BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan salah satu kebutuhan pokok hidup manusia yang

bersifat mutlak. Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental,

spiritual, maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup

produktif secara sosial dan ekonomis. Hidup sehat berarti tercapainya suatu

keadaan yang sempurna baik secara ragawi maupun non-ragawi.

Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan

meningkatkan kesehatan yang bertujuan untuk mewujudkan derajat

kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Menurut Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia No. 269/Menkes/PER/III/2008 Tentang

Rekam Medis pasal 1 ayat 3, sarana pelayanan kesehatan adalah tempat

penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk

praktik kedokteran atau kedokteran gigi. Salah satu tempat sarana

pelayanan kesehatan yang menjadi tujuan masyarakat adalah rumah sakit.

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat

dengan karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu

pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi

masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih

bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan

yang setinggi-tingginya (Undang-Undang No. 44 tahun 2009).

Pendokumentasian terhadap segala pelayanan dan tindakan medis

yang diberikan kepada pasien di rumah sakit dilakukan dengan

1
 2

diselenggarakannya rekam medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia No. 269/Menkes/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis

pasal 1 ayat 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain

yang telah diberikan kepada pasien. Kegunaan rekam medis dibagi menjadi

7 aspek yaitu aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek

keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan dan aspek dokumentasi.

Maksud dari aspek dokumentasi ini bahwa suatu berkas rekam medis

mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan

yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit (Depkes RI, 1997).

Informasi merupakan darah dan nyawa sistem pelayanan kesehatan.

Informasi yang tepat dan akurat sangat diperlukan guna menunjang mutu

pelayanan kesehatan. Rekam medis yang baik mencatat segala pemberian

pelayanan kesehatan yang diterima pasien, termasuk pencatatan mengenai

riwayat penyakit pasien. Informasi ini dipakai sebagai bahan untuk pelaporan

rumah sakit (Huffman, 1994). Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk

dapat mengelola dan menata segenap sumber daya yang ada sebaik

mungkin. Maka dibutuhkan alat bantu untuk dapat mengelola dan menata

secara cepat, tepat, dan akurat sehingga pelayanan yang baik dapat

dihasilkan. Alat bantu tersebut adalah software SIMRS. SIMRS atau SIRS

adalah program aplikasi atau software komputer yang dibuat untuk

membantu manajemen rumah sakit dalam membuat entri data, mengolah

data, dan membuat laporan data pasien. Dengan menggunakan SIMRS,

maka rumah sakit yang bersangkutan akan menciptakan efisiensi, efektifitas

 3

organisasi, dan kinerja yang lebih baik.

Sesuai ketentuan Pasal 52 ayat (1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit, setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan

dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam

bentuk sistem informasi manajemen rumah sakit. Pencatatan dan pelaporan

rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat

menghasilkan laporan secara cepat, tepat, dan akurat. Secara garis besar

jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu

laporan internal rumah sakit dan laporan eksternal rumah sakit. Laporan

internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Sedangkan

laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Direktorat Jenderal Bina

Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI (DITJEN YANMED), Dinas

Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Pelaporan eksternal

rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan Departemen Kesehatan RI

(DepKes RI, 1997).

Salah satu bentuk pelaporan eksternal rumah sakit yaitu laporan data

morbiditas pasien rawat jalan. Pembuatan laporan data morbiditas pasien

rawat jalan (RL 4b) dilaksanakan setiap tahun oleh masing-masing rumah

sakit berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi setiap bulannya.

Pencatatan harian tersebut dilaksanakan dengan menggunakan lembar

sensus harian morbiditas pasien rawat jalan, yang di dalamnya berisi item

diagnosis penyakit pasien rawat jalan. Data tersebut digunakan untuk

rekapitulasi penyakit morbiditas pasien rawat jalan sebagai laporan 10 besar

penyakit. Laporan ini nantinya akan dipergunakan sebagai laporan eksternal

yang dibutuhkan oleh Dinas Kesehatan.

 4

Dalam RL 4b, terdapat laporan yang berkaitan dengan data morbiditas

pasien rawat jalan penyebab kecelakaan. Laporan ini berisi tentang

rekapitulasi data penyebab cedera dari penyakit yang dialami pasien.

External cause atau penyebab luar merupakan sebuah alasan seorang

pasien mengalami suatu cedera atau menderita suatu penyakit. Terdapat

bermacam-macam penggolongan untuk external cause pada ICD 10,

diantaranya adalah accidents (V01-X59), intetional self harm (X60-X84),

assault (X85-Y09), dan event of undetermined intent (Y10-Y34). Salah satu

kasus penyebab cedera yang paling banyak terjadi adalah kasus kecelakaan

lalu lintas. Pemerintah juga telah mengeluarkan peraturan UU No. 29 Tahun

2009 mengenai kewajiban menyalakan lampu motor pada siang atau malam

hari yang dimaksudkan untuk mengurangi angka kecelakaan lalu lintas.

Namun, berdasarkan website www.bin.go.id yang diakses pada 20 Maret

2013 menyebutkan bahwa dalam dua tahun terakhir ini, kecelakaan lalu

lintas di Indonesia oleh Badan Kesehatan Dunia (WHO) dinilai menjadi

pembunuh terbesar ketiga, di bawah penyakit jantung koroner dan

tuberculosis/TBC. Data WHO tahun 2011 menyebutkan, sebanyak 67 persen

korban kecelakaan lalu lintas berada pada usia produktif , yakni 22 – 50

tahun. Terdapat sekitar 400.000 korban di bawah usia 25 tahun yang

meninggal di jalan raya, dengan rata-rata angka kematian 1.000 anak-anak

dan remaja setiap harinya. Bahkan, kecelakaan lalu lintas menjadi penyebab

utama kematian anak-anak di dunia, dengan rentang usia 10-24 tahun. Oleh

karena itu, maka diperlukan adanya pendokumentasian penyebab luar

(external cause) cedera dengan baik dan benar. Pendokumentasian external

cause dilakukan oleh dokter yang merawat dan pemberian kode

 5

dilaksanakan oleh seorang profesional perekam medis menggunakan

standar klasifikasi internasional. Standar klasifikasi tersebut adalah

International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems of Tenth Revision (ICD-10). Pendokumentasian external cause

dapat digunakan untuk mengetahui penyebab pasien mengalami cedera

sehingga petugas/tenaga kesehatan akan lebih mudah untuk melaksanakan

perencanaan perawatan dan pengobatan. Selain itu dalam ICECI

(International Classification of External Cause of Injury) menjelaskan bahwa

tujuan pengkodean penyebab luar adalah membantu para peneliti dan

praktisi untuk melakukan pencegahan dengan menggambarkan, mengukur,

dan memantau terjadinya kecelakaan dan untuk menyelidiki keadaan waktu

kejadian dengan menggunakan klasifikasi yang disepakati secara

internasional (WHO, 2009).

Salah satu fasilitas rawat jalan di RSUP dr. Sardjito adalah Instalasi

Gawat Darurat (IGD). Instalasi ini berfungsi untuk menerima pasien yang

membutuhkan perawatan segera dan korban kecelakaan. Sehingga instalasi

ini banyak melayani pasien yang datang akibat dari kecelakaan lalu lintas.

Penekanan pada IGD adalah menolong pasien secepatnya demi

menyelamatkan nyawa pasien. Oleh karena itu, seringkali data/informasi

rekam medis pasien, baik lembar rawat darurat maupun pada SIMRS kurang

diperhatikan kelengkapannya. Banyaknya pasien yang dirawat tersebut

harus diimbangi dengan pelaksanaan pendokumentasian external cause

yang lengkap pada berkas rekam medis khususnya pada lembar rawat

darurat serta pelaksanaan input data external cause pada SIMRS.

Data/informasi yang diinputkan dalam SIMRS tersebut adalah item diagnosis

 6

dan item penyebab cederanya (external cause). Apabila data external cause

tidak lengkap pada SIMRS, maka dapat mempengaruhi proses pengelolaan

rekam medis selanjutnya, khususnya pelaksanaan pengkodean, dan

pelaporan, salah satunya adalah Laporan RL 4b.

Berdasarkan studi pendahuluan pada 28 Desember 2012 yang

dilakukan di Instalasi Catatan Medik RSUP dr. Sardjito Yogyakarta, dengan

melakukan wawancara kepada petugas pelaporan diketahui bahwa jumlah

pasien IGD kasus kecelakaan lalu lintas di RSUP dr. Sardjito pada tahun

2011 sebanyak 1933 kasus, dan dari banyak kasus tersebut hanya 130

kasus yang external causenya telah terdokumentasi di SIMRS. Hal ini

berpengaruh pada pelaksanaan pembuatan laporan data morbiditas pasien

rawat jalan penyebab kecelakaan (RL 4b), sehingga pada triwulan keempat

tahun 2011 laporan tersebut belum dapat terisi semua, hanya terisi 95 dari

484 kasus kecelakaan lalu lintas, dalam arti persentase keterisian laporan

tersebut hanya 19,6%. Dalam alur yang seharusnya, data external cause

yang diinputkan ke SIMRS berdasarkan data yang tertulis pada lembar rawat

darurat yang diisikan oleh dokter triage, yaitu berupa anamnesis. Kemudian

dilakukan pengkodean external cause oleh petugas morbiditas rawat jalan

melalui SIMRS, hal ini dilakukan karena petugas morbiditas sudah tidak

memungkinkan lagi untuk membuka berkas rekam medis karena tingginya

volume pekerjaan. Selanjutnya petugas pelaporan melakukan pengolahan

data secara komputerisasi dengan mengambil data external cause yang

telah terkode pada SIMRS. Akan tetapi, dalam kenyataannya petugas

pelaporan tidak memperoleh data yang lengkap yang dibutuhkan untuk

membuat laporan tersebut. Oleh karena itu, tidak lengkapnya data external
 7

cause pada SIMRS menunjukkan bahwa pengumpulan data untuk

pembuatan laporan tersebut masih belum terlaksana dengan baik sehingga

peneliti ingin mengetahui bagaimana kelengkapan data external cause pada

SIMRS untuk pembuatan laporan RL 4b.

Dengan dilatarbelakangi oleh beberapa uraian tersebut maka peneliti

ingin mengangkat topik tugas akhir dengan judul “Kajian Kelengkapan Data

External Cause Pada SIMRS Pasien Gawat Darurat Kasus Kecelakaan Lalu

Lintas Untuk Pembuatan Laporan RL 4b (Penyebab Cedera) di RSUP dr.

Sardjito Yogyakarta”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah dalam

penelitian ini adalah Bagaimana kelengkapan data external cause pada

SIMRS pasien gawat darurat kasus kecelakaan lalu lintas untuk pembuatan

laporan RL 4b di RSUP dr. Sardjito?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

Mengetahui kelengkapan data external cause pada SIMRS pasien

gawat darurat kasus kecelakaan lalu lintas untuk pembuatan laporan RL

4b.

2. Tujuan khusus

a. Mengetahui pelaksanaan pengumpulan data external cause untuk

pembuatan laporan RL 4b.

 8

b. Mengetahui berapa persentase keterisian data external cause

pasien gawat darurat kasus kecelakaan lalu lintas pada lembar

rawat darurat dan persentase keterisian data external cause pada

SIMRS.

c. Mengetahui faktor-faktor penyebab tidak lengkapnya data external

cause pada SIMRS.

D. Manfaat Penelitian

Dari hasil penelitian ini diharapkan memberikan manfaat antara lain :

1) Manfaat Praktis

a. Bagi Rumah Sakit

Dapat digunakan sebagai masukan/saran dalam pelaksanaan

pengumpulan data external cause untuk pembuatan laporan data

keadaan morbiditas pasien rawat jalan penyebab kecelakaan (RL

4b).

b. Bagi Peneliti

Dapat menambah pengetahuan, wawasan serta pengalaman yang

berharga terhadap pengembangan ilmu rekam medis serta

menambah pengalaman untuk memasuki dunia kerja.

2) Manfaat Teoritis

a. Bagi Institusi Pendidikan

Mengetahui sejauh mana ilmu pengetahuan yang diberikan oleh

institusi pendidikan dapat diterapkan di dalam dunia kerja secara

langsung.
 9

b. Bagi Peneliti Lain

Dapat dijadikan acuan atau referensi untuk pengembangan

penelitian selanjutnya yang sesuai dengan materi yang

berhubungan dengan materi yang diambil.

E. Keaslian Penelitian

Penelitian dengan topik “Kajian Kelengkapan Data External Causes

Pada SIMRS Pasien Gawat Darurat Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Untuk

Pembuatan Laporan RL 4b (Penyebab Cedera)” belum pernah dilakukan

sebelumnya. Namun, beberapa penelitian yang hampir sama yang pernah

dilakukan antara lain :

1. Pratiwi (2007) meneliti tentang “Pelaksanaan Pembuatan Laporan

Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 2b) di RSJ Prof. dr. Soeroyo

Magelang. Tujuan dari penelitian tersebut adalah untuk mengetahui

pelaksanaan pembuatan laporan morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b)

serta faktor yang mempengaruhi keterlambatan pembuatan laporan

morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b). Persamaan dengan penelitian ini

adalah sama-sama menggunakan jenis penelitian deskriptif kualitatif dan

dengan menggunakan teknik pengumpulan data observasi dan

wawancara. Perbedaan dengan penelitian ini adalah penelitian ini lebih

difokuskan pada pengkajian kelengkapan data external cause pada

SIMRS dan untuk mengetahui penyebab tidak lengkapnya data external

cause untuk pembuatan laporan RL 4b, serta penelitian ini mengambil

tempat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

 10

2. Winarsih (2004) meneliti tentang “Tinjauan Pengolahan Laporan Data

Keadaan Morbiditas Rawat Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit di

RS Dr. Sardjito Yogyakarta”. Tujuan dari penelitian tersebut adalah

untuk mengetahui mekanisme laporan data keadaan morbiditas mulai

dari sensus harian, pengumpulan datanya sampai dengan penyajian

data dalam bentuk RL 2b.1. Persamaan dengan penelitian ini adalah

meneliti mengenai pelaporan data keadaan morbiditas pasien rawat

jalan dan sama-sama menggunakan jenis penelitian deskriptif kualitatif

serta sama-sama mengambil lokasi di RSUP Dr. Sardjito. Perbedaan

dengan penelitian ini adalah penelitian ini lebih difokuskan pada

pengkajian kelengkapan data external cause pada SIMRS dan untuk

mengetahui penyebab tidak lengkapnya data external cause untuk

pembuatan laporan RL 4b.

3. Suparyanta (2010) meneliti tentang “Pelaksanaan Pendokumentasian

External Cause Pada Berkas Rekam Medis Kasus Kecelakaan Lalu

Lintas Pasien Rawat Inap di RSUD Sleman”. Penelitian tersebut

bertujuan untuk mengkaji proses pendokumenasian external cause pada

berkas rekam medis kasus kecelakaan lalu lintas pasien rawat inap di

RSUD Sleman, mengkaji persentase keterisian, serta mengkaji

ketidakterdokumentasinya external cause tersebut. Persamaan dengan

penelitian ini adalah sama-sama meneliti tentang external cause.

Perbedaan dengan penelitian ini adalah penelitian ini dilakukan di RSUP

Dr. Sardjito dan lebih difokuskan pada pengkajian kelengkapan data

external cause pada SIMRS yang kaitannya untuk pembuatan laporan

RL 4b serta mengetahui faktor penyebab tidak lengkapnya data external

 11

cause pada SIMRS, sedangkan penelitian dari Suparyanta (2010)

dilakukan di RSUD Sleman dan menjadikan proses pendokumentasian

data external cause sebagai fokus penelitian serta mengkaji faktor

penyebab ketidakterdokumentasinya data external cause.

4. Sulchana (2011) meneliti tentang “Keterisian Data External Causes

Pada Lembar Gawat Darurat Kasus Trauma di RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta”. Penelitian tersebut bertujuan untuk mengetahui keterisian

data external causes pada lembar gawat darurat kasus trauma di RS

PKU Muhammadiyah Yogyakarta, mengetahui persentase keterisian

data external cause pada lembar gawat darurat, mengetahui pentingnya

keterisian data external cause menurut dokter IGD dan petugas rekam

medis, serta mengetahui bagaimana pemanfaatan data external cause.

Persamaan dengan penelitian ini adalah sama-sama meneliti tentang

data external cause. Perbedaan dengan penelitian ini adalah penelitian

ini dilakukan di RSUP Dr. Sardjito dan lebih difokuskan pada pengkajian

kelengkapan data external cause pada SIMRS yang kaitannya untuk

pembuatan laporan RL 4b serta mengetahui faktor penyebab tidak

lengkapnya data external cause pada SIMRS, sedangkan penelitian

Sulchana (2011) dilakukan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan

fokuskan kepada analisis keterisian data external cause pada lembar

gawat darurat kasus trauma serta untuk mengetahui pemanfataan data

external cause.

F. Gambaran Umum RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Berdasarkan Buku Sejarah Perkembangan RSUP Dr. Sardjito (2005),

 12

RS Dr. Sardjito menjadi Rumah Sakit Pemerintah tipe A. Rumah Sakit ini

merupakan Rumah Sakit Umum Pusat yang bertujuan mewujudkan

pelayanan kesehatan yang bermutu dan inovatif dalam bidang pendidikan,

pelatihan, penelitian, dan pengembangan yang unggul dan ketermuka serta

meningkatkan kesejahteraan karyawan yang memadai dan meningkatkan

pendapatan untuk menunjang kemandirian Rumah Sakit.

Rumah Sakit Dr. Sardjito adalah milik Departemen Kesehatan RI dan

bertanggung jawab langsung kepada Departemen Kesehatan melalui

Direktur Jenderal Pelayanan Medik.

Rumah Sakit Dr. Sardjito berada di Jl. Kesehatan No. 1. Sekip,

Yogyakarta. Letaknya sangat strategis dekat dengan kawasan kampus

Universitas Gadjah Mada khususnya Fakultas Kedokteran dan berada di

tengah kota dengan sarana transportasi yang memadai sehingga mudah

dijangkau masyarakat.

Tabel 1. Performance RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

NO. INDIKATOR 2008 2009 2010 2011 2012

1. Jumlah Tempat Tidur 688 707 731 724 730
2. BOR (%) 70,97 73,17 75,13 76,26 74,34
3. AVLOS (hari) 6,77 7,07 7,10 7,10 7,22
4. BTO (kali) 36,75 37,14 39,11 39,87 38,51
5. TOI (hari) 2,88 2,65 2,25 2,08 2,3
6. NDR (‰) 53 49 54 56,76 52
7. GDR (‰) 75 70 72 73,46 72
Jumlah Kunjungan Rajal 280,17 288,93
8. 315,154 345,265 318,338
(orang) 8 7
Jumlah Kunjungan Rawat
9. 31,364 32,412 35,227 33,350 32,582
Darurat (orang)
Jumlah Pasien Rawat Inap
10. 24,940 25,812 28,412 28,796 28,046
(orang)
Sumber : Bagian Pelaporan Instalasi Catatan Medik RSUP Dr. Sardjito tahun
2013
 13

Tabel 2. Jumlah Tempat Tidur tahun 2012 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

NO. JENIS RUANGAN JUMLAH TEMPAT TIDUR

1. Suite Room 10
2. VVIP A 16
3. VVIP B 4
4. VIP B 32
5. VIP 45
6. Utama 7
7. Isolasi 3
8. Kelas 1 74
9. Kelas 2 273
10. Kelas 3 266
TOTAL 730
Sumber : Bagian Pelaporan Instalasi Catatan Medik RSUP Dr. Sardjito tahun
2013