POKJA APK (AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN)

Standar Dokumen PIC

APK 1 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
Rekam medis
Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan
APK 1.1 pasien rawat inap
Prosedur penahanan pasien untuk observasi

Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju

APK 1.1.1 Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE

Kriteria transfer/rujukan
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE

APK 1.1.2 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya

APK 1.1.3 Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan

Prosedur pemberian informasi
Rekam medis

APK 1.2 Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi

Prosedur pemberian informasi tentang :

o pelayanan yang dianjurkan
o hasil pelayanan yang diharapkan
o perkiraan biaya
rekam medis
website/ brosur/ leaflet
APK 1.3 kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya
Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan
Data cakupan RS
APK 1.4 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif
Proses penyusunan kriteria
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan transfer
APK.2 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
Kriteria transfer
Rekam medis
APK.2.1 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, tentang pelayanan DPJP, UTW
Medical staff bylaws
Rekam Medis
APK.3 Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti
Discharge Planning List
Rekam Medis
APK.3.1 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
Kriteria rujukan ke RS lain
Rekam medis
MoU
 Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum
APK.3.2 pasien pulang dari rumah sakit
Rekam medis
APK.3.2.1 Kebijakan yang menetapkan isi resume pasien
Rekam medis
APK.3.3 Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
Format dan Isi Resume pelayanan RJ
rekam medis
APK.3.4 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
rekam medis
APK.3.5 Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan
rekam medis
Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk Penanggung jawab
APK 4 pelayanan rujukan, tranportasi rujukan
MoU rujukan
Rekam medis
APK 4.1 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
Daftar RS dengan pelayanannya
MoU rujukan
APK 4.2 Regulasi tentang transfer inter hospital
Rekam medis

APK 4.3 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nya

Rekam medis
APK 4.4 Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien (rekam medis)
APK 5 Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan
Bukti pemeliharaan transportasi
MoU
 POKJA HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
Standar Dokumen PIC
HPK.1 UU 44/2009 tentang RS
Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
HPK.1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
HPK 1.1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
HPK.1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
HPK.1.3 Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien
HPK.1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Daftar pengunjung RS
HPK.1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Daftar kelompok yang berisiko
HPK.1.6 UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
UU 36/2009 tentang Kesehatan
UU 44/2009 tentang Rumah sakit
PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
HPK.2 Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan
pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar
RS
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi
yang efektif
HPK.2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
HPK.2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
HPK.2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Formulir penolakan pengobatan
HPK.2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
HPK.2.4 Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
HPK.2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis
 HPK.3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan
Bukti analisis dan telaah
Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
HPK.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien
dalam pelayanan
HPK.5 UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab
pasien
Formulir hak dan tanggung jawab pasien
HPK.6 UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
Formulir persetujuan/ penolakan
HPK.6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Formulir pemberian informasi
Formulir penetapan DPJP
HPK.6.2 PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan
Tindakan Medik (Informed Concent), 1999
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
HPK.6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum
Formulir persetujuan umum
HPK.6.4 PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan
Tindakan Medik (Informed Concent), 1999
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
HPK.6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau
keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
HPK.7 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan
hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
HPK.7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Formulir persetujuan/ penolakan
HPK.8
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis
Dokumen informasi
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis
HPK.9 Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian
Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik
penelitian
Program kerja komite etik penelitian
HPK.I0 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ
Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan
jaringan tubuh lainnya
HPK.11 UU 36/2009 tentang Kesehatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ
Formulir persetujuan/penolakan donor/transplantasi
Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
 ASESMEN PASIEN (AP)
Standar Dokumen PIC
AP.1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk Informasi
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap yang harus diperoleh
Hasil asesmen pada rekam medis
AP.1.1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
KMK tentang standar profesi
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Asesmen pasien rawat inap
Asesmen pasien rawat jalan
AP.1.2 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang
Asesmen Pasien
Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap
AP.1.3 UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien : Medis, Keperawatan
Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap
AP.1.3.1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien Gawat Darurat, Operasi
Rekam medis gawat darurat
AP.1.4 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien
Rekam medis
AP.1.4.1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOtentang Asesmen Pasien
Rekam medis

AP.1.5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen

Pasien, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi)

Rekam medis
AP.1.5.1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk pasien akan
dioperasi
Rekam medis
AP.1.6
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, asesmen lanjut : nutrisi, fungsionsal
Hasil asesmen di rekam medis
Bukti konsultasi
AP.1.7 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
Bukti konsultasi
AP.1.8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan/khusus
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
AP.1.9 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
AP.1.10 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen khusus pasien
 Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis
AP.1.11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis
AP.2 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien
Rekam medis
AP.3 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian
kewenangan
Uraian tugas wewenang
Rekam medis

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen

AP.4 Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi tertentu
(Catatan Terintegrasi)
Rekam medis

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen

AP.4.1 Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan, tentang pencatatan
pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi), tentang pemberian informasi hasil-rencana
asuhan
Rekam medis
AP.5 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, pelayanan laboratorium luar
Program laboratorium
Sertifikat mutu
MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit
AP.5.1 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
Program Keselamatan/Keamanan laboratorium
Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
Pelaksanaan pelatihan
AP.5.2
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang kompetensi,kredensialing, pemberian
kewenangan
Sertifikat kompetensi
AP.5.3 Program mutu pelayanan laboratorium
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
Laporan hasil
AP.5.3.1 Program mutu pelayanan laboratorium
prosedur tentang hasil kritis
laporan hasil
AP.5.4 Pedoman operasional dan pemeliharaan peralatan kesehatan, Depkes, 2001
program pemeliharaan alat
Bukti proses pengelolaan peralatan
bukti pemeliharaan berkala
bukti kalibrasi
AP.5.5 Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)
Daftar Reagensia
Laporan stok dan proses pengadaan reagensia
AP.5.6 Kebijakan, pedoman, SPO pelayanan Laboratorium
Ap.5.7 kebijakan/pedoman/SPO pelayan Laboratorium

AP. 5.8
kebijakan, pedoman, sSPO pelayanan laboratorium, termasuk pengorganisasiannya
SK kepala Pelayanan Laboratorium
Penunjukan Bukti Pelaksanaan
AP. 5.9 Program mutu laboratorium
bukti pelaksaan program
AP 5.9.1 Bukti PMI dan PME laboratorium
AP 5.10 SK penunjukan laboratorium luar
MoU dengan Laboratorium luar/lain
prosedur pelaksanaan kontrol mutu
laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
Ap.5.11 Penetapan dokter spesialis di RS, surat penugasan klinis
AP.6 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan
Kebijakan/pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
kebijakan/pedoman/SPO pelayanan radiologi
MoU dengan pelayanan radiologi luar RS
AP.6.2 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit
kebijakan /pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
program keselamatan/keamanan Radiologi imajing
Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
Kebijakan/Panduan/SPO tentang K3RS
Pelaksnaan Pelatihan
AP.6.3 Pedoman pengorganisasian Radiologi dan diagnostik imajing (pola ketenagaan)
Kebijakan/Pedoman/panduan tentang kompetensi, kredensialing, pemberian
kewenangan
SK penunjukan
Sertifikat kompetensi
AP.6.4 Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rdaiologi dan diagnostik imajing
Hasil pemeriksaan Rdaiologi dan diagnostik imajing
evaluasi ketepatan waktu
AP.6.5 Pedoman Operasional dan pemeliharaan Kesehatan,Depkes 2001
Program pemeliharaan Alat
Bukti proses pengelolaan peralatan
bukti pemeliharaan berkala
bukti kalibrasi
Hasil monitoring dan evaluasi
AP.6.6 Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan perbekalan radiologi)
daftar perbekalan
daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi
Hasil monitoring dan evaluasi
 Laporan stok dan proses pengadaan perbekalan
AP.6.7 kebijakan /pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing termasuk
pengorganisasiannya
SK Kepala Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Penunjukan bukti pelaksanaan
AP.6.8 Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Bukti pelaksanaan program
AP.6.9 SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar
laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
MoU dengan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar
prosedur pe;laksanaan kontrol mutu
laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
AP.6.10 Penetapan dokter spesialis di RS, surat penugasan klinis
 POKJA PP ( PELAYANAN PASIEN)
Standar Dokumen PIC
PP.1 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yg seragam di seluruh RS
Kompetensi/kewenangan/UTW dalam pelayanan
PP.2 Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
asuhan pasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Rekam Medis
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam RM a.l: Catatn
Terintegrasi
PP.2.1 Regulasi pemberian asuhan pasien
Penjabaran dgn Pola SOAP (Subject, Objektif, Asesmen, Plan) di RM
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang RM
PP.2.2 Kebijakan yang menetapkan tentang :
Pemberian Asuhan Pasien
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/rasional
Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan unit Pelayanan Intensif
Kompetensi/kewenangan PPK yang menuliskan perintah
dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam RM pasien a.l. catatan terintegrasi
Implementasi :
RM
Formulir permintaan pemeriksaan
PP.2.3
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang tindakan/prosedur invasif dan non invasif
Dokumen Implementasi ;
RM
PP.2.4 Panduan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO pemberian informasi
panduan tentang insiden keselamatan pasien
formulir pemberian informasi
PP.3 Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien resiko tinggi
kebijakan/panduan/prosedur pemberian pelayanan resiko tinggi
Daftar pasien dan pelayanan yang beresiko tinggi
Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP.3.1 Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien gawat darurat
Rekam Medis
Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP.3.2 Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan resusitasi
Dokumen Implementasi ;
RM
Kebijakan/panduan/prosedur penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan
komponen darah
Dokumen Implementasi ;
RM
Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP.3.4 Kebijakan/ Panduan/prosedur pelayanan pasien tahap terminal
Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup
Dokumen Implementasi ;
RM
 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP.3.5 Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular
Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien immuno-supressed
Dokumen Implementasi ;
RM
Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP.3.6 Kebijakan/ Panduan/prosedur pelayanan dialisis
Dokumen Implementasi ;
RM
Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP.3.7 Kebijakan/Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan resiko kekerasan
Dokumen Implementasi ;
RM
Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP.3.9 Kebijakan/panduan/prosedur pelyanan pasien kemoterapi
Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP.4 Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dokumen Implementasi ;
Daftar menu makanan pasien RI
Pengkajian status gizi dalam RM
PP.4.1 Kebijakan/pedoman pelayanan gizi
prosedur penyiapan makanan
prosedur penyimpanan makanan
prosedur penyaluran makanan
Laporan proses kegiatan
jadwal pemberian makanan
PP.5 Kebijakan/panduan pelayanan gizi
prosedur perencanaan terapi nutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi
Prosedur memonitor terapi nutrisi
Pengkajian status gizi dalam RM
PP.6 Kebijakan/ panduan/prosedur manajemen nyeri
Pengkajian nyeri dalam RM
Dokumen pelatihan
PP.7
Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien dokter tahap terminal yang memuat :
asesment pasien

memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat
memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan
respek
melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala

merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola ejala-gejala

menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
 mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan
memberi respon pada masalah-masalah psikologis,emosional,spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya
mendidik staf tentang pengelolaan ejala-gejala
Doc Implementasi :RM
PP.7.1 Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :
asesment pasien

memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat
memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan
respek
melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala

merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola ejala-gejala

menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan
memberi respon pada masalah-masalah psikologis,emosional,spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya
mendidik staf tentang pengelolaan ejala-gejala
Doc Implementasi :RM
 POKJA PAB ( PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH)
Standar Dokumen PIC
PAB.1 PMK 519/Menkes/Per/III/2011 tentang pedoman penyelenggaraan pelayanan
anastesiologi dan terapi intensif di RS
Regulasi tentang pelayanan anastesi di RS
Daftar pelayanan anastesi, sedasi, moderat/dalam
Daftar sumber anastesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur/kepala/PJ
pelayanan anastesi
PAB.2 Regulasi tentang pelayanan anastesi

kebijakan, panduan, prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh RS

UTW Kepala/PJ Pelayanan anastesi
Doc: RM
PAB.3 Panduan pelayanan anastesi (termasuk sedasi moderat/dalam)
keterlibatan PPK dalam penyusunan kebijakan, prosedur
daftar PPK sedasi
surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait
Asesmen presedasi dalam RM pasien
Hasil pemantauan pasien selama sedasi
kriteria untuk pemulihan dari sedasi
PAB.4 Regulasi pelayanan anastesi
Daftar PPK anastesi, kompetensi/kewenangan
bukti pencatatan asesmen praanastesi dan prainduksi dalam RM
PAB.5 Regulasi pelayanan anastesi
Bukti pencatatan pelayanan anastesi dalam RM
PAB.5.1 Regulasi pemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran
Kompetensi/kewenangan PPK Anastesi
Materi Edukasi
Formulir persetujuan penolakan tindakan
PAB5.2 Regulasi pelayanan anastesi
RM pasien
PAB.5.3 Regulasi pemberian anastesi

Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anastesi dalam RM
PAB.6 Regulasi pelayanan anastesi, monitoring pasca anastesi
daftar PPK pelayanan ruang pulih
hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam RM
kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anastesi/ruang pulih
PAB.7 Regulasi pelayanan bedah
kewenangan klinis
Asesmen pra operasi dalam RM
PAB.7.1 manual konsil kedokteran indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran

regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi
Formulir informed consent
formulir persetujuan penolakan tindakan kedokteran
PAB.7.2 Prosedur bedah tentang laporannya
laporan operasi dalam RM pasien
PAB.7.3 Prosedur monitoring pasca bedah
Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam RM
Pab.7.4 Regulasi pelayanan bedah
Bukti rencana asuhan pasca bedah RM
 POKJA MPO ( MANAJEMEN PELAYANAN OBAT)
Standar Dokumen PIC
MPO.1 UU 44/2009 tentang RS
KMK 1197/2004 tentang standar Pelayanan Farmasi RS
Kebijakan pelyanan farmasi lengkap
Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisasi, uraian tugas masing-masing
staf
Formularium RS & info obat di unit pelayanan
Bukti review system manajemen obat
MPO.1.1 Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supervisor)
SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)
Catatan supervisi
MPO.2 Memiliki formularium RS
Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS
Formularium dan daftar stok obat RS
Bukti rapt PFT dalam menyusun formularium
MoU dengan pemasok obat
MPO.2.1 kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
SK pembentukan PFT
Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS
Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium
form usulan obat baru
form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat
MPO.2.2 SPO bila perseiaan obat/stok kosong
SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
Buku catatan dan formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di
RS
MPO.3 Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing-masing area penyimpanan

kebijakan pelabelan obat-obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
kebijakan pelaporan obat dari unit
Laporan narkotik & psikotropik
Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
dokumen/catatan inpeksi berkala
formulir rekonsiliasi obat
MPO.3.1 Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat
sample
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sampel
MPO.3.2 kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing
unit
SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit
SPO penyimpanan obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
catatan supervise/ penggantian obat emergensi
MPO.3.3 kebijakan penarikan obat
kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
pedoman/ prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa
dan pemusnahan obat
 berita acara pemusnahan obat
MPO.4 kebijakan tentang peresepan, pemesanan obat, pencatatan obat
SPO bila resep tak terbaca/tdk jelas
SPO telaah rekonsiliasi obat
rapat panitia Farmasi dalam menyusun/mengembangkan kebijakan dan SPO
Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat
formulir rekonsiliasi obat
MPO.4.1 Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen
resep sesuai kebijakan
MPO.4.2 Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan
kebijakan batasan penulisan resep khusu (misal obat kemoterapi, radioaktif,
narkotika/psikotropika,dll)

SK Direktur tentang yang berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan siapa
yang berhak menulis resep khusus serta daftar orang juga daftar orang yang berhak
memesan obat dan alkes
MPO.4.3 SPO penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat
dipindahkan/dipulangkan
Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup
informasi obat (misal "bila perlu)
MPO.5 Pedoman/prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk
steril
sertifikat pelatihan tehnik aseptic untuk petugas terkait

MPO.5.1 kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan
untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah resep/pemesanan
SPO penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)

SPO menghubungi petugas bila tulisan/resep pesanan tak jelas/timbul pertanyaan

panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki software drug interaction)
Uji kompetensi petugas penelaah resep
penetapan software komputer untuk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk
updating
form telaah resep/ pesanan obat
bukti telaah resep/ pesanan obat
MPO.5.2 kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam
kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli
bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu
laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan
MPO.6 kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat
pedoman pengorganoisasian yang memuat uraian jabatan
STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat
MPO.6.1 kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
pedoman/prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute
pemberian
RM

MPO.6.2 kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS untuk
penggunaan sendiri, ketersediaan dan penggunaan obat sampel
form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien
MPO.7 Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan :
 * Monitoring efek pengobatan termasuk efek obat yang tidak diharapkan (adverse
effect)
* efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) dimasukkan sebagai IKP (Insiden
Keselamatan Pasien)
* IKP dicatat dalam RM
* Pelaporan IKP/KTD sesuai ketentuan yang berlaku
Rekam Medis
Laporan IKP/KTD
MPO.7.1 Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS
SK Panitia keselamatan pasien --> siapa yang bertanggung jawab melaporkan
IKP/medication error
Laporan medication error dn KNC (tepat waktu, sesuai prosedur, siapa yang
bertanggung jawab)
Laporan IKP
Analisis (Root Cause Analisis) trhadap medication error dan KNC sampai kepada
perbaikan proses
 POKJA PPK (PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA)
Standar Dokumen PIC
PPK.1 UU 36/2009 tentang kesehatan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
RKA RS
program kerja unit krja/PKRS
PPK.2 UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
UU 36/2009 tentang kesehatan
UU 44/2009 tentang RS
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
PMK 290/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/panduan/SPO panduan pemberian informasi & edukasi
langkah awal asesmen pasien&keluarga
cara penyampaian informasi&edukasi yang efektif
cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan
kebijakan/panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent)
Kebijakan/panduan/SPO pelayanan RM yang membuat pencatatan
asesmen a s/d e
kebijakan/panduan/SPO penduan pemberian informasi & edukasi
PPK.3 Kebijakan/panduan/SPO panduan pemberian informasi & edukasi
PPK.4 Kebijakan/Panduan/ SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
Materi Edukasi
PPK.5 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & edukasi
Materi Edukasi
PPK.6 Kebijakan/panduan/SPO panduan pemberian informasi & edukasi
Materi edukasi kolaboratif
Sertifikat kompetensi
Bukti pemberian edukasi
 POKJA PMKP (PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN)
Standar Dokumen PIC
PMKP.1 Pedoman upaya peningkatan Mutu RS, Depkes 1994 dr. Chandra
Panduan keselamatan pasien Sriga
sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien-PERSIProgram Sriga
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
Ketentuan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/pengawasan, pelaporan Sriga
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Notulen rapat komite/panitia Mutu santi/ Ririn
laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Sri/Santi
PMKP.1.1 PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien RS
Pedoman upaya peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994
Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS (Patient safety) depkes 2008
dr. Chandra
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
sensus harian - Form (+) Ririn/Norma
notulen rapat santi/ Ririn
PMKP.1.2 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien Sriga
Penetapan prioritas kegiatan yang dievaluasi
Bukti evaluasi Regina
Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
PMKP.1.3 Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi
ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen IT/Martha
informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PMKP.1.4 Kebijakan meknisme penyampaian informasi
MKI/ dr.Bangbang
Bukti informasi yang disampaiakan
PMKP.1.5 Program pelatihan
Bukti pelatihan
Regina/Martha
Materi pelatihan
Kualifikasi pelatihan
PMKP.2 Panduan/manual peningkatan mutu dan keselamatan pasien Sriga/Santi
Evaluasi dan revisi yang dibuat
Regina/ Martha
penetapan indikator
data yang dianalisis Ririn/Norma
PMKP.2.1 PMK 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
pedoman klinis, clinical pathway, protokol/SPO
dr. Chandra/ dr. Merry
Bukti implementasi clinical pathway di RM
bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway
PMKP.3 Program peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien RS
panduan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sda (dr.Chandra PMKP
sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu 1.1)
Data indikator mutu
Laporan
PMKP.3.1 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
panduan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu
Profil/ kamus indikator
Data indikator mutu
hasil evgaluasi dan tindak lanjut
PMKP.3.2 Program peningkatan mutu dan keselamtan pasien RS
Panduan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu
Profil/kamus indikator
Data indikator mutu
hasil evaluasi dan tindak lanjut
PMKP.3.3 Program peningkatan mutu dan keselamtan pasien RS
panduan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu
Profil/kamus indikator
Data indikator mutu
hasil evaluasi dan tindak lanjut
PMKP.4
sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data)
sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
Data indikator mutu, analisis dan tindak lanjutnya
laporan kegiatan dari komite PMKP ke Direktur RS
PMKP.4.1 Data indikator mutu
hasil evaluasi berkala
PMKP.4.2 Hasil analisis evaluasi
PMKP.5 SPO validasi data
hasil validasi data
PMKP.5.1 SPO validasi data (data yang kaan disampaiakan ke publik)
Hasil validasi data
data yang disampaikan kepada publik
PMKP.6 defenisi sentinel
sistem pencatatan pelaporan insiden keselamatan pasien
panduan pelaksanaan Root Cause Analysis
Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya insiden Keselamatan Pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA
PMKP.7 Penetapan KTD yang harus di analisa
sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
hasil analisis KTD dan laporannya
PMKP.8 PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien RS
Panduan nasional keselamatan pasien RS depkes 2008
sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
Defenisi KNC
Laporan KNC
hasil analisis dan tindak lanjutnya
PMKP.9 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien
bukti-bukti perbaikan
tindak lanjut dan hasilnya
PMKP.10 Program peningkatan mutu pelayanan RS
SK panitia Mutu RS
Laporan pelaksana kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan RS
Bukti-bukti perbaikan/perubahan
hasil analisis
PMKP.11 Program manajemen resiko
Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
Analisa risk manajemen
 POKJA PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)
Standar Dokumen PIC
PPI.1 Pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian infeksi di RS dan fasilitas kesehatan
lainnya, Depkes 2007
Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di RS dan fasilitas kesehatan lainnya,
Depkes-Perdalin-JHIEGO,2007
SK Komite/panitia PPI
SK IPCN & IPCLN
Program kerja IPCN
PPI.2
Pedoman pengorganisasian komite/panitia PPI (khususnya tentang tata Hubungan Kerja)
Pedoman pelayanan/operasional komite/panitia PPI
Notulen rapat
Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
PPI.3
Kepmenkes 1204/menkes/SK/X/2004 tentang persyaratan kesehatan lingkungan RS
Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang penyusunan upaya pengelolaan
lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan
Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang pedoman teknis analisis Dampak
Kesehatan Lingkungan
Pedoman sanitasi RS di Indonesia,Depkes 2000
Pedoman pengendalian infeksi Nosokomial di RS Depkes 2001
pedoman pelayanan pusat sterilisasi CSSD di RS depkes 2000
pedoman manajemen linen di RS depkes 2004
pedoman pelaksanaan kewaspadaan universal di pelayanan kesehatan depkes cetakan
II,2005
pedoman instalasi pusat sterilisasi di RS, depkes 2009
Program PPI
PPI.4 Pedoman pengorganisasian komite/panitia PPI (pola ketenagaan)
RKA RS
adanya SIRS untuk program PPI (bisa secara manual atau elektronik)
PPI.5 Pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian infeksi di RS dan fasilitas kesehatan
lainnya, Depkes 2007
Program PPI
PPI.5.1 Program PPI
Bukti pelaksanaan
PPI.6 ketentuan surveilans
laporan komite/Panitia PPI
data surveilans, hasil analisis dan rekomendasi
tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
hasil asesmen resiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan
PPI.7 PPI.7Bukti telah dilakukan asesmen resiko (ICRA)
Notulen rapat
laporan komite/Panitia PPI
surat usulan
PPI.7.1 pedoman instalasi pusat sterilisasi di RS, depkes 2009
pedoman manajemen linen di RS depkes 2004
Pedoman dan SPO pelayanan/operasional unit sterilisasi
Pedoman dan SPO pelayanan/operasional unit linen dan laundry
hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi
PPI.7.1.1 kebijakan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluarsa
kebijakan dan SPO tentang pemakaian ulang(re-use) peralatan dan material
Dokumen monitoring dan evaluasi
Dokumen hasil pemeriksaan kuman
PPI.7.2 Pedoman sanitasi RS di Indonesia,Depkes 2000

pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di RS depkes 2006
Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
ketentuan pengelolaan darah dan komponen
ketentuan pelayanan kamar jenazah
PPI.7.3 Pedoman sanitasi RS di Indonesia,Depkes 2000

pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di RS depkes 2006
ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum
PPI.7.4 Pedoman sanitasi RS di Indonesia,Depkes 2000
Pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian infeksi di RS dan fasilitas kesehatan
lainnya, Depkes 2007
Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di RS dan fasilitas kesehatan lainnya,
Depkes-Perdalin-JHIEGO,2007
pedoman pelayanan gizi RS tahun 2003
ketentuan persiapan makanan
ketentuan pengontrolan fasilitas
PPI.7.5 Kepmenkes 1335/menkes/SK/X/2002
tentang standar operasional pengambilan dan pengukuran sampel kualitas udara
ruangan RS
Panduan kriteria resiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan
(kontruksi)baru
penetapan pemantauan kualitas udara
hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara. Akibat dampak renovasi
PPI.8 ketentuan tentang perawatan pasien penyakit menular
Bukti edukasi staf
PPI.9 PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien RS
A Guide to the implentation of the WHO <ultimodel Hand Hygiene improvement
strategy, 2009
kebijakan/panduan/SPO tentang :
Area yang menggunakan APD
Prosedur pemakaian APD
Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan
prosedur cuci tangan dan disinfeksi
Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)
PPI.10 pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan RS, Depkes 1994
PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS (patient Safety), depkes 2008
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program PPI

SPO monitoring/ pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PPI.10.1 Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi
Notulen rapat pembahasan
Laporan Komite/panitia PPI
PPI.10.2 hasil monitoring dan evaluasi, pelaksanaan kegiatan PPI
Hasil analisis epidemiologi
PPI.10.3 hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
Hasil analisis epidemiologi
PPI.10.3 Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
PI.10.4 Bukti data RS lain
Bukti data acuan
Hasil analisis
PPI.10.5 Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat
dokumen laporan komite/panitia PPI kepada manajemen RS
PPI.10.6 Dokumen laporan kepada kemenkes atau dinkes
Bukti tindak lanjut atas laporan
PPI.11 Program kerja PPI/program diklat tentang PPI
program pendidikan pasien dan keluarga
bukti implementasi pelatihan dan edukasi
 POKJA TKP (TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN)
Dokumen PIC
TKP.1 Pengorganisasian RS
Hospital By Laws
SK pengangkatan
Bukti evaluasi kinerja
TKP.1.1 ketentuan di Hospital By laws :
yang menyetujui visi dan misi RS
yang melakukan review berkala
yang mengumumkan visi & misi ke publik
SK Misi RS
Dokumen review berkala
TKP.1.2 Ketentuan di Hospital By Laws :
yang menyetujui renstra
yang menyetujui rencana tahunan
yang menyetujui kebijakan dan prosedur

yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,

kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program
SK pemilik tentang renstra & RKA
SK pendelegasian kewenangan
Hospital By Laws
Regulasi RS untuk operasional RS
TKP.1.3 Ketentuan di Hospital By Laws :
yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional RS
yang mengalokasikan sumber daya
RKA
TKP.1.4 Ketentuan di Hospital By Laws :
yang menetapkan Direktur RS
evaluasi kinerja Direktur
SK penetapan Direktur dan pejabat struktural lainnya
dokumen penilaian kinerja
laporan bulanan/rapat evaluasi
TKP.1.5 pedoman upaya peningkatan mutu RS depkes 1994
pedoman nasional keselamatan pasien RS, depkes 2008
PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien RS
Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
laporan bulanan dan tindak lanjutnya
TKP.2 Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
laporan bulanan kpd dewan pengawas
hasil inspeksi dan rekomendasi
TKP.3.1 Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk membahas depkes
pertemuan perkumpulan-perkumpulan di RS, mis perkumpulan diabet
rapat dan notulen rapat koordinasi dengan pemangku kepentingan
dokumen pelaksanaan, surat tugas
penetapan jeis pelayanan yang ada di RS
kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru
Renstra
 profil RS dan brosur rs serta dokumen bukti
rapat koordinasi dan laporan bulanan
TKP.3.2.1
Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai
Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
daftar alat dan obat standar
daftar mutasi alat dan obat
TKP.3.3 Kebijakan /SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak. Manajerial
dan kontrak klinis
kebijakan mengakhiri kontrak
bukti kontrak
dokumen kontrak yg berkaitan dengan pelayanan klinis
bukti kontrak baru sehingga menjamin kontinuitas pelayanan
TKP.3.3.1 kebijakan monitoring klinik
survei kepuasan
dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
TKP.3.3.2 SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
krredensialing pelaksana praktik mandiri yang menerima konsul dari RS
daftar dokter kerjasama
kontrak kerja
dokumen kredensial
audit kinerja
TKP.3.4 Program diklat
Bukti pelatihan manajemen mutu
laporan bulanan
bukti dokumen penilaian kinerja profesional
TKP.3.5 Regulasi RS tentang penerimaan staf
SK penunjukan
sertifikat pelatihan
program pelatihan seluruh unit
TKP.4 Struktur organisasi RS dan unit kerja
TKP.5 regulasi RS tentang persyaratan jabatan
regulasi tentang uraian jabatan
sertifikasi dan dokumen pendukung
TKP.5.1 Kebijakan dan prosedur
formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam
program kerja tiap unit
RKA
Pelatihan penerapan dalam SPO pelayanan
TKP.5.1.1 Rapat rutin
rapat koordinasi
TKP.5.2 Regulasi RS tentang standar fasilitas
regulasi RS tentang standar ketenagaan
TKP.5.3 Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja
TKP.5.4 pelaksanaan orientasi
program orientasi
TKP.5.5 program kerja
laporan bulanan ttg indikator mutu
analisis terhadap capaian indikator mutu
 tindak lanjut atas hasil analisis
laporan bulanan
TKP.6 SK panitia etika RS
program kerja panitia etika RS
TKP.6.1 SK ijin RS
dokumen informasi pelayanan RS/profil RS
SK tarif RS
Rincian tagihan kepada pasien
TKP.6.2 Etika RS
SK Panitia Etik RS
SK komite Medik
Program kerja Panitia Etik RS
program kerja sub komite etik dan disiplin
notulen rapat
laporan
 POKJA MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)
Standar Dokumen PIC
MFK.1
Peraturan dan perundangan yang terkait dengan keselamatan dan keamanan fasilitas
dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS,dll
hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh disnaker, dinkes, kemkes
tindak lanjut dari rekomendasi laporan
MFK.2 Program MFK RS atau rencana induk MFK
Bukti pelaksanaan kegiatan
Bukti evaluasi/update program/rencana induk
MFK.3 Program pengawasan manajemen resiko fasilitas RS
Sertifikasi kompetensi
Laporan kerja
Program monitoring manajemen resiko
data hasil pemantauan program manajemen resiko fasilitas/lingkungan
RTL dari hasil monitoring
MFK.4 Kepmen PU 10/2000
Permen PU 24/2008
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Laporan Kejadian Cidera
Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi
MoU dengan penyewa lahan RS
MFK.4.1 Hasil pemeriksaan fasilitas
tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut
Regulasi tentang fasilitas alat
Anggaran untuk perbaikan
MFK.5 Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD (perencanaan,
pengadaan,penyimpanan,distribusi, paparan B-3)
monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS
MSDS
Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya
MoU dengan penyewa lahan RS
MFK.6 Pedoman penaggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Pelatihan penanggulangan kenakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi
MFK.6.1 Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi
Post test
Sertifikat
MoU dengan penyewa lahan RS
MFK.7 Regulasi tentang penanggulangan kebakaran
Monitoring unit indepensen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi kompetensi
MoU dengan penyewa lahan RS
MFK.7.1 Program pengamanan kebakaran dan evakuasi
MFK.7.2 Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman
bukti uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam
sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
MFK.7.3 Acuan :
Instruksi menkes RI no.84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan tanpa rokok ditempat
kerja dan sarana kesehatan
MFK.8 Rencana kerja dan anggaran alat medis
Daftar inventaris peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
Bukti uji coba alat
Surat tugas/sertifikasi petugas pemeliharaan alat
MFK.8.1 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
MFK.8.2 Bukti penarikan produk/alat
MFK.9.1 Daftar area beresiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum
daftar sumber alternatif listrik atau air minum
MFK.9.2 daftar sumber alternatif listrik atau air minum
Bukti uji coba sumber alternatif air minum dan listrik
data hasil uji coba
MFK.10 Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS
hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba
MFK.10.1 Pengadaan air bersih
pemantauan air bersih
MFK.10.2 Data hasil pemantauan sistem pendukung/ utility
MFK.11 Program manajemen fasilitas dan keselamatan
daftar hadir
Pre/Post test
Sertifikasi
MFK.11.1 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan
MFK.11.2 Program pelatihan
Sertifikasi
MFK.11.3 Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas RS
Pre/Post test
Sertifikasi
Standar Dokumen
KPS.1 KMK 81/2004 tentang pedoman penyusunan perencanaan SDM kesehatan
KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan
Pedoman unit
Pola ketenagaan RS
KPS.1.1 Pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja
KPS.2 Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
SK Pengangkatan Staf
KPS.3 Peraturan internal Staf Medis
bukti Evaluasi
KPS.4 Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi
KPS.5 File kepegawaian
KPS.6 Pola ketenagaan RS
Proses penempatan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf RS
KPS.6.1 bukti Evaluasi
Revisi pola ketenagaan
KPS.7 Orientasi umum RS
Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
KPS.8 Standar profesi
RKA
Program diklat
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
KPS.8.1 RKA
Program diklat
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
KPS.8.2 RKA
Program diklat
Program unit kerja
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
KPS.8.3 RKA
Program Diklat
Program unit kerja
SK clinical instruktur
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
KPS.8.4 Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan imunisasi
SPO penanganan staf yang terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
KPS.9 Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien
secara mandiri (SPK dgn RKK)
proses dan data kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinta
KPS.9.1 Bukti proses rekredensial
penetapan SPK dgn RKK oleh direktur
Bukti perpanjangan SPK dg RKK
KPS.10 Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan
klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang
pedoman keputusan untuk penugasan ulang
KPS.11 PMK 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
SPO pelayanan kedokteran
Program kerja komite medik
Bukti pelaksanaan evaluasi
KPS.12 PMK 1796/2011 tentang registrasi Tenaga Kesehatan
Berkas kepegawaian staf keperawatan
KPS.13 PMK 1796/2011 tentang registrasi Tenaga Kesehatan
KMK 369/2007 tentang standar Profesi Bidan
KMK 378/2007 tentang standar Profesi Perawat Gigi
KPS.14 Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatn peningkatan mutu RS
Review kinerja staf keperawatan
KPS.15 PMK 1796/2011 tentang registrasi Tenaga Kesehatan
Standar profesi
Kebijakan/panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
Bukti proses kredensial
Berkas kepegawaian
KPS.16 Standar profesi
Dokumen penugasan
Bukti partisipasi dalm kegiatan peningkatan mutu RS
Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS
PIC
 POKJA MKI (MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI)
Standar Dokumen PIC
MKI.1 UU 36/2009 tentang Kesehatan
KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
Data populasi pasien RS
Brosur, leaflet tentang pelayanan RS
MKI.2 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
Program kerja unit kerja/PKRS
Brosur, leaflet, dsb
Website,dll
MKI.3 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
MKI.4 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
Surat edaran
Pengumuman
MKI.5 SK penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)
Ketentuan tentang rapat
Documentasi rapat/pertemuan
MKI.6 Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi
pasien
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi
MKI.7 Kebijakan/pedoman tentang pelayanan/penyelenggaraan RM
Dokumen RM untuk masing-masing profesi tenaga kesehatanDokumen review dan
bukti pembaharuan RM
MKI.8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang Transfer pasien
Dokumen transfer
MKI.9 Sunber informasi yang tersedia mis; Pola penyakit
MKI.10 Kebijakan/pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi
kesehatannya
Dokumen permintaan informasi
Evakluasi pelaksanaannya
MKI.11 UU 29/2004 tentang praktik kedokteran
UU 44/2009 tentang RS
PMK 269/menkes/Per/III/2008
Kebijakan/Pdoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi,
termasuk data
Dokumen permintaan informasi
Dokumentasi pelaksanaan
MKI.12 PMK 269/menkes/Per/III/2008
Kebijakan/pedoman/SPO tentang retensi RM, termasuk pemusnahan RM
MKI.13 Kode diagnosis
kode prosedur/tindakan
defenisi yang digunakan
Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan
 Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan
MKI.14 Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data
MKI.15 Dokumentasi Rapat
MKI.16 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari ;
Kehilangan dan kerusakan
Gangguan dan penyalahgunaan RM
Bukti pelatihan
MKI.18 UU 44/2009 tentang RS pasal 13
Kebijakan/panduan/Spo tentang perubahan regulasi RS, meliputi :
Pengembangan dan perubahan regulasi
Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS
Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku
Pemantauan pelaksanaan regulasi (mis oleh SPI)
MKI.19 PMK 269/menkes/Per/III/2008
Pedoman pelayanan/penyelenggaraan RM (sistem penomoran RM)
MKI.19.1 Dokumentasi RM
MKI.19.1.1 Dokumentasi RM
MKI.19.2 UU 29/2004 tentang praktik kedokteran
uu 44/2009 tentang RS
PMK 269/menkes/Per/III/2008
Kebuijakan pelayanan RM
Pedoman pelayanan/penyelenggaraan RM,beserta lampiran berkas RM yang berlaku
di RS
Dokumentasi RM
MKI.19.3 Dokumentasi RM
MKI.19.4 UU 29/2004 tentang praktik kedokteran
UU 44/2009 tentang RS
PMK 269/menkes/Per/III/2008
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Indikator mutu terkait review pengisian RM
Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan program mutu
MKI.20 PMK 1438/MENKES/Per/IX/2010
SPO Pelayanan Kedokteran
Hasil analisi data dalam upaya peningkatan mutu RS
MKI.20.1 Dokumen data
Dokumen pelaporan data
MKI.20.2 UU 29/2004 tentang praktik kedokteran
UU 36/2009 tentang Kesehatan
UU 44/2009 tengang RS
PMK 269/menkes/Per/III/2008
MKI.21 Struktur Organisasi RS
 SKP Dokumen PIC
SKP.1 PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien RS
Kebijakan/Panduan/Identifikasi pasien
SPO pemasangan Gelang Identifikasi

SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil

darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
SKP.2 Kebijakan/Panduan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi via telp
SKP.3 Kebijakan/Panduan/prosedur menegenai obat-obat yang high alert minimal
mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert
Daftar obat-obat high allert

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan bedah untuk memastikan tepat lokasi, tepat

SKP.4 prosedur, dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi/dental
SPO penandaan lokasi oprasi
Surgery safety check list dilaksanakan dan dicatat di RM pasien operasi
SKP.5 Kebijakan/Panduan hand Hhygiene
SPO cuci tangan
SPO lima momen cuci tangan
Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
SKP.6 Kebijakan/Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang resiko pasien jatuh
Kebijakan langkah langkah pencegahan resiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang resiko jatuh
Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh
 POKJA MDGs (MILLENIUM DEVELOMENT GOALS)
Standar Dokumen PIC
SMDGs.1 SK Direktur RS tentang pembentukan PONEK
Kebijakan/Pedoman/Panduan tentang :
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus
Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
Rawat Gabung Ibu dan Bayi
Inisiasi Menyusui Dini dan ASI ekslusif
Perawatan Metode kanguru pada BBLR
RS sayang Ibu Bayi
Pelaksanaan Rujukan
Renstra
Rencana Kerja & Naggaran
Program unit kerja terkait
Pelatihan Tim PONEK
Laporan kegiatan
Sertifikasi pelatihan PONEK
MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Notulen rapat
SMDGs.2 SK Direktur RS tentang Pembentukan Tim HIV/AIDS
Kebijakan/Pedoman/Panduan tentang :
Pelayanan VCT, ART,PMTCT,IO,ODHA dengan faktor resiko IDU dan penunjang di RS
Pelaksanaan Rujukan
Renstra
RKA
Pelatihan Tim HIV AIDS
Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait
Laporan kegiatan
Sertifikat Pelatihan HIV AIDS
MoU Rujukan dengan RS Rujukan
SMDGs.3 SK direktur RS tentang Pembentukan TIM DOTS TB
Kebijakan/Pedoman/Panduan tentang :Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
Pelaksanaan Rujukan
Renstra
RKA
Pelatihan Tim DOTS
Laporan kegiatan
Sertifikat Pelatihan DOTS
MoU Rujukan dengan RS Rujukan