IMSS 007 08 EyR PDF

Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y tratamiento de la
Enfermedad Arterial Periférica
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-08-08.

Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez,

Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF.
Página Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
© Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Guía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio
clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de
práctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deberá ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica. México: Secretaría de Salud;
2008.
Esta Guía puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trámite
2
I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros
Guía de Práctica Clínica

Autores:
Dra. Elizabeth Enríquez Vega. Médica con especialidad en Jefa de departamento clínico de UMAE Hospital de Especialidades
Angiología Angiología y Cirugía Vascular Centro Médico Nacional La Raza
Dr. Alfonso Cossío Zazueta. Médico con especialidad UMAE Hospital de Especialidades
en Cirugía General y en Centro Médico Nacional la Raza
Angiología y Cirugía
Vascular
Dr. Martin H Flores Escartín. Médico con especialidad Hospital HGZ no. 1 Los venados.
en Cirugía General y en
Vascular
Dr. Raúl González Herrera. Médico con especialidad Hospital HGZ no. 1 Los venados.
en Cirugía General y en
Vascular
Dr. Eduardo Iturburu Valdovinos. Médico con especialidad Coordinador Clínico de Educación Unidad de Medicina Familiar No.
en Medicina Familiar e Investigación en salud 36
Dr. E. Carlos Velasco Ortega. Médico con especialidad Jefe de departamento de UMAE Hospital de
en Angiología Angiología y Cirugía Vascular Especialidades. Centro Médico
Nacional Siglo XXI.
Dr. Antonio Barrera Cruz. Médico con especialidad Coordinador de Programas División de Excelencia Clínica,
en Reumatología. Médicos. Coordinación de UMAE.
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola. Médica con especialidad en Área Desarrollo de GPC. División Jefa de Coordinación de UMAE
Medicina Familiar. de Excelencia Clínica.
Validación Interna:
Dr Rafael Gutiérrez Carreño. Médico con especialidad Consejo Nacional de Angiología y
en Angiología. Cirugía Vascular.
Dr. Carlos Sánchez Fabela. Médico con especialidad Consejo Nacional de Angiología y
en Angiología. Cirugía Vascular.
Dr. Carlos Rubén Ramos López. Médico con especialidad Presidente del Comité de UMAE Hospital de Especialidades
en Angiología. Certificación del Consejo CMN de Occidente.
Mexicano de Angiología y Cirugía
Vascular (2007-2009).
Validación Externa:
Dr. Guillermo Antonio Rojas Reyna. Cirugía General y Vascular
Academia Mexicana de Cirugía
3
Indice
1. Clasificación .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta guía ...................................................................................................... 6
3. Aspectos generales .............................................................................................................................. 9
3.1 justificación ................................................................................................................................... 9
3.2 objetivo de esta guía....................................................................................................................... 10
3.3 definición ......................................................................................................................................... 11
4. Evidencias y recomendaciones ............................................................................................................. 12
4.1 prevención secundaria .................................................................................................................... 13
4.1.1 detección ................................................................................................................................. 13
4.2 diagnóstico ...................................................................................................................................... 15
4.2.1 diagnóstico clínico .................................................................................................................. 15
4.2.2 pruebas diagnósticas............................................................................................................... 16
4.2.3 abordaje de la angiografía ...................................................................................................... 17
4.2.4 abordaje de la angiotomografía ............................................................................................. 18
4.2.5 abordaje de la angiografía por resonancia ............................................................................ 18
4.2.6 abordaje del paciente con isquemia crítica de la extremidad inferior ............................... 19
4.3 tratamiento..................................................................................................................................... 21
4.3.1 tratamiento farmacológico ................................................................................................... 21
4.3.2 simpatectomia lumbar en el segundo nivel de atención .................................................... 22
4.3.3 revascularización aortoiliaca ................................................................................................. 22
4.3.4 revascularización infrainguinal ............................................................................................. 23
4.3.5 tratamiento trombolítico en salvamento de a extremidad ................................................ 25
4.4 tratamiento no farmacológico ....................................................................................................... 26
4.5 pronostico de un paciente sometido a amputación ..................................................................... 26
4.6 criterios de referencia .................................................................................................................... 27
4.6.1 criterios de referencia al segundo nivel de atención ........................................................... 27
4.6.2 criterios de referencia al tercer nivel de atención ................................................................ 27
4.7 criterios de contrarreferencia ......................................................................................................... 28
Algoritmos ................................................................................................................................................... 29
5. Definiciones operativas ......................................................................................................................... 32
6. Anexos .................................................................................................................................................... 34
6.1. Sistema de clasificación de las recomendaciones ....................................................................... 34
7. Bibliografía .............................................................................................................................................. 35
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 37
9. Comité académico ................................................................................................................................. 38
10. Directorio ............................................................................................................................................. 39
11. Comité nacional guías de práctica clínica .......................................................................................... 40
4
1. CLASIFICACIÓN
Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-08-08.

PROFESIONALES DE LA
Médico General, Médico Familiar, Médico Internista, Cardiólogo, Endocrinólogo, Cirujano General, Ortopedista y Angiólogo
SALUD
CLASIFICACIÓN DE I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros
LA ENFERMEDAD
Primero, segundo y tercer nivel de
CATEGORÍA DE GPC Detección, Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia
atención
USUARIOS
Médico General, Médico Familiar, Médico Internista, Cardiólogo, Endocrinólogo, Cirujano General, Ortopedista y Angiólogo
POTENCIALES
TIPO DE
Instituto Mexicano del Seguro Social
ORGANIZACIÓN
UMAE HE CMN La Raza
DESARROLLADORA
Pacientes mayores de 40 años de cualquier sexo con factores de riesgo para Enfermedad arterial periférica asintomáticos o
POBLACIÓN BLANCO
sintomáticos.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Historia clínica completa, Exploración física Índice Tobillo Brazo
Ultrasonido doppler duplex, Angiografía, Angiotomografía Angioresonancia Magnética
INTERVENCIONES Y
Tratamiento farmacológico(estatinas,antiagregantes plaquetarios, hemorreológicos)
ACTIVIDADES
Tratamiento no farmacológico (ejercicio supervisado, medidas para suspensión de tabaquismo), Tratamiento endovascular,
CONSIDERADAS
Revascularización aortoiliaca
Tratamiento trombolítico, Amputación.
Disminución de la morbilidad y mortalidad, uso eficiente de recursos
IMPACTO ESPERADO
Reducir el número de cirugías de salvamento y amputaciones requeridas
EN SALUD
Mejorar la calidad de vida
Definición del enfoque de la GPC
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas: 12
Guías seleccionadas: 3 del periodo 2000-2008
METODOLOGÍA
Revisiones sistemáticas: 5
Ensayos controlados aleatorizados 3
Reporte de casos 0
Validación del protocolo de búsqueda por la Lic. Cecilia Solís Galicia
Adopción de guías de práctica clínica internacionales: 1
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia
Construcción de la guía para su validación
Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones *
MÉTODO DE Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos
VALIDACIÓN Y Validación Interna: Centro Médico 20 de Noviembre. ISSSTE
ADECUACIÓN Validación Externa : Academia Mexicana de Cirugía
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y
INTERÉS propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica
REGISTRO Y
Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-08-08. FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años
ACTUALIZACIÓN
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía,
puede contactar al CENETEC a través del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
5
2. PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUÍA
El grupo realizó reuniones de trabajo semanales durante el mes de Octubre del año 2007, en la
División de Excelencia Clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social, se sometió a discusión y
consenso la información recabada con la finalidad de definir preguntas clínicas concretas utilizando
la nemotecnia PICO (paciente, intervención, comparador y desenlace).
Como resultado de estas reuniones los integrantes del grupo de trabajo, establecieron los temas y
preguntas prioritarias a abordar en el presente documento.
1. ¿Qué es la enfermedad arterial periférica?

2. ¿Cuál es la incidencia de la enfermedad arterial periférica?
3. ¿En qué grupos de edad es más frecuente?
4. ¿Cuál es el sexo más afectado?
5. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a enfermedad arterial periférica?
6. ¿Cuál es la repercusión económica de la enfermedad arterial periférica?
7. ¿Cuál es la repercusión de la enfermedad arterial periférica en la calidad de vida del paciente
afectado?
8. ¿Qué proporción de los pacientes con enfermedad arterial periférica, son asintomáticos?
9. ¿Con que frecuencia los pacientes presentan claudicación intermitente?
10. ¿Cuántos de los pacientes con claudicación intermitente llegan a presentar isquemia crítica?
11. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente con claudicación intermitente con tratamiento?
12. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente sometido a amputación por enfermedad arterial
periférica?
13. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente sometido a revascularización exitosa por enfermedad
arterial periférica?
14. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la claudicación intermitente?
15. ¿Qué porcentaje de los pacientes con enfermedad arterial periférica presentan claudicación
intermitente?
16. ¿Cómo se sospecha enfermedad arterial periférica en pacientes asintomáticos?
17. ¿Cuál es la importancia de la exploración física (signos) en la enfermedad arterial periférica?
18. ¿Qué es y cómo se realiza la prueba del índice tobillo-brazo?
19. ¿Qué Índice brazo-Tobillo (IBT) tiene un paciente con claudicación intermitente?
6
20. ¿Qué es isquemia critica?

21. ¿Cuáles son las formas de presentación de la isquemia critica?
22. ¿Qué índice tobillo- brazo tiene un paciente con isquemia critica?
23. ¿Cuál es el diagnostico diferencial de la isquemia critica?
24. ¿Cuál el diagnostico diferencial de una úlcera isquemica?
25. ¿Cuáles son las características del dolor de reposo?
26. ¿Cuándo se debe de amputar un paciente con dolor isquémico de reposo?
27. ¿Cómo se determina el nivel óptimo de amputación en un paciente con isquemia critica?
28. ¿Cuáles son los criterios para referir al paciente al especialista?
29. ¿Cómo se puede establecer el diagnostico en el primer nivel de atención?
30. ¿Cómo se establece el diagnostico en el 2° nivel de atención?, incluye:
• Hiperemia reactiva
• Índice tobillo-brazo.
• Presiones segmentarias.
• Presiones interdigitales.
• PVR (Registro de volumen de pulso)
• Doppler duplex.
• Angiotomografia
• Angiografía.
31. ¿Cómo se puede establecer el diagnostico en 3° nivel?, incluye:
• Angioresonancia.
• Angiografía.
32. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el primer nivel de atención?
a. Medidas de higiene arterial
b. Programa de ejercicio supervisado
c. Modificación del estilo de vida.
d. Tabaquismo
e. Control de los factores de riesgo.
i. Hipertensión arterial sistémica.
ii. Diabetes mellitus.
iii. Hiperlipidemia.
7
f. Tratamiento farmacológico
i. Acido Acetil Salicilico.
ii. Clopidogrel.
iii. Cilostazol.
iv. Pentoxifilina.
v. Vasodilatadores.
33. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el segundo nivel de atención?

a. Prostaglandinas
b. Simpatectomia lumbar.
c. Revascularización quirúrgica
d. Amputación.
34. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el tercer nivel de atención?

a. Terapia endovascular.
b. Cámara hiperbárica.
c. Electro-estimulación espinal.
35. ¿Cuál es el tratamiento de la isquemia critica en el segundo nivel?
a. Prostaglandinas.
b. Simpatectomia lumbar.
c. Revascularización quirúrgica.
d. Amputación
36. ¿Cuál es el tratamiento de la isquemia critica en el tercer nivel de atención?
a. Revascularización quirúrgica.
b. Tratamiento trombolítico.
c. Tratamiento endovascular.
d. Electroestimulación espinal.
8
3. ASPECTOS GENERALES
3.1 JUSTIFICACIÓN
De acuerdo con datos epidemiológicos de Estados Unidos de Norteamérica, se estima que la

enfermedad arterial periférica afecta al 10% de los pacientes mayores de 70 años. La presentación
asintomática es la más frecuente, en el caso de la claudicación el 25% de los pacientes reporta
empeoramiento de los síntomas con el tiempo y la revascularización es necesaria en menos del 20%
de los pacientes a los 10 años de establecido el diagnóstico. Por otra parte, la frecuencia de
amputación es del 1 a 7% a los 5-10 años. Se considera que el tabaquismo, un índice tobillo-brazo
(ITB) menor de 0.6 y la presencia de diabetes mellitus, son factores de mal pronóstico.
La mortalidad de los pacientes con claudicación es del 50% a los 5 años y de los pacientes con
isquemia critica del 70%.4-9
En general, la prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) depende de la edad del grupo
estudiado.2-10 La incidencia anual de la EAP se incrementa con la edad como resultado de la
prevalencia de los factores de riesgo de ateroesclerosis.
La incidencia anual por grupos de edad de la claudicación intermitente se ha reportado de la
siguiente forma.11-12
Incidencia de claudicación Intermitente

Incidencia
Grupo de edad Hombres Mujeres
30-44 años 6 x 10,000 3 x·10,000
65-74 años 61x 10,000 54 x 10,000
Fuente: Kannel WB. The demographics of claudication and the aging of the American
population. Vasc Med 1996;1:60-4.
Cuando se utilizó el ITB y las velocidades del flujo la prevalencia es de 2.5% en < 60 años, 8.3%
para sujetos de 60 a 69 años y de 18.8% para mayores de 70 años.13
La prevalencia de la EAP (sintomática o asintomática) es ligeramente mayor en hombres que en

mujeres particularmente en grupos etarios jóvenes.2-12
9
P
R
E
V
A
L
E
N
C
I
A
%
Grupos de edad
Figura 1. Prevalencia media de la claudicación intermitente (enfermedad arterial periférica sintomática) en estudios basados en
grandes poblaciones. Reprinted from J Vasc Surg, 31, Dormandy JA,Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus
(TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease(PAD), S1-S296, Copyright 2000, with permission from Elsevier
(1).
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUÍA
La Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica”, forma

parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará
a través del Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y
líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta Guía pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:
• Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo y eficiente de la
enfermedad arterial periférica, abordado de una forma integral para su prevención, diagnóstico y
tratamiento, en los tres niveles de atención.
• Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicina basada en evidencia, que

coadyuven a otorgar una atención óptima y de calidad en pacientes con enfermedad arterial
periférica.
Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de

esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razón
de ser de los Servicios de Salud.
10
3.3 DEFINICIÓN
Enfermedad arterial periférica.
Es una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus
ramas terminales; se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a placas de
ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios
hemodinámicos al nivel del flujo sanguíneo arterial que se traducen en disminución de la presión de
perfusión y dan lugar a isquemia de los tejidos. La isquemia que amenaza la extremidad, es
consecuencia de un flujo sanguíneo insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas del tejido en
reposo o sometido a esfuerzo.
La enfermedad arterial periférica se asocia a los factores de riesgo tradicionales de la aterosclerosis,
tales como: tabaquismo, diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial sistémica, dislipidemia,
antecedente de enfermedad aterosclerosa en la familia y niveles elevados de homocisteína en
sangre.
11
4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año
de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
E. La valoración del riesgo para el desarrollo de 2++

UPP, a través de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)
capacidad predictiva superior al juicio clínico
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas,
metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en

corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y
posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación:
E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las Ia

complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]
antibióticos en 20% en niños con influenza Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.1.
12
E Evidencia
R Recomendación
3/R Buena Práctica
4.1 PREVENCIÓN SECUNDARIA

4.1.1 DETECCIÓN
4.1.1.1 FACTORES DE RIESGO
Existe evidencia de que la prevalencia de

E enfermedad arterial periférica aumenta con la
edad y es ligeramente mayor en hombres que
en mujeres
Existe evidencia de aumento del riesgo en los
casos de:
• Antecedentes de diabetes,
ateroesclerosis IIIC
• Antecedentes de tabaquismo,
ACC/AHA 2005
dislipidemia, hipertensión arterial e
hiperhomocistineima.
• Presencia de síntomas sugestivos de
claudicación, isquemia o dolor durante
el reposo
• Pulso anormal en la extremidad inferior
13
Los fumadores crónicos y que consumen gran

E cantidad de cigarrillos tienen cuatro veces más
riesgo de desarrollar claudicación intermitente
IB
que aquellos que no fuman. La asociación entre
ACC/AHA 2005
fumadores y enfermedad arterial periférica es
más fuerte que la asociación entre tabaquismo
y enfermedad arterial coronaria.2
A todos los pacientes con hábito tabáquico se
R les deberá insistir en forma repetitiva la
IB
conveniencia de suspender el consumo de
ACC/AHA 2005
tabaco
Todos los pacientes que fuman deberán recibir

R sustitutos de nicotina y/o un programa de IA
apoyo para suspender el hábito tabáquico ACC/AHA 2005
IA
La hipertensión arterial sistémica se asocia con
E incremento en 2 a 3 veces el riesgo de Intersociety Consensus for the management of
enfermedad vascular periférica peripheral arterial disease (TASC II),2007
Todos los pacientes con hipertensión deberán IA

R tener un control de su presión arterial entre
140/90 mmHg o 130/80 mmHg en el caso Intersociety Consensus for the management of
de diabetes o insuficiencia renal peripheral arterial disease (TASC II),2007
La DM incrementa el riesgo de presentar

E enfermedad vascular periférica tres a cuatro
veces más y duplica el riesgo de claudicación IA
intermitente. La DM también se asocia a DCCT. Effect of intensive diabetes management
neuropatía periférica y disminución de la on macrovascular events and risk factors in the
resistencia a la infección lo cual conlleva a un Diabetes Control and Complications Trial. Am J
incremento en el riesgo de aparición de Cardiol 1995
ulceración e infección del pie
Todos los pacientes diabéticos con enfermedad IA

R vascular periférica deberán tener un controlDCCT. Effect of intensive diabetes management
estricto de sus niveles de glucosa con una on macrovascular events and risk factors in the
hemoglobina glucosilada menor de 7% o 6% Diabetes Control and Complications Trial. Am J
si es posible. Cardiol 1995
IA
ACC/AHA 2005
Todos los pacientes con enfermedad vascular IA
R periférica sintomática deberán mantener sus European guidelines on cardiovascular disease
niveles de, LDL por debajo de 100mg/dL. prevention in clinical practice. Third Joint Task
Force of European and other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice,2003
14
La modificación de la dieta deberá ser la

R intervención inicial para el control de los IIb B
lípidos. ACC/AHA 2005
4.2 DIAGNÓSTICO
4.2.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
La mayoría de los pacientes con enfermedad

E arterial periférica son asintomáticos, el rango
de los pacientes sintomáticos y asintomáticos
es independiente de la edad, y varía de 1:3 a
1:4. Es decir que, por cada uno de los pacientes
con enfermedad arterial periférica
sintomáticos, hay otros 3-4 pacientes
asintomáticos.
El índice tobillo-brazo, es una prueba de rutina
que debe realizarse en pacientes con edades
entre los 50-69 años con antecedentes de
diabetes, hipercolesterolemia o de tabaquismo,
y en todos aquellos pacientes de 70 años o
más
• El punto de corte para el diagnóstico de
enfermedad arterial periférica es ITB menor
de 0.90 en reposo.
• La importancia del índice tobillo-brazo es:
¾ Detecta enfermedad arterial periférica
en pacientes asintomáticos
(sedentarios) IB
¾ Se usa en el diagnostico diferencial de ACC/AHA 2005
síntomas en las extremidades
inferiores, para identificar síntomas
vasculares.
¾ Identifica pacientes con
funcionamiento disminuido de las
piernas (Incapacidad para caminar
distancias definidas o caminar a una
velocidad habitual).
¾ Proporciona información clave y
pronostico a largo plazo, cuando existe
un ITB bajo, indicando mal pronóstico.
¾ Amplia asociación con enfermedad
coronaria y cerebral.
15
Los pacientes con síntomas de claudicación

R intermitente o asintomáticos deben ser
sometidos a un examen físico vascular,
incluyendo medición del índice tobillo-brazo IB
(ITB) con el objeto de ofrecer las ACC/AHA 2005
intervenciones terapéuticas enfocadas a
disminuir el riesgo de IAM, EVC y muerte.
Los métodos no invasivos son los más

R recomendables para el diagnóstico de EAP
asintomática.
Un ITB menor de 0.9 sugiere la presencia de IB
EAP. ACC/AHA 2005
En los pacientes con síntomas de claudicación

R intermitente, debe evaluarse el ITB en reposo y
después del ejercicio. (idealmente en una
banda sin fin a una velocidad de 3.2 Km /h, y a
una elevación de 12 grados hasta que se
desarrolle claudicación, en caso de no contar IB
con banda sin fin el paciente deberá caminar un ACC/AHA 2005
máximo de 5 minutos.
Una disminución de 15% del ITB después del
ejercicio es diagnóstico de enfermedad arterial
periférica.
Se debe realizar una historia clínica dirigida en

R los adultos de 50 años o más de edad con
factores de riesgo para ateroesclerosis y en
IC
adultos mayores de 70 años con una historia
ACC/AHA 2005
de empeoramiento al caminar, claudicación,
dolor isquémico en reposo, y heridas que no
sanan
4.2.2 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

El ultrasonido doppler duplex de las
E extremidades es útil para diagnosticar la
localización anatómica y el grado de estenosis IA
en un paciente con enfermedad arterial ACC/AHA 2005
periférica.
16
El ultrasonido doppler duplex es recomendado

R para la vigilancia rutinaria de los pacientes
IA
post-operados de una derivación
ACC/AHA 2005
femoropoplítea ó femoro-distal
El ultrasonido doppler duplex de las

R extremidades puede ser útil para seleccionar
pacientes como candidatos a terapia
IIB
endovascular, tratamiento quirúrgico o para
ACC/AHA 2005
seleccionar los sitios de anastomosis de una
derivación.
La imagenología arterial no está indicada para

R los pacientes con un ITB normal posterior al
ejercicio.
IIIC
Esto no aplica si otras causas ateroescleróticas
ACC/AHA 2005
se sospechan (p. e., síndromes de atrapamiento
o enfermedad oclusiva aislada de la arteria
iliaca).
4.2.3 ABORDAJE DE LA ANGIOGRAFÍA
Evidencia/Recomendación Nivel/Grado
La sensibilidad de la angiografía para detectar

E estenosis arteriales menores a 50% es del IA
94%. ACC/AHA 2005
La angiografía con medio de contraste provee

R información detallada acerca de la anatomía
arterial y es recomendada en la evaluación de
IB
los pacientes con enfermedad arterial periférica
ACC/AHA 2005
cuando se contempla un procedimiento de
revascularización.
La angiografía con sustracción digital está

R recomendada para estudios angiográficos
contrastados, porque esta técnica permite IA
captar imágenes con mayor detalle comparados ACC/AHA 2005
con los estudios de angiografía convencional.
17
Los pacientes con insuficiencia renal crónica

R deben ser hidratados antes de ser sometidos a
IB
una angiografía de contraste.
ACC/AHA 2005
Se recomienda el tratamiento con n-

R acetilcisteína previo a la angiografía de IIaB
contraste en pacientes con insuficiencia renal ACC/AHA 2005
crónica (creatinina sérica mayor de 2mg/dl).
4.2.4 ABORDAJE DE LA ANGIOTOMOGRAFÍA
La angiotomografia puede ser considerada para

R ubicar la localización anatómica y la presencia
de estenosis significativa en pacientes con IB
enfermedad arterial periférica de extremidades ACC/AHA 2005
inferiores.
La angiotomografía de las extremidades puede

R ser considerada como un sustituto para la
angiografía por resonancia magnética o IA
convencional para aquellos pacientes con ACC/AHA 2005
contraindicaciones para alguno de estos dos
procedimientos.
4.2.5 ABORDAJE DE LA ANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA
La angiografía por resonancia magnética de las

E extremidades es útil para el diagnostico de la
IB
localización anatómica y el grado de estenosis
ACC/AHA 2005
de la enfermedad arterial periférica.
18
La angioresonancia magnética de las

R extremidades se recomienda como un método
IA
diagnóstico seguro en aquéllos pacientes que
ACC/AHA 2005
no pueden ser sometidos a arteriografía o
angiotomografía.
4.2.6 ABORDAJE DEL PACIENTE CON ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
En los pacientes con riesgo para isquemia

E crítica (aquellos con diabetes, neuropatía,
insuficiencia renal crónica o infección) la
probabilidad de una amputación supracondílea
es del 39%. A esto se suma una mortalidad
IC
perioperatoria del 4%-30% y una morbilidad
ACC/AHA 2005
perioperatoria del 30-37%, en donde las
principales afecciones son el infarto al
miocardio, el evento vascular cerebral y la
infección de la herida
Los pacientes con isquemia crítica de la

R extremidad inferior deben ser sometidos a una
evaluación expedita y tratamiento de los IC
factores de riesgo que aumentan el riesgo de ACC/AHA 2005
amputación
A los pacientes con historia previa de isquemia

R critica de la extremidad inferior o que han sido
tratados exitosamente para isquemia crítica,
IC
deben ser evaluados al menos 2 veces por año
ACC/AHA 2005
por un especialista vascular debido a la alta
incidencia de recurrencia.
A los pacientes con isquemia crítica de la

R extremidad inferior en los que se anticipa una
IB
cirugía abierta se les debe realizar valoración
ACC/AHA 2005
del riesgo cardiovascular
A los pacientes con riesgo para isquemia crítica

R (ITB menor de 0.4 en los pacientes no
diabéticos, o cualquier diabético con EAP IB
conocida) se les debe realizar inspección ACC/AHA 2005
regular del pie para detectar signos objetivos
de isquemia crítica.
19
El pie debe ser examinado directamente sin

R zapatos ni calcetines a intervalos regulares
después de un tratamiento exitoso para
IC
isquemia crítica.
ACC/AHA 2005
Se recomienda una evaluación mensual por el
médico tratante y una autoevaluación diaria.
Los pacientes con isquemia crítica y signos de

R ateroembolismo (piel marmórea), síndrome de
dedo azul deben ser evaluados para
IB
enfermedad aneurismática (p. e.,aneurismas de
ACC/AHA 2005
aorta abdominal, poplíteo o de la femoral
común.
Se deben iniciar antibióticos sistémicos en

R forma temprana en los pacientes con isquemia
crítica, portadores de úlceras con evidencia de
infección.
Se recomienda dar tratamiento inicial con
IB
dicloxacilina 500mg cada 6 horas durante 10
ACC/AHA 2005
días.
En casos complicados con úlceras crónicas y
resistencia al tratamiento inicial, realizar
cultivo con antibiograma.
Los pacientes con isquemia crítica y pérdida de

IB
R piel deben ser referidos a personal de la salud
ACC/AHA 2005
especializados en el manejo de heridas
Un metaanálisis demostró que los pacientes en

E tratamiento activo tienen un porcentaje de 55
a 35% de sobrevivir y conservar ambas piernas
durante un período de seguimiento. En la
IaA
práctica clínica, las prostaglandinas
ACC/AHA 2005
demostraron beneficio en el 40% de los
pacientes en quienes la revascularización no es
posible
Se recomienda el uso de prostaglandinas para

R la prevención de la activación plaquetaria y
IaA
leucocitaria en forma parenteral durante un
ACC/AHA 2005
período de 6 a 8 semanas.
20
4.3 TRATAMIENTO
4.3.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los estudios clínicos comparativos han

IA
E demostrado un mejor efecto en la claudicación
ACC/AHA 2005
con el uso del cilostazol comparado con la
Intersociety Consensus for the management of
pentoxifilina para la mejoría en la distancia
peripheral arterial disease (TASC II), 2007
recorrida así como en la calidad de vida.
Un tratamiento de cilostazol a una dosis de

R 100 mg dos veces al día por un periodo de 3 a IA
6 meses debe ser la primera línea de la ACC/AHA 2005
farmacoterapia para el alivio de los síntomas de Intersociety Consensus for the management of
claudicación. Está contraindicado en pacientes peripheral arterial disease (TASC II), 2007
con falla cardiaca
La pentoxifilina (400mg tres veces al día IIbC

R durante 6 meses) puede ser considerada como ACC/AHA 2005
una alternativa después del cilostazol para Intersociety Consensus for the management of
mejorar la distancia de caminata en pacientes peripheral arterial disease (TASC II), 2007
con claudicación intermitente.
Todos los pacientes con enfermedad arterial
R periférica, con o sin historia de otra
IA
enfermedad cardiovascular deberán de ser
ACC/AHA 2005
medicados con antiagregantes plaquetarios a
largo plazo para reducir los riesgos de morbi-
peripheral arterial disease (TASC II) ,2007
mortalidad
cardiovascular
El ácido acetilsalicílico es efectivo a dosis de 80

IA
R a 150 mgs al día en pacientes con enfermedad
ACC/AHA 2005
vascular periférica que además tienen evidencia
clínica de otra enfermedad cardiovascular
(enfermedad carotídea o coronaria)
El clopidogrel es efectivo para reducir los

IA
E eventos cardiovasculares con o sin evidencia
ACC/AHA 2005
clínica de enfermedad cardiovascular en
pacientes con Enfermedad vascular periférica
sintómatica.
21
Se considera el uso de clopidogrel a dosis de IB

R 75mg al día ACC/AHA 2005
peripheral arterial disease (TASC II),2007
4.3.2 SIMPATECTOMIA LUMBAR EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
La intervención quirúrgica está indicada en

R individuos con síntomas de claudicación que
causan un deterioro funcional significativo y IB
que limita de manera importante su vida ACC/AHA 2005
profesional o su estilo de vida y que no han Intersociety Consensus for the management of
respondido a un programa de ejercicio y/o peripheral arterial disease (TASC II),2007
farmacoterapia.
Este tipo de intervención quirúrgica no se

R recomienda como medio de prevención de la
progresión de la enfermedad de claudicación IB
intermitente a isquemia critica ACC/AHA 2005
peripheral arterial disease (TASC II),2007
4.3.3 REVASCULARIZACIÓN AORTOILIACA
En situaciones en donde la revascularización

R endovascular y la quirúrgica de una lesión
causante de síntomas de claudicación
IB
intermitente determinen la misma mejoría de
ACC/AHA 2005
los síntomas a corto y largo plazo, se debe de
preferir la alternativa endovascular.
22
En las lesiones tipo TASC A, el tratamiento de

R elección es el endovascular.
En las lesiones tipo TASC B, el tratamiento
preferido es el endovascular.
En las lesiones tipo TASC C, en un paciente con
un riesgo quirúrgico aceptable el tratamiento IB
de preferencia será la derivación ACC/AHA 2005
aortobifemoral
En las lesiones tipo TASC D, el tratamiento de
elección es la interposición de un injerto
aortobifemoral.
En situaciones de alto riesgo quirúrgico

R cardiológico o pulmonar o en presencia de un
abdomen hostil y en lesiones tipo C y D se
IB
puede optar por la reconstrucción extra-
ACC/AHA 2005
anatómica utilizando una derivación
axilofemoral o fémoro-femoral cruzada
La endarterectomia iliaca, angioplastia con

R parche o derivación iliofemoral en caso de flujo
de entrada aórtico normal puede ser utilizada
para el tratamiento de enfermedad unilateral y IB
combinada con una derivación fémoro-femoral ACC/AHA 2005
cruzada para el tratamiento de enfermedad
bilateral si el paciente no es buen candidato
para una derivación aortobifemoral
La derivación axilo-bifemoral está indicada
R para el tratamiento de pacientes con IB
enfermedad aortoiliaca extensa y que no son ACC/AHA 2005
candidatos a ningún otro tipo de intervención.
4.3.4 REVASCULARIZACIÓN INFRAINGUINAL
El tratamiento endovascular es el de elección

R en lesiones tipo TASC A y D.
IB
El tratamiento endovascular es el preferido en
ACC/AHA 2005
lesiones tipo TASC B y C.
Los puentes arteriales a la arteria poplítea alta

R deben ser construidos con vena autóloga. IA
ACC/AHA 2005
23
La arteria más distal con flujo continuo y sin

R estenosis mayor de 20% debe ser utilizada IB
como sitio donador para un puente distal. ACC/AHA 2005
La arteria tibial ó pedia capaz de sustentar un

R flujo continuo al pie debe ser utilizada como IB
sitio distal de anastomosis. ACC/AHA 2005
Las derivaciones fémoro-tibiales deben de ser

R construidas con vena autóloga. IB
ACC/AHA 2005
La derivación compuesta secuencial, femoro-

R poplítea/ tibial o una derivación a un
segmento aislado de poplítea se considera IB
adecuado cuando no es posible otro tipo de ACC/AHA 2005
revascularización o no se cuenta con vena
autóloga adecuada.
Si no hay vena autóloga disponible, un
R conducto sintético puede ser utilizado en una
IB
derivación fémoro- tibial, si la amputación es
ACC/AHA 2005
inminente.
Pueden utilizarse injertos de material sintético

R elaborados con politetrafluoroetileno (PTFe)
IIaB
para construir una derivación infrapoplítea
ACC/AHA 2005
cuando no haya vena autóloga disponible.
En individuos con enfermedad de flujo de

R entrada (aorto-iliaca) combinada con lesiones
IB
de flujo de salida (fémoro-poplitea), deben ser
ACC/AHA 2005
tratadas primero las lesiones de entrada.
En individuos con enfermedades combinadas

R en quienes persisten datos de infección distal y
síntomas después de haber recibido un
IB
procedimiento para mejorar el flujo de entrada
ACC/AHA 2005
deben ser sometidos a un procedimiento
secuencial o de salida.
En pacientes menores de 50 años la

E efectividad del tratamiento quirúrgico es poco
IIbB
clara, debido a una naturaleza más agresiva de
ACC/AHA 2005
la ateroesclerosis y una menor tasa de
permeabilidad de la reparación quirúrgica.
24
4.3.5 TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO EN SALVAMENTO DE A EXTREMIDAD
La terapia trombolítica intraarterial se ha

E asociado con una mayor tasa de salvamento de
la extremidad y reducción de la mortalidad
comparada con la revascularización. Es una IA
alternativa de más bajo riesgo que una cirugía ACC/AHA 2005
abierta en pacientes con comorbilidades
severas.
La trombolisis dirigida por catéter se

R recomienda en pacientes con insuficiencia
arterial crónica agudizada en etapa rutherford I
y IIa de menos de 14 días de evolución. IA
ACC/AHA 2005
Los dispositivos de trombectomía mecánica

R pueden ser utilizados como terapia
coadyuvante para la insuficiencia arterial
crónica agudizada debido a oclusión arterial IIaB
periférica ACC/AHA 2005
25
4.4 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
La evidencia muestra que el ejercicio

incrementa la habilidad para caminar en un
E 150% (74-230%) IA
Un programa de ejercicio regular supervisado ACC/AHA 2005
disminuye síntomas de claudicación.
El ejercicio supervisado debe estar disponible

R como parte del tratamiento inicial de todos los IA
pacientes con enfermedad arterial periférica. ACC/AHA 2005
Los programas más efectivos emplean una

R banda sin fin o caminadora que sean de
intensidad suficiente para inducir la
IA
claudicación, seguida del reposo, en el
ACC/AHA 2005
transcurso de una sesión de 30-60 minutos.
Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios
3 veces por semana durante 3 meses
4.5 PRONOSTICO DE UN PACIENTE SOMETIDO A AMPUTACIÓN
La sobrevida a 5 años en los pacientes con

amputación infracondílea es del 57%
E Debido a la alta asociación de factores de
IIb C
ACC/AHA 2005
riesgo cardiovasculares el pronóstico es malo, y
varía de acuerdo al nivel de amputación.
26
4.6 CRITERIOS DE REFERENCIA

4.6.1 CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

Se deben referir a segundo nivel los pacientes
3/R con factores de riesgo para ateroesclerosis
(DMII, hiperlipidemia, tabaquismo crónico, √
hipertensión arterial) y que presenten Buena práctica
claudicación intermitente
4.6.2 CRITERIOS DE REFERENCIA AL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
Se debe considerar referir a todo paciente con un

cuadro clínico que incluya por lo menos 5 de los
3/R siguientes signos o síntomas:
• Paciente con factores de
riesgo para ateroesclerosis
(DMII, hiperlipidemia,
tabaquismo crónico,
hipertensión arterial)
• Claudicación intermitente
(glúteo, Muslo, Pantorrilla)
• Dolor isquémico de reposo √
con o sin úlcera isquémica Buena práctica
• Ausencia o disminución de
pulsos, femoral, poplíteo, y
distales
• Soplo abdominal, iliaco ó
femoral
• Hipotermia de extremidades
• Palidez de extremidades
• Llenado capilar prolongado
• Lesiones iquémicas.
27
4.7 CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
• Pacientes que no requieren

tratamiento quirúrgico y que pueden
3/R controlarse con tratamiento médico.
• Pacientes con pobre expectativa de
vida
• Pacientes con múltiples patologías y
que estas impliquen un riesgo elevado
de maniobras diagnósticas y/o
terapéuticas, con alto riesgo quirúrgico
• Pacientes postoperados que recuperan
pulsos distales
• Pacientes postoperados que mejoran
pero no recuperan pulsos distales y que
se compensaron después del
procedimiento quirúrgico efectuado
(simpatectomía, injerto, etc)
• Pacientes sometidos a procedimientos √
endovasculares (angioplastía, Buena práctica
colocación de stent o endoprótesis)
que presentan evolución satisfactoria.
• Pacientes cuya sintomatología motivo
de envío no corresponde a patología
vascular.
• En la hoja de contrarreferencia irá
indicado
o El tipo de tratamiento médico
y/o quirúrgico a seguir en su
HGZ.
o Tiempo durante el cual deberá
continuar el tratamiento
médico.
o Tiempo probable de
incapacidad.
o Medidas de higiene arterial.
28
ALGORITMOS
ALGORITMO 1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. DIAGNÓSTICO INICIAL
5
P a c ie n te a c u d e a
a te n c ió n in ic ia l F a c to r e s d e
r ie s g o :
R e fie r e a
1 . ta b a q u is m o
in te r c o n s u lta a
2 . d is lip id e m is
s e g u n d o n iv e l
3 . D ia b e te s
1 c ir u g ía g e n e r a l
m e llitu s
y /o a n g io lo g ía
4. H TA
Id e n tific a c ió n d e
fa c to r e s d e r ie s g o
c o n la h is to r ia
6
c lín ic a
2
In d ic a c io n e s s o b r e P o s itiv o
R e a liz a r d e te c c ió n d ie ta , a c tiv a c ió n O c lu s ió n v e n o s a s e v e r a
¿ T ie n e D ia g n ó s tic o
o p o r tu n a e n u n fís ic a e h ig ie n e S ín d r o m e c o m p a r ta m e n ta l
fa c to r e s d e No d ife r e n c ia l
año g e n e ra l c r ó n ic o
r ie s g o ?
E n fe r m e d a d e s lu m b a r e s y
e s te n o s is e s p in a l
O s te o a r tr itis
E n fe r m e d a d e s
Si in fla m a to r ia s d e lo s
7 m ú s c u lo s
B u s c a r s ín to m a s d e : C iá tic a
3 C la u d ic a c ió n in te r m ite n te
F a tig a o d o lo r e n m ú s c u lo s d e la s
e x tr e m id a d e s in fe r io r e s ( p a n to r r illa ,
m u s lo s o g lú te o s ) in d u c id o p o r P ru e b a s Ín d ic e to b illo b r a z o (IT B )
A n a m n e s is d e l e je r c ic io y q u e c e d e c o n r e p o s o . e s p e c ífic a s S e n s ib ilid a d 9 5 %
p a d e c im ie n to E s p e c ific id a d > 9 7 %
L ím ite s d e l IT B :
A r te r io p a tía
8 S e v e r a < 0 .4 9
4 M o d e r a d a 0 .5 a 0 .6 9
B uscar Leve 0 .7 a 0 .9
A u s e n c ia d e v e llo D ia g n ó s tic o d e
M e d ic in a F a m ilia r P ie l d e lg a d a y b r illa n te e n fe r m e d a d
R e a liz a e x a m e n U ñ a s e n g ro s a d a s a r te r ia l p e r ifé r ic a R e fie r e a
fís ic o v a s c u la r D e d o s e n g a rra
A n g io lo g ía y
A tr o fia m u s c u la r e n lo s d is tin to s
c ir u g ía v a s c u la r
c o m p a r tim ie n to s
P a lid e z a l e le v a r la p ie r n a P asa a
H ip e r e m ia a l d e ja r la e n d e c liv e A lg o r itm o d e
G a n g re n a s e c a o h ú m e d a ¿ R e q u ie r e m a n e jo m a n e jo
Si
Ú lc e r a s e n s a c a b o c a d o d o lo r o s a s y s e c a s e s p e c ia liz a d o ?
D is m in u c ió n d e la te m p e r a tu r a
R e ta r d o e n e l lle n a d o c a p ila r C o n tr a r r e fie r e a
P u ls o s p e r ifé r ic o s d is m in u íd o s o a u s e n te s M e d ic in a F a m ilia r
No
S o p lo s s o b r e tr a y e c to d e la a r te r ia Y v a lo r a c ió n e n 6
m eses A
29
ALGORITMO 2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. MANEJO MÉDICO
A 11
P a c ie n t e c o n
d ia g n ó s t ic o d e M e d id a s p r e v e n t iv a s : V a lo r a c ió n
E n fe rm e d a d S u s p e n d e r ta b a q u is m o a n g io lo g í a t e r c e r
A r t e r ia l P e r if é r ic a D ie t a p a r a m a n t e n e r c o le s t e r o l y n iv e l
lí p id o s
R e g re s a E je r c ic io s u p e r v is a d o
a lg o r it m o 1 8 C a m in a t a d e 3 0 a 6 0 m in
A n t ia g r e g a n t e s p la q u e t a r io s ( A S A 8 0 a
1 6 0 m g /d ía )
M e d ic @ f a m ilia r 12
p r e s c r ib e
M a n e jo e n c a s o d e s e r
in d ic a c io n e s p a r a
r e v a s c u la r iz a b le :
m o d if ic a r f a c t o r e s
9 R e v a s c u la r iz a c ió n
d e r ie s g o
T r a t a m ie n to q u ir ú r g ic a o
In d ic a c io n e s s o b r e q u ir ú r g ic o p a r a e n d o v a s c u la r .
d ie t a , a c t iv a c ió n r e v a s c u la r iz a c ió n S im p a te c to m í a lu m b a r
C o n t in u a b a jo
¿ E x is te f ís ic a e h ig ie n e N o R e v a s c u la r iz a b le :
Si v ig ila n c ia d e l
M e jo r í a ? g e n e ra l A m p u ta c ió n
M é d ic o F a m ilia r
B u s c a r s ín to m a s d e :
NO A lg o r it m o 3
C la u d ic a c ió n in t e r m it e n t e
F a t ig a o d o lo r e n m ú s c u lo s d e la s e x t r e m id a d e s R e v a s c u la r iz a c ió n
in fe r io r e s ( p a n t o r r illa , m u s lo s o g lú te o s ) in d u c id o q u ir ú r g ic a
10
p o r e je r c ic io y q u e c e d e c o n r e p o s o .
S o lic it a r
exám enes de Q S
c o n c o le s t e r o l
tr ig lic é r id o s y B H
10
E n v í o a v a lo r a c ió n T r a t a m ie n to M é d ic o e n s e g u n d o n iv e l :
a C ir u g í a G e n e r a l F a r m a c o ló g ic o e s p e c í fic o
y /o A n g io lo g í a e n P e n t o x if ilin a 4 0 0 m g c a d a 8 h o r a s
s e g u n d o n iv e l A c id o A c e t il S a lic í lic o 1 5 0 m g c a d a 2 4 h o r a s
¿ E x is te
Si
M e jo r í a ? C o n t in u a b a jo
v ig ila n c ia d e l
M é d ic o F a m ilia r
NO
30
ALGORITMO 3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. MANEJO MÉDICO QUIRÚRGICO
5
E studios para determ inar el dx y
P aciente a angiología extensión de lesión : M anejo de la
para determ inar D oppler D uplex isquem ia crítica de
extensión y tipo de A ngio T ac la extrem idad
R egresa a lesión A ngioresonancia inferior
algoritm o 2 A ngiografía sustracción
P resencia de úlceras o
gangrena atribuíble a E A P
A lto R iesgo de pérdida de la
No
¿ H ay posibilidad de extrem idad
m ejorar con el No 2
tratam iento
quirúrgico?
TASC C
TASC D Ú lcera isquém ica
P resenta dolor en reposo
con presión arterial sistólica con presión arterial sistólica
No
Si a nivel m aleolar < 50 m m hg; a nivel m aleolar < 70 m m hg;
O rtejo 1o. <30 m m hg O rtejo 1o. <50 m m hg
Indicaciones
para enferm edad 3
A orto Iliaca con
¿TASC A No
o sin isquem ia
TASC B? Si
crítica de
Si
acuerdo al tipo E nvío urgente al angiólogo y
de lesión V aloración del cirujano vascular
Si riesgo anestésico
y quirúrgico
6 7
1
R iesgo A lto
Si
(> 8% ) A m putación prim aria con :
S alvam ento de la N ecrosis significativa de los sitios de presión
extrem idad del pié
T ratam iento endovascular T ratam iento C ontracción en flexión incorregible
T A S C A E LE C T IV A m édico S epsis
No
TASC B revascularización , E xpectativa de sobrevida lim itada por
P R E F E R E N C IA qx o trom bolisis condiciones de com orbilidad
4
C irugía de derivación
(B y P ass) A lgoritm o 4.
T A S C C P R E F E R E N C IA R iesgo qx
TASC D
E LE C T IV A
31
5. DEFINICIONES OPERATIVAS
Enfermedad arterial periférica: Es un componente de la aterosclerosis generalizada la cual afecta a

la aorta abdominal y sus ramas terminales; la cual se caracteriza por una obstrucción parcial o total
de la luz arterial por placas de ateroma que inician desde la íntima, las cuales provocan cambios
hemodinámicas a nivel del flujo sanguíneo arterial que condiciona isquemia de los tejidos.
Índice tobillo-brazo: es el cociente entre la presión sistólica a nivel de tobillo con la presión sistólica
braquial; tiene un valor medio de 1.1, con un paciente en reposo y decúbito supino.
Ultrasonido Doppler duplex: estudio de imagen no invasivo que por medio de ondas de ultrasonido
y análisis espectral permite conocer información anatómica y hemodinámica del vaso interrogado.
Claudicación intermitente: Fatiga, inconformidad o dolor que ocurren en grupos de músculos
específicos de las extremidades inferiores debido a isquemia inducida por el ejercicio.
Dolor en reposo: de la extremidad pélvica que persiste por más de 2 semanas con analgésico, que
aumenta con la elevación y aminora con el declive a pesar de estar con tratamiento farmacológico.
Isquemia crítica: la presencia de dolor en reposo, úlcera o gangrena en las extremidades inferiores
provocada por evidente patología arterial obstructiva de las extremidades, en un lapso mayor de 2
semanas.
Cirugía de revascularización: procedimiento quirúrgico que utiliza injertos autólogos o sintéticos
para incrementar el flujo sanguíneo en un territorio isquémico, el injerto puede seguir la distribución
anatómica normal del vaso afectado o colocarse en posición extra-anatómica.
Cirugía endovascular: procedimientos quirúrgicos que auxiliados por fluoroscopía y utilizando guías
y catéteres especializados permiten realizar angioplastia y colocación de férulas internas (stent) al
vaso para incrementar el flujo sanguíneo en un territorio isquémico.
Amputación: procedimiento quirúrgico por el cual un miembro, un segmento del mismo o una parte
saliente del organismo se ve separada de él. Las amputaciones pueden ser primarias que son aquellas
que se realizan sin un procedimiento previo de revascularización, las secundarias son las que se
realizan después de un intento de revascularización. También pueden ser menores o mayores; se
considera menor a la amputación de dedos y antepié que usualmente no requieren rehabilitación u
órtesis complejas para que el paciente sea independiente las mayores van desde el nivel
infracondíleo hasta la desarticulación y requieren de un programa intenso de rehabilitación y órtesis
complejas, y no permiten la total reincorporación del enfermo a la vida productiva.
Amputación mayor: procedimiento quirúrgico que implica la resección parcial de un segmento de la
extremidad a nivel supra o infracondíleo.
Amputación menor: procedimiento quirúrgico que implica la resección parcial de un segmento
distal de la extremidad inferior (falanges, transmetatarsiana)
Abreviaturas:
DM = Diabetes mellitus
HTAS = Hipertensión arterial sistémica
ITB = Índice tobillo /brazo
EAP = Enfermedad Arterial Periférica
IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social
32
OMS = Organización Mundial de la Salud

WIQ= Walking Impairment Questionnaire
SF-36= Short Form-36 Health Survey
TCPO2= Presión de Oxígeno Transcutánea
PGE1= Prostaglandina 1
TASC= TransAtlantic Inter-Society Consensus
33
6. ANEXOS
6.1. Sistema de Clasificación de las recomendaciones

Las recomendaciones, nivel de evidencia y fuerza de recomendación, fueron elaboradas con base en
el siguiente Sistema de Clasificación.
Clase I Condiciones en los que hay evidencia y/o acuerdo general de que
un procedimiento o tratamiento determinado es beneficioso, útil y
eficaz.
Clase II Condiciones en los que hay evidencia contradictoria o diversidad
de opiniones acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o
tratamiento
Clase IIa El peso de la evidencia/opinión va a favor de la utilidad/eficacia.
Clase IIb La utilidad/eficacia esta menos demostrada por los

Evidencia /opinión.
Clase III Condiciones en los que la evidencia o acuerdo general de que un
procedimiento/tratamiento no es útil/eficaz y en algunos casos
puede ser nocivo.
Grado de evidencia A. Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos
aleatorizados o de metanálisis.
Grado de evidencia B. Datos procedentes de un único estudio ensayo

aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
Grado de evidencia C. Solo opinión consensuada de expertos, estudios de

casos o normas asistenciales
34
7. BIBLIOGRAFÍA
1. Bowlin SJ, Medalie JH, Flocke SA, et al. Epidemiology of intermittent claudication in middle-
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extermity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative
report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery,
Society for Cardiovascular Angiography and Interverntions, Society for Vascular Medicine
and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients
With Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular
and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for
Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation.
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arterial disease in the Framingham Offspring Study. Am Heart J 2002;143:961-5.
8. Ness J, Aronow WS. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, ischemic stroke,
and peripheral arterial disease in older persons, mean age 80 years, in an academic hospital-
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unrecognized peripheral arterial occlusive disease. Int J Epidemiol 1996;25:282-90.
14. Valentine RJ, Grayburn PA, Eichhorn EJ, et al. Coronary artery disease is highly prevalent
among patients with premature peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1994; 19:668-74.
36
8. AGRADECIMIENTOS
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboración de

esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales de salud, la
organización de las reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, la realización del
protocolo de búsqueda y la concepción del documento, así como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN
Srita. Laura Fraire Hernández Secretaria
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Srita. Alma Delia García Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajería

Lic. Cecilia Esquivel González Edición
(Comisionado UMAE HE MN La Raza)
Lic. Uri Iván Chaparro Sánchez Edición
(Comisionado UMAE HO MN S. XXI)
37
9. COMITÉ ACADÉMICO
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE

División de Excelencia Clínica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cerón Hernández Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dra. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Jefe de Área

Dra. María Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aidé María Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro

Coordinadores de Programas Médicos
Dra. Agustina Consuelo Medécigo Micete
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez
Dr. Carlos Martínez Murillo

Dra. Sonia P. de Santillana Hernández
Comisionadas a la División de Excelencia Clínica
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez
Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez
Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
38
10. DIRECTORIO
Secretaría de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. José Ángel Córdova Villalobos Dr. Santiago Echeverría Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Médicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Francisco Méndez Bueno

Social / IMSS Titular de Atención Médica
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General Dr. Alfonso Cerón Hernández
Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del Dr. José Arturo Gayosso Rivera
Estado / ISSSTE Director de UMAE HE CMN La Raza
Lic. Miguel Ángel Yunes Linares
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. María Cecilia Landerreche Gómez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petróleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jesús Federico Reyes Heroles González Garza
Director General
Secretaría de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretaría de la Defensa Nacional

General Guillermo Galván Galván
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
39
11. COMITÉ NACIONAL GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez

Presidenta
Subsecretaria de Innovación y Calidad
Dr. Mauricio Hernández Avila
Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Titular
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Titular
Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrén Alberto Pichardo Reyes
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel Ángel López Campos
Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México
Dr. Santiago Echevarría Zuno
Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Titular
Director General Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Titular
Directora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Miguel Ángel Lezana Fernández
Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluación del Desempeño
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Titular
Directora General de Información en Salud
M. en A. María Luisa González Rétiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud presidente
Dra. Ma. Elena Barrera Tapia
Titular 2008-2009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de México
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Titular 2008-2009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Titular 2008-2009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Guerrero
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elías Dib
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Guerrero
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Víctor Manuel Lara Vélez
Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Mtro. Rubén Hernández Centeno
Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernández San Román
Secretario Técnico
Director de Evaluación de Tecnologías en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
40

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Guía de Práctica Clínica

Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-08-08.

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez,

Esta Guía puede ser descargada de Internet en:

I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros

Guía de Práctica Clínica

Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-08-08.

2. PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUÍA

1. ¿Qué es la enfermedad arterial periférica?

20. ¿Qué es isquemia critica?

33. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el segundo nivel de atención?

34. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el tercer nivel de atención?

De acuerdo con datos epidemiológicos de Estados Unidos de Norteamérica, se estima que la

Incidencia de claudicación Intermitente

La prevalencia de la EAP (sintomática o asintomática) es ligeramente mayor en hombres que en

3.2 OBJETIVO DE ESTA GUÍA

La Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica”, forma

• Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicina basada en evidencia, que

Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de

Enfermedad arterial periférica.

La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. La valoración del riesgo para el desarrollo de 2++

Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las Ia

3/R Buena Práctica

4.1 PREVENCIÓN SECUNDARIA

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Existe evidencia de que la prevalencia de

Los fumadores crónicos y que consumen gran

Todos los pacientes que fuman deberán recibir

Todos los pacientes con hipertensión deberán IA

La DM incrementa el riesgo de presentar

Todos los pacientes diabéticos con enfermedad IA

La modificación de la dieta deberá ser la

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La mayoría de los pacientes con enfermedad

Los pacientes con síntomas de claudicación

Los métodos no invasivos son los más

En los pacientes con síntomas de claudicación

Se debe realizar una historia clínica dirigida en

4.2.2 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El ultrasonido doppler duplex es recomendado

El ultrasonido doppler duplex de las

La imagenología arterial no está indicada para

4.2.3 ABORDAJE DE LA ANGIOGRAFÍA

La sensibilidad de la angiografía para detectar

La angiografía con medio de contraste provee

La angiografía con sustracción digital está

Los pacientes con insuficiencia renal crónica

Se recomienda el tratamiento con n-

4.2.4 ABORDAJE DE LA ANGIOTOMOGRAFÍA

La angiotomografia puede ser considerada para

La angiotomografía de las extremidades puede

4.2.5 ABORDAJE DE LA ANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA

La angiografía por resonancia magnética de las

La angioresonancia magnética de las

4.2.6 ABORDAJE DEL PACIENTE CON ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

En los pacientes con riesgo para isquemia

Los pacientes con isquemia crítica de la

A los pacientes con historia previa de isquemia