FINAL

Responden : Kepala Sekolah

Kuesioner Monitoring dan Evaluasi

PELAKSANAAN DAK PENDIDIKAN
TAHUN 2017

JENJANG SMK

NAMA SEKOLAH :

…………………………………………………….

KAB./KOTA …………………………………………

PROVINSI ………………………………………….

BIRO PERENCANAAN DAN KLN

SEKRETARIAT JENDERAL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
2017
 Kuesioner Sekolah Jenjang SMK – Monev DAK 2017

I. PENDAHULUAN

Tujuan dari Monitoring dan Evaluasi ini adalah untuk memantau pelaksanaan program
Dana Alokasi Khusus (DAK) bidang pendidikan tahun 2017.
Dimohon partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan data dan informasi yang
sebenarnya. Jawaban Bapak/Ibu sangat diperlukan untuk meningkatkan kualitas
pelaksanaan program DAK termasuk meningkatkan akuntabilitas dan transparansi dalam
pengelolaan DAK. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Identitas Petugas:
Nama :
Tanggal Kunjungan :

Identitas Responden:
Nama :
Jabatan :
No Telepon/Hp :

Berikan tanda ceklist ( √ ) pada setiap indikator sesuai dengan kondisi obyektif.

I. KESESUAIAN PELAKSANAAN DENGAN JUKNIS

A. Kesesuaian hasil pelaksanaan kegiatan prasarana secara swakelola dengan Juknis

INDIKATOR SKOR KET.

No.
0 1 2
1. Sekolah mempunyai Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan Prasarana antara Skor 0, jika
Sekolah dengan Dinas Pendidikan Provinsi tidak ada
2. Sekolah mempunyai SK pembentukan dokumen
panitia pelaksana di tingkat sekolah (P2S)
Skor 1, jika
3. Susunan keanggotaan P2S sesuai dengan
ada
Juknis DAK dokumen
4. Sekolah memiliki gambar teknis atau tanpa
gambar kerja di lokasi. pengesahan.
5. Sekolah memiliki Rencana Anggaran
Belanja (RAB) khusus penggunaan DAK
6. Sekolah membuat Informasi/Papan Nama Skor 2, jika
Kegiatan sesuai Juknis ada
dokumen
7. Sekolah memiliki catatan seluruh
dengan
penerimaan dan pengeluaran dalam Buku pengesahan
Kas Umum (BKU) dari pejabat
8. Sekolah membuat informasi pelaksanaan yang
pada papan pengumuman sesuai Juknis berwenang
(dokumentasi/foto)

1
 Kuesioner Sekolah Jenjang SMK – Monev DAK 2017

B. Kepatuhan dan Ketertiban Sekolah dalam penyusunan Laporan DAK

INDIKATOR SKOR KET.
No.
0 1 2
9. Sekolah membuat laporan kemajuan
mingguan Skor 0, jika
tidak
10. Sekolah membuat laporan kemajuan melakukan
bulanan
11. Sekolah menyampaikan dokumen Skor 1, jika
laporan keuangan dan fisik kepada melakukan
Dinas Pendidikan Provinsi tapi tidak
lengkap
12. Sekolah menyampaikan laporan Foto
Kegiatan Prasarana Pendidikan (0%, Skor 2, jika
40%, 70%, 100%). melakukan

II. KETEPATAN SEKOLAH SASARAN

13. Jumlah siswa sekolah ini selama 3 tahun terakhir
Tahun ajaran 2014/2015 2015/2016 2016/2017
Jumlah siswa .......................... ...................... ............................
14. Pada tahun 2017 ini apakah sekolah ini menerima a. Ya b. Tidak, Langsung
bantuan sosial untuk sarana prasarana dari APBN selain ke Pertanyaan
dari DAK? No.16
15. Jika jawaban No 14“Ya”, bantuan apa yang diterima
a. Rehab. Ruang kelas
b. Pembangunan ruang kelas baru (RKB)
c. Pembangunan Perpustakaan
d. Pembangunan Laboratorium
e. Pembangunan Ruang Praktek Siswa (RPS)
f. Pengadaan Peralatan Praktek Utama
g. Lainnya, …………………………………….
16. Jumlah dan kondisi ruang kelas sebelum menerima
DAK?
a. Ruang Kelas keseluruhan ........... Ruang
b. Ruang Kelas baik ........... Ruang
c. Ruang Kelas rusak ringan ........... Ruang
d. Ruang Kelas rusak sedang ............ Ruang
e. Ruang Kelas rusak berat ............ Ruang
f. Ruang Perpustakaan ............ Ruang
g. Ruang Praktek Siswa ............ Ruang
h. Ruang Laboratorium ............ Ruang

2
 Kuesioner Sekolah Jenjang SMK – Monev DAK 2017

III. PENGALOKASIAN DAN PENGGUNAAN DAK FISIK PENUGASAN

17. Apakah sekolah pernah mengusulkan untuk menerima a. Ya b. Tidak
DAK Fisik Penugasan kepada Dinas Pendidikan
Provinsi?
Jika Iya Apakah sudah sesuai dengan usulan? a. Ya b. Tidak
18. Apakah Dinas Pendidikan Provinsi pernah melakukan a. Ya b. Tidak
verifikasi ke sekolah ini terkait dengan usulan untuk
menerima DAK Fisik Penugasan dari sekolah ini?
19. Apakah ada bimtek kegiatan prasarana DAK Fisik a. Ya b. Tidak,
Penugasan yang diselenggarakan oleh Dinas
Pendidikan Provinsi?
20. Apakah Kepala sekolah menandatangani surat a. Ya b. Tidak
perjanjian pemberian bantuan DAK Fisik Penugasan
dengan Pemerintah Daerah Provinsi?
21. Sebutkan rencana dan realisasi penggunaan dana DAK Fisik Penugasan Tahun 2017?
Rencana Realisasi
No. Item Penggunaan Volume Anggaran Volume Anggaran
Jml Sat Rp. Rp.
1 Pembangunan Ruang
Praktek Siswa (RPS)
2 Pengadaan Peralatan
Praktek Utama
3 Lainnya.........
Total

IV. PENERIMAAN DAN PELAKSANAAN DAK FISIK PENUGASAN

22. Berapa total alokasi DAK Fisik Penugasan khusus prasarana disekolah ini?
Rp. ...................................
23. Kapan dan berapa besar dana DAK Fisik Penugasan tgl Bln Tahun
prasarana diterima oleh sekolah?
a. Sekaligus Rp. ................................... ........ ......... ............
b. Penyaluran I Rp. ................................... ......... .......... .............
c. Penyaluran II Rp. ................................... ......... .......... .............
d. Penyaluran III Rp. ................................... ......... .......... .............
e. Penyaluran IV Rp. ................................... ......... .......... .............
f. Penyaluran V Rp. ................................... ......... .......... .............
Catatan: Tanggal masuk berdasarkan tanggal pada rekening Bank

24. Berapa total alokasi DAK Fisik Penugasan khusus Sarana di sekolah ini?
Rp. ...................................
25. Kapan dan berapa besar dana DAK Fisik Penugasan tgl Bln Tahun
Sarana diterima oleh sekolah?
a. Sekaligus Rp. ................................... ........ ......... ............

3
 Kuesioner Sekolah Jenjang SMK – Monev DAK 2017

b. Penyaluran I Rp. ................................... ......... .......... .............

c. Penyaluran II Rp. ................................... ......... .......... .............
d. Penyaluran III Rp. ................................... ......... .......... .............
e. Penyaluran IV Rp. ................................... ......... .......... .............
f. Penyaluran V Rp. ................................... ......... .......... .............
Catatan: Tanggal masuk berdasarkan tanggal pada rekening Bank
26. Rekening apa yang dipakai untuk menampung penyaluran dana DAK Fisik Penugasan?
a. Bank ………...............
b. PT. POS
27. Siapa yang menandatangani specimen pengambilan
dana dari Bank?
a. Kepala Sekolah
b. Bendahara sekolah
c. Ketua Panitia Pelaksana DAK Fisik Penugasan
d d. Lainnya, ……………….
28. Bagaimana realisasi keuangan dan kemajuan fisik pelaksanaan DAK Fisik Penugasan
sampai saat ini ?
1. Triwulan I
a. Realisasi Keuangan : Rp. ………………………. ( atau ……….%)
b. Kemajuan Fisik : …………….%
2. Triwulan II
a. Realisasi Keuangan : Rp. ………………………. ( atau ……….%)
b. Kemajuan Fisik : …………….%
3. Triwulan III
a. Realisasi Keuangan : Rp. ………………………. ( atau ……….%)
b. Kemajuan Fisik : …………….%

29. Rekening apa yang dipakai untuk menampung penyaluran dana DAK Fisik Penugasan?
a. Bank ………...............
b. PT. POS
30. Siapa yang menandatangani specimen pengambilan
dana dari Bank?
a. Kepala Sekolah
b. Bendahara sekolah
c. Ketua Panitia Pelaksana DAK Fisik Penugasan
d d. Lainnya, ……………….
31. Bagaimana realisasi keuangan dan kemajuan fisik pelaksanaan DAK Fisik Penugasan
sampai saat ini ?
1. Triwulan I
a. Realisasi Keuangan : Rp. ………………………. ( atau ……….%)
b. Kemajuan Fisik : …………….%
2. Triwulan II
a. Realisasi Keuangan : Rp. ………………………. ( atau ……….%)

4
 Kuesioner Sekolah Jenjang SMK – Monev DAK 2017

b. Kemajuan Fisik : …………….%

3. Triwulan III
a. Realisasi Keuangan : Rp. ………………………. ( atau ……….%)
b. Kemajuan Fisik : …………….%

V. PENYAMPAIAN LAPORAN DAK FISIK PENUGASAN

32. Apakah sekolah menyampaikan laporan pelaksanaanYa b. Tidak
DAK Fisik Penugasan kepada Dinas Pendidikan
Provinsi?
33. Apakah sekolah menyampaikan laporan pelaksanaan a. Ya b. Tidak
DAK Fisik Penugasan kepada Direktorat Teknis?
34. Apakah laporan yang dibuat sudah sesuai dengan a. Ya b. Tidak,
Permendikbud No.9 Tahun 2017 tentang Petunjuk
Operasional DAK Bidang Pendidikan?
35. Apakah laporan yang sekolah sampaikan sesuai dengan a. Ya b. Tidak
ketentuan (tepat waktu)?

................, November 2017

Kepala Sekolah/Responden Petugas Pemantauan

....................................... ..........................................

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI SAUDARA