112

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. M No.RM : 32 17 62

Umur Klien : 47 Tahun Diagnosa : TBI post op craniotomy

No Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi

1. Selasa, 03 Mei I S: -

2016 O: Terpasang O2 ventilator mode SIM-V

21.00 (VCV), O2 60 % frekuensi 16 xi dengan

tidal volume 450. Dan respirasi klien 16

x/i. SAO2 98 %. TD: 100/70 mmHg, N:

127 x/I, P: 16 x/I, S: 37,3 o.

A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum

teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Monitor vital sign

2. Monitor respirasi dan status O2

3. Monitor kepatenan alat bantu napas

4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

5. Posisikan klien untuk memaksimalkan

ventilasi

6. Pertahankan jalan nafas yang paten

mekanik, jika diperlukan

2. Selasa, 03 Mei II S:-

2016 O : TD: 100/70 mmHg, N: 127 x/I, P: 16 x/I, S:

21.10 37,3 o. GCS belum bisa dinilai (pengaruh

sedasi). Pupil anisokor, kiri 2 mm dan kanan

 113

4 mm

A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Observasi keadaan mental dan tingkat

kesadaran klien

2. Monitor vital sign

3. Monitol peningkatan TIK

4. Tinggikan bagian kepala 15-30o

5. Tatalaksana pemberian terapi obat-obatan

3. Selasa, 03 Mei III S: -

2016 O: S: 37,3 oC. Kulit klien teraba agak hangat.

Turgor kulit elastic, membrane mukosa bibir

lembab.

A: Masalah hipertermi mulai teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Observasi suhu tubuh klien taip jam

2. Kaji warna dan suhu kulit

3. Monitor WBC

4. Beri kompres hangat

5. Tatalaksana pemberian antipiretik

4. Selasa, 03 Mei IV S: -

2016 O: Skala nyeri 8 (nyeri berat) dengan BPS, klien

masih diberi fentanyl 4 cc/IV/jam

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Pertahankan inttervensi:

1. Kaji nyeri secara komprehensif

 114

2. Tatalaksana pemberian terapi obat-obatan

5. Selasa, 03 Mei V S: -

2016 O: Albumin masih rendah (1,8 g/dl)

A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Kaji status nutrisi klien

2. Pantau nilai lab: albumin

3. Bantu klien dalam pemenuhan nutrisi via

NGT

4. Pertahankan pemberian caitan parenteral

6. Selasa, 03 Mei VI S: -

2016 O: Klien belum mampu mobilisasi dan masih

20.30 dibawah pengaruh sedasi. ADL di tempat

tidur. ADL diabntu perawat dan keluarga.

Tingkat kemandirian 4 (ketergantungan,

tidak berpartisipasi dalam aktivitas).

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum

teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Kaji kemampuan mobilisasi klien

2. Beri perubahan posisi sesuai tingkat

kenyamanan klien

3. Bantu klien dalam pemenuhan ADL

7. Selasa, 03 Mei VII S: -

2016 O: SaO2 99 %, sianosis (-), akral dingin (-

20.45 ).Warna kulit kecoklatan dan tidak

 115

pucat/sianosis. TD: 110/60 mmHg, N: 100

x/I, P: 14 x/I, S: 37oC

A: Risiko syok tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi

1. Monitor vital sign dan warna kulit

2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi

jaringan

3. Monitor input dan output

4. Pantau niali laboratorium: HB, HT, dan

elektrolit

5. Pantau dan pertahankan kepatenan jalan

napas

6. Tatalaksanan pemberian transfuse RBC,

jika perlu

8. Selasa, 03 Mei VIII S: -

2016 O: Menggigil (-), nafas cepat (-), denyut jantung

20.00 cepat (-). Suhu: 37oC

A: Risiko penyebaran infeksi tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi

1. Monitor suhu tubuh klien

2. Cuci tangan sebelum dan setelah

meakukan tindakan

3. Kaji tanda-tanda septicemia

4. Monitor WBC

5. Pertahankan teknik aseptic

6. Batasi pengunjung bila perlu

7. Tatalaksana pemberian terapi antibiotic

 116

9. Selasa, 03 Mei IX S: Keluarga mengungkapkan khawatir pada

2016 kondisi klien yang belum sadarkan diri setelah

20.15 beberapa jam operasi.

O: Keluarga tampak khawatir

A: Masalah ketidakefektifan koping keluarga

belum teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Kaji koping keluarga

2. Jelaskan pada keluarga mengenai kondisi

klien

3. Jelaskan pada keluarga perawatan klien di

rumah

4. Tunjukkan sikap empatik pada keluarga

5. Beri dukungan spiritual pada keluarga

10. Selasa, 03 Mei X S: -

2016 O: Turgor kulit elastic dan warna kulit klien

20.28 kecoklatan dan tidak pucat. Tidak terdapat

luka lecet akibat tirah baring.

A: Risiko kerusakan integritas kulittidak terjadi

P: Pertahankan intervensi

1. Monitor warna kulit

2. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering

4. Hindari kerutan pada tempat tidur

5. Gunakan kain lembut untuk mengalasi

 117

tempat tidur klien

6. Mobilisasi klien (ubah posisi klien) setiap

dua jam sekali, jika kondisi klien

memungkinkan

11. Kamis, 05 Mei II S:-

2016 O : TD: 160/900 mmHg, N: 95 x/I, P: 22 x/I, S:

o
07.00 37,5 C. Klien tampak gelisah. Tingkat

kesadar stupor. GCS 6 (E1 M3 V2). RBC

3,02 x106/mm3. HGB 9,0 g/dl. Klien

mengeluh nyeri karena luka operasi. Muntah

(-), pupil isokor kiri 2 mm & kanan 2 mm.

A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Observasi keadaan mental dan tingkat

kesadaran klien

2. Monitor vital sign

3. Monitol peningkatan TIK

4. Tinggikan bagian kepala 15-30o

5. Tatalaksana pemberian terapi obat-

obatannon farmakologi: sentuhan lembut

12. Kamis, 05 Mei I S: -

2016 O: Terpasang sungkup NRM (Non Rebreathing

06.30 Mask) 8 ltr. Frekuensi respirasi 24 x/i via

ventilator. Respirasi regular, tidak terdapat

retraksi intercostalis, tidak ada cuping

hidung. Saturasi O2 100 %.

 118

A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum

teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Monitor vital sign

2. Monitor respirasi dan status O2

3. Monitor kepatenan alat bantu napas

4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

5. Posisikan klien untuk memaksimalkan

ventilasi

6. Pertahankan jalan nafas yang paten

mekanik, jika diperlukan

13. Kamis, 05 Mei III S: -

2016 O: S: 37,8oC. Kulit klien teraba agak hangat.

06.10 Turgor kulit elastic, membrane mukosa bibir

agak kering.

A: Masalah hipertermi belum teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Observasi suhu tubuh klien taip jam

2. Kaji warna dan suhu kulit

3. Monitor WBC

4. Beri kompres hangat

5. Tatalaksana pemberian antipiretik

14. Kamis, 05 Mei IV S: -

2016 O: Klien tampak gelisah. Skala nyeri 7 (nyeri

06.50 berat) dengan BPS.

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

 119

P: Pertahankan intervensi

1. Kaji nyeri secara komprehensif

2. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi

napas dalam

3. Anjurkan keluarga untuk siaga terhadap

klien agar klien tidak terlalu banyak

bergerak

4. Tatalaksana pemberian terapi obat

analgesic

15. Kamis, 05 Mei V S: -

2016 O: Albumin masih rendah (2,0 g/dl)

06.00 A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Kaji status nutrisi klien

2. Pantau nilai lab: albumin

3. Bantu klien dalam pemenuhan nutrisi via

NGT

4. Pertahankan pemberian caitan parenteral

16. Kamis, 05 Mei VI S: -

2016 O: Klien telah mampu mobilisasi namun

06.00 mobilisasi tak terarah, klien tampak gelisah

dan banyak bergerak/memberontak.Tingkat

kemandirian klien 4 (ketrgantungan, tidak

berpartisipasi dalam aktivitas).

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum

teratasi
 120

P: Pertahankan intervensi

1. Kaji kemampuan mobilisasi klien

2. Beri perubahan posisi sesuai tingkat

kenyamanan klien

3. Bantu klien dalam pemenuhan ADL

17. Kamis, 05 Mei VII S: -

2016 O: SaO2 100 %. Tidak ada sianosis maupun

06.55 akral dingin. HR 100 x/i. HB: 9,0 g/dl,

HCT: 27 %, RBC: 3,02 x 106/mm3.

A: Risiko syok tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi

1. Monitor vital sign dan warna kulit

2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi

jaringan

3. Monitor input dan output

4. Pantau niali laboratorium: HB, HT, dan

elektrolit

5. Pantau dan pertahankan kepatenan jalan

napas

6. Tatalaksanan pemberian transfuse RBC,

jika perlu

18. Kamis, 05 Mei VIII S: -

2016 O: S: 37,8 oC. Menggigil (-), nafas cepat (-),

05.45 denyut jantung cepat (-).

A: Risiko penyebaran infeksi tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi

1. Monitor suhu tubuh klien

 121

2. Cuci tangan sebelum dan setelah

melakukan tindakan

3. Kaji tanda-tanda septicemia

4. Pertahankan teknik aseptic

5. Batasi pengunjung bila perlu

19. Kamis, 05 Mei IX S: -

2016 O: Keluarga selalu tampak siaga menjaga klien.

07.00 Selain itu, keluarga juga selalu tampak

berusaha menenangkan ketika klien

memberontak.

A: Masalah ketidakefektifan koping keluarga

mulai teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Kaji koping keluarga

2. Jelaskan pada keluarga mengenai kondisi

klien

3. Jelaskan pada keluarga perawatan klien di

rumah

4. Tunjukkan sikap empatik pada keluarga

5. Beri dukungan spiritual pada keluarga

20. Kamis, 05 Mei X S: -

2016 O: Pada sisi tempat tidur klien ditempatkan

05.07 bantal. Tangan dan kaki klien difiksasi pada

side rsil tempst tidur karena klien selalu

memberontak

A: Risiko cedera tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi
 122

1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi

klien

2. Pertahankan pemasangan side rail tempat

tidur

3. Fiksasi ekstremitas klien

4. Anjurkan keluarga untuk selalu

menemani klien

21. Kamis, 05 Mei XI S: -

2016 O: Turgor kulit elastic dan warna kulit klien

06.20 kecoklatan dan tidak pucat. Tidak terdapat

luka lecet akibat tirah baring.

A: Risiko kerusakan integritas kulit tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi

1. Monitor warna kulit

2. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering

4. Hindari kerutan pada tempat tidur

5. Gunakan kain lembut untuk mengalasi

tempat tidur klien

6. Mobilisasi klien (ubah posisi klien) setiap

dua jam sekali, jika kondisi klien

memungkinkan

22. Kamis, 05 Mei II S:-

2016 O : TD: 160/60 mmHg, N: 98 x/I, P: 16 x/I, S:

21.00 38,8 oC. Klien tampak gelisah. GCS 12 (E3

 123

M5 V4). Tingkat kesadaran delirium. Klien

mengeluh nyeri karena luka operasi. Muntah

(-), pupil isokor kiri 2 mm & kanan 2 mm.

A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Observasi keadaan mental dan tingkat

kesadaran klien

2. Monitor vital sign

3. Monitol peningkatan TIK

4. Tinggikan bagian kepala 15-30o

5. Tatalaksana pemberian terapi obat-

obatannon farmakologi: sentuhan lembut

23. Kamis, 05 Mei I S: -

2016 O: Sungkup NRM (Non Rebreathing Mask)

21.00 klien telah dilepas (21.45 wita). Frekuensi

respirasi 22 x/i. Respirasi regular, tidak

terdapat retraksi intercostalis, tidak ada

cuping hidung. Saturasi O2 100 %.

A: Masalah ketidakefektifan pola napas teratasi

P: Hentikan intervensi

1. Monitor vital sign

2. Monitor respirasi dan status O2

3. Monitor kepatenan alat bantu napas

4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

5. Posisikan klien untuk memaksimalkan

 124

ventilasi

6. Pertahankan jalan nafas yang paten

mekanik, jika diperlukan

24. Kamis, 05 Mei III S: -

2016 O: S: 38,8oC. Kulit klien teraba agak hangat.

20.50 Turgor kulit elastic, membrane mukosa bibir

agak kering.

A: Masalah hipertermi belum teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Observasi suhu tubuh klien taip jam

2. Kaji warna dan suhu kulit

3. Monitor WBC

4. Beri kompres hangat

5. Tatalaksana pemberian antipiretik

25. Kamis, 05 Mei IV S: -

2016 O: Skala nyeri 6 (nyeri berat). Dengan

20.15 BPS.Tampak meringis.

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Kaji nyeri secara komprehensif

2. Ajarkan klien untuk relaksasi napas

dalam

3. Anjurkan keluarga untuk siaga terhadap

klien agar klien tidak terlalu banyak

bergerak

4. Anjurkan klien untuk selalu berdzikir dan

berdoa
 125

5. Tatalaksana pemberian terapi obat

analgesic

26. Kamis, 05 Mei V S: -

2016 O: Kadar albumin tidak diketahui.

A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Kaji status nutrisi klien

2. Pantau nilai lab: albumin

3. Bantu klien dalam pemenuhan nutrisi via

NGT

4. Pertahankan pemberian caitan parenteral

27. Kamis, 05 Mei VI S: -

2016 O: Klien telah mampu mobilisasi namun klien

20.00 tampak gelisah dan banyak bergerak karena

nyeri yang dirasakannya. Tingkat

kemandirian 4

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum

teratasi

P: Pertahankan intervensi

1. Kaji kemampuan mobilisasi klien

2. Beri perubahan posisi sesuai tingkat

kenyamanan klien

3. Bantu klien dalam pemenuhan ADL

28. Kamis, 05 Mei VII S: -

2016 O: SaO2 100 %. Tidak ada sianosis maupun

20.55 akral dingin. Alat bantu napas NRM klien

 126

telah dilepas, frekuensi pernapasan 16 x/i.

A: Risiko syok tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi

1. Monitor vital sign dan warna kulit

2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi

jaringan

3. Monitor input dan output

4. Pantau niali laboratorium: HB, HT, dan

elektrolit

5. Pantau dan pertahankan kepatenan jalan

napas

6. Tatalaksanan pemberian transfuse RBC,

jika perlu

29. Kamis, 05 Mei VIII S: -

2016 O: S: 38 oC. Menggigil (-), nafas cepat (-),

20.20 denyut jantung cepat (-).

A: Risiko penyebaran infeksi tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi

1. Monitor suhu tubuh klien

2. Cuci tangan sebelum dan setelah

melakukan tindakan

3. Kaji tanda-tanda septicemia

4. Pertahankan teknik aseptic

Batasi pengunjung bila perlu

30. Kamis, 05 Mei IX S: -

2016 O: Keluarga mulai tampak menerima kondisi

19.50 klien dan selalu tampak siaga menjaga klien.

 127

Selain itu, keluarga juga selalu tampak

berusaha menenangkan ketika klien

memberontak karena nyeri yang

dirasakannya.

A: Masalah ketidakefektifan koping keluarga

teratasi

P: Hentikan intervensi

1. Kaji koping keluarga

2. Jelaskan pada keluarga mengenai kondisi

klien

3. Jelaskan pada keluarga perawatan klien di

rumah

4. Tunjukkan sikap empatik pada keluarga

5. Beri dukungan spiritual pada keluarga

31. Kamis, 05 Mei X S: -

2016 O: Pada sisi tempat tidur klien ditempatkan

20.40 bantal. Tangan dan kaki klien difiksasi pada

side rsil tempst tidur karena klien selalu

memberontak

A: Risiko cedera tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi

1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi

klien

2. Pertahankan pemasangan side rail tempat

tidur

3. Fiksasi ekstremitas klien

4. Anjurkan keluarga untuk selalu

 128

menemani klien

32. Kamis, 05 Mei XI S: -

2016 O: Turgor kulit elastic dan warna kulit klien

21.00 kecoklatan dan tidak pucat. Tidak terdapat

luka lecet akibat tirah baring.

A: Risiko kerusakan integritas kulit tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi

1. Monitor warna kulit

2. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering

4. Hindari kerutan pada tempat tidur

5. Gunakan kain lembut untuk mengalasi

tempat tidur klien

Mobilisasi klien (ubah posisi klien) setiap

dua jam sekali, jika kondisi klien

memungkinkan