Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN PELAYANAN

DAFTAR KASUS UGD RSUD TALANG UBI


DOKTER INTERNSIP PERIODE 12 NOVEMBER 2014 – 12 MARET 2015

No Tanggal Kode Kegiatan dan Data Dasar Topik Kegiatan Catatan Tanda Keterangan
Pasien Diagnosis Penatalaksanaan Pembimbing Tangan Tambahan
Pembimbing

1. 22/11/2014 A/ Nn. N/12 thn/♀ D/ Post Hecting Area - Edukasi Pasien


Bucal Hari III - Asam mefenamat 3x 500 mg Umum
KU : kontrol ulang untuk buka jahitan - Vit C 1x100 mg
di pipi bagian dalam. - Amoksisilin 3 x 250 mg

PF : tampak luka jahitan 1 buah di


daerah bucal, hiperemis (+) & nyeri
(+), BB : 38 kg

2. 22/11/2014 A/ An. F/6 thn/ ♂ D/ Vulnus Laceratum - Observasi Pasien


regio plantar pedis - Hentikan perdarahan dan wound toilet Umum
KU : luka robek pada telapak kaki kiri sinistra - Hecting
setelah terkena kaca - Ibuprofen 3x200 mg
- Vit C 1x100 mg
PF: tampak vunus laceratum et regio - Amoksisilin 3x180 mg
planter pedis sinistra uk 3x4 cm, tepi - Edukasi
rata, perdarahan (+), dasar kotor -,
BB : 20 kg

3. 22/11/2014 A/ Ny. S, 35 thn, ♀ D/ P3A0 HPP ec. - Observasi kesadaran, tanda vital dan Pasien
Retensio Plasenta pantau perdarahan Umum
KU : plasenta tidak mau lahir-lahir - Cek Lab (darah rutin dan kimia darah)
sejak 2 jam yang lalu, perdarahan aktif - IVFD RL gtt xxx/menit
(+), banyaknya 500cc, mulas-mulas - Inj Asam Tranexamat 1x1 amp
(+), os melahirkan dibidan, melahirkan - Drip Oxystosin 2 amp drip dalam RL
anak ke 3, bb : 2300 gr 500 cc
- Manual Plasenta (tdk berhasil)
PF: perdarahan aktif di cavum uteri - Rujuk ke dr. Spesialis Obgyn
(+), CA(+/+), Kontraksi (+), TD :
100/70 mmhg
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 1
4. 22/11/2014 A/ An. D/15 thn/ ♂ D/ Abses et region - Edukasi Pasien
mandibula sinistra - Drainase pus pada abses Umum
KU : benjolan yang nyeri pada pipi - Kompres dengan nacl 0,9 % +
kiri sejak 1 bulan yang lalu, bertambah gentamicin 2 amp pada abses
besar, demam (+) - Asam mefenamat 3 x 500mg
- Vit C 1x100mg
PF: tampak abses di regio - Cefadroxil 3x500mg
mandibularis sinistra, uk 3x4, punctum - Paracetamol 3 x 500mg
(+), pus( +), T : 38,5C - Cek lab

5. 24/11/2014 A/ Nn. A/18 thn/♀ D/ Hematome - Observasi Pasien


subgaleal temporal - Edukasi umum
KU: nyeri kepala setelah jatuh dari sinistra - Asam mefenamat 3x500mg
motor, timbul benjolan pada kepala - Vit C 1 x 100 mg
kanan

PF: tampak hematom subgaleal


temporal sinistra, uk 4x5 cm,
perdarahan(-), eksoriasi (-), penurunan
kesadaran (-)

6. 24/11/2014 A/ An.A/1 thn 6 bln/♀ D/ GEAD ringan - Observasi Pasien JSK


sedang - Oralit tiap BAB cair
KU : BAB cair >7 x/hari sejak 4 hari - Zinc 1 x 20 mg tab
yg lalu, os tidak mau minum, demam - PCT 3 x 2 sdt
(+) . - Edukasi

PF : Mata cekung (+), Cubitan perut


kembali lambat (+), BU (+) meningkat

7. 24/11/2014 A/ Ny D/30 thn /♀ D/ Susp. Cystitis - Cek lab urin rutin dan darah rutn Pasien
- Edukasi Umum
KU : Nyeri perut bawah sejak 2 jam - Na diclofenac 2 x 20meq
yg lalu, nyeri saat BAK (+), demam (-) - Ciprofloxacin 2 x 500mg
- Neurodek 1x50mg
PF : NT (+) perut bawah

8. 24/11/2014 A/ An F/ 2 thn /♂ D/ Vulnus eksoriatum - Observasi Pasien


regio nasal + Sirkum - Ibuprofen 3 x 200 mg Umum
KU : Nyeri pada hidung & mulut oral - Amoksisilin 3 x 120mg
setelah kll motor , perdarahan (+), luka - Vit C 1x50mg
lecet (+)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 2
PF : BB : 12 kg, tampak vulnus
eksoratum region nasal & sirkum oral

9. 24/11/2014 A/ Ny M/24 thn /♀ D/ G2P1A0 hamil - Observasi diruang VK sampai Pasien JSK
aterm inpartu kala I melahirkan spontan
KU : Mules-mules ingin melahirkan fase aktif JTH - Catat kemajuan persalinan dengan
anak kedua Preskep partograf
- Cek lab
PF : DJJ : 125 x /m, ketuban utuh, - Edukasi
pembukaan 6cm, bagian terbawah
kepala

10. 24/11/2014 A/ An R/4 thn /♂ D/ Kejang Demam - Observasi Pasien BPJS


Simplek - IVFD Rl gtt xv/m makro
KU : Os kejang setelah sebelumnya os - Dumin supos 3 x 170 mg
demam tinggi, lamanya + 5 menit, frek - Ceftriaxone in 1 x 750 mg vial-> skin
1 x, kejang umum, batuk pilek (+) test drip dalam nacl 0,9% 100 cc
- Inj Diazepam 1 x 10 mg jika pasien
PF : BB : 16, 8 kg T : 38,7 C kejang

11. 24/11/2014 A/ An.L/3 thn/ ♀ D/GE tanpa dehidrasi - Oralit tiap BAB cair Pasien JSK
- Zinc 1 x 20 mg tab
KU : BAB cair + 4x/hari sejak 2 hari - Lacto b 1x1 sach
yg lalu, demam (-), cair >ampas, bab - Edukasi
cair bercampur darah lender (-)

PF : BB : 15 kg, mata cekung (-),


cubitan perut kembal cepat

12. 24/11/2014 A/ Tn S/ 67 thn / ♂ D/ Asma Attack - Observasi Pasien BPJS


derajat sedang - O2-4 l/m
KU : Sesak nafas sejak 15 menit yg - Nebulisasi ventolin + 2cc nacl
lalu, suara nafas mengi (+), sesak - Edukasi
dirasakan ketika udara dingin - Deksametason 2 x 1 tab
- Salbutamol1x1 tab
PF : RR : 30 x/m, Wh (+/+) disemua
lapangan paru

13. 27/11/2014 A/ An M, 13 thn/ ♀ D/ Tonsilofaringitis - Edukasi Pasien


kronik eksaserbasi - Co Amoksiclav 3 x 1 500mg Umum
KU : Rasa mengganjal pada akut - Vit C 1 x 100mg
tenggorokan, batuk & pilek sejak 1 - Deksametason 2 x 5mg

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 3
minggu, nyeri tenggorokan (+), - Paracetamol 3 x 500mg
demam (+)
PF : BB : 30 kg, T : 37, 50C , tonsil
dan faring hiperemis, granul(+) &
membran (-), T3-T3

14. 30/11/2014 A/ Ny. D/ 34 thn / ♀ D/ Asma bronkiale - Observasi Pasien BPJS


serangan ringan - O2 2-4 l/m
KU : sesak nafas sejak semalam, - Nebulisasi ventolin + 2cc nacl
dirasakan saat udara dingin, R/ asma - Edukasi
(+), batuk (+) - Ambroxol 3 x 1 C
- Vit C 1 x 100mg
PF : RR : 30 x/m, Wh (+/+) di - Dexametason 2x5mg
lapangan atas paru

15. 30/11/2014 A/An F/ 1 thn 6 bln/ ♂ D/ Observasi febris - Observasi Pasien JSK
hr III + Vomitus - Cek lab
KU : Demam sejak 3 hari yang lalu, Profuse - PCT 3 x 100mg
menggigil (+), mual dan muntah (+) - Domperidon 3 x 2,5mg
frek >7 x/hari - Multivtamin syr 1 x 1 cth

PF : T : 38,50C, HR : 110 x/m, BB : 10


kg, mata cekung (-)

16. 30/11/2014 A/An R/ 7 thn/ ♀ D/ISPA + Susp. VSD - Observasi Pasien JSK
- Ambroxol Sirup 3 x ½ sdm
KU : Batuk berdahak sejak 2 minggu - Paracetamol 3 x 300 mg
yg lalu, demam (+),sesak nafas (-) - Vicalsn sirup 1x1sdt
- Edukasi
PF : BB : 30 kg, Pem Thoraks : BJ - Rencana rujuk ke dr. Spesialis Anak
I&II mengeras, murmur (+) grade III
di ICS III&IV linea axilaris sampai
linea mid clavicularis sinistra

17. 30/11/2014 A/An A/7 bln /♂ D/ISPA - Ambroxol sirup 3 x 1sdt Pasien
- Bionick 1 x 1 sdt Umum
KU : Batuk kering sejak 4 hari yang - Edukasi
lalu, pilek(+), demam(-)

PF : BB : 8 kg, rh (-/-)

18. 30/11/2014 A/ An. B/3thn/♀ D/Vulnus eksoratum - Cefadroxil 3x 1sdt Pasien

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 4
region vaginalis - Paracetamol 3x2 sdt Umum
KU : Perdarahan pada kemaluan sejak - Pulv.vit c + dexametason 2 x 1pulv
15 menit yg lalu, perdarahan setelah - Edukasi
terbentur benda tumpul

PF : Tampak perdarahan (+), eksoriasi


(+) region vaginalis, edem moons
pubis (+), Hymen edem (+), intake,
BB : 15 kg

19. 1/12/2014 A/ Nn.H/17 thn/ ♀ D/ Asma bronkiale - Observasi Pasien BPJS


intermiten derajat - O22- 4 l/m
KU : Sesak nafas disertai mengi sejak ringan - Nebulisasi ventolin + 2cc nacl
1 hari yang lalu, sesak dirasakan jika - Edukasi
udara dingin. R/asma (+) sejak kecil, 2 - OBH 3 x 1 sdm
minggu yg lalu os mengaku sesak - Salbutamol 1x 1tab
disertai mengi

PF : RR : 30x/m, wh (+/+) disemua


lapangan paru, sianosis(-)

20. 1/12/2014 A/ Ny. D/28thn/♀ D/Alergic drug - Observasi Pasien JSK


induce - IVFD RL gtt xx/m
KU : seluruh badan gatal dan - Dexametason Inj 3 x 1 amp
membengkak setelah os meminum - Difenderamin 1 x 1 amp
obat amoxicillin - Loratadin 1x10 mg
- Edukasi
PF: Edema palpebra, edema sub
lingual, urtikaria(+)

21. 1/12/2014 A/ An A/3thn/♀ D/ ISPA - Paracetamol 3 x 2 sdt Pasien


- Ambroxol 3 x 1 sdt umum
KU : Batuk pilek sejak 3 hari yang - Vicalsin 1x 1 sdt
lalu, demam (+) tdk terlalu tinggi - Edukasi

PF : BB : 14 kg, T: 380C, RH (-/-)

22. 1/12/2014 A/ Tn F/48 thn/♂ D/ Vulnus laceratum - Aff hecting Pasien


region plantar pedis - Asam mefenamat 3 x 500mg umum
KU : Os datang kontrol jahitan hari vi sinistra post hecting - Vit C 1x100mg
di telapak kaki kiri - Cefadroxil 3 x 500mg

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 5
PF : Tampak luka robek setelah
dijahit, luka kering (+), perdarahan (-),
pus (-)

23. 1/12/2014 A/ Tn A/ 35thn/♂ D/ Cerumen Plug - Carboglicerin 10% 3x1 gtt auricular Pasien
Auricula Sinistra sinistra umum
KU : Rasa penuh di telinga kiri, nyeri - Vit c 1x100mg
(+), setelah os berenang - Ibuprofen 3x400mg
- Edukasi
PF : Tampak cerumen plug regio
auricula sinistra, konsistensi keras

24. 1/12/2014 A/ Tn I/19 thn/♂ D/Observasi sesak - Observasi Pasien JSK


nafas - O2 2-4 l/m
KU : Sesak nafas sejak 6 jam yg lalu, - IVFD RL gtt xx/m
badan lemas, batuk (+), R/ asma (-) - Cek lab & Ro thoraks
- Ambroxol 3 x 1tab
PF : RR : 28 x/m, wh (-/-), - Curcuma 1x1tab
rh (-/-)

25. 1/12/2014 A/ Tn S/84 thn/♂ D/Obs. Nyeri perut + - Observasi Pasien BPJS
melena ec susp. - IVFD RL gtt xxx/m
KU : Nyeri perut, bab hitam dan badan Gastritis erosif - Cek EKG dan Lab
terasa lemas sejak 1 bulan yg lalu. - Inj. Ranitidine 2x1 amp
R/minum obat penahan nyeri (+) - Inj lansoprazol 1x1 vial
- Sucralfat 4 x 1 C
PF : conjungtiva anemis (+/+), NT (+) - Konsul Sp Pd : Saran rujuk ke RS tipe C
seluruh abdomen

Cek Lab : HB : 7

EKG : Sinus Takikardi

26. 1/12/2014 A/ Ny Y/51 thn/♂ D/ Sindrom - Antacid 3 x 1C Pasien


dyspepsia + - Amlodipin 1x5mg Umum
KU : Terasa panas dan nyeri di ulu Hipertensi - Vit B komp 1x1tab
hati sejak 4 hari yg lalu, R/ darah Stage 1 - Lansoprazol 1x1tab
tinggi sejak 2 thn yg lalu (tdk kontrol - Ranitidin 2 x 1tab
teratur)

PF : TD : 150/90 mmhg. NT(+) regio


epigastrium

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 6
27. 1/12/2014 A/ An K/11 bln/♂ Observasi kejang dgn - Observasi kesdaran, tanda vital dan Pasien JSK
penurunan kesadaran kejang
KU : Kejang yang didahului demam ec ? - O2 2-4 l/m
tinggi, kejang frek 5x/hari, kejang DD - IVFD RL gtt xv/m
sebagian anggota tubuh, lamanya 15- - Encephaltis - Cek lab
20 menit - KDK - Dumin supos 3x100 mg
- Meningitis - Inj Diazepam 1 x5 mg
PF : Kesadaran : spoor, kejang parsial, - Inj Ampicilin 2 x 200 mg
RR : 30 x/m, T : 400C, Kaku kuduk (-) - Inj Ceftazidin 2x300 mg
BB : 10 kg - Rencana rujuk ke spesialis anak

28. 1/12/2014 A/ Tn S/29 thn/♂ D/Asma Bronkiale - Observasi Pasien BPJS


derajata ringan - O2 4 l/m
KU : Sesak nafas sejak 1 hari yang - Nebulisasi ventolin + 2cc nacl
lalu, sesak disertai suara mengi, sesak - Salbutamol 1x 5mg
dirasakan setelah os batuk dan pilek. - Coparcetin 3x1tab
- Edukasi
PF : RR : 28 x/m, wh (+/+) di
lapangan atas paru

29. 1/12/2014 A/ Tn B/25 thn/♂ D/Tension Headache - Asam mefenamat 3 x 1 tab Pasien
- Neurodex 1 x1 tab umum
KU : Nyeri kepala seperti ditekan dan - Edukasi
di ikat terutama setelah os stress dan
kelelahan

30. 1/12/2014 A/ An R/ 11 bln / ♂ D/ Kejang Demam - Observasi kesadaran, kejang dan tanda- Pasien BPJS
Kompleks tanda vital
KU : Os datang dibawa ke RS dengan - O22-4 l//m
kejang seluruh tubuh, frek 3 x/hari, - IVFD RL gtt xv/m
lamanya 15 menit, kelonjotan, demam - Ampicilin 2 x 250 mg iv
di dahului dengan panas tinggi, Os bab - Cefotaksim 2 x 300 mg iv (skin test)
cair sejak 3 hari yg lalu, frek 5 x/ hari, - Dumin supos 3x 125 mg
cair > ampas - Inj diazepam 1 x 10 mg iv jika kejang
R/ Kejang yang didahului panas (+) 1 - Rencana rujuk ke Spesals Anak
bulan yang lalu

PF : BB: 8,6 kg, kejang menyeluruh,


tonik klonik, T : 38,70 C, HR : 120x/m

31. 1/12/2014 A/ By A/ 30 hari/♂ D/ Obs. Kejang - Observasi kesadaraan, kejang dan tanda- Pasien JSK

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 7
neonatus ec ?? tanda vital
KU : OS bayi 30 hari di bawa ke rs - O2 2-4 l//m
dengan kejang terus menerus sejak 30 - IVFD RL gtt xv/m
menit yang lalu, os demam, kejang - Ampicilin 2 x 80 mg iv
sebagian tubuh, os lahir di dukun. - Gentamicin 2 x 20 mg iv
- Dumin supos 3x 50 mg
PF : BB : 4 kg, kejang Parsial, Kaku - Inj diazepam 1 x 2 mg iv jika kejang
kuduk (-), - Rencana rujuk ke spesialis anak
T: 400 C, RR : 30 x/m, HR : 140 x/m

32. 3/12/2014 A/ By T/ Hari 1/ ♀ D/ BBLR tidak sesuai - Observasi Pasien JSK


masa kehamilan dgn - Dirawat didalam incubator
KU : Bayi baru lahir 4 jam yg lalu asphyxia sedang - Head box O2 5 l/m
dengan berat badan lahir rendah dan - IVFD D10 % gtt x/ mikro
sesak nafas - Inj ampicilin 2 x 150 mg
- Inj gentamicin 2 x 10 mg
PF : RR : 59 x/m, warna kulit pucat , - Inj neo k 1cc
retraksi intercostalis dan retraksi - Cek lab
sternalis, grunting BB : 1800 gr - Rencana rujuk Spesialis anak

33. 3/12/2014 A/ Ny R/ 25 thn/ ♀ D/ G2P1A0 Haml - Observasi Pasien JSK


aterm inpartu kala II - Persalinan pervaginam dengan
KU : Os mulas-mulas ingin dengan preski episiotomi
melahirkan sejak 8 jam yg lalu - IVFD RL gtt xx/m
- Cek lab
PF : Pem luar : Tifut 3 jbpx bagian - Inj cefotaxim 2 x 1 gr IV(skin test)
teratas kepala, bagian terbawah kaki, - Ampiciln 2 x 1 gr iv
djj : 145 x/m, pem dalam : pembukaan - Vitacaps 1 x 1 tab
lengkap, ketuban (-), teraba bagian - Edukasi
kecil –kecil (jari)

34. 3/12/2015 A/ An P/ 17 thn/ ♀ D/ Apulsi nail root - Ekstraksi nail root Pasien
digiti II pedis sinistra - Ibuprofen 3 x 400mg umum
KU : Kuku jari telunjuk kiri terjepit - Vit c 1 x 100mg
pintu dan hampir terlepas - Amoksisilin 3 x 500mg
- Edukasi
PF : nail root digit II pedis sinistra
apulsi, perdarahan (+), nyeri (+)

35. 3/12/ 2014 A/ An A/ 6 thn/ ♀ D/ Demam tifoid - Observasi Pasien JSK


- Cek lab
KU : Demam sejak 1 minggu yg lalu - PCT 3 x 1 ½ cth

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 8
terutama bertambah panas pada malam - Cek lab
hari, bab cair (-), < nafsu makan (+), - Ranitidin 2 x 15mg
lidah terasa pahit (+) - IVFD RL gtt xv/m
- Inj Cefotaxim 2x 400 mg skin test
PF : T : 37,90 C, HR : 90 x/m, RR : 20 - Diet BB
x/m, Tifoid tongue (+) - Edukasi
BB : 15 kg

Lab : widal test : thypus 1/360,


paratyphus H 1/120

36. 3/12/2014 A/ An F/ 13 thn/ ♂ D/ Vulnus laceratum - Wound toilet Pasien


regio pedis sinistra - Edukasi umum
KU : Luka robek di betis kiri sejak 30 - Ibuprofen 3 x 400mg
mnt smrs setelah os terjatuh dari - Vit C 1 x 100mg
sepeda - Cefadroxl 3 x 500mg

PF : tampak vulnus laceratum regio


pedis sinistra uk 3 x 5 cm, perdarahan
aktif (+), krepitasi (-)

37. 3/12/2014 A/ Tn A/ 75 thn/ ♂ D/ PPOK eksaserbasi - Observasi Pasien BPJS


akut - O2 2-4 l/m
KU : Sesak nafas yang bertambah - IVFD RL gtt xx/m
berat sejak 1 minggu yg lalu, os sesak - Inj dexametason 3 x 1amp
nafas tidak dipengaruhi aktifitas dan - Neurodeks 1x1 tab
cuaca, sesak telah dirasakan sejak 1 - Cek lab, Ro thoraks & EKG
bulan yg lalu, R/ merokok (+) sejak - Salbutamol 3 x 1 tab
remaja 1 hari 25 batang rokok - Nebulisasi ventolin + 2cc nacl/8 jam

PF : RR : 30 x/m, rh (-/-), wh (+) di


apeks paru sinistra, iga melebar (+)

38. 3/12/2014 A/ Ny. C/ 70 thn/ ♀ D/ GEAD ringan - Observasi Pasien JSK


sedang - IVFD rl gtt xxv/m
KU : OS BAB cair sejak 1 hari yg lalu, - Cek lab
cair>ampas, frek 10 x/hari, banyaknya - Oralit tiap bab cair
½ gelas belimbing tiap bab cair, - In j Ondancentron 2 x 1 amp
demam(-), bab cair bercampur darah - Zink Tablet 1 x 1
dan lender(-), badan lemas (+), muntah - Omegdiar tab 2x/ bab cair (maks 6 tab
(+) frek 4 x/hari, apa yang dimakan /24jam)
- Edukasi

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 9
PF : Mata cekung (+/+), cubitan perut
kembali lambat (+), mukosa sirkum
oral kering (+)

39. 3/12/2014 A/ An D/ 14 thn/♂ D/ Vulnus eksoriatum - Observasi Pasien


regio genu dextra et - Wound toilet umum
KU: Luka lecet di lutut kanan dan kiri, sinistra - Asam mefenamat 3 x 500mg
perdarahan (+), nyeri (+) - Vit C 1 x 100mg
- Edukasi
PF : Vulnus eksoriatum regio genu
dextra et sinistra
40. 3/12/2014 A/ Ny D/ 35 thn/ ♀ D/ Susp. ISK - Paracetamol 3x500mg Pasien BPJS
- Ciprofloksasin 3 x 500mg
KU : Os mengeluh demam sejak 1 - Edukasi
minggu yg lalu, nyeri saat berkemih - Cek lab
(+), bak bercampur darah dan
berbusa (-)

PF : nyeri tekan di supra pubik (+)

41. 3/12/2014 A/ Ny S/ 65 thn/♀ D/ BPPV + - Observasi Pasien


HT stage II - Diet rendah garam umum
KU : Os mengeluh pusing berputar - IVFD RL gtt xx/m
sejak 1 hari smrs, pusing dirasakan - Inj Ondancentron 2 x 1 amp
terutama saat pagi hari, dirasakan - Betahistin maleat 2 x 1 tab
terutama saat berubah posisi. mual dan - Flunarizin 1 x 1 tab
muntah (+), frek 5 x/hari, apa yg - Amlodipin 1x 5 mg
dimakan - Captopril 2 x 25mg
- Neurodek 1 x 1
PF : TD : 180/100 mmhg - EKG

42. 3/12/2014 A/ Ny R/19 thn/♀ D/ G3P20 haml 28 - Observasi kesadaran dan tanda vital Pasien
minggu dengan - O2 2-4 l/m umum
KU : Sejak 6 jam smrs os meminum Intoksikasi - Cek lab
racun rumput (@anavil) sebanyak 2 Organofosfat - IVFD RL gtt xx/m
sendok makan. Os mengaku sedang - Kateter urin
hamil 7 bulan, mulut berbusa (+), - Inj ranitidine 2 x 1 amp
muntah (+), penurunan kesadaran (-)

PF : Tampak buih halusdi sirkum oral,


kesadaran : kompos mentis, TD :
110/70 , HR : 118 x/m, T : 36,50 C,

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 10
NT(+) regio epigastrium

43. 3/12/2014 A/ Ny P/ 36 thn/ ♀ D/ Dehidrasi Low - Observasi kesadaran, status dehidrasi Pasien BPJS
Intake + Sindrom dan tanda vital
KU : Sejak 3 hari smrs os makan dan dyspepsia+ - IVFD RL gtt xx/m
minum hanya sedikit, < nafsu makan DM Tipe 2 - Cek lab
(+), badan lemas (+), nyeri di ulu hati - EKG
(+). R/ kencing manis sejak 6 thn yg - Antacid 3 x 1 C
lalu tidak berobat teratur - Inj ranitidine 2 x 1 amp
- Omeprazol 1x1 tab
PF : Kesadaran kompos mentis, TD - Gliklazid 1 x 1 tab
110/70, HR: 80 x/m, RR: 20 x/m, T : - Neurodeks 1x1tab
370 C. mata cekung, cubitan perut
kembal lambat, NT (+) regio
epigastrium

Lab : BSS : 320 mg

44. 7/12/2014 A/ By A/10 bln/♀ Observasi febris hari - Observasi Pasien


VII - Paracetamol 3 x1 sdt umum
KU : Demam sejak 1 minggu yg lalu, - Amoksisilin 3 x1 sdt
demam tinggi, terutama saat malam - Vicalsin 1x1 sdt
hari mual dan muntah(-) - Cek lab
- Edukasi
PF : BB : 10kg, T: 38,90C

45. 9/12/2014 A/ An F/15 thn/♂ D/ DBD grade I - Observasi Pasien JSK


- IVFD RL gtt xx/m
KU : Demam tinggi sejak 3 hari yg - Cek lab/6 jam
lalu, tampak bercak merah diseluruh - Antacid 3 x 1 C
tubuh - Paracetamol 3 x 500mg
- Neurodeks 1 x 1 tab
PF : T : 37,8 C, Petechie (+)

Lab : Trombosit : 27.000

46. 9/12/2014 A/ An O/ 4 thn/♀ D/ GEAD ringan - Observasi derajat dehidrasi Pasien JSK
sedang - Oralit tiap bab cair
KU : Os mengeluh nyeri perut, nyeri - Zink 1x1 cth
dirasakan seperti melilit, BAB Cair - L bio 1x 1 sachet
frek 5x/hari, cair>ampas, banyaknya ¼ - Ibuprofen 3 x 200 mg
gelas belimbing - Edukasi

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 11
PF : BU (+) meningkat

47. 9/12/2014 A/ Ny M/42 thn/♀ D/ Dehidrasi Low - Observasi Pasien BPJS


intake + Observasi - Diet rendah garam
KU : Nyeri perut bawah sejak 12 jam nyeri perut bawah + - IVFD RL gtt xx/m : DL gtt xx/m
SMRS, pusing berputar, mual dan Vertigo+ HT stage 2 - Cek lab
muntah (+) frek >5x/hari, muntah apa - EKG
yang dimakan, os tidak mau makan - Inj Ondancentron 2x1 amp
dan minum sejak 1 hari yg lalu - Inj ranitidine 2 x 1 amp
- Betahistin mallet 2 x 1 tab
PF : TD : 150/100, NT (+) regio - Captopril 2x12,5 mg
hipokondrium - Asam mefenamat 3 x500mg

48. 9/12/2014 A/ Tn U/72 thn/♂ D/ Ulcus gaster gr III - Observasi Pasien BPJS
+ melena + HT gr I - Cek lab
KU : Sesak nafas sejak 1 hari yg lalu, terkontrol dengan - O2 2-4 l/m
tidak dipengaruhi aktiftas dan cuaca, obat - EKG
os tidur dengan 1 bantal, sejak 3 bulan - IVFD RLgtt xx/m : D5%
yg lalu os mengelus nyeri di ulu hati - Ro Thoraks
dan bab hitam, os berobat di rs bunda - Inj lansoprazol 1 x 1
prabumulih dan dilakukan - Antacid 3 x 1 C
pemeriksaan endoskpi - Sucralfat 4 x 1 C
- Inj Ranitidin 2x1 amp
PF : RR 28 x/m, conj. anemi (+/+), wh - Konsul Sp PD : Rencana rujuk ke Rs
(-/-), rh (-/) Tipe C

Endoskopi : Ulkus gaster gr III regi


antrum

49. 9/12/2014 A/ Tn D/ 36 thn / ♂ D/ Asma Persisten - Observasi Pasien JSK


berat - O2 2-4 l/m
KU : Sesak nafas bertambah berat, - Nebulisasi ventolin + 2cc nacl
sesak disertai mengi sejak 1 hari yang - Inj. Dexametason 3 x 1 amp
lalu, batuk& pilek (+) sejak 1 minggu - Edukasi
yg lalu - Ambroxol 3 x 1 C
- Salbutamol 1x 5mg
PF : RR : 28 x/m, wh (+/+) disemua
lap paru

50. 9/12/2014 A/ Tn G/57 thn/ ♂ D/ TC GCS 15 + - Observasi kesadaran dan tanda vital/24 Pasien
Trauma Tumpul jam umum

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 12
KU : Nyeri kepala dan dada setelah Thoraks - Ro Cranium & thoraks PA
KLL mobil, kepala terbentur kaca dan - Asam mefenamat 3 x 500mg
dada terbentur stang mobil, penurunan - Vit C 1 x 100mg
kesadaran (-)

PF : Tampak vulnus eksoriatum regio


frontalis sinistra dan region
mandibularis

51. 9/12/2014 A/ Ny R/ 20 thn/ ♀ D/ Abortus Incomplit - Observasi tanda vital dan perdarahan Pasien JSK
- IVFD RL gtt xxx/m
KU : Os sedang hamil anak pertama - Cek lab
dengan keluhan perdarahan serta - Rencana rujuk ke dr. Spesialis Obgyn
keluar jaringan seperti hati ayam dari - Rencana Kuretase
kemaluan dan mulas-mulas sejak 4 jam - Inj ranitidine 2 x 1 amp
yg lalu - Ceftriaxone 2 x 1 gr iv (skin test)
- Edukasi
PF : pem luar : tampak jaringan di
vulva, pem dalam : tampak jaringan di
OUE, OUE membuka

52. 12/12/2014 A/ Ny J/ 44 thn/ ♀ D/ Observasi sesak - Observasi Pasien


nafas ec psikosomatik - O2 2-4 l/m umum
KU: Os sesak nafas sejak 1 jam yang - Neurodek 1 x 1 tab
lalu, setelah os bertengkar dengan - Edukasi
suami. Sesak tidak dipengaruhi
aktifitas dan cuaca

PF : RR : 28 x/m, Wh(-/-),
Rh (-/-)

53. 12/12/2014 A/ Ny S/ 23 thn/♀ D/ G2P1A0 Hamil 12 - Observasi Pasien JSK


minggu dengan HEG - Cek lan
KU : Os sedang hamil 12 minggu, gr I - IVFD RL gtt xx/m : D5 %
mual dan muntah hebat, frek 10x/hari, - Inj Rantidin 2 x 1 amp
muntah apa yang dimakan, nyeri ulu - Vit B6 1 x 1 tab
hati (+), badan lemas (+)

PF : Mata cekung (+/+), cubitan perut


kembali lambat, NT (+) regio
epigastrium

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 13
54. 14/12/2014 A/ An M /6 thn/♂ D/ Obs Kejang susp - Observasi kesadaran, tanda vital dan Pasien JSK
Epilepsi kejang
KU : Kejang 1 x tanpa didahului - O2 2-4 l/m
demam, sejak 1 jam yang lalu, - IVFD RL gtt xv/m
lamanya 20 menit. R/ kejang sejak usia - Cek lab
2 thn. Os minum Fenitoin sejak usia 5 - Dumin supos 3x125 mg
thn dan berhenti sendiri sejak 1 bulan - Inj Diazepam 1 x10 mg
yg lalu - Rencana rujuk ke Spesialis Anak

PF : BB : 18,6 mg, T : 36,3

55. 14/12/2014 A/ An A /13 thn / ♂ D/ TC GCS 15 + - Observasi tanda vital dan kesadaran Pasien BPJS
Trauma tumpul - Ro Cranium, thorak, abdomen & elbow
KU : Os KLL motor sejak 2 jam yang thoraks & abdomen + sinistra
lalu, terbentur di lengan kanan, dada Vulnus eksoratum - Cefadroksil 3 x 250mg
dan perut. Nyeri perut (+), nyeri dada regio elbow sinistra - Ibu profen 3 x 200mg
(+), penurunan kesadaran (-) - Vit C 1 x 100mg

PF : Thoraks : dada simetris, hematom


(+) kreptasi(-). Abdomen : datar,
lemas, NT (+), ekstremitas : ROM
elbow joint dextra terhambat, eksoriasi
(+), hematom (+), edem (+)

56. 14/12/2014 A/ Tn S/ 26 thn/ ♂ D/ Conjungtivitis - Paracetamol 3 x 500 mg Pasen umum


Bakterialis ODS - Gentamicin salep mata pagi dan sore
KU : Mata merah dan belekan sejak 3 - Vit C 1 x 100mg
hari yg lalu, belekan berwana putih - Edukasi
kehijauan dan kental, nyeri (+), demam
(-), batuk dan pilek (-)

PF : Injeksi conjungtiva (+), injeksi


sclera (-)

57. 14/12/2014 A/ Ny T/ 39 thn/♀ D/ Susp. Spasme - Observasi Pasien


Musculus Trapezeus - Na diclofenac 3x1 tab Umum
KU : Nyeri leher kiri sejak 6 jam yg - Vit C 1 x 100mg
lalu, nyeri seperti ditarik dan nyeri - Kompres air hangat di leher kiri
berkurang jika di urut - Edukasi

PF : NT (+) servikalis sinistra,


hiperemis(-)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 14
58. 14/12/2014 A/ Tn G/ 24 thn/ ♂ D/ Observasi nyeri - Asam mefenamat 3 x 500mg Pasien JSK
perut kanan atas - Neurodec 1 x 1 tab
KU : Nyeri perut kanan atas sejak 2 - Edukasi
hari smrs, terus menerus seperti di
tusuk-tusuk, mual dan muntah (-), bab
dan bak normal

PF : NT (+) di perut kanan atas

59. 14/12/2014 A/An R/ 5 thn/ ♂ D/ Corpus alienum - Observasi Pasien


AS - Ekstraksi corpus alienum umum
KU : Kemasukan manik-manik di - PCT 3 x 2 sdt
telinga kiri, nyeri (+), < pendengaran - Amoksisilin 3 x 2 sdt
di telinga kiri (+) - Vit C 1 x ½ tab

PF : Auricula sinistra hiperemis,


tampak corpus alienum (manik-
manik), membran timpani sulit dinilai

60. 19/12/2014 A/ Ny K/47 thn / ♀ D/ Rhinitis - Observasi Pasien


Vasomotor - Edukasi umum
KU : Bersin-bersin saat udara dingin, - Pseudoefedrin Hcl 2 x 1 tab
riwayat bersin-bersin dipagi hari - Vit C 1 x100 mg
sebelumnya (-), bersin di sertai
pilek (+)

PF : concha media hiperems,


edem (+).

61. 19/12/2014 A/ Ny S / 39 thn/ ♀ D/ GEAD ringan - Observasi Pasien BPJS


sedang - IVFD RL gtt xxv/m
KU : BAB cair sejak 1 hari yg lalu, - Cek lab
frek 6x/hari cair> ampas, bab cair - Oralit tap bab cair
bercampur darah dan lendir (-), demam - Zink tab 1 x 1 tab
(-), os tidak mau makan dan hanya - Omegdiar 2 x 1 tab/ bab cair
sedikit minum, mual (+) - Domperidon 2 x 1 tab

PF : Mata cekung (+/+), cubitan kulit


kembali lambat (+/+)
62. 19/12/2014 A/ Tn J/ 47 thn/ ♂ D/ Observasi Kolik - Observasi Pasien JSK
abdomen - Cek lab

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 15
KU : Nyeri perut hilang timbul dan - Rontgen BNO 3 posisi
terasa seperti diremas di seluruh - IVFD RL gtt xx/m
bagian perut, mual & muntah(-), - Inj Ranitidin 2 x 1 amp
demam (+), nyeri saat - PCT 3 x 1 tab
berkemih (-) - Inj cefotaxim 2x1 gr IV (skin test)

PF : TD : 130/70 mmHg, NT (+) regio


hipokondrum, defanse muscular (-)

63. 19/12/2014 A/ Tn K/ 67 thn/ ♂ D/ Hipertensi - Observasi perdarahan dan tekanan Pasien


Emergensi darah/ 15 menit umum
KU : Mimisan sejak 15 menit yang - Tampon Belloque
lalu disertai sakit kepala, R/ darah - IVFD RL gtt xx/m
tinggi sejak 5 thn yg lalu tidak berobat - Amlodipin 1 x 5 mg
teratur - Inj asam traneksamat 1 x 1 amp
- Konsul Sp PD : pantau perdarahan dan
PF : TD : 190/100 mmhg, HR : cek lab
100x/m, perdarahan aktif dari kedua
lubang hidung

64. 19/12/2014 A/ An N/ 9 thn/ ♀ D/ Conjungtiva - Irigasi oculi dextra Pasien


bleeding OD - Ibuprofen 3 x 200mg umum
KU : Nyeri pada mata kanan setelah - Vit C 1x ½ tab
tergores kuku sejak 15 menit yg lalu, - CMC tetes mata 4 gtt 1 OD
mata merah (+), nyeri (+), pandangan - Edukasi
kabur (-)

PF : Tampak conjungtiva bleeding,


hifema (-)

65. 19/12/2014 A/ Tn D/ 34 thn/ ♂ D/ Vulnus Punctum - Observasi Pasien JSK


(Paku) plantar pedis - Cross insicion
KU : Os tertusuk paku sejak 1 jam sinistra - Inj ATS (skin test)
smrs, paku berkarat (+), perdarahan - Cefadroxil 3 x 500mg
(+), nyeri (-) - Asam mefenamat 3 x 500mg
- Edukasi
PF : tampak vulnus punctum (paku)

66. 19/12/2014 A/ An / 4 thn/ ♂ D/ Otitis eksterna AD - Paracetamol 3 x 180mg Pasien


+ TFA - Cefadroxl 3 x 250mg Umum
KU : Nyeri telinga kanan sejak 1 hari - Pulv. Vit C + Dexametason 2 x 1 pulv
yg lalu, batuk dan pilek (+), sakit - Edukasi

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 16
tenggorokan (+), keluar air-air dari
telinga kanan (-), demam (+)

PF : BB : 18 kg, T : 380 C Tampak AD


hiperemis, Tonsil dan faring hperemis

67. 19/12/2014 A/ Ny S/ 22 thn/ ♀ D/ G1P0A0 Hamil 36 - Observasi Pasien BPJS


minggu belum - USG
KU : Os sedang hamil 9 bulan, inpartu jth letak - PCT 3 x 1 tab
mengeluh nyeri di perut setelah lintang dengan - Asam folat 1 x 1
terjatuh dan membentur perut, trauma tumpul - Rencana rujuk ke dr. Spesialis Obgyn
perdarahan (-), mulas-mulas (-) abdomen jika keluhan masih dirasakan dan
tampak tanda-tanda persalinan
PF : Pem luar: bagian teratas kosong,
letak lintang, djj : 138 x/m, Pem
dalam: pembukanan 0 cm, ketuban
intak

68. 19/12/2014 A/ Tn M/ 30 thn/♂ D/ Hematom - Na diclofenac 2 x 1 tab Pasien


subgaleal regio - Vit C 1 x 100mg umum
KU : Benjolan di dahi kiri setelah frontals sinistra - Edukasi
terjatuh dari ranjang, nyeri (+), mual
dan muntah (-), penurunan
kesadaran (-)

PF : Tampak hematom subgaleal regio


frontalis sinistra, NT (+), perdarahan(-)

69. 19/12/2014 A/ Ny K/ 47 thn/♀ D/ Rhinits Alergi - Avamis inhaler Pasien


- Loratadin 1 x 5mg umum
KU : Os bersin-bersin pada pagi hari - Vit C 1 x 100mg
terutama saat subuh hari, plek (+), - Edukasi
keluhan dirasakan sejak 1 bulan yg
lalu. Hidung terasa gatal (+)

PF : Konka livide, edema (-)

70. 20/12/2014 A/ An A/ 7 thn/ ♀ D/ ISPA + Obs - Observasi Pasien


Vomitus - Paracetamol 3 x 2 sdt umum
KU :Batuk pilek sejak 1 hari yg lalu, - Domperidon 2 x 1 sdt
demam (+) tidak terlalu tinggi, mual - Ambroxol 3 x 1 sdt
dan muntah (+) frek 5 x /hari, apa yang - Amoksiclav 3 x ½ tab

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 17
dimakan

PF : T : 380 C, Wh (-/-), Rh (-/-)

71. 20/12/2014 A/ Ny M/ 31 thn/ ♀ D/ Mialgia trunkus - Neurodek 1 x 1 tab Pasien


posterior - Asam mefenamat 3 x 500mg umum
KU : Os mengeluh nyeri pinggang, - Edukasi
nyeri dirasakan seperti ditarik, nyeri
dirasakan berkuraang jika os
beristirahat

PF : Nyeri tekan (-)

72. 20/12/2014 A/ Ny Y/ 48 thn/ ♀ D/ Migrain dengan - Observasi Pasien


aura - Na diclofenac 2 x 1 umum
KU : Nyeri kepala sebelah kanan - Vit B komp 1 x 1
seperti berdenyut, os merasa seperti - Edukasi
melihat kilatan cahaya pada mata
kanan, mual (+)

73. 20/12/2014 A/ Tn K/ 67 thn/♂ D/ OA Genu bilateral - Observasi Pasien


- Meloxicam 2 x 5mg umum
KU : Nyeri pada kedua lutut yg - Lansoprazol 1 x 1 tab
bertambah berat sejak 1 bulan yg lalu, - Neurodec 1 x1 tab
nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, - Edukasi
kaku pada pagi hari (+), sulit berdiri
dari posisi menekuk kaki

PF : Genu bilateral hiperemis(-)

RO Genu : Tampak spur (+) dan


penyempitan celah sendi

74. 3/2/2015 A/ Ny W/ 20 thn/ ♀ P3A0 HPP ec susp. - Observasi perdarahan dan tanda vital Pasien JSK
Sisa plasenta - IVFD RL gtt xxx/m
KU : Sejak 2 jam yg lalu os - Inj Asam traneksamat 1 x 1 amp
melahirkan anak pertama, dgn bb : - Cek lab
2300 gr, perdarahan aktif (+), ketuban - USG
lahir lengkap - Rencana rujuk ke dr. spesalis obgyn
- Drip oxitosin 2 amp dalam RL 500cc
PF : Pem luar : tifut 2 jari diatas pusar,
perdarahan aktif dari vulva (+)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 18
Pem dalam : Laserasi (-),
pembukaan(+), teraba jaringan (+)

75. 3/2/2015 A/ Ny. N/ 56 thn/♀ D/ Haemaptoe ec TB - Observasi Pasien JSK


Paru Kasus Kambuh - Diet tinggi kalori tinggi protein
KU : Os batuk berdarah sejak satu - IVFD RL gtt xx/m
bulan yg lalu, batuk bercampur darah - Cek lab
dirasakan semakin banyak dan sering, - Ro thoraks pa
banyaknya ½ gelas belimbing, badan - O2 2-4 l/m
semakin kurus (+), penurunan nafsu - Inj Asam traneksamat 1x1
makan (+), demam (+). Os mengaku - Neurodeks 1 x 1
pernah minum obat selama 6 bulan - FDC kategori II
sampai tuntas 4 thn yg lalu

PF : RR : 26 x/m
Wh (-/-), Rh(+/+) di apeks kedua paru,
badan kurus

Lab : LED 40, BTA (+/+/+)

Ro Thoraks PA : Tampak cavitas dan


infiltrat di seluruh lapang paru

76. 3/2/2015 A/ Tn S/ 29 thn/ ♀ D/ GERD - Observasi Pasien


- Sukralfat 4 x 1 C umum
KU : Rasa nyeri dan panas di seluruh - Ranitidin 2 x 1 tab
dada, nyeri ulu hati sejak 1 hari smrs. - Lansoprazol 1 x 1 tab
Os mengaku sering telat makan, dan - EKG
sering makan-makanan yang pedas dan - Edukasi
asam

PF : NT (+) di epigastrium

77. 3/2/2015 A/ Tn K/ 35 thn/ ♂ D/ Observasi febris - Paracetamol 3x500 mg Pasien BPJS


hari v susp. demam - Cloramphenicol 3x1tab
KU : Demam tinggi sejak 5 hari yg tifoid - Dompeidon 2x1 tab
lalu, menggigil (+), sulit bab (+), < - Laxadin 1 x 1 tab
nafsu makan (+), demam bertambah
tinggi saat malam hari. R/ bepergian ke
tempat endemik malaria (-), mual dan
muntah (-), badan lemas (-)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 19
PF : T : 38,9 C, TD : 130/80, HR : 90
x/m, rr : 22 x /m

78. 1/3/2015 A/ An K/ 5 thn/♂ D/ Observasi - Observasi Pasien


perdarahan AS - Vit C 1 x ½ umum
KU : Nyeri dan keluar darah dari liang - Cefadroxil 3 x 1 cth
telinga kiri setelah os menusukan - Wound toilet
telinga kiri dengan pensil, keluar
cairan kental dari telinga (-), nyeri (+)

PF : Aurikula dekstra tampak


perdarahan, membrane timpani sulit
dinilai karena os tidak kooperatif

79. 12/3/2014 A/ Ny. R / 72 th /♀ D/ Sindrom dispepsia - Edukasi pola makan Pasien


+ Hipertensi gr II - Captopril 2 x 12,5 mg tab umum
KU : nyeri ulu hati, mual. Riw. - Antasid 3 x1 tab a.c kunyah
Hipertensi (+) - Ranitidin 2 x 1 tab
- Vit B complex 1 x 1 tab
PF :
TD 150/80 mmHg
Abdomen : NT (+) epigastrium

80. 12/3/2014 A/ An. F, 6 thn, ♂ D/ Vulnus Laceratum - Observasi Pasen umum


regio plantar pedis - Hentikan perdarahan dan wound toilet
KU : Luka robek pada telapak kaki kiri sinistra - Hecting
setelah terkena kaca - Asam mefenamat 3x1/2
- Vit C 2x1
PF: tampak vunus laceratum regio - Amoksisilin 3x1/2
planter pedis sinistra uk 3x4 cm,
tepirata, perdarahan (+),
dasar kotor (-), BB : 20 kg

81. 12/3/2014 A/ Tn D/ 65 thn/ D/ Susp CHF - IVFD RL gtt X/m (mikro) Pasien BPJS
GEA - O2 2L/m
KU : sesak(+), nyeri dada(+), sakit Anemia - Captopril 3x25 mg tab
kepala(+), BAB cair >20x/hari, R/ DM tipe II - Furosemid 1x1 amp IV
darah tinggi (+), R/ kencing manis(+) - Sprinolakton 1x1 IV
- ISDN 3x1 tab
PF : TD: 210/120 mmHg - Aspilet 1x80 mg
- Attapulgite 1 tab/diare
Lab: Hb 8,5 - Loperamide 2x1 tab

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 20
- Rencana rujuk ke dr. spesialis penyakit
dalam

82. 20/3/2015 A/ Tn. R / 28 tahun D/ Skizofrenia - CPZ 1x1 tab Pasien JSK
- Haloperidol 1x1 tab
KU: ambil obat rutin - THP 1x1 tab

PF : TD: 110/80

83. 20/3/2015 A/ Ny. Z / 28 tahun D/ ISK (susp. Sistitis) - Cotrimoxazole 2x960mg Pasien
- PCT 3x1 tab Umum
KU: demam 4 hari, menggigil, nyeri - Vit. C 1x1 tab
perut bawah, sering BAK tapi sedikit- - Metilprednisolon 3x1 tab
sedikit dan tidak lampias, nyeri terasa
saat sesudah BAK

PF : TD: 120/70, T: 38.7C

84. 20/3/2015 A/ Ny. T/ 43 tahun D/ Sirosis Hepatis - Observasi Pasien JSK


- Diet liver II
KU: perut buncit, kulit kekuningan, air - IVFD RL gtt xx/m
seni seperti teh pekat. - Cek lab
- Curcuma 1x1 tab
PF : Konjungtiva pucat(+/+), - Rencana rujuk ke dr. specials penyakit
Pelebaran Vena Porta, Caput Medusa dalam
(+)

85. 20/3/2015 A/ Tn. K/ 55 tahun D/ Hernia Inguinalis - Cek Darah lengkap, darah rutin, ekg, Pasien BPJS
Lateralis Reponible rontgent thorax
KU: benjolan di lipat paha kiri sejak 4 Sinistra - Konsul dr. spesialis bedah : persiapan
bulan yang lalu, nyeri(-), benjolan hernioraphy
hilang saat berbaring dan muncul saat - IVFD RL gtt XX/m
os berdiri atau mengangkat beban - Ceftriaxone 2x1 gr IV(skin test)
berat. BAB t.ak. demam(-)

86. 20/3/2015 A/ Ny. I/ 51 tahun D/ Unstable Angina - IVFD RL gtt XV/m (makro) Pasien JSK
Pectoris - O2 5 L/m (sungkup)
KU: Nyeri ulu hati yang menjalar ke - Captopril 2x25mg
dada, leher dan lengan kiri, sesak (-) - ISDN 1x1 tab
- Aspilet 1x1 tab
PF : TD: 140/90 mmHg - Rencana rujuk ke dr. spesialis penyakit
dalam

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 21
EKG : kesan STEMI

87. 20/3/2015 A/ Ny. F / 20 tahun D/ G1P0A0 hamil 37 - IVFD RL gtt xx/mnt Pasien JSK
minggu dengan PEB, - Inj. MGSO4 40% 4mg, i.m / 6 jam,
KU: os dirujuk bidan dengan JTH preskep boka/boki
kehamilan yang disertai darah tinggi, - Inj. Dexamethasone 1amp/12jam
kaki bengkak sejak 1 minggu yll, - Inj. Ranitidine 2x1 amp
kepala pusing dan badan lemas - Nifedipine 3x1 tab
- Obs. TTV ibu dan janin
PF : TD: 170/110 - Pantau urine output

88. 20/3/2015 A/ An. E/ 2 tahun D/ Susp. - Observasi Pasien JSK


Bronkopneumonia - IVFD RL gtt xv/m
KU: sesak nafas, batuk berdahak, - Paracetamol 3x80mg
pilek, demam. - Cek lab
- Edukasi
PF : Thorax: retraksi intercostae(+),
RR 30x/m, ronkhi(+/+)

89. 20/3/2015 A/ Ny. S/ 40 tahun D/ CAD - Bed rest Pasen umum


Dekompensata - Diet Jantung II
KU : sesak(+) tidak dipengaruhi - IVFD RL gtt X/m (mikro)
aktivitas dan cuaca, tidur dengan - Furosemid 2x1 amp IV
2bantal. Mual (-) muntah(+) isi apa - Bisoprolol 1x1 tab
yang dimakan - Digoxine 1x1 tab
- Laxadine syr 3x C1
PF : TD : 120/80 mmHg - KSR 1x1 tab
CA (+/+), ↑JVP(+), murmur sistolik di
tricuspid (+) thrill(+), edema pretibia
(+/+)

Lab : CK-MB 173, CK-Nac 227

EKG : STEMI

90. 1/4/2015 A/ Tn. S / 70 tahun D/ CHF NYHA IV ec - IVFD RL mikro gtt v/mnt Pasien BPJS
HHD - O2 2-4L/mnt
KU: sesak napas, saat beraktivitas dan - Kateter urine
saat istirahat, sesak pada malam hari - Inj. Furosemide 2x1 amp
dan tidur harus dengan 2 bantal, kedua - Inj. Ranitidine 2x1 amp
kaki bengkak - Aspilet 1x1 tab
- Spironolakton 1x1 tab

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 22
PF : TD: 180/90 - Laxadin syr 3x1C
- Captopril 2x25mg
91. 1/4/2015 A/ Tn. S / 68 tahun D/ Retensio Urine ec - IVFD RL gtt xv/mnt Pasien JSK
Susp. BPH - Kateter urine
KU: tidak bisa BAK sejak 1 hari - Konsul Sp. B
SRMS, BAK tidak lampias dan harus
mengedan saat BAK (+), nyeri pada
perut bawah

PF : Rt: pool atas prostat teraba

92. 1/4/2015 A/ An. K/ 12 tahun D/ DBD Grade II - Observasi Pasien


- Ceklab/8jam umum
KU: demam tinggi terus menerus - IVFD RL gtt xx/m
3hari, bercak merah(+), mimisan(-) - Paracetamol 3x500mg
sesak (-), sakit perut(-) sakit kepala(+), - Psidii 1x1 sdt
BAB t.a.k.

PF : Rumpleed test: (+)

Lab : Trombosit: 90.000

93. 1/4/2015 A/ Ny. M / 45 tahun D/ Susp. Kholelitiasis - Observasi Pasien BPJS


- Asam mefenamat 3x500mg
KU: nyeri ulu hati menjalar ke perut - Neurodek1x1 tab
kanan atas, hilang timbul, timbul - Rencana rujuk ke dr. spesialis bedah
terutama jika makan yang banyak
mengandung minyak

PF : TD: 130/90

94. 1/4/2015 A/ Ny. J / 57 tahun D/ DM tipe 2  Glibenclamid 1x1 tab Pasien BPJS
OA  Meloxicam 2x1 tab
KU: nyeri lutut dan tumit, terutama  Neurodex 1x1 tab
pada pagi hari dan setelah berdiri lama,  Lansoprazole 1x1 cap
kaku dilutut terutama dirasakan pada
pagi hari. R/ DM sejak 3 thn yg lalu
tidak kontrol teratur

PF : TD: 130/80

Lab: bss : 250

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 23
95. 1/4/2015 A/ Ny. SA/ 45 tahun D/ DM Tipe II+HT - Metformin 3x500mg tab Pasien
- Amlodipin 1x5mg tab umum
KU: Kontrol gula darah dan darah
tinggi

PF : TD : 150/70

Lab : BSS : 260mmHJg

96. 1/4/2015 A/ Ny. J/ 44 tahun D/ Gangrene - Obserasi Pasien JSK


Diabetikum Regio - IVFD RL gtt xx/m
KU: luka borok di jempol kaki kanan Digiti I Pedis Dextra - O2 2-4l/m
sejak 3hari setelah terkena sayatan silet + Anemia Sedang ec - Nekrotomi digit I pedis dekstra
saat memotong kuku, nyeri(-), CKD Stage IV - Glklazd 1x1 tab
nanah(+), sering merasa pusing - Rencana rujuk ke dr. spesialis penyakit
dalam
PF : Tes sensoris (-) - Cek lab

Lab : BSS: 400mg/dL, Hb: 8,0


GFR: 25

97. 1/4/2015 A/ Tn. Y / 31 tahun D/ Bronkitis akut - Eritromisin 4x500mg Pasien


- Ambroxol 3x1 tab umum
KU: batuk 3 minggu tidak ada - Pehavral 1x1 tab
perubahan dengan pengobatan - Edukasi

PF : TD: 130/80

98. 1/4/2015 A/ Ny. N/ 33 tahun D/ G3P2A0 Hamil 38 - Cek darah lengkap Pasien
Minggu Kala I Fase - Observasi kemjuan persalinan dengan umum
KU: mules, sakit pinggang, keluar Laten JTH Preskep pantograf
cairan bening dari kemaluan. Os - Persiapan persalinan pervaginam
mengaku sudah masuk taksiran tanggal - Edukasi
persalinan.

PF : djj: 130x/m, pembukaan 2 cm,


ketuban intak

99. 1/4/2015 A/ Tn. L/ 68 tahun D/ CKD Stage V - Obserasi Pasen BPJS


dengan anemia - IVFD RL gtt xx/m
KU: lemas, pucat, mual, tidak nafsu sedang - O2 2-4l/m
makan, muntah darah(-) BAB hitam(-) - Kateter urin

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 24
Sesak nafas (+) - Rencana rujuk ke dr. spesialis penyakit
dalam
PF : RR : 30x/m - Cek lab

Lab : Hb: 6, GFR : 9

100. 1/4/2015 A/ Tn. A/58 th/ ♂ D/ Ischialgia + - Meloxicam 1x7,5 mg Pasien


Hipertensi gr II - Captopril 2x12,5 mg umum
KU : sakit pinggang menjalar ke kaki - Vit B.comp 1x1 tab
kanan, R/ trauma pinggang (+), demam
(-)

PF : TD 150/90, lasegue sign (+)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERENSIP DOKTER INDONESIA Page 25