Laporan Kasus

WANITA 34 TAHUN DENGAN INFERTIL PRIMER PRO

LAPAROSKOPI DIAGNOSTIK DENGAN PLAN RSAB
STATUS FISIK ASA I

Disusun oleh :

Wahyu Hananto

PPDS I Anestesiologi dan Terapi Intensif

Pembimbing

dr. R.Th. Supraptomo, Sp. An.

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD DR MOEWARDI/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNS
SURAKARTA
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul :

WANITA 34 TAHUN DENGAN INFERTIL PRIMER PRO

LAPAROSKOPI DIAGNOSTIK DENGAN PLAN RSAB
STATUS FISIK ASA I
Telah dipresentasikan oleh Wahyu Hananto (NIM S981402004) pada :

Hari :

Tanggal : 2017

Tempat: Ruang Ilmiah SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif

RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Pembimbing

dr. R. Th. Supraptomo, Sp. An.

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. ii
DAFTAR ISI ................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR DAN TABEL………………………………………... iv
ABSTRAK v

…………………………………………………………………...
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Tindakan bedah laparoskopi …………………….…………………..

3
Prosedur laparoskopi ……….……...…………..………………….....

4
Perubahan fisiologi selama laparoskopi .……………..…………. 5

Komplikasi laparoskopi ………………………………………… 1

Teknik anestesi pada laparoskopi ……………………………… 2

1
Monitoring pada laparoskopi ………………………………….
3

2
BAB III LAPORAN KASUS …………………………………………......... 2

5
BAB IV PEMBAHASAN ………………………………………………….. 2

9
BAB V KESIMPULAN …………………………….………………………. 3

3
DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………. 3

3
 4

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Tipe atresia dan tracheoesophageal fistula ……....…………………....... 4
Gambar 2. By. Ny. Tri Murni Astiti saat pemeriksaan pre operatif ………………. 21
Gambar 3. Foto OMD …………………………………………………………….. 22
Gambar 4. Babygram ……………………………………………………………... 23
Gambar 5. Kondisi post operatif di NICU ……………………………………….. 28

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Beberapa kelainan kongenital yang menyertai atresia esophagus dan

tracheoesophageal fistula ………………………………………………….…...…..... 3
Tabel 2. Klasifikasi Waterson dan co. mengenai waktu pembedahan ……………… 6
Tabel 3. Klasifikasi Spitz mengenai kategori harapan hidup ……………………….. 6
Tabel 4. Kriteria takipnea menurut WHO …………………………………………. 12
Tabel 5. Sistem scoring pernapasan ……………………………………………….. 14
Tabel 6. Sepsis dan tingkatannya ………………………………………………….. 15
Tabel 7. Faktor resiko sepsis neonatus …………………………………………….. 16
Tabel 8. Kriteria diagnosis sepsis neonatus ……………………………………….. 17
Tabel 9. Hasil laboratorium tanggal 17 April 2015 ……………………………….. 22
Tabel 10. Hasil laboratorium post operatif (19 April 2015) …………………….… 26

4
 Manajemen Anestesi pada Neonatus dengan Atresia Esophagus,
Pneumonia Aspirasi, dan Sepsis Early Onset
Indra C., R.Th. Supraptomo

Bagian / SMF Anestesi dan Terapi Intensif RSUD Dr. Moewardi / FK UNS Surakarta

ABSTRAK

Operasi thorakotomi repair esophagus dilakukan pada seorang bayi perempuan berusia 3 hari dengan
diagnosa atresia esophagus, pneumonia aspirasi, dan sepsis early onset. Operasi dilakukan pada
tanggal 18 April 2015. Pasien masuk dengan keluhan muntah tiap diberi minum ASI (rujukan dari RS
Pekalongan). Dari pemeriksaan diperoleh sakit sedang, compos mentis, gerak aktif, dengan status gizi
baik. Ditemukan pula gejala pneumonia aspirasi dan sepsis early onset. Pemeriksaan penunjang
ditemukan OGT tidak bisa masuk ke lambung dan adanya ronchi basah kasar pada kedua lapang
paru. Anestesi umum dilakukan dengan tehnik wake intubation. Induksi dan pelumpuh otot diberikan
setelah pasien terintubasi dan patensi jalan napas terjaga. Durante operasi pasien sempat mengalami
desaturasi akibat manipulasi pembedahan pada paru yang kemudian diatasi dengan menghentikan
manipulasi sejenak dan pemberian oksigen 100%. Posisi ETT juga diperiksa kembali. Tanda vital lain
relatif normal. Operasi berlangsung kurang lebih 3 jam dengan perdarahan minimal. Post operatif,
pasien terpasang WSD pada hemithoraks kanan dan dipindahkan ke NICU dalam kondisi tetap
terintubasi dan menggunakan ventilator mekanik. Hingga hari ketiga post operatif, ventilasi pasien
masih belum adekuat dan masih membutuhkan bantuan ventilasi mekanik. Hasil analisis gas darah
post operatif juga menunjukkan asidosis metabolik primer. Secara kesimpulan, penanganan yang
dilakukan pada kasus ini telah sesuai dengan sumber literatur yang ada.

Kata kunci: Neonatus; atresia esophagus; pneumonia aspirasi; sepsis.

5
 BAB I
PENDAHULUAN
Prosedur bedah telah semakin maju dan modern untuk membantu pasien
dalam mengurangi trauma, morbiditas, mortalitas, dan lama rawat inap di rumah
sakit. Semua itu dengan hasil akhir berupa menurunnya biaya kesehatan yang harus
ditanggung oleh pasien. Seiring dengan meningkatnya pengetahuan tentang anatomi
dan patofisiologi, telah mengantarkan berkembangnya suatu teknik endoscopy untuk
prosedur diagnostik dan pembedahan. Diawali pada awal tahun 1970, beberapa kasus
ginekologi didiagnosa dan diterapi dengan menggunakan teknik laparoscopy.
Pendekatan endoscopy tersebut kemudian berkembang untuk cholecystectomy pada
tahun 1980. Sejak diperkenalkan pertamakali untuk prosedur laparoscopy
cholecystectomy, teknik laparoscopy telah semakin luas penggunaannya di seluruh
dunia.

Di Indonesia, teknik bedah laparoskopi mulai dikenal di awal 1990-an ketika

tim dari RS Cedar Sinai California AS mengadakan live demo di RS Husada Jakarta.
Selang setahun kemudian, Dr Ibrahim Ahmadsyah dari RS Cipto Mangunkusumo
melakukan operasi laparoskopi pengangkatan batu dan kantung empedu
(Laparoscopic Cholecystectomy) yang pertama. Sejak 1997, Laparoscopic
Cholecystectomy menjadi prosedur baku untuk penyakit-penyakit kantung empedu di
beberapa rumah sakit besar di Jakarta dan beberapa kota besar di Indonesia
(Imadeharyoga, 2008).

Terjadinya ruang pneumoperitonium dan perubahan posisi pasien pada

prosedur laparoscopy menimbulkan perubahan patofisiologi pada pasien yang akan
memerlukan majemen anestesia yang khusus. Durasi prosedur laparoscopy, resiko
terjadinya cedera organ viscera, dan kesulitan mengevaluasi perdarahan yang terjadi
selama operasi menyebabkan anestesia pada operasi laparoscopy memiliki potensi
beresiko tinggi.

1
 Masalah utama pada laparoskopi berkaitan dengan efek kardiopulmoner
akibat pneumoperitoneum, absorbsi sistemik karbondioksida, insuflasi gas
ekstraperitoneal, emboli gas vena, cedera sutuktur intra abdominal yang tidak
disengaja dan posisi pasien. (Joshi, 2002)

Pengkajian masalah-masalah potensial yang mungkin terjadi pada laparoskopi

sangat penting bagi ahli anestesi untuk dapat memberikan anestesi yang optimal pada
pasien. Teknik yang tepat dan fasilitas monitoring selama pembedahan
memungkinkan deteksi dini dan pencegahan komplikasi. Demikian pula upaya untuk
pulih sadar yang cepat dan masa rawat inap yang pendek dengan efek residual
minimal membutuhkan keahlian tersendiri bagi para ahli anestesi untuk dapat
mengelola pasien-pasien laparoskopi.

Pada laporan kasus ini aka dibahas teknik anestesi, meliputi anestesi umum
dan regional, dimana mulai berkembang penggunaan teknik anestesi regional pada
tindakan laparoskopi.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. TINDAKAN BEDAH DENGAN LAPAROSKOPI

Secara umum tidakan laparoskopi dapat dibagi menjadi intra abdominal dan
ginekologi. Beberapa tindakan yang sering menggunakan teknik laparoskopi :
(Michaels, 2005)

a. Intra abdominal
 Cholescystectomy
 Appendectcomy
 Colectomy
 Inguinal hernia repair
 Adrenalectomy
 Nephrectomy
 Prostatectomy
 Pancreatectomy
 Splenectomy
 Liver resection

b. Ginekologi
 Kehamilan ektopik
 Ovarian cystectomy
 Pemulihan torsi ovarium
 Salphingo-oophorectomy
 Hysterectomy
 Myomectomy
 Lymphadenectomy

B. PROSEDUR LAPAROSKOPI

Dibandingkan dengan pembedahan ‘terbuka’, teknik laparoskopi

memberikan kelebihan: (Schellpfeffer, 2006)

3
 Benefit intraoperatif :

 Berkurangnya stress respon dengan penurunan reaktan fase akut (C-

reactive protein dan interleukin-6)
 Berkurangnya repon metabolik dengan berkurangnya hiperglikemia
dan leukositosis
 Berkurangnya pergeseran cairan
 Sistem imun dapat dipertahankan lebih baik
 Berkurangnya ekspos dan manipulasi isi abdomen

Benefit pasca operasi :

 Berkurangnya nyeri dan kebutuhan akan analgesik post operasi

 Fungsi pulmoner lebih baik ( dikaitkan dengan berkurangnya nyeri,
berkurangnya atelektasis dan pemulihan yang lebih cepat )
 Kosmetik yang lebih baik dengan insisi kecil
 Infeksi yang jarang
 Berkurangnya kejadian ileus
 Berkurangnya lama rawat inap dan pemulihan aktivitas sehari-hari
yang lebih cepat

Langkah utama dari prosedur laparoskopi yang juga paling sering

menimbulkan komplikasi operasi adalah pneumoperitoneum. Karbondioksida
(CO2) melalui jarum Veress, yang secara buta diinsersi persis di bawah umbilikus
ke dalam rongga peritoneum. Setelah memasuki peritoneum, dilakukan insuflasi
gas. Pada awal insuflasi tekanan intraperitoneum tidak boleh melebihi 8-9 mmHg.
Insuflasi ditandai dengan perkusi udara pada abdomen. Tekanan intra abdominal
dipertahankan hingga 12-15 mmHg. Kemudian kanul dan trokar diinsersi untuk
perlatan pembedahan dan visualisasi dengan kamera. (Michaels, 2005)

C. PERUBAHAN FISIOLOGI SELAMA LAPAROSKOPI

4
 Perubahan fisiologi kardiopulmoner selama laparoskopi merupakan suatu
masalah yang kompleks dan tergantung pada interaksi : (Joshi, 2002)

 status kardiopulmoner pasien sebelumnya

 teknik anestesi
 beberapa faktor pembedahan meliputi :
 tekanan intra-abdomen
 absorbsi CO2
 posisi pasien
 durasi pembedahan

Perubahan pada sistem saraf pusat

Otak sensitif terhadap perubahan PCO2. Peningkatan kadar CO2 mempunyai

efek depresi korteks serebri, dengan kadar CO2 tinggi (20-30 % diatas nilai
normal) dapat menstimulasi pusat hipotalamus subkortikal yang berakibat
meningkatnya eksitabilitas korteks dan kejang. Keadaan hipereksitabilitas ini
diperberat dengan pelepasan hormon dari korteks dan medula adrenal akibat
sekunder dari stimulasi hiperkarbia pada hipotalamus.

CO2 dapat melewati sawar darah otak dan membran sel otak sehingga dapat
mempengaruhi metabolisme sel otak. Perubahan PCO2 akan menyebabkan
perubahan yang cepat pada PH cairan serebrospinal. CO2 merupakan faktor
penting dalam regulasi aliran darah otak (CBF). Hubungan antara PCO2 dengan
CBF akan tetap linea pada PCO2 20-100 mmHg, vasodilatasi pembuluh darah
serebral akan terjadi secara maksimal pada PCO2 120 mmHg. CBF normal
berkisar 20 % dari cardiac output atau 50 ml/100 gr/menit. Setiap peningkatan
PCO2 1 mmHg pada PCO2 antara 25-100 mmHg akan meningkatkan CBF sebesar
2-4 %. Hiperkarbia akan menurunkan tahanan vaskular serebral, mengakibatkan
CBF meningkat. Keadaan hiperkarbia menyebabkan meningkatnya tekanan
intrakranial, hal ini kemungkinan dari efek sekunder vasodilatasi pembuluh darah
otak. Bila pasien diposisikan trendelenburg akan terjadi kongesti vena pada kepala

5
 dan leher. Hal tersebut diperparah dengan adanya peningkatan tekanan
intraabdominal dan intrathorax.

Perubahan pada sistem kardiovaskular

Keadaan hiperkarbia mempunyai efek yang kompleks pada sistem sirkulasi

dan kadang tampak kontradiktif. Pada tingkat seluler, hiperkarbia merupakan
depresor langsung pada kontraktilitas dan laju denyut miokard, dan merupakan
stimulan iritabilitas miokard serta aritmia. Secara umum hal tersebut dapat juga
sebagai akibat dari menurunnya PH. Efek langsung hiperkarbia pada pembuluh
darah yang denervasi adalah menghilangnya respon terhadapa katekolamin,
vasodilatasi, terutama pada pembuluh darah vena berkibat venous pooling,
menurunnya venous return, menurunnya cardiac output. Efek vasodilatasi
hiperkarbia merupakan perkecualian pada pembuluh darah pulmonar, yang terjadi
adalah vasokonstriksi. Terjadinya vasokonstriksi pada pembuluh darah pulmonar
sebenarnya merupakan akibat dari asidosis karena resistensi pembuluh darah
pulmonar tidak berubah walaupun pasien mengalami hiperkarbia selama PH masih
dipertahankan konstan akibat kompensasi tubuh.

Efek langsung atau lokal keadaan hiperkarbia pada pasien sering disamarkan
oleh berbagai perubahan sistemik diantaranya sekunder dari stimulasi sistem saraf
pusat dan sistem simpatoadrenal. Bila efek hiperkarbia sudah tampak, hasil akhirnya
akan berupa peningkatan cardiac output, laju jantung, kontraktilitas miokard, tekanan
darah, tekanan vena sentral, vasokonstriksi pembuluh darah pulmonar, dan
menurunnya resistensi perifer. Meningkatnya cardiac output diatas 50 % tidak
menaikkan tekanan darah lebih lanjut karena menurunnya resistensi pembuluh darah
perifer dan meningkatnya aliran darah ke serebral dan sirkulasi koroner. Efek
stimulasi dari hiperkarbia akan terjadi hingga PCO2 90 mmHg, diatas nilai tersebut

6
akan mengakibatkan respon yang depresi

Pada manusia normal yang teranestesi bernafas dengan CO 2 inspirasi 7-15 %

akan terjadi perubahan sistemik berupa efek stimulasi akibat meningkatnya kadar
epinephrine dan norepinephrine dalam plasma. Respon kardiovaskular terhadap
inhalasi CO2 akan berupa hipotensi bila respon simpatoadrenal dihambat dengan
blok subarachnoid, ganglioplegic, β-adrenergik bloker. Respom stimulasi juga
akan dicegah dengan anestesia umum. Hiperkarbia dapat menyebabkan aritmia
bila disertai dengan pemberian epinephrine atau halothane. Selain dua kondisi
tersebut, hiperkarbia sendiri tidak aritmogenik kecuali sudah terjadi hipoksia.

Efek secara menyeluruh dari hiperkarbia terhadap sistem kardiovaskular

dipengaruhi oleh berbagai faktor. Pasien sehat (ASA I) akan lebih jarang
menunjukkan perubahan ekstrem akibat hiperkarbia dibandingkan dengan pasien
ASA III. Hal lain berupa durasi operasi yang singkat, posisi head-up, tekanan
intraabdominal rendah, dan prosedur intraperitoneal, akan membatasi respon

7
fisiologis dan metabolik dalam rentang normal. Pada pasien dengan fungsi
kardiovaskular terbatas, keadaan insuflasi peritoneal dapat mengakibatkan
peningkatan signifikan pada kerja jantung. Pada situasi tersebut, dapat dilakukan
monitor transesofageal ekokardiografi sehingga memberikan estimasi fungsi
ventrikel kiri secara noninvasif.

Keadaan aritmia seperti bradikardia, ritme nodal, bahkan asystole dapat

terjadi saat distensi pertoneal secara cepat dan stimulasi vagal. Secara umum,
tekanan darah, nadi, cardiac output, dan tekanan vena sentral akan meningkat
seiring dengan peningkatan tekanan intraabdominal hingga 15 mmHg. Pada
tekanan intraabdominal 20-30 mmHg, akan terjadi penurunan tekanan darah,
cardiac output, dan tekanan vena sentral akibat penekanan pada vena kava inferior
dan menurunnya venous return.

8
Perubahan pada sistem respirasi

Penciptaan ruang pneumoperitonium dengan cara insuflasi CO2 ke ruang

intraperitoneal akan mengakibatkan berbagai perubahan terhadap ventilasi dan
respirasi pasien yang menjalani operasi laparoscopy. secara garis besar dapat
terjadi 4 komplikasi terhadap respirasi; emfisema subkutan CO2, pneumothorax,
intubasi endobronchial, emboli gas.

Pneumoperitonium akan menurunkan compliance thoracopulmonary.

Compliance paru akan menurun sebesar 30 – 50 % pada pasien sehat, obese, dan
pasien dengan status fisik ASA III – IV, namun bentuk dari pressure volume loop
tidak berubah. Setelah pneumoperitonium terbentuk dan konstan, maka
compliance paru tidak terpengaruh oleh perubahan posisi pasien (yang masih
dalam toleransi). Peningkatan ventilasi semenit untuk menghindari keadaan
hipercapnia intraoperatif juga tidak mempengaruhi compliance paru pada kondisi
pneumoperitonium yang telah terbentuk konstan. Hal lain yang dapat terjadi
adalah menurunnya Functional Residual Capacity karena elevasi dari diafragma
dan perubahan distribusi ventilasi/perfusi karena meningkatnya tekanan jalan
nafas. Meningkatnya tekanan intraabdominal hingga 14 mmHg dengan posisi
head down atau head up sebesar 10 – 20 derajat tidak merubah secara signifikan
ruang rugi fisiologis atau pintasan fisiologis pada pasien yang sehat (tanpa
masalah pada kardiovaskular).

9
Perubahan pada sistem neuroendokrin

Tekanan intraabdominal yang meningkat berlebihan dan hiperkarbia dapat

mengaktifkan aksis simpatoadrenal, yang mengakibatkan meningkatnya kadar
epinephrine, norepinephrine, renin, kortisol, aldosteron, ADH, atrial natriuretic
peptide. Pada pasien yang tidak terpengaruh anestesi umum dengan posisi
trendelenburg, akan terjadi peningkatan sekresi atrial natriuretic peptide. Hal ini
disebabkan respon terhadap peningkatan venous return dan peregangan atrial.
Sedangkan pada pasien yang mengalami pneumoperitonium, sekresi atrial
natriuretic peptide akan menurun karena gangguan pada venous return.

Perubahan pada sistem renal

Pada beberapa penelitian tentang laparoscopy, didapatkan keadaan oliguria

pada pasien yang menjalani operasi laparoscopy meskipun hidrasi cairan telah
cukup. Hal tersebut dicurigai karena perubahan neurohormonal akibat sekunder
dari hiperkarbia dan meningkatnya tekanan intraabdominal saat insuflasi. Namun
faktor prerenal lainnya seperti ; hipovolemia, ventilasi tekanan positif, dan
Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) tetap harus diperhatikan. Adanya
stimulasi simpatis menyebabkan pelepasan katekolamin, yang berefek

10
 menurunnya aliran darah ke kortek ginjal dengan akibat lanjut berupa shunting ke
medula adrenal, konstriksi arteriol aferen glomerular, dan meurunnya glomerular
filtration rate (GFR). Didapatkan data bahwa pada tekanan intraabdominal lebih
dari 15 mmHg, maka aliran darah ke kortek ginjal akan menurun sebesar 60 % dan
terjadi penurunan produksi urine sebesar 50 % yang sifatnya reversibel. Pada
gasless laparoscopy, tidak terjadi penurunan produksi urine dengan pengangkatan
dinding abdominal dengan kekuatan penarikan 15 mmHg. Maka didapatkan bahwa
adanya ruang pneumoperitonium dengan tekanan intaabdominal yang meningkat
akan menyebabkan penurunan pada perfusi ginjal.

Perubahan pada sistem gastrointestinal

Meningkatnya tekanan intraabdominal pada operasi laparoscopy

menyebabkan menurunnya perfusi, meningkatnya Sistemic Vascular Resistence
(SVR), dan dapat menyebabkan hipoksia usus pada tekanan intraabdominal yang
tinggi. Pada saat pelepasan tekanan intraabdominal, residu CO 2 akan menyebabkan
vasodilatasi vaskular, menyebabkan masuknya CO2 tambahan ke aliran darah.
Terjadinya PONV pada operasi laparoscopy disebabkan oleh efek gabungan dari
meningkatnya tekanan intraabdominal dan regangan peritonium karena insuflasi.
Aktivitas mioelektrik dan pemulihan ileus didapatkan lebih cepat pada operasi
laparoscopy dibandingkan operasi terbuka konvensional.

D. KOMPLIKASI LAPAROSKOPI

Komplikasi laparoskopi meliputi hal yang berkaitan dengan instrumentasi

pembedahan, pneumoperitoneum dan posisi pasien.

KOMPLIKASI DARI INSTRUMENTASI PEMBEDAHAN

11
 Akses awal ke dalam rongga peritoneum dilakukan dengan menggunakan
jarum Veress yang diinsersi melalui insisi subumbilikal. Karena insersi dilakukan
secara blind, ada kemungkinan terjadi kekeliruan masuknya jarum ke subkutan,
pembuluh darah, viscus, omentum, mesenterium atau retroperitoneum. Perdarahan
yang tidak terkontrol akibat cederanya pembuluh darah besar oleh instrumen
pembedahan dapat menyebabkan hipotensi. Dengan kata lain persarahan yang
tersembunyi dapat diketahui pada masa pasca operasi dengan adanya penurunan
hematokrit. Cedera pada kandung kencing dapat dihindari dengan pengosongan
buli atau dengan pemasangan kateter. Insisi minilaparotomi untuk memasukkan
trokar akan mengurangi komplikasi. (Joshi, 2002; Miller 2005)

KOMPLIKASI KARDIOVASKULER

Walaupun jarang, pernah didapatkan kejadian kolaps kardiovaskuler akut

selama laparoskopi, dan mungkin disebabkan oleh reaksi vasovagal yang hebat,
disritmia, kehilangan darah akut, disfungsi miokard, tension pneumothorak,
emboli gas pada vena, asidosis respiratorik berat, tamponade kardiak, IAP yang
tinggi dan agen anestesi. Perlu dilakukan evaluasi rutin (kedalaman anestesi dan
volume intravaskuler), IAP tidak boleh lebih dari 15 mmHg. Bila berlebihan perlu
dilakukan deflasi abdomen. Pasien dengan penurunan cardiak output yang
signifikan dan SVR yang tiinggi memerlukan intervensi farmakologis dengan
nitrogliserin dan atau agonis β-adrenergik untuk mempertahankan status
hemodinamik. (Joshi, 2002; Miller 2005)

KOMPLIKASI PULMONER

Perubahan pada pulmoner selama laparoskopi dapat menyebabkan

hipoxemia dan hiperkarbi yang berat. Diagnosis banding dari disfungsi pulmoner
meliputi absorbsi CO2, hipoventilasi (obstruksi jalan napas, kebocoran pada
ventilator atau sirkuit), bertambahnya dead space (berkaitan dengan distensi
abdomen, posisi pasien, ventilasi mekanik), intubasi endobronkial, penurunan

12
 cardiac output, emboli CO2, pneumothorak, pneumomediastinum,
pneumoperikardium dan emfisema subkutan. (Joshi, 2002)

E. TEKNIK ANESTESI PADA LAPAROSKOPI

Teknik anestesi yang optimal harus dapat memenuhi kebutuhan pembedahan

dan menyesuaikan dengan perubahan fisiologis yang terjadi selama pembedahan.
Peralatan monitoring harus tersedia untuk dapat mengenali komplikasi sejak dini.
Perlu dipertimbangan pula adanya kemungkinan pembedahan berubah menjadi
laparotomi. Demikian pula diupayakan pemulihan yang cepat, efek samping
minimal dan segera kembalinya kemampuan untuk beraktifitas. (Gharaibeh, 1998;
Miller 2005)

ANESTESI UMUM

Anestesi umum dengan intubasi endotrakeal dan pelumpuh otot masih

menjadi teknik pilihan untuk berbagai prosedur laparoskopi. Beberapa
pertimbangan yang mendukung bahwa teknik tersebut merupakan teknik yang
paling aman untuk laparoskopi adalah : (Tuteja, 2005)

1. Kemungkinan prosedur operasi yang lama

2. Pasien cemas
3. Posisi trendelenburg yang dapat mengganggu respirasi dan sesak pada pasien
sadar yang bernapas spontan dengan penekanan isi abdomen. Demikian pula
pada pasien dengan obesitas
4. Pada pasien sadar sulit untuk memasang pipa nasogastrik, yang dibutuhkan
untuk mengurangi resiko aspirasi dan perforasi trokar
5. Kebutuhan akan relaksasi dan paralisa otot. Peningkatan IAP dan
terdorongnya diafragma menyebabkan kesulitan napas spontan. Batuk dapat

13
 menyebabkan tekanan negatif pada dada dan meningkatkan resiko
pneumothorak. IAP akan bertambah dan meningkatkan resiko perforasi oleh
instrumen pembedahan. Paralisis otot akan menurunkan IAP sesuai dengan
derajat distensi abdomen. Pemberian ventilasi dengan tekanan positif
dengan kontrol ventilasi akan dapat mempertahankan kondisi normokarbi.
Ventilasi dengan tidal volume yang besar (12-15 ml/kgbb akan mencegah
timbulnya atelaktasis dan hipoksemia dan memberikan ventilasi alveolar
serta eliminasi CO2 yang lebih efektif.

Penggunaan N2O pada laparoskopi masih merupakan kontroversi karena

kemampuannya untuk berdifusi ke dalam lumen saluran cerna, yang dapat
menyebabkan distensi dan mengganggu akses pembedahan. Eger dan Saidman
menyatakan bahwa terjadi pelebaran lumen intestinal lebih dari 200% setelah
pemberian napas dengan N2O. Lomie dan Harper melaporkan bahwa kejadian
PONV berkurang dari 49% hingga 17% pada tindakan laparoskopi tanpa
penggunaan N2O.

Pemeliharaan anestesi dengan anestesi inhalasi isofluran, desflurane dan

sevoflurane memungkinkan pemulihan yang cepat dan menjadi pilihan. Halothan
meningkatkan resiko terjadinya aritmia terutama dalam kondisi adanya hiperkarbi.
(Gharaibeh, 1998)

ANESTESI LOKAL DAN REGIONAL PADA LAPAROSKOPI

Tindakan laparoskopi yang singkat seperti pada laparoskopi diagnostik, pain

mapping, laparoskopi untuk infertilitas dan ligasi tuba dapat dilakukan dengan
anestesi lokal atau regional. Prosedur ini mulai sering digunakan. Regional
anestesi dikatakan memiliki kelebihan akan : (Joshi, 2002)
1. Pulih sadar yang cepat
2. Mengurangi insidensi PONV
3. Nyeri pasca operasi yang rendah

14
 4. Rawat inap lebih singkat
Beberapa kondisi yang menjadi alasan pemilihan teknik anestesi regional
pada laparoskopi adalah bila anestesi umum tidak direkomendasikan, yaitu dalam
hal :

1. Pasien menolak
2. Prediksi sulit intubasi
3. Alergi terhadap obet anestesi (khususnya curare)
4. Untuk melindungi pita suara (misalnya pada penyanyi)
5. Pada kasus tertentu dimana ahli bedah ingin berkomunikasi dengan
pasien untuk pengambilan keputusan tindakan selama operasi

Pada kasus-kasus tersebut diatas perlu adanya komunikasi yang baik antara
operator dan ahli anestesi akan kepentingan anestesi, prosedur operasi dan
kemungkinan dilakukannya anestesi umum bila anestesi regional yang dilakukan
tidak maksimal. (P. Schoeffler, 2005)

ANESTESI LOKAL

Deeb dan kawan-kawan pernah sukses menggunakan teknik irigasi

peritoneal dengan Lidokain 0,5 % dengan sedasi dalam pada tindakan laparoskopi
ligasi tuba. Teknik ini mungkin dilakukan, namun memerlukan kecepatan dan
ketrampilan teknik pembedahan serta kerja sama yang baik dari pasien. (P.
Schoeffler, 2005)

Anestesi lokal memberikan beberapa keuntungan, pemulihan yang cepat,

kejadian PONV yang rendah, diagnosis dini terhadap komplikasi dan perubahan
hemodinamik minimal. Namun perlu diingat bahwa teknik ini akan menimbulkan
kecemasan, nyeri dan rasa tidak nyaman pada manipulasi organ pelvis dan
abdomen. Lokal anestesi harus disertai dengan pemberian obat-obatan sedasi
intravena. Kombinasi efek pneumoperitonum dan sedasi akan menyebabkan
hipoventilasi dan desaturasi oksigen arterial. Insuflasi gas IAP harus diatur

15
serendah mungkin agar dapat mengurangi rasa nyeri dan gangguan ventilasi bila
memungkinkan tekanan insuflasi harus lebih rendah daripada 10-12 mmHg .
(Miller, 2005)

Laparoskopi untuk ligasi tuba sebenarnya dapat dilakukan dengan anestesi

lokal, namun tidak banyak ahli laparoskopi yeng memilih teknik anestesi ini.
Prosedur laparoskopi lain yang memerlukan banyak lokasi tusukan, pertimbangan
manipulasi organ, posisi kemiringan yang ekstrim dan pneumoperitoneum yang
besar yang menyebabkan gangguan ventilasi pasien, ketidak nyamanan sebaiknya
tidak dilakukan dengan anestesi lokal. (Miller, 2005)

Rongga intraperitoneal dikatakan efektif untuk analgesia postoperatif dengan

kombinasi pemberian meperidine 50 mg intraperitoneal dan 80 mg bupivacaine
0,125% intraperitoneal dengan epinephrine 1:200.000 untuk laparoskopi
ginekologi, namun untuk laparoskopi kolesistektomi yang memerlukan waktu
lebih lama dan diseksi jaringan yang lebih besar hal ini dinyatakan kurang baik
(Ng, 2002)

ANESTESI REGIONAL

Teknik anestesi regional, baik epidural maupun spinal, dikombinasikan

dengan posisi kepala lebih rendah dapat digunakan untuk laparoskopi ginekologi
tanpa gangguan bermakna pada ventilasi. Secara umum, anestesi epidural dan
spinal memberikan keuntungan dan kerugian yang sebanding. Anestesi regional
memberikan keuntungan kebutuhan obat sedasi dan narkotika minimal, relaksasi
lebih baik. Respon metabolik yang ditimbulkan akan lebih rendah pada anestesi
regional. Prosedur laparoskopi dengan teknik anestesi rogional sebaiknya tidak
digunakan pada tindakan yang membutuhkan waktu lama dan keberhasilan teknik
hal ini sangat dipengaruhi kondisi pasien yang kooperatif, ahli laparoskopi yang
terlatih dan berpengalaman, IAP dan kemiringan yang rendah. (Miller, 2005)

16
 Nyeri bahu akibat iritasi diafragma dan ketidaknyamanan karena distensi
abdomen tidak dapat diatasi secara penuh dengan teknik epidural murni.
Laparoskopi membutuhkan blok sensorik yang cukup luas (T4-L5) dan mungkin
dapat menyebabkan ketidaknyamanan. Pemberian opioid atau clonidine secara
epidural dapat memberikan anestesi yang adekuat.

Efek hemodinamik akibat pneumoperitoneum pada teknik anestesi epidural

belum dipelajari secara mendalam. Walaupun blok simpatis dapat memfasilitasi
timbulnya reflek vagal, vasodilatasi dan penghindaran pemberian ventilasi tekanan
positif dapat mengurangi terjadinya perubahan-perubahan kardiovaskuler pada
pneumoperitoneum. (Miller, 2005)

Selain adanya resiko kegagalan dan potensi toksisitas akan obat anestesi
lokal, penggunaan teknik epidural pada laparoskopi memerlukan perhatian pada
problem-problem berikut : (P. Schoeffler, 2005)

1. Level blok sensorik antara T4 dan L5 umumnya diperlukan untuk

memperoleh kualitas blok yang baik. Nyeri perut akibat iritasi peritoneum
yang mungkin ditimbulkan oleh pneumoperitoneum memerlukan blok
hingga setinggi T4.
2. Blok simpatis setinggi T4-L5, pnumoperitoneum (dapat menyebabkan
kompresi vena cava bila tekanan insuflasi gas mencapai 10 mmHg atau
lebih) dan posisi pasien dapat menyebabkan penurunan venous return dan
cardiac output.
3. Anestesi regional secara teoritis berkaitan dengan perubahan pada
respirasi. Blokade sensorik T4-L5 akan diikuti paralisis otot intercostal
dalam berbagai tingkat. Adanya pneumoperitoneum dan posisi pasien
menyebabkan diafragma terdorong. Perubahan-perubahan ini, termasuk
pemberian sedasi yang kadang dilakukan akan menyebabkan hiperkapnea
dengan resiko terjadinya hipoksia. Pemberian oksigen pada pasien dengan
napas spontan harus selalu dicermati.

17
 4. Poin penting dari anestesi regional pada laparoskopi adalah bagaimana
menerapkan teknik regional ini mulai dari lamanya pemasangan alat,
monitoring dan kontak dengan pasien dengan prosedur laparoskopi itu
sendiri sehingga waktu operasi secara keseluruhan selesai dalam waktu
yang relatif singkat rata-rata 30-90 menit rata-rata.

Keberhasilan pemilihan teknik regional untuk laparoskopi sangat tergantung

pada beberapa hal : (Whelan, 2006)
1. Pasien bersedia dan kooperatif
2. Tidak ada kontraindikasi, meliputi
a. Hipovolemi
b. Gangguan perdarahan
c. Infeksi pada daerah puncture
d. Gagguan saraf perifer
e. Alergi obat anestesi lokal
f. Gangguan pulmoner berat
3. Lamanya tindakan laparoskopi
4. Keahlian dan pengalaman ahli anestesi dan bedah

Pamela dan kawan-kawan (2002) membandingkan teknik spinal anestesi

selektif (SSA) menggunakan lidocaine 10 mg dan sufentanil 10 µg dengan teknik
anestesi umum menggunakan desfluran dan N2O (DES) pada pasien yang
menjalani laparoskopi ginekologi berdurasi singkat pada unit rawat jalan. Data
demografis kedua grup hampir sama, dapat dilihat pada tabel berikut : (Lennox,
2002)

18
 Pada grup SSA, anestesi spinal dilakukan pada posisi duduk, insersi jarum
midline pada L3-4 atau L4-5 dengan jarum spinal Whitacre 27 G. Obat anestesi
lokal yang digunakan adalah lidocaine 1 % 10 mg dan sufentanil 10 µg. Saat
insuflasi CO2 pasien diposisikan Trendelenburg untuk meminimalisasi iritasi
diafragma dan nyeri bahu akibat pneumoperitoneum. Kecemasan dan rasa tidak
nyaman pada abdomen atau bahu diterapi dengan midazolam 1 mg dan fentanyl
25-50 µg IV.
Pada kelompok anestesi umum (DES) digunakan induksi propofol 2 mg/kg
IV dan fentanyl 2 µg/kg IV. Fasilitasi intubasi trakeal dengan mivacurium 0,15
mg/kg IV dan 4 % lidocaine 160 mg diberikan intratracheal diberikan sebelum
intubasi. Pemeliharaan anestesi dengan desflurane 2%-6% dengan kombinasi N 2O
65 % dalam O2 dititrasi. Ventilasi dilakukan secara mekanik. Mivacurium 0,04
mg/kg diberikan untuk pemeliharaan. Bila diperlukan dilakukan reversal dengan
neostigmin dan glikopirolat. Pada kedua teknik ini kondisi pembedahan dinilai
oleh ahli bedah.
Di Post Anesthesia Care Unit (PACU), nyeri postoperatif dikelola dengan
fentanyl 25 µg IV dan atau codeine 30-60 mg IM. Post Operative Nausea and
Vomiting (PONV) dikelola dengan dolasetron 50 mg IV.
Hasil penilaian (tabel 3) kondisi pembedahan dikatakan “good hingga
excellent” pada 9 dari 10 kasus pada grup SSA dan 10 dari 10 kasus pada DES.
Tiga pasien mengeluhksn rasa tidak nyaman pada bahu dan dua diantaranya
mendapat tambahan fentanyl IV. Hasil penilaian dengan skor Aldrete menunjukkan
grup SSA lebih baik secara bermakna dibandingkan dengan grup DES tabel 4).
Nyeri post operatif tidak didapatkan pada grup SSA, sebaliknya didapatkan pada 5
pasien grup DES. PONV ringan hingga sedang dijumpai pada 3 pasien grup SSA.
Tidak ada perbedaan bermakna dalam hal lama waktu perawatan di PACU

19
 Dosis lidokain yang digunakan pada penelitian ini lebih kecil daripada dosis
konvensional. Penambahan opioid intratekal dapat mengatasi resiko blok yang
inadekuat akibat penggunaan dosis kecil lidokain. Penggunaan lidokain dengan
dosis kecil memungkinkan status hemodinamik yang lebih stabil.

Secara umum penelitian ini menyimpulkan bahwa teknik selektif spinal

anestesi dapat memberikan kondisi pembedahan yang cukup baik dan pemulihan
yang baik pula untuk tindakan laparoskopi ginekologi. (lennox, 2002)

Van Zundert dan kawan-kawan melaporkan pernah dilakukan anestesi

dengan teknik kombinasi spinal epidural (combined spinal epidural (CSE)) pada
pasien dengan penyakit paru obstruktif menahun yang menjalani operasi
laparoskopi kolesistektomi. Blok dilakukan dengan insersi jarum CSE pada ruang
interspinosum setinggi vertebra thoracal ke 10, dengan bupivacaine murni 0,5%
1,0 ml dan sulfentanil 2,5 mg (0,5ml). Sebelumnya tidak diberikan premedikasi
dan tidak diberikan pula tambahan obat sedasi dan analgesik selama operasi.
Bupivacaine 1,25 mg/ml dengan sulfentanil 1 mg/ml diberikan melalui infus
epidural kontinyu, dimulai dengan pemberian sebanyak 5 ml/jam pada saat akhir
operasi dan diteruskan hingga 2 hari. Dilaporkan terjadi penurunan tensi dari
122/84 hingga 82/67 mmHg dan denyut jantung dari 80 hingga 50 kali per menit,
namun tanpa diikuti kejadian muntah dan berespon baik pada pemberian ephedrin
10 mg. Blok sensorik terjadi setinggi T3 hingga L2 namun tanpa blok motorik dan
distress repiratorik. Operasi berlangsung selama 43 menit, dan berakhir tanpa ada

20
 perubahan pada fungsi pulmoner. Pasien kembali ke rumah pada hari keempat
pasca operasi. (Zundert, 2006)

Laporan kasus ini menunjukkan teknik ini dapat diterapkan pada pasien
dengan gangguan respirasi yang berat, meskipun ada kekhawatiran akibat cedera
spinal karena lokasi tusukan yang tinggi dan kemungkinan gangguan respirasi
akibat blok saraf thorakal. (Zundert, 2006)

F. MONITORING PADA LAPAROSKOPI

American Society of Anesthesiologist (ASA) telah menetapkan standar

monitoring pada pasien yang dikelola dengan anestesi lokal, regional maupun
umum. Standar tersebut meliputi : (Murray, 2005)

1. Ahli anestesi yang selalu waspada. Hal ini adalah yang paling penting
2. Monitor ventilasi, oksigenasi, sirkulasi dan temperatur tubuh pasien
3. Automated noninvasive blood pressure monitor (NIBP)
4. End-tidal carbondioxide analyzer (capnograph)
5. Probe temperatur (esofageal atau kulit)

Kesalahan pada monitoring dapat disebabkan karena pengukuran yang salah

atau false alarm yang disebabkan oleh elektro kauter dan gerakan, sangat penting
untuk secara kontinyu memantau warna kulit pasien. Mesin-mesin anestesi juga
memiliki fungsi analisa konsentrasi gas-oksigen terinspirasi dan alarm ventilator,
hal ini berbeda dan spesifik pada tiap jenis mesin. (Murray, 2005)

Capnography

Capnograph merupakan alat yang paling awal dapat mendeteksi emboli gas
vena dari kelima monitor standar di atas. Hal ini ditandai dengan respon bifasik
dengan meningkatnya CO2 ekspirasi diikuti penurunan konsentrasi. (Murray,
2005)

21
Pulsatile Oxygen Saturation Monitor (SpO2)

Ahli anestesi harus waspada terhadap hubungan antara perubahan pada

monitor dengan perkembangan pada saat laparoskopi. Penurunan mendadak
saturasi oksigen pada saat awal insuflasi gas ke ruang peritoneal bisa disebabkan
emboli gas (tanda lanjut) sedangkan penurunan saturasi pada saat lebih lanjut
dapat disebabkan atelektasis paru basal yang dapat disebabkan tekanan
pneumoperitoneum yang terlalu tinggi atau obtruksi aliran gas.

Penurunan lambat secara kontinyu saturasi oksigen dapat terjadi selama

laparoskopi dan dapat diatasi dengan meningkatkan konsentrasi oksigen inspirasi.
Perlu dilakukan analisa untuk mengetahui hal yang menjadi penyebabnya.
(Murray, 2005)

Monitor Penggunaan Pelumpuh Otot

Penggunaan pelumpuh otot pada laparoskopi dengan anestesi umum di

perlukan untuk memberikan relaksasi yang adekuat selama laparoskopi hingga
deflasi pneuperitoneum, perlu deketahui dengan baik waktu, onset dan durasi
pemberian obat untuk memungkinkan pemulihan blok neuromuskular yang cepat.
(Murray, 2005)

Produksi Urine

Digunakan untuk monitor dan penghitungan kebutuhan keseimbangan cairan

tubuh dan volume intravaskuler. Pneumoperitoneum menurunkan perfusi korteks
dan medula renal yang mengakibatkan penurunan GFR, ekskresi natrium dan
klirens kreatinin. Akumulasi gas pada kantung kateter mungkin menunjukkan
cedera pada kandung kemih. (Murray, 2005)

Stetoskop Prekordial (Esophageal)

22
 Stetoskop prekordial atau esophageal dapat mendeteksi adanya emphysema
pembedahan (mediastinal, subkutis, leher) dengan terdengarnya “crackles”

Secara umum pemantauan anestesi selama laparoskopi tidak berbeda dengan

teknik pembedahan lainnya. Namun sangat diperlukan pengetahuan akan
perubahan fisiologis yang terjadi pada tubuh untuk memberikan interpretasi yang
tepat pada hasil monitoring selama laparoskopi. Hasil monitoring juga akan
menentukan dalam pengambilan keputusan beralihnya teknik regional ke anestesi
umum. (Murray, 2005)

23
 BAB III
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. Sumarsih

Umur : 33 tahun

Alamat : Masaran Sragen

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Tanggal MRS : 8 Juni 2015

Anamnesis
Keluhan Utama: Ingin punya anak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan belum memiliki anak walaupun sudah menikah selama 4,5
tahun,pasien tinggal satu rumah dengan suami dan pasien rutin berhubungan dengan

24
suami. Pasien mengeluhkan haid tidak teratur dan kadang nyeri saat haid,pasien
sudah beberapa kali berobat ke dokter kandungan dan yang terakhir pasien
disarankan untuk berobat ke RSUD DR. Moewardi dan sampai di RS pasien di
lakukan pemeriksaan lanjutan dan disarankan untuk dilakukan laparoskopi
diagnostik

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : disangkal

Stroke : disangkal

Kencing manis : disangkal

Penyakit liver : disangkal

Gangguan darah : disangkal

Alergi obat : disangkal

Riwayat Operasi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal

Pemeriksaan Fisik

• KU : baik Tensi : 120/80 Nadi : 88x/menit

• RR : 16x/menit Temperatur : 36.2oC GCS : E4V5M6

• Saturasi 100%

Pupil isokor 3mm/3mm RC +/+ Anemia (-)

Icterus (-)

25
 • BB : 50 kg TB : 160cm

• Status hidrasi : tidak didapatkan tanda dehidrasi

AIRWAY

• Hidung : Paten, tidak didapatkan obstruksi dan sekret

• Mulut : Buka mulut > 3 jari, Malampati I , gigi dalam batas normal

• Leher : Gerak leher bebas, TMD > 6 cm

BREATHING

• Inspeksi : Tidak didapatkan deformitas dan retraksi, Pengembangan

thoraks simetris

• Palpasi : dalam batas normal

• Perkusi : Sonor

• Auskultasi : SDV pada kedua paru, tidak didapatkan suara napas tambahan

CIRCULATION

• Inspeksi : Tidak tampak apex cordis

• Palpasi : ICS VI, Midclavicular line (S)

• Perkusi : Kesan ukuran jantung dalam batas normal

• Auskultasi : S1-II tunggal tanpa murmur

ABDOMEN

• Inspeksi : Datar

• Palpasi : Supel, tidak didapatkan nyeri tekan

26
 • Perkusi : dalam batas normal

• Auskultasi : bising usus dalam batas normal

EKSTREMITAS

• Tidak terdapat edema ekstremitas

• Akral hangat tanpa keringat dingin

• CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 8 Juni 2015

• Hb : 11,2 gr/dl Hct : 34% AL : 8600/ml

• Trombosit : 263.000/ml AE : 3,67 x 106 / ml Golongan darah : B

• HbsAg : (-) GDS : 103

• PT : 12,3 detik APTT : 33,4 detik INR : 0,970

• Creatinin : 0,6 mg/dl SGOT : - SGPT : -

• Ureum : 17 mg/dl Albumin 3,98

• Na : 140 K : 3,6 Cl : 105

EKG

Rontgen Thorax :

Cor dan pulmo dalam batas normal

27
Diagnosa Anestesiologi

Wanita 32 tahun dengan Infertil Primer pro laparoskopi diagnostik dengan

Plan RASAB status fisik ASA I

Tatalaksana

Tatalaksana Anestesi

Pasien masuk ruang operasi pada tanggal 10 Juni 2015 pukul 07.45, dilakukan
pemasangan lead EKG, saturasi oksigen, tekanan darah, dan pengukuran suhu tubuh.
Didapatkan data tanda vital:

Tekanan darah 118/75 Denyut Jantung 84 x/menit

Saturasi O2 100% Temperatur 36,3o C

Frekuensi nafas 16 x/menit EKG Irama Sinus

Operasi dimulai pada pukul 08.00 berjalan selama 30 menit dan selesai pada
pukul 08.40. Dilakukan teknik regional anestesi dengan sub arachnoid block
menggunakan agen anestesi local bupivakain 0,5% hiperbarik 15 mg dengan ajuvant
fentanyl 25mcg menggunakan jarum spinal ukuran 27G. Pucture pada L3-L4 dengan
target sampai di T4. Sebelumnya pasien diberikan premedikasi ondancetron 4mg
sebagai pencegahan mual muntah durante dan post operasi.

Durante operasi kisaran tekanan darah sistolik 91-125 mmHg, tekanan darah
diastolik 65-82mmHg, MAP 74-95 mmHg, nadi pasien 71-96 kali x/menit, dan
saturasi O2 99-100%. Temperatur tubuh pasien berkisar 35,5o C hingga 36o C.

28
 Perdarahan durante operasi minimal, kurang lebih 50ml dengan volume urine total
sebanyak 150 ml Durante operasi diberikan cairan kristaloid sebanyak 650 ml.
Balance cairan durante operasi didapatkan kurang lebih +150 ml.

Balance cairan Durante Operasi

Komponen Jumlah

EBV 65 ml x 50 = 3250 ml

ABL (34-24) / 34% x 3250 = 975 ml

Puasa 8 jam x 2 ml x 50 =800 ml (terpenuhi)

Maintenance 2 ml x 50 = 100 ml / jam

Stress operasi 4 x 50 = 200 ml/jam

Post Operatif

Kondisi post operatif Kondisi pasca operasi pasien dalam kondisi

hemodinamik stabil, TD 110/72 Hr 82x/menit nafas spontan dan saturasi 100%
dengan suplementasi oksigen 2 lpm,tidak ada mual dan muntah, post operasi
diberikan analgetik paracetamol 1gram/8jam intra vena. Pasien berada di ruangan
recovery selama 30 menit dan di dapatkan bromage skor 0. Pasien kembali ke
ruangan perawatan.

29
 BAB IV
PEMBAHASAN

Preoperatif
Sebelum dilakukan operasi laparaskopi, pasien telah melakukan pemeriksaan
diagnostic USG dan didapatkan hasil kista coklat ukuran 4,5 x 5,5 cm. Sebagai cara
untuk melihat patensi tuba dilakukan laparaskopi diagnostik. Dimana pemilihan
laparoskopi memiliki keuntungan yaitu berkurangnya stress respon dengan
penurunan reaktan fase akut (C-reactive protein dan interleukin-6), berkurangnya
repon metabolik dengan berkurangnya hiperglikemia dan leukositosis, berkurangnya
pergeseran cairan, sistem imun dapat dipertahankan lebih baik dan berkurangnya
ekspos dan manipulasi isi abdomen.

Status hidrasi pasien ini pada saat pre operatif baik dan tidak terdapat penyakit
komorbid yang mengganggu jalannya laparaskopi. Pasien dengan laparaskopi harus
diperhatikan status kardiopulmoner, teknik anestesi dan beberapa faktor pembedahan
meliputi : tekanan intra-abdomen, absorbsi CO2 , posisi pasien, durasi pembedahan
guna menghindari komplikasi durante laparaskopi. Rotgen thoraks pasien dalam batas
normal dan hasil EKG menunjukkan normo sinus. Durasi laparoskopi diagnostik
selama 30 menit, maka di pilih pendekatan anestesi laparoskopi dengan anestesi
regional. Tindakan laparoskopi yang singkat seperti pada laparoskopi diagnostik,
pain mapping, laparoskopi untuk infertilitas dan ligasi tuba dapat dilakukan dengan

30
anestesi lokal atau regional. Teknik anestesi regional, baik epidural maupun spinal,
dikombinasikan dengan posisi kepala lebih rendah dapat digunakan untuk laparoskopi
ginekologi tanpa gangguan bermakna pada ventilasi. Secara umum, anestesi epidural
dan spinal memberikan keuntungan dan kerugian yang sebanding. Anestesi regional
memberikan keuntungan kebutuhan obat sedasi dan narkotika minimal, relaksasi
lebih baik. Respon metabolik yang ditimbulkan akan lebih rendah pada anestesi
regional. Prosedur laparoskopi dengan teknik anestesi rogional sebaiknya tidak
digunakan pada tindakan yang membutuhkan waktu lama dan keberhasilan teknik
hal ini sangat dipengaruhi kondisi pasien yang kooperatif, ahli laparoskopi yang
terlatih dan berpengalaman, IAP dan kemiringan yang rendah.

Pasien diassesment dengan ASA I dan direncanakan untuk dilakukan anestesi

regional dengan mempertimbangkan durasi operasi. Sebelumnya pasien diberikan
premedikasi ondancetron 4mg sebagai pencegahan mual muntah durante dan post
operasi.

Durante Operasi
Pasien masuk ruang operasi pada tanggal 10 Juni 2015 pukul 07.45,
dilakukan pemasangan lead EKG, saturasi oksigen, tekanan darah, dan pengukuran
suhu tubuh. Didapatkan data tanda vital dalam batas normal. Operasi dimulai pada
pukul 08.00 berjalan selama 30 menit dan selesai pada pukul 08.40. Dilakukan
teknik regional anestesi dengan sub arachnoid block menggunakan agen anestesi
local bupivakain 0,5% hiperbarik 15 mg dengan ajuvant fentanyl 25mcg
menggunakan jarum spinal ukuran 27G. Pucture pada L3-L4 dengan target sampai di
T4.

Laparoskopi membutuhkan blok sensorik yang cukup luas (T4-L5) dan

mungkin dapat menyebabkan ketidaknyamanan. Pemberian opioid atau clonidine
secara epidural dapat memberikan anestesi yang adekuat. Efek hemodinamik akibat
pneumoperitoneum pada teknik anestesi epidural belum dipelajari secara mendalam.

31
Walaupun blok simpatis dapat memfasilitasi timbulnya reflek vagal, vasodilatasi dan
penghindaran pemberian ventilasi tekanan positif dapat mengurangi terjadinya
perubahan-perubahan kardiovaskuler pada pneumoperitoneum.

Keberhasilan pemilihan teknik regional untuk laparoskopi sangat tergantung

pada beberapa hal yaitu pasien bersedia dan kooperatif, tidak ada kontraindikasi,
meliputi hipovolemi, gangguan perdarahan, infeksi pada daerah puncture, gagguan
saraf perifer, alergi obat anestesi lokal, gangguan pulmoner berat, lamanya tindakan
laparoskopi, keahlian dan pengalaman ahli anestesi dan bedah.

Van Zundert dan kawan-kawan melaporkan pernah dilakukan anestesi dengan

teknik kombinasi spinal epidural (combined spinal epidural (CSE)) pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif menahun yang menjalani operasi laparoskopi
kolesistektomi. Blok dilakukan dengan insersi jarum CSE pada ruang interspinosum
setinggi vertebra thoracal ke 10, dengan bupivacaine murni 0,5% 1,0 ml dan
sulfentanil 2,5 mg (0,5ml). Sebelumnya tidak diberikan premedikasi dan tidak
diberikan pula tambahan obat sedasi dan analgesik selama operasi. Bupivacaine 1,25
mg/ml dengan sulfentanil 1 mg/ml diberikan melalui infus epidural kontinyu, dimulai
dengan pemberian sebanyak 5 ml/jam pada saat akhir operasi dan diteruskan hingga 2
hari. Dilaporkan terjadi penurunan tensi dari 122/84 hingga 82/67 mmHg dan denyut
jantung dari 80 hingga 50 kali per menit, namun tanpa diikuti kejadian muntah dan
berespon baik pada pemberian ephedrin 10 mg. Blok sensorik terjadi setinggi T3
hingga L2 namun tanpa blok motorik dan distress repiratorik. Sedangkan pada pasien
ini digunakan agen anestesi local bupivakain 0,5% hiperbarik 15 mg dengan ajuvant
fentanyl 25mcg menggunakan jarum spinal ukuran 27G Durante operasi kisaran
tekanan darah sistolik 91-125 mmHg, tekanan darah diastolik 65-82mmHg, MAP 74-
95 mmHg, nadi pasien 71-96 kali x/menit, dan saturasi O 2 99-100%. Temperatur
tubuh pasien berkisar 35,5o C hingga 36o C. Perdarahan durante operasi minimal,
kurang lebih 50ml dengan volume urine total sebanyak 150 ml Durante operasi
diberikan cairan kristaloid sebanyak 650 ml. Balance cairan durante operasi

32
didapatkan kurang lebih +150 ml.

Pasien diberikan adjuvant fentanyl 25mcg, penggunaan pelumpuh otot pada

laparoskopi dengan anestesi umum di perlukan untuk memberikan relaksasi yang
adekuat selama laparoskopi hingga deflasi pneuperitoneum, perlu deketahui dengan
baik waktu, onset dan durasi pemberian obat untuk memungkinkan pemulihan blok
neuromuskular yang cepat.

Post Operatif
Kondisi post operatif Kondisi pasca operasi pasien dalam kondisi
hemodinamik stabil, TD 110/72 Hr 82x/menit nafas spontan dan saturasi 100%
dengan suplementasi oksigen 2 lpm,tidak ada mual dan muntah, post operasi
diberikan analgetik paracetamol 1gram/8jam intra vena. Pasien berada di ruangan
recovery selama 30 menit dan di dapatkan bromage skor 0. Pasien kembali ke
ruangan perawatan. Komplikasi laparoskopi meliputi hal yang berkaitan dengan
instrumentasi pembedahan, pneumoperitoneum dan posisi pasien. Kondisi post
operatif pasien tidak didapatkan komplikasi.

Hemodinamik pasien post op stabil, walaupun jarang pernah didapatkan

kejadian kolaps kardiovaskuler akut selama laparoskopi, dan mungkin disebabkan
oleh reaksi vasovagal yang hebat, disritmia, kehilangan darah akut, disfungsi
miokard, tension pneumothorak, emboli gas pada vena, asidosis respiratorik berat,
tamponade kardiak, IAP yang tinggi dan agen anestesi. Perlu dilakukan evaluasi
rutin (kedalaman anestesi dan volume intravaskuler), IAP tidak boleh lebih dari 15
mmHg. Bila berlebihan perlu dilakukan deflasi abdomen. Pasien dengan
penurunan cardiak output yang signifikan dan SVR yang tiinggi memerlukan
intervensi farmakologis dengan nitrogliserin dan atau agonis β-adrenergik untuk
mempertahankan status hemodinamik.

33
 BAB V
KESIMPULAN

34
 Telah dilakukan operasi laparoskopi diagnostik pada wanita 34 tahun dengan
ststus fisik ASA 1. Tehnik anestesi yang dilakukan adalah dengan anestesi regional.
Hasil pre operasi, durante operasi, post operasi pasien hemodinamik stabil.
Seiring dengan kemajuan teknik pembedahan, laparoskopi sekarang telah
menjadi pilihan untuk beberapa prosedur bedah karena mempunyai keuntungan pasca
operasi meliputi trauma yang minimal, nyeri yang minimal, disfungsi paru yang
minimal, pulih sadar yang lebih cepat, dan waktu tinggal di rumah sakit yang lebih
singkat.

Keselamatan pasien dan kebutuhan pembedahan akan teknik anestesi yang

optimal dan mampu memfasilitasi perubahan kardiopulmoner serta dapat
mengantisipasi komplikasi yang mungkin terjadi merupakan hal penting dalam
pemilihan teknik anestesi umum atau regional. Monitoring selama laparoskopi dan
pengelolaan post operatif yang baik pasca laparoskopi akan memberikan manfaat
optimal dari tindakan laparoskopi.

DAFTAR PUSTAKA

35
G, Joshi. 2002. Anesthesia for laparoscopic surgery. Canadian journal of
anesthesiology, Volume 49: : R1–R5
H, Gharaibeh. 1998. Anaesthetic management of laparoscopic surgery, Eastern
Mediterranean Health Journal, Volume 4, 1st issue : 185-188
Haryoga. 2008. Anestesi pada laparoskopi cholesistektomi
IK, Michaels. 2005. Laparoscopy in :Reed AP, Yudkowitz FS, editors. Clinical case in
anesthesia. Elsevier : 217-23
JL, Joris. 2005. Anesthesia for laparoscopic surgery in Miller: Miller’s anesthesia,
Elsevier Churchil Livingstone, sixth edition
Ng, Smith G. 2002. Intraperitoneal administration of analgesia: is this practice of any
utility?. British journal of anaesthesia Vol 89/4:534-7
PH, Lennox, Vaghadia H, Henderson C. 2002. Small-dose selective spinal anesthesia
for short-duration outpatient laparoscopy: recovery characteristics compared
with desflurane anesthesia. Anesthesia analgesia, volume 94:346–50
S, Tuteja. Next article safety considerations during anesthesia in laparoscopy :
Review article, New Delhi url:
http://www.laparoscopyhospital.com/Laparoscopic_anesthesia_special_consede
ration.htm
Schellpfeffer, Crino D. 2006. Anesthesia for minimally invasive surgery in : Duke J
editor. Anestesia secrets. Mosby elsevier 3rd ed.: 494-99
Schoeffler, P. 2012, Practical training and research in gynecologic endoscopy in
Anaesthesia for gynecological endoscopy,Geneva Foundation for Medical
Education and Research. url :
http://www.gfmer.ch/Books/Endoscopy_book/Ch04_Anaesthesia.html
Scott-Conner. 2006. Intraoperative management of the laparoscopic patient in Whelan
LR, Fleshman JW, Fowler DL editors : The sages manual : perioperative care in
minimally invasive surgery. Springer science
url: http://imadeharyoga.wordpress.com/2008/06/26/anestesi-pada-laparoskopi-
cholesistektomi/

36
WB, Murray. 2005, Monitoring devices and anesthesia for laparoscopic surgery. New
textbook prevention and management of laparoendoscopic surgical
complications, 2nd edition
Zundert, Ham D, Wildsmith J. 2006. Segmental spinal anaesthesia for
cholecystectomy in a patient with severe lung disease : case report, British
Journal of Anaesthesia 96 (4): 464–6

37