Anda di halaman 1dari 1

BIDAN

SHINTA LESTARI Amd.Keb


Kp.lebak Gede Rt.02/ Rw 03 Desa: Bojongkoneng Kec: Ngamprah

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Hari :………………………………………………………………….
Tanggal :………………………………………………………………….
Jam :………………………………………………………………….
Telah lahir seorang bayi Laki-laki/ Perempuan
Diberi Nama :………………………………………………………………….
Nama Ayah :………………………………………………………………….
Nama Ibu :………………………………………………………………….
Anak Ke :………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………….
. . ..…………………………………………………………….
Berat Badan :………………. Gram Panjang Badan :………………Cm
Lingkar Kepala : ………………. Cm Lingkar Dada : ……………...Cm

Cap kaki kiri Cap kaki kanan

Lebakgede, ………………………… 20
Penolong Persalinan

Bd. Shinta Lestari, Amd.Keb


NRPTT: 104.047.7721