BAB III

ASKEP

B. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari selasa, tanggal 08 Mei 2007 pukul 11.00 wita, di
ruang Nifas RSUD Gianyar dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan dokumentasi.

a. Pengumpulan Data
Identitas Pasien Penanggung
Nama N.S O.S
Umur 35 Tahun 36 Tahun
Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki
Status Sudah Menikah Sudah
Menikah
Agama Hindu Hindu
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Buruh
Bangunan
Suku/bangsa Bali/ Indonesia Bali /
Indonesia
Alamat Br. Triwangsa Br. Triwangsa
Bitra Gianyar Bitra Gianyar

2. alasan dirawat
a. Keluhan Utama
1. Keluhan saat masuk rumah sakit
Ibu mengeluh sakit perut. Mau melahirkan
2. Keluhan saat pengkajian
Ibu mengeluh nyeri didaerah sisikan , nyeri dirasakan bila dilakukan penekanan
b. Riwayat Obsterti
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas saat ini
a. Pada kehamilan yang ke empat ini ibu tidak merencanakan untuk hamil,
tetapi karena kegagalan kontrasepsi sehingga ibu hamil, ibu mengetahui
dirinya hamil pada umur kehamilan kurang lebih satu bulan, ibu mengatakan
HPHT tanggal 08 Agustus 2006 dan tafsiran partus (TP) 12 Mei 2007. Ibu
rajin memeriksakan kehamilannya, pada umur kehamilan 1-4 bulan ibu
memeriksannya ke praktek bidan dan kehamilan 4 bulan sampai lahir ibu
memeriksakannya ke praktek dokter spesialis dokter kandungan. Ibu sudah
mendapatkan imunisasi TT 2 kali yaitu pada kehamilan 4 bulan dan 6 bulan,
ibu jiga mendapatkan vitamin penambah darah (ibu lupa nama obatnya)
yang diminum secara teratur satu kali sehari. Ibu juga sudah mengatakan
melakukan pemeriksaan USG sebanyak 3 kali yaitu didokter spesialis
kandungan dengan hasil janin letak kepala , pergerakan janin aktif. Pada
tanggal 07 Mei 2007 pukul 16.00 wita suhu 36 derajat celsius. TFU 2 jari
dibawah pusat, kontraksi baik, peradarhan tidak ada dan mendapatkan
terapi oral = amoxilin 3 kali 500Mg. Asam nefenamat 3 kali 500Mg, SF 2 kali
satu tab. Pada pukul 20.00 wita ibu dipindahkan keruang nifas untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut. Karena ibu ingin disteril pada malam
hari pukul 22.00 wita ibu mulai dipuasakan dan dipasang infus IVFD RL 28
tetes/menit untuk dilakukan operasi besok pagi tanggal 8 mei 2007.
Keesokkan harinya saat dokter visite, rencana operasi dibatalkan karena ada
upacara adat dirumah sakit sanjiwani gianyar dan direncanakan pada
tanggal 09 Mei 2007, dan dianjurkan puasa kembali pada harinya.
 Diagnosa medis = P4004 Spontan belakang kepala dan

Pre Tubektomi
Terapi tanggal 08 Mei 2007
- Amoxillin 3 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- SF 2 x 1 tab

TABEL 2
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS YANG LALU

Kehamilan Umur Proses Umur Jenis Tempat Keadaan Berat Keterang

Kehamilan Persalinan Anak Kelamin Persalinan Anak Badan an

1 9 bulan Spontan 16 Perempuan Bidan Sehat 2800Kg Hidup

tahun
2 9 bulan Spontan 12 Perempuan Bidan Sehat 2600Kg Hidup
tahun
3 8 bulan SC 5 Perempuan RS Sehat 2800Kg Hidup
tahun

(2) Riwayat menstruasi

Ibu mengatakan menstruasi pertama kali pada umur 14 tahun,siklus haid 28 hari,lama haid 4-5
hari dengan keadaan darah warna merah kehitaman,konstitensi encer,bau amis,volume kuran lebih
5cc per pembalut dengan menganti pembalut 3-4 kali perhari dan kadang-kadang disertai nyeri saat
haid. Ibu juga mengatakan HPHT tanggal 08 agustus .
(3) Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan menikah satu kali dengan suami sekarang,
ibu menikah umur 19 tahun dan lama pernikahan sudah 16
tahun.
(4) Riwayat penggunaan kontrasepsi
Ibu mengatakan setelah anak pertama lahir, ibu
menggunakan alat kontrasepsi suntik yang 3 bulan
sebanyak 10, dengan keluhan tidak ada. Karena ingin
mempunyai anak kedua, akhirnya ibu berhenti
menggunakanalat kontrasepsi suntik. Setelah anak kedua
lahir, ibu menggunakan alat kontrasepsi jenis IUD selama 3
tahun dan akhirnya dilepas karena ingin mempunyai anak
lagi. Setelah anak ketiga lahir, ibu lagi menggunakan
kontrasepsi jenis pil KB secara teratur. Tetapi karena
keteledoran ibu yang telat minum pil KB selama sehari
akhirnya ibu pun hamil tanpa direncanakan terlebih dahulu.
 (5) Riwayat penyakit obstetri
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
kandungan seperti kanker rahim, kanker payudara, kista
pada indung telur dan tumor rahim, perdarahan setelah
melahirkan dan penyakit hubungan seksual seperti sipilis,
gonorhae dan riwayat eklampsia tidak ada.
c) Penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan
seperti penyakit jantung, asma, tekanan darah tinggi, kencing
manis dan penyakit menular seperti TBC dan HIDS
3) Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a) Data Biologis
(1) Bernafas
Sebelum hamil, saat hamil dan saat pengkaaajian ibu
mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan dalam
 37

bernafas, baik saat menarik nafas maupun mengeluarkan

nafas.
(2) Makan dan minum
Makan : Sebelum hamil dan saat hamil ibu mengatakan
biasa makan 3x sehari, habis I porsi setiap kali
makan dengan menu nasi, lauk pauk, sayur dan
kadang-kadang buah. Saat pengkajian ibu
mengatakan baru makan 1 kali, habis setengah
porsi dengan menu yang sudah disediakan di
RS.
Minum : Sebelum hamil, saat hamil ibu mengatakan biasa
minum 7-8 gelas per hari (400-1600 cc/hari)
dengan volume kurang lebih 200 cc/hari). Saat
pengkajian ibu mengatakan baru minum 1 gelas
(200 cc).
(3) Eliminasi
BAK : Sebelum hamil ibu biasa BAK 4-5 kali/hari (800-
1000 cc/hari). Warna kuning jernih, bau pesing.
Saat hamil ibu mengatakan 7-9 kali/hari (1400-
1800 cc/hari). Saat pengkajian ibu mengatakan
belum BAK dari tadi pagi.
BAB : Sebelum hamil dan saat hamil ibu mengatakan
biasa BAB 1-2 kali/hari dengan konsistensi
lembek, warna kuning kecoklatan dan bau khas
feces. Saat pengkajian ibu mengatakan belum
ingin BAB terakhir sebelum dating ke RS.
(4) Istirahat Tidur
Sebelum hamil dan saat hamil ibu mengatakan biasa tidur
malam pukul 20.00 wita dan bangun pukul 06.00 wita, serta
tidak pernah tidur siang. Saat pengkajian ibu mengatakan
 38

tidur malam pada pukul 21.00 wita dan bangun pukul 06.00
wita.
(5) Gerak dan Aktivitas
Sebelum hamil dan saat hamil ibu mengatakan tidak
mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari, ibu biasa melakukan aktivitasnya sebagai seorang ibu
rumah tangga. Saat pengkajian ibu mengatakan
badannyaterasa lemas, tetapi ibu masih bisa memenuhi
kebutuhannya secara mandiri.
(6) Kebersihan Diri
Sebelum hamil dan saat hamil ibu mengatakan biasa mandi
2 kali sehari dengan menggunakan sabun mandi, gosok gigi
2 kali sehari dengan memakai pasta gigi dan keramas 2 kali
sehari dengan menggunakan shampoo. Saat pengkajian ibu
mengatakan sudah mandi dengan gosok gigi, kebersihan
ibu cukup.
(7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum hamil, saat hamil dan saat pengkajian ibu
mengatakan tidak mengalami peningkatan suhu tubuh.
b) Data Psikososial
(1) Rasa Nyaman
Saat pengkajian ibu mengeluh nyeri pada daerah sisikan,
rasa nyeri dirasakan bila dilakukan penekanan, skala nyeri
2 dari 10 skala nyeri yang diberikan. Ibu juga mengatakan
terasa gatal di daerah kemaluannya.
(2) Rasa Aman
Ibu mengatakan senang karena anaknya lahir dengan
selamat. Ibu sudah dari dulu mengharapkan anak laki-laki,
demikian pula dengan suami dan keluarganya.
 39

(3) Data sosial

Ibu mengatakan hubungannya dengan keluarga, perawat
dan tenaga medis lainnya baik, ibu tampak kooperatif
dalam memberikan informasi tentang keadaannya dan
setiap tindakan perawatan yang diberikan. Ibu juga
mengatakan suami sangat senang dan bahagia memiliki
anak laki-laki, karena sudah dari dulu mengharapkan anak
laki-laki begitu juga dengan keluarga suaminya sangat
menerima kelahiran anak ibu N.S, ini terlihat dari hamper
setiap hari ibu ditunggui oleh suami dan keluarganya.
(4) Data Spiritual
Ibu beragama Hindu dan biasa sembahyang pada hari-hari
tertentu saja seperti tilem, purnama, dan hari-hari besar
keagamaan lainnya. Saat pengkajian ibu mengatakan hanya
berdoa di tempat tidur.
c) Pengetahuan
Ibu mengatakan saat hamil anak pertama sudah pernah
mendapatkan penjelasan tentang perawatan bayi baru lahir,
cara memandikan bayi, merawat tali pusat, dan cara cebokan
yang benar termasuk nutrisi yang diperlukan setelah
melahirkan. Sehingga untuk anak yang keempat ini ibu
mengatakan sudah paham tentang merawat bayi. Karena ibu
ingin diseteril jadi ibu mengatakan belum mengetahui dan
belum mendapat informasi tentang persiapan apa saja yang
dilakukan sebelum menjalani operasi steril, ibu tampak
antusias menanyakan kepada dokter tentang persiapan operasi
steril, ibu tampak gelisah dan terlihat sering bengong.
d) Prestasi
Ibu mengatakan mampu mengurus anaknya hingga besar dan
juga mampu mengurus rumah tangga, bila ada anggota
keluarga yang sakit langsung dibawa ke Rumah Sakit.
 40

e) Rekreasi
Ibu mengatakan jarang bertamasya dengab keluarga, ibu lebih
senang berkumpul dengan keluarga di rumah dengan menonton
TV, dan ibu juga mengatakan tidak mempunyai hobby khusus
dalam kesehariaanya.