SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

NIK :
Nama :
Umur :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Memberi kuasa kepada :

NIK :
Nama :
Umur :
Kewarganegaraan :
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat :

Untuk mendaftarkan Akta Kelahiran saya / anak saya, dengan identitas sebagai berikut :
NIK :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Nama Orang Tua :
Alamat :

Demikian SURAT KUASA ini dibuat dengan sesungguhnya dan bersedia bertanggung
jawab bila SURAT KUASA ini ternyata tidak benar di kemudian hari .

Gresik, ..................................
Yang memberi kuasa,
Yang diberi kuasa
Materai
6000

(........................................) (........................................)

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

(.....................................)
 SURAT KUASA
PENGURUSAN SURAT PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

NIK :
Nama :
Umur :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Memberi kuasa kepada :

NIK :
Nama :
Umur :
Kewarganegaraan :
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat :

Untuk mendaftarkan Surat Pindah saya / anak saya, dengan identitas sebagai berikut :
NIK :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Nama Orang Tua :
Alamat :

Demikian SURAT KUASA ini dibuat dengan sesungguhnya dan bersedia bertanggung
jawab bila SURAT KUASA ini ternyata tidak benar di kemudian hari .

Gresik, ..................................
Yang memberi kuasa,
Yang diberi kuasa
Materai
6000

(........................................) (........................................)