasi gen FusA (gen pengkoding EF-G) atau Fus G/rPIF (gen pengkoding ribosom
L6). Mutasi point fusA terutama terjadi pada domain III EF-G, tetapi dapat juga terjadi saat
pertumbuhan in vitro. Proteksi terhadap target obat disebabkan kelainan protein melalui
plasmid-mediated pada gen FusB atau FusC. Determinan FusB dan FusC ditemukan pada
plasmid pUB 101 dan elemen tranposon-like pada bakteri. Mekanisme lain seperti gangguan
impermeabilitas dan efflux juga diduga menjadi mekanisme resistensi bakteri terhadap asam
fusidat.
2. Mupirosin
Mupirosin yang dikenal sebagai pseudomonic acid A merupakan agen antibiotik topikal
dengan metabolit utama pseudomonas fluorescens. Struktur kimia mupirosin dapat dilihat
pada Gambar 8.
Agen ini bekerja dengan menghambat sintesis RNA, protein, dan dinding sel bakteri
melalui ikatan reversible dengan isoleucyl-t-RNA synthetase (ileS) pada bakteri. Mupirosin
bersifat bakterisidal dan dimetabolisme sebesar 3% oleh kulit. Setelah diabsorbsi, mupirosin
akan dimetabolisme dengan cepat menjadi monic acid inaktif.

Gambar 8. Struktur kimia mupirosin.

Resistensi mupirosin disebabkan perubahan pada gen ileS melalui mekanisme resistensi
intrinsik (kromosomal) dan mekanisme resistensi didapat (plasmid-mediated). Resistensi
kromosomal terhadap mupirosin disebabkan mutasi point pada gen ileS. Resistensi didapat
terhadap mupirosin disebabkan transmisi gen MupA atau MupB melalui plasmid-mediated
antar bakteri sehingga terbentuk modifikasi gen ileS berupa gen “eukaryotic-like” RNA
synthetase. Modifikasi gen ileS ini dikenal juga dengan gen ileS-2 yang tidak mempunyai
afinitas terhadap mupirosin. Gen MupA diketahui juga terdapat pada plasmid bakteri yang
resistan terhadap antibiotik lain sehingga dapat menyebabkan resistensi silang dengan
antibiotik lain melalui mekanisme konjugasi plasmid. Hal ini merupakan penyebab MDR.
Antonov dkk., serta beberapa peneliti melaporkan antibiotik yang sering mengalami resistensi
silang dengan mupirosin antara lain amoksisilin, eritromisin, metisilin, tetrasiklin, ofloksasin,
trimetoprim-sulfametoksazol, asam fusidat, gentamisin, dan kloramfenikol.
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

KERANGKA KONSEP

- Usia
- Jenis kelamin
PIODERMA - Status sosioekonomi
SUPERFISIAL - Status gizi
- Keadaan lingkungan

Staphylococcus Penggunaan Streptococcus


aureus antibiotik pyogenes

Perubahan kromosomal/ Perubahan kromosomal/


plasmid-mediated
?
Resistensi terhadap antibiotik
plasmid-mediated
?
Resistensi terhadap antibiotik

Kepekaan terhadap Kepekaan terhadap Kepekaan terhadap


Mupirosin Asam fusidat Mupirosin
Kepekaan terhadap
Asam fusidat

P R P R P R
P R

KETERANGAN:
: Variabel bebas P : Peka

: Variabel terikat R : Resistan


: Kovariabel : mempengaruhi
: Variabel perantara

Gambar 3 Kerangka konsep

Penjelasan Kerangka Konsep


World Health Organization dan beberapa penelitian menyatakan bakteri penyebab
terbanyak pioderma superfisial adalah S. aureus dan S. pyogenes. Pioderma superfisial
dipengaruhi beberapa faktor antara lain usia, jenis kelamin, status gizi, status sosioekonomi,
dan lingkungan. Asam fusidat dan mupirosin digunakan dalam pengobatan topikal pioderma
superfisial, sesuai SPO Poliklinik DV RSMH Palembang. Beberapa penelitian telah
melaporkan timbul resistensi terhadap asam fusidat atau mupirosin. Salah satu strategi untuk
mengontrol laju resistensi adalah melakukan uji kepekaan. Pada penelitian ini dilakukan uji
kepekaan S. aureus dan S. pyogenes terhadap asam fusidat dan mupirosin, hasil yang
mungkin didapat adalah peka atau resistan. Tingkat kepekaan bakteri ini dapat dipengaruhi
penggunaan antibiotik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Craft N. General considerations of bacterial diseases. In: Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in
General Medicine. 8th ed. New York: The Mc Graw-Hill Companies, Inc; 2012. p. 2121-
27.
2. Panduan Layanan Klinis Dokter Spesialis Dermatologi dan Venereologi. Jakarta:
PERDOSKI; 2017.
3. Nirwati H, Radiono S, Ariwibowo L, Hananta IPY, Tama LGY, Danarti R. Sensitivity
pattern of S. aureus isolated from children with pyoderma againts various antibiotics in
Waingapu, Sumba Nusa Tenggara Timur. In: Nirwati H, Dewi NYA. Proceeding of
DAAD-IGHEP Maternal and Child Health Summer School. Bali: Udayana University
Press; 2013. p. 195-203.
4. Caft N. Superficial cutaneous infections and pyodermas. In: Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in
General Medicine. 8th ed. New York: The Mc Graw-Hill Companies, Inc; 2012. p. 2128-
60
5. Milet CR, Halpern AV, Reboli AC, Heymann WR. Bacterial diseases. In: Bolognia Jl,
Jorizzo JL, Rapini RP, Schaver JV, editors. Dermatology. 3rd ed. Edinburg: Mosby;
2012. p. 1887-1220.
6. Hay RJ, Morries-Jones R. Bacterial infection. In: Burns T, Breathach S, Cox S, Griffiths
C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 9th ed. West Sussex: Wiley Blackwell;
2016. p. 26.1-23.
7. Karimkhani C, Boyers LN, Prescott L, Weich V, Delamere FM, Nasser MZ, et al. Global
burden of skin sisease as reflected in Cochrane database of systematic riview. JAMA
Dermatol 2014; 150(9): 945-51.
8. Budiani LD, Adiguna MS. Penatalaksanaan Pioderma Terkini. MDVI 2014; 41(2): 85-
90.
9. Laporan Tahunan. Laporan Tahunan Data Kesakitan Dinas Kesehatan Kota Palembang.
2016.
10. Laporan data kunjungan pasien Poliklinik Dermatologi dan Venereologi Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. Muhammad Hoesin Palembang tahun 2016.