Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PELAYANAN

Topik Kegiatan
Kode Kegiatan dan Data Dasar Catatan Tanda Tangan Keterangan
Tanggal
No Pasien Diagnosis Penatalaksanaan Pembimbing Pembimbing Tambahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
101. 12/03/15 Tn R/61 th/♂ PPOK  Salbutamol 3x2mg BPJS
KU : batuk (+) dahak dan Hipertensi stage I  Dexamethasone 2x0,5mg
berulang, pilek (+), sesak (+), Dislipidemia  Captopril 2x12,5mg
badan dan kaki kanan terasa pegal  Simvastatin 1x10mg
(+). Riwayat merokok (+),  Neurodex 1x1
Hipertensi (+).
PF : TD 140/90 mmHg
Ronkhi (+/+) di kedua paru
PT : kolesterol total 270 mg/dl
102. 12/03/15 Ny W/47 th/♀ Herpes zoster  Acyclovir 5x800 mg BPJS
KU : timbul bintil berisi air (+) di  Acyclovir cr 2,5%
sekitar ketiak kiri, bergerombol,  PARACETAMOL 3x500
nyeri (+), demam (+).Riwayat mg
cacar sebelumnya (+)  Neurodex 1x1
PF : vesikel (+), herpetiformis (+)
sebagian ditutupi krusta di axilaris
sinistra.
103. 12/03/15 Tn J/38 th/♂ DBD grade II  MRS JSK
KU : demam (+) tinggi,  IVFD RL gtt XX/m
mendadak, terus menerus, mual makro
dan muntah (+) isi apa yang  Inj. Ondansetron 2x1amp
dimakan, nyeri belakang bola  Paracetamol 3x500 mg
mata dan sendi (+), nafsu makan  Lansoprazole 1x30 mg
berkurang (+).  Neurodex 1x1
PF : T 38,1oC, rumple leed (+),  Observasi tanda vital,
nyeri tekan epigastrium (+). urin output
PT : Trombosit 10.0000  Cek lab Hb,Ht,trombosit
Leukosit 5.000 serial/ 6jam

1
104. 12/03/15 Tn B/65 th/♂ Hipertensi stage II  Amlodipin 1x,5 mg JSK
KU : leher terasa berat (+), batuk Susp. ISPA  Ciprofloxacin 2x500 mg
(+) dahak warna kuning, pilek (+)  OBH 3xIIC
PF : TD 150/100 mmHg  Neurodex 1x1
105. 15/03/15 Tn Y/45 th/♂ Tuberkulosis paru kasus  Rifampisin 1x450 mg JSK
KU : batuk berkurang dan mual baru on OAT kategori I  Isoniazid 1x300 mg
(+). fase lanjutan  Amlodipin 1x5 mg
Kontrol Tuberkulosis paru (+)  Vitamin B6 1x10 mg
PF : rhonki (+) minimal apeks
paru kiri.
106. 15/03/15 Tn N/63 th/♂ Susp. CTS unilateral  Asam mefenamat 3x500 JSK
KU : nyeri pada jari-jari tangan HT stage I mg
sebelah kanan dan sulit Susp. CTS  Metilprednisolon 2x4 mg
menggenggam. Riwayat HT (+)  Vitamin B6 1x10 mg
PF : TD 140/90 mmHg dan tinel  Captopril 2x12,5 mg
test (+)  Lansoprazol 1x30 mg
 Fisioterapi
107. 15/03/15 Ny T/65 th/♀ Vertigo  Vastigo 3x6 mg BPJS
KU : sakit kepala (+) berputar- Hipertensi stage II  Amlodipin 1x5 mg
putar, badan terasa pegal. Riwayat Hiperkolesterolemia  Simvastatin 1x10 mg
hipertensi (+).  Lansoprazole 1x30 mg
PF : TD 160/90 mmHg  Neurodex 1x1
PT : Kolesterol 250
108. 20/03/15 Ny R/58th/♀ Dermatitis Kontak Alergi  Hidrocortisone cr 0,5 % JSK
KU : Gatal-gatal di punggung Osteoartritis gr III 2x1 ue
kaki (+). Riwayat berganti sepatu  Cetirizine 1x10mg
(+). Nyeri sendi kedua lutut (+)  Dexa 1x0,5mg
setelah berjalan lama.  Meloxicam 1x7,5mg
PF : papul (+), eritem (+), nyeri  Vitamin B comp 1x1 tab
(-), genu krepitasi (+), hangat (+).
PT : Rontgen genu osteofit,
penyempitan celah sendi (+)
109. 20/03/15 Tn A/80 th/♂ HHD  Amlodipin 1x5 mg BPJS
KU : sesak saat beraktivitas, dada Susp. Osteoartritis  Aspilet 1x80 mg
berdebar-debar, bengkak pada  Furosemid 1x20 mg
kedua kaki. Riwayat hipertensi  Natrium diclofenac 2x50
(+). mg
PF : TD 170/100 mmHg  Lansoprazole 1x30 mg

2
edema pretibia (+/+),
genu bilateral tanda inflamasi (-),
krepitasi (+).
PT : Rontgen thorax kardiomegali
EKG left ventricle hypertrophy.
110. 20/03/15 Tn Y/25 th/♂ Sindrom dispepsia  Antasid 3xIC BPJS
KU : nyeri ulu hati (+), mual (+),  Lansoprazol 1x30 mg
muntah (-), perut kembung (+)  Neurodex 1x1
PF : nyeri tekan epigastrium (+)
111. 20/03/15 Ny N/58 th/♀ HHD  Captopril 2x12,5 mg BPJS
KU : dada berdebar-debar (+),  Aspilet 1x80 mg
leher terasa berat (+). Riwayat  Lansoprazole 1x30 mg
hipertensi (+).
PF : TD 160/100 mmHg
PT :
Rontgen thorax kardiomegali
EKG left ventricle hypertrophy.
112. 25/03/15 Ny P/56 th/♀ LBP  Natrium diclofenac 2x50 BPJS
KU : nyeri ulu hati (+). kontrol Sindrom Dispepsia mg
LBP.  Antasid 3xIC
PF : nyeri tekan epigastrium (+)  Neurodex 1x1
Laseque sign (+)  Fisioterapi

113. 25/03/15 Tn S/55 th/♂ HHD  Amlodipin 1x5 mg BPJS


KU :dada berdebar-debar, sesak DM tipe II  Metformin 3x500 mg
saat beraktivitas, bengkak pada  Aspilet 1x80 mg
kedua kaki. Riwayat hipertensi  Furosemid 1x20 mg
(+) dan DM (+)  Lansoprazole 1x30 mg
PF : TD 170/100 mmHg, edema
pretibia (+/+).
PT : Rontgen thorax kardiomegali
EKG left ventricle hypertrophy
BSS 235.
114. 25/03/15 Tn R/60 th/♂ PPOK  Salbutamol 3x2mg BPJS
KU : kontrol PPOK, Hipertensi, Hipertensi stage I  Dexamethasone 2x0,5mg
dan Hiperkolesterolemi Hiperkolesterolemi  Simvastatin 1x10mg
PF : TD 140/90 mmHg  Captopril 2x12,5mg
Ronkhi (+/+) di kedua paru  Neurodex 1x1

3
115. 25/03/15 Tn W/20 th/♂ Sindrom dispepsia  Ranitidin 2x150 mg JSK
KU : nyeri ulu hati (+), mual (+),  Antasid 3xIC
muntah (+), sendawa (+)  Lansoprazol 1x30 mg
PF : nyeri tekan epigastrium (+)  Neurodex 1x1
116. 30/03/15 Ny A/59 th/♀ Post CVD  Citicolin 2x500 mg JSK
KU : kedua kaki tidak bisa Hipertensi stage II  Captopril 2x12,5 mg
digerakkan (+). Kedua tangan  Metformin 3x500 mg
sudah bisa digerakkan dan bisa  Bisoprolol 1x5 mg
bicara dengan jelas. Kontrol  Neurodex 1x1
CVD, Hipertensi, dan DM.
PF : TD 170/90 mmHg, kekuatan
ekstremitas inferior (5/5) dan
superior (3/3)
PT : BSS 200
117. 30/03/15 Tn J/43 th/♂ Tuberkulosis paru kasus  Rifampisin 1x450 mg JSK
KU : batuk berkurang, mual (+) baru on OAT kategori I  Isoniazid 1x300 mg
Kontrol Tuberkulosis paru (+) fase lanjutan  Amlodipin 1x5 mg
PF : TD 150/90 mmHg, rhonki Hipertensi stage I  Vitamin B6 1x10 mg
(+) minimal di apeks.
118. 30/03/15 Ny A/21 th/♀ Vertigo perifer  Vastigo 3x6 mg BPJS
KU : pusing (+) berputar-putar,  Curcuma 1x200 mg
tidak nafsu makan (+)  Neurodex 1x1
PF : TD 130/90 mmHg
119. 03/04/15 Tn K/55 th/♂ Dermatitis Seboroik  Hidrocortisone cr 0,5% BPJS
KU : ± 2 minggu yll, gatal-gatal 2x1 ue
di seluruh tubuh (+), bersisik (+),  Chlorpeniramin 3x4mg
demam (+)  Dexamethasone 3x0,5mg
PF : makula eritem, multiple,
dilapisi skuama berminyak
120. 03/04/15 Tn D/59 th/♂ Bronkhitis kronis  Ambroksol 3x1C JSK
KU : ± 1 bulan yll, batuk (+)  Ciprofloxacin 2x500mg
kering, sakit teggorokan (+),  Dexamethasone 3x0,5mg
demam (+).  Paracetamol 3x500mgbr
Riwayat merokok (+) dan bekerja
di pabrik semen (+)
PF : Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
PT : Rontgen thorax corakan
bronkovaskular meningkat (+)

4
121. 03/04/15 Ny Y/57 th/♀ Susp. Ischialgia  Natrium diclofenac 2x50 JSK
KU : nyeri pinggul (+) menjalar mg
hingga kedua kaki  Neurodex 1x1
PF : TD 110/80 mmHg
122. 03/04/15 Ny D/37 th/♀ Hipertiroid  Propiltiourasil 3x100mg JSK
KU : badan terasa gemetar (+), Sindrom Dispepsia  Propanolol 1x80mg
tidak tahan panas (+), sering  Omeprazol 1x20mg
berkeringat (+), berat badan
menurun (+), nafsu makan
meningkat (+)
PF : TD 120/80 mmHg, HR 120
x/m
Eksoftalmus (+/+), tremor (+),
tiroid membesar simetris dan ikut
bergerak saat menelan, difusi
Nyeri tekan epigastrium (+)
123. 03/04/15 Tn B/56 th/♂ Vertigo  Betahistin mesylate 3x6 BPJS
KU : sakit kepala (+) berputar- Hipertensi stage I mg
putar, muntah (+). Riwayat  Captopril 2x12,5 mg
hipertensi (+).  Ranitidin 2x150 mg
PF : TD 150/90 mmHg
124. 03/04/15 Ny U/57 th/♀ Osteoartritis  Natrium diclofenac 2x50 BPJS
KU : nyeri pada kedua lutut (+), DM tipe II mg
timbul bila digerakkan dan hilang  Glibenklamid 1x5 mg
bila istirahat. Sering buang air  Neurodex 1x1
kecil saat malam hari (+),
penurunan berat badan drastis (+),
nafsu makan meningkat (+).
PF : Krepitasi (+) genu bilateral,
hangat (+).
PT : BSS 250 mg/dl
125. 10/04/15 An T/4 th/♂ Hordeolum eksternum  Kloramfenikol zalf Sue BPJS
KU : benjolan (+) di kelopak oculi dextra  Paracetamol 3xIcth
mata kanan, merah (+), nyeri (+)  Vitamin C 1x1
PF : Palpebra superior tampak
benjolan (+), hiperemis (+), nyeri
(+)
126. 10/04/15 An A/2 th/♀ Kejang demam  MRS JSK

5
KU : demam (+), batuk(+), pilek sederhana  IVFD RL gtt X/m makro
(+), kejang (+) selama 5 menit ISPA  Paracetamol syr 3x1cth
1x/hr, anak sadar setelah kejang.  Inj. Diazepam 3mg jika
Riwayat kejang sebelumnya (-) kejang
PF : BB 10kg T 38,4oC, kaku  Ambroxol syr 3x1/2cth
kuduk (-) refleks patologis (-)  Cetirizine syr 1x1/2cth
127. 10/04/15 An A/1 th /♂ Morbili  Glyceryl guaiacolat 100 JSK
KU : demam (+), ruam merah (+) mg No III
di wajah dan seluruh tubuh, batuk Paracetamol 250mg No
(+), pilek (+), kedua mata merah III
(+). Mf la pulv No. IX
Riwayat imunisasi campak tidak S 3 dd I pulv
jelas  Amoxicillin syr 3x1/2cth
PF : BB 8 kg, T 38,7°C  Cetirizin syr 1x1/2cth
konjungtiva hiperemis (+/+),  Vitamin A 200.000 IU
rhinorrea (+), ruam hari 1, 2, 14
makulopapular hiperemis di regio
facialis dan trunkus anterior dan
posterior
128. 13/04/15 An L/2 th/♀ Impetigo bulosa dengan  Gentamycin zalf 2x1 ue BPJS
KU : koreng di lengan dan dada, infeksi sekunder  Chlorpeniramin 4mg No
nyeri (+), nanah (+) awalnya III
berisi air, demam (+) Paracetamol 500mg No
PF : BB 11 kg T 37,7oC, pustule III
(+), multiple, diskret sebagian Vitamin C No II
konfluens mf la pulv No. X
S 3 dd I pulv
 Amoxicillin syr 3xI cth
129. 13/04/15 An K/12 th/♂ DBD Grade II  MRS BPJS
KU : demam (+), tinggi, terus  IVFD RL gtt XV/m
menerus, bintik-bintik merah di makro
kulit (+), mimisan (-), sakit perut  Inj. Ondansentron 2x ½
(+) sakit kepala (+), BAB biasa. amp
PF : BB 27 kg  Immunos 1xIcth
Rumple leed test (+), Petekiae (+)  Observasi tanda vital, urin
PT : Trombosit 90.000 output
Leukosit 6.700  Cek Hb,Ht,trombosit
serial

6
130. 13/04/15 An L/2 th/♀ Impetigo bulosa dengan  Gentamycin zalf 2x1 ue BPJS
KU : koreng di lengan dan dada, infeksi sekunder  Chlorpeniramin 4mg No
nyeri (+), nanah (+) awalnya III
berisi air, demam (+) Paracetamol 500mg No
PF : BB 11 kg T 37,7oC, pustule III
(+), multiple, diskret sebagian Vitamin C No II
konfluens mf la pulv No. X
S 3 dd I pulv
 Amoxicillin syr 3xI cth
131. 17/04/15 Ny S/61 th/♀ Demam Tifoid  Ciprofloxaxin 2x500 mg JSK
KU : demam (+), nyeri ulu hati  Paracetamol 3x500mg
(+), mual (+)  Ranitidin 2x150mg
PF : T 37,2 oC  Neurodex 1x1 tab
Nyeri tekan (+) epigastrium
PT : Widal typii AH, O 1/160
132. 17/04/15 Tn G/40 th/♂ Gout Arthritis - Allopurinol 1x100mg JSK
KU : nyeri di jempol kaki kanan, - Ranitidine 2x150mg
merah (+) bengkak (+). Riwayat - Dexamethasonee 3x0,5
makan jeroan (+) mg
PF : interfalang I pedis bengkak - Piroxicam 1x20mg
(+), merah (+), nyeri tekan (+)
PT : Asam urat 8mg/dl
133. 19/04/15 Ny K/49 th/♀ Migrain tanpa aura  Asam mefenamat JSK
KU : sakit kepala sebelah kiri (+) 3x500mg
seperti ditusuk-tusuk, mual (+)  Antasid Syr 3xIC
PF : TD 100/60 mmHg  Vitamin B comp 1x1
134. 19/04/15 Tn P/50 th/♂ Myalgia  Asam mefenamat BPJS
KU : bahu terasa pegal (+) 3x500mg
PF : TD 120/80 mmHg  Neurodex 1x1
135. 19/04/15 Tn U/58 th/♂ Tinea Korporis  Ketokonazol zalf Sue BPJS
KU : bercak kemerahan (+) di  Ketokonazol 1x200mg
tangan kanan, gatal (+).  Cetrizine 1x10 mg
PF : TD 120/80 mmHg
Makula eritema (+), multiple,
polisiklik, sebagian ditutupi
skuama halus putih selapis
136. 23/04/15 Ny S/59 th/♀ CVD non hemoragik  MRS BPJS
KU : tangan dan kaki kanan tidak Hipertensi stage II  IVFD RL gtt XX/m

7
bisa digerakkan (+), bicara tidak DM tipe II makro
jelas dan sulit dimengerti (+).  Inj. Citicolin 2x1 amp
Riwayat Hipertensi, DM (+)  Captopril 2x25 mg
PF : TD 180/90 mmHg  Metformin 3x500 mg
Plica nasolabialis dextra turun  Clopidogrel 1x75 mg
(+), kekuatan ekstremitas inferior  Neurodex 1x1
(2/5) dan superior (2/5)
PT : BSS 240
137. 23/04/15 Tn M/56 th/♂ Common cold  Dexamethasone 3x0,5mg BPJS
KU : pilek (+), demam (+)  Paracetamol 3x500mg
PF : T 38oC  Vitamin B comp 1x1
138. 23/04/15 Tn C/55 th/♂ Tuberkulosis paru kasus  MRS JSK
KU : batuk darah (+) ±1/2sdm, baru on OAT kategori I  IVFD RL gtt XX/m
penurunan berat badan drastis (+), fase intensif makro
keringat pada malam hari (+),  1x3 tablet 4FDC selama
nafsu makan menurun (+), mual 56 hari
dan muntah (+).  Inj. Ranitidin 2x1amp
Riwayat Tuberkulosis paru pada  Antasid Syr 3xIC
keluarga (+).  Vitamin B6 1x10 mg
PF : BB 45 kg
Rhonki (+/+) terutama di apeks
paru.
PT : BTA +/+/-
Rontgen thorax infiltrat (+)
139. 26/04/15 Ny T/58 th/♀ Asma Bronkiale  Salbutamol 3x4mg JSK
KU : sesak napas (+) saat cuaca  Dexamethasone 2x0,5 mg
dingin.
Riwayat asma pada keluarga (+)
PF : Wheezing (+/+)
140. 26/04/15 Ny P/27 th/♀ Keracunan asam  Natrium bikarbonat JSK
KU : sakit perut (+), BAK jengkolat 4x500mg
sedikit-sedikit (+), nyeri saat  Furosemid 1x20 mg
BAK (+).
Riwayat konsumsi jengkol (+)
PF : TD 130/80 mmHg, nafas bau
jengkol (+)
141. 26/04/15 Tn M/48 th/♂ CHF  MRS JSK
KU : sesak (+), sering terbangun  IVFD RL gtt asnet mikro

8
saat malam hari (+), bila berjalan  Inj. Furosemide 2x1amp
ke kamar mandi, tidur  Captopril 2 x 12,5mg
menggunakan 3 bantal, batuk  OBH 3xIC
berdahak (+) warna kuning.
Riwayat Hipertensi (+)
PF : TD 170/90 mmHg,
pembesaran JVP (5+1)cmH2O,
rhonki (+) di seluruh lapangan
paru, edema pretibia (+/+).
PT : Rontgen thorax
kardiomegali.
142. 26/04/15 Tn A/66 th/♂ Skizofrenia paranoid  Trihexyphenidyl 1x1 mg BPJS
KU : berbicara sendiri (+),  Haloperidol 3x1,5 mg
menganggap orang lain  Chlorpromazine 3x25
membicarakan dirinya (+), mudah mg
marah (+) membanting barang  Lansoprazole 1x30 mg
(+). Kontrol skizofrenia.  Neurodex 1x1
PF : halusinasi auditorik (+),
waham curiga (+), hendaya sosial
dan pekerjaan (+)
143. 26/04/15 Ny D/38 th/♀ Hipertensi stage II  Captopril 2x12,5 mg BPJS
KU : leher terasa berat (+), sakit  Paracetamol 3x500 mg
kepala (+) berdenyut-denyut.  Neurodex 1x1
Riwayat hipertensi (+).
PF : TD 160/100 mmHg
144. 28/04/15 Tn J/23 th/♂ Obs. Febris hari II  Paracetamol 3x500 mg JSK
KU : demam (+) tinggi,  Ciprofloxacin 2x500 mg
mendadak, terus menerus, batuk  OBH syr 3xIIC
dahak (+) warna kuning.  Neurodex 1x1
PF : T 38oC
145. 28/04/15 Ny E/42 th/♀ Osteoartritis gr II  Ibuprofen 3x400 mg JSK
KU : nyeri pada kedua lutut (+),  Neurodex 1x1
timbul bila digerakkan dan hilang
bila istirahat.
PF : genu bilateral tanda
inflamasi (-), krepitasi (+).
Rontgen genu tampak osteofit (+),
cela sendi masih baik.

9
146. 28/04/15 Tn S/56 th/♂ Susp. Tension type  Asam mefenamat 3x500 BPJS
KU : Sakit kepala (+) seperti headache mg
ditekan benda berat, kepala  Neurodex 1x1
seperti di ikat (+)  Antasid 3xIC
PF : TD 130/90 mmHg
147. 28/04/15 Ny. S/39 th/♀ LBP e.c. Susp. HNP  Natrium diclofenac 2x50 JSK
KU : nyeri punggung bawah (+), mg
diperhebat dengan aktivitas,  Neurodex 1x1
hilang jika dibaringkan.  Fisioterapi
Riwayat terjatuh (+) dalam posisi
terduduk.
PF : Laseque sign (+)
148. 07/05/15 Tn R/62 th/♂ CHF  Captopril 2x12,5 mg JSK
KU : leher terasa berat (+), sesak  ISDN 1x5 mg sublingual
(+) saat malam hari dan ke WC,  Aspilet 1x80 mg
tidur menggunakan 2 bantal.  Furosemid 1x20 mg
Riwayat HT (+).  Lansoprazole 1x30 mg
PF : TD 160/100 mmHg, ronkhi
(+) di seluruh lapangan paru,
edema pretibia (+/+).
PT : Rontgen thorax
kardiomegali.
149. 07/05/15 Tn S/75 th/♂ Obs. febris hari II  Paracetamol 3x500 mg BPJS
KU : demam (+) hilang timbul, Hipertensi stage II  Ciprofloxacin 2x500 mg
sakit kepala (+), batuk dahak (+)  Ambroxol 3x30 mg
warna kuning, pilek (+).  Amlodipin 1x5 mg
PF : TD 170/100 mmHg, T  Neurodex 1x1
38,3oC
Rhonki (-), wheezing (-)
150. 07/05/15 Ny A/39 th/♀ Tuberkulosis paru kasus  Rifampisin 1x450 mg BPJS
KU : batuk berkurang, sesak gagal on OAT  Isoniazid 1x300 mg
berkurang, dan mual (+). Kontrol  Vitamin B6 1x10 mg
Tuberkulosis paru (+)  Vitamin K 1x80 μg
PF : Rhonki (+) minimal apeks
kedua paru.
151. 07/05/15 Ny T/47 th/♀ Sistitis  Cefadroxil 2x500 mg JSK
KU : nyeri saat buang air kecil  Asam mefenamat 3x500
(+), sering buang air kecil (+), mg

10
nyeri di perut bawah (+)  Neurodex 1x1
PF : nyeri suprapubic (+)
PT : Sedimen urin leukosit 7-9
/LPB
152. 10/05/15 An B/17 th/♂ Otitis eksterna  Kloramfenikol ear drop BPJS
KU : nyeri (+), gatal (+) telinga sirkumskripta aurikula AD
kanan. dextra  Amoxicillin 3x500 mg
PF : aurikula dextra : furunkel  Paracetamol 3x500 mg
(+), hiperemis (+), edema (+),
nyeri tarik (+), nyeri tekan tragus
(+).
153. 10/05/15 An R/1,7 th/♂ Bronkiolitis  Amoxicillin 3xIcth JSK
KU : batuk (+) kering, pilek (+),  Dexamethasone 0,5 mg
sesak (+), demam (+), nafsu No.II
makan berkurang (+) Chlorpeniramin 4 mg
PF : BB 12 kg, T 37,8 oC. No.II
Nafas cuping hidung (+), retraksi Paracetamol 500 mg No
intercostal (+), wheezing (+/+) II
Vitamin C No.II
Mf la pulv No.IX
S 3ddI pulv
154. 10/05/15 An I/9th/♂ Skabies dengan infeksi  Permetrin cr 1x1 ue JSK
KU : Gatal-gatal (+) di kedua sekunder selama 12 jam malam hari
tangan, badan, bokong dan kaki  Chlorpeniramin 3x2mg
terutama malam hari, demam (+).  Amoxicillin 3x250mg
Riwayat keluarga dengan keluhan  Paracetamol 3x250mg
yang sama (+)
PF : BB 25 kg T 37,8o C pustule
(+), multiple, diskret sebagian
konfluens, sebagian ditutupi
krusta.
155. 10/05/15 An C/6 th/♀ Disentri basiler  Paracetamol 3x250mg BPJS
KU : BAB cair (+), lebih banyak  Kotrimoxazole syr
air daripada ampas, ± 5x/hari, 2xIIcth
lendir (+), darah (+), mual (+),  Oralit sacch/BAB cair
muntah (-) di sangkal, minum  Zink 1x20mg
masih lahap, nyeri perut (+),  Domperidone 2xIcth
demam (+)

11
PF : BB 21 kg
mata cekung (-), turgor kembali
cepat, BU (+) ↑
156. 10/05/15 An I/8 th/♀ Tonsilofaringitis akut  Parasetamol 3x250 mg JSK
KU : batuk (+) dahak warna  Amoksisilin 3x250 mg
kuning, pilek (+), demam (+)  Glyceryl guaiacolat 100
PF : BB 29 kg, T 37,8 oC. mg No.V
Tonsil T2-T3 hiperemis. Dexametason 0,5 mg
Faring hiperemis No.IV
Chlorpeniramin 4 mg
No.III
Vitamin C No.III
Mf la pulv No.IX
S 3ddI pulv
157. 17/05/15 Ny D/25th/♀ Hiperemis gravidarum gr  MRS BPJS
KU : hamil 12 minggu, muntah II  Observasi tanda vital
(+), > 5x/hari, isi apa yang  IVFD RL gtt XX/m
dimakan, demam (-), badan lemas makro
(+), mual (+)  Inj. Ondansetron 2x1amp
PF : TD 90/60 mmHg  Ranitidin 2x150mg
TFU pertengahan simfisis-pusat  Vitamin B6 3x10 mg
PT : βHCG (+)
158. 17/05/15 Ny I/23 th/♀ Sistitis  Ciprofloxacin 2x500mg JSK
KU : nyeri saat buang air kecil  Asam mefenamat
(+), sering buang air kecil (+) 3x500mg
pada malam hari, BAK sedikit-  Vitamin B Comp 1x1
sedikit (+), nyeri di perut bawah
(+)
PF : nyeri suprapubic (+)
PT : sedimen urin leukosit 6-
8/LPB
159. 17/05/15 Ny M/25 th/♀ Abortus Spontan  MRS BPJS
KU: mengaku hamil 6 minggu,  Observasi tanda
keluar darah dari kemaluan (+), perdarahan dan tanda
keluar gumpalan seperti ati ayam vital
(+), nyeri perut bawah (+)  Cek Darah lengkap
PF : OUE terbuka , sisa konsepsi  Persiapan Kuretase
(+)  IVFD RL gtt XX/m

12
PT : βHCG (+) makro
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr
160. 17/05/15 Ny S/37 th/♀ Fluor Albus  Metronidazole 3x500MG JSK
KU : keputihan (+), berwarna  Chlorpeniramin 1x4mg
kuning, bau (+)
161. 17/05/15 Ny E/45 th/♀ Sistitis  Cefadroxil 2x500 mg JSK
KU : nyeri saat buang air kecil  Asam mefenamat 3x500
(+), sering buang air kecil (+), mg
nyeri di perut bawah (+)  Neurodex 1x1
PF : nyeri suprapubic (+)
PT : Sedimen urin leukosit 7-9
/LPB
162. 20/05/15 An B/14 th/♂ Otitis eksterna  Kloramfenikol ear drop BPJS
KU : nyeri (+), gatal (+) telinga sirkumskripta aurikula AD
kanan. dextra  Amoxicillin 3x500 mg
PF : aurikula dextra : furunkel  Paracetamol 3x500 mg
(+), hiperemis (+), edema (+),
nyeri tarik (+), nyeri tekan tragus
(+).
163. 20/05/15 An H/3 th/♂ Susp. Bronkopneumonia  Amoxicillin 3xIcth JSK
KU : batuk (+) kering, pilek (+),  Dexamethasone 0,5 mg
sesak (+), demam (+), nafsu No.II
makan berkurang (+) Chlorpeniramin 4 mg
PF : BB 12 kg, T 37,8 oC. No.II
Nafas cuping hidung (+), retraksi Paracetamol 500 mg No
intercostal (+), rhonki (+/+) II
minimal Vitamin C No.II
Mf la pulv No.IX
S 3ddI pulv
164. 20/05/15 An I/9th/♂ Skabies dengan infeksi  Permetrin cr 1x1 ue JSK
KU : Gatal-gatal (+) di kedua sekunder selama 12 jam malam hari
tangan, badan, bokong dan kaki  Chlorpeniramin 3x2mg
terutama malam hari, demam (+).  Amoxicillin 3x250mg
Riwayat keluarga dengan keluhan  Paracetamol 3x250mg
yang sama (+)
PF : BB 25 kg T 37,8o C pustule
(+), multiple, diskret sebagian
konfluens, sebagian ditutupi

13
krusta.
165. 20/05/15 An C/6 th/♀ Disentri basiler  Paracetamol 3x250mg BPJS
KU : BAB cair (+), lebih banyak  Kotrimoxazole syr
air daripada ampas, ± 5x/hari, 2xIIcth
lendir (+), darah (+), mual (+),  Oralit sacch/BAB cair
muntah (-) di sangkal, minum  Zink 1x20mg
masih lahap, nyeri perut (+),  Domperidone 2xIcth
demam (+)
PF : BB 21 kg
mata cekung (-), turgor kembali
cepat, BU (+) ↑
166. 25/05/15 An E/6 th/♀ Tonsilofaringitis akut  Parasetamol 3x250 mg JSK
KU : batuk (+) dahak warna  Amoksisilin 3x250 mg
kuning, pilek (+), demam (+)  Glyceryl guaiacolat 100
PF : BB 29 kg, T 37,8 oC. mg No.V
Tonsil T2-T2 hiperemis. Dexametason 0,5 mg
Faring hiperemis No.IV
Chlorpeniramin 4 mg
No.III
Vitamin C No.III
Mf la pulv No.IX
S 3ddI pulv
167. 25/05/15 Ny S/22th/♀ Hiperemis gravidarum  MRS BPJS
KU : hamil 12 minggu, muntah  Observasi tanda vital
(+), > 5x/hari, isi apa yang  IVFD RL gtt XX/m
dimakan, demam (-), badan lemas makro
(+), mual (+)  Inj. Ondansetron 2x1amp
PF : TD 90/60 mmHg  Ranitidin 2x150mg
TFU pertengahan simfisis-pusat  Vitamin B6 3x10 mg
PT : βHCG (+)
168. 25/05/15 Ny Z/28 th/♀ Susp Cystitis  Ciprofloxacin 2x500mg JSK
KU : nyeri saat buang air kecil  Asam mefenamat
(+), sering buang air kecil (+) 3x500mg
pada malam hari, BAK sedikit-  Vitamin B Comp 1x1
sedikit (+), nyeri di perut bawah
(+)
PF : nyeri suprapubic (+)
PT : sedimen urin leukosit 6-

14
8/LPB
169. 25/05/15 Ny M/25 th/♀ Abortus inkomplit  MRS BPJS
KU: mengaku hamil 12 minggu,  Observasi tanda
keluar darah dari kemaluan (+), perdarahan dan tanda
keluar gumpalan seperti ati ayam vital
(+), nyeri perut bawah (+)  Cek Darah lengkap
PF : OUE terbuka , sisa konsepsi  Persiapan Kuretase
(+)  IVFD RL gtt XX/m
PT : βHCG (+) makro
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr
170. 25/05/15 Ny S/37 th/♀ Fluor Albus  Metronidazole 3x500MG JSK
KU : keputihan (+), berwarna  Chlorpeniramin 1x4mg
kuning, bau (+)
171. 27/05/15 Tn M/18 th/♂ Trauma Capitis Ringan  IVFD RL drip ketorolac 1 BPJS
KU: KLL ± 4 jam SMRS, kepala GCS 14 amp, gtt XX/m makro
terbentur aspal, menggunakan Multiple vulnus  Inj. Ceftriaxone 2x1g
helm. excoriatum  Inj. Ranitidine 2x1amp
Badan terjatuh di aspal, pingsan
(-), muntah (-)
PF : GCS E4M6V5
172. 27/05/15 Ny K/45 th/♀ Luka bakar grade IIa  Burnazin zalf Sue BPJS
KU : timbul gelembung berisi  Cefadroxil 2x500mg
cairan (+) setelah terkena setrika,  Asam mefenamat
kulit sekitar kemerahan (+), nyeri 3x500mg
(+)  Vitamin C 1x1
PF : kulit eritem (+), edema (+),
bula (+)
173. 27/05/15 An L/10 th/♂ Post hecting hari IV  Aff hecting JSK
KU : kontrol luka jahitan di  Paracetamol 3x250mg
lengan Post KLL, nyeri (+),  Amoxicillin 3x250 mg
demam (-)  Vitamin C 3x1 tab
PF : BB 22 kg
luka jahitan kering, nanah(-),
darah (-), nyeri tekan (+)
174. 27/05/15 An F/5 th/♀ Vulnus punctum  Wound toilette
KU : kaki kiri tertusuk paku 5  Suntik ATS Amoxicillin
jam yll, nyeri (+) syr 3xIcth
PF : BB 10 kg  Paracetamol syr 3xIcth

15
Luka (+) kotor, nanah (-), darah
(+)
175. 27/05/15 Ny E/50 th/♀ Hemoroid interna gr II  Antihemoroid supp 1x1
KU : teraba benjolan saat BAB  Vit. K 2x1 tab
(+), benjolan bisa masuk keluar
sendiri (+), BAB keras (+).
PF : TD 120/70
Rectal toucher : benjolan (+),
nyeri (+), darah (+)
176. 30/05/15 Ny E/56 th/♀ Konjungtivitis bakterialis  Kloramfenikol zalf Sue BPJS
KU : mata kiri merah (+), gatal OS OS
(+), mata mengeluarkan kotoran  Amoxicillin 3x500mg
warna kuning (+)  Chlorpeniramin 1x4 mg
PF : konjungtiva OS hiperemis
(+)
177. 30/05/15 Ny N/43 th/♀ Susp. ISPA  OBH Syr 3xIC JSK
KU : batuk (+) dahak warna  Cefadroxil 2x500 mg
kuning, pilek (+), demam (+)  Paracetamol 3x500mg
PF : TD 110/80 mmHg  Vitamin B comp 1x1
178. 30/05/15 Ny T/49 th/♀ Benign paroxysmal  Betahistin mesylate 3x6 JSK
KU : pusing (+) berputar-putar positional vertigo mg
terutama saat bangun tidur, mual  Ranitidin 2x150 mg
(+), muntah (-)  Antasid 3xIC
PF : TD 110/70 mmHg
179. 30/05/15 Tn Y/40 th/♂ Ascariasis  Pirantel pamoat BPJS
KU : gatal pada dubur tiap malam 1x500mg
hari (+), berat badan tidak naik
(+), nafsu makan meningkat (+)
180. 30/05/15 Tn E/27 th/♂ Tinea Kruris  Ketokonazol zalf Sue JSK
KU : bercak kemerahan (+) di  Ketokonazol 1x200mg
lipatan paha dan bokong, gatal  Cetrizine 1x10 mg
(+).
PF : TD 110/70 mmHg
Makula eritema (+), multiple,
polisiklik, sebagian ditutupi
skuama
181. 02/06/15 Tn A/18 th/♂ Otitis media akut  Amoxiclav 2x500mg JSK
KU : nyeri pada telinga kanan stadium hiperemis  Asam mefenamat

16
(+), telinga terasa penuh (+), 3x500mg
demam (+)  Vitamin C 1x1
PF : AD edema mukosa (+),
membran timpani hiperemis
182. 02/06/15 Ny P/60 th/♀ Hipertensi stage I  Captopril 1x12,5 mg BPJS
KU : sakit kepala (+) berdenyut-  Paracetamol 3x500 mg
denyut.  Antasid 3xIC
PF : TD 150/90 mmHg, nyeri  Neurodex 1x1
tekan epigastrium (+)
183. 02/06/15 Tn S/70 th/♂ DM tipe II  Rifampisin 1x450 mg JSK
KU : sering buang air kecil saat Tuberkulosis paru kasus  Isoniazid 1x300 mg
malam hari (+), penurunan berat baru on OAT kategori I  Vitamin B6 1x10 mg
badan drastis (+), nafsu makan fase lanjutan  Metformin 3x500 mg
meningkat (+). Kontrol
Tuberkulosis paru.
PF : Rhonki (+/+) minimal di
apeks paru.
PT : BTA +/-/+ dan BSS 220.
184. 02/06/15 Tn D/67 th/♂ Herpes Zoster  Acyclovir 5x800 mg JSK
KU : kontrol Herpes Zoster dan DM Tipe II  Acyclovir cr 2,5%
Diabetes Melitus.  Metformin 3x500mg
PF : vesikel (+), herpetiformis  PARACETAMOL 3x500
(+), sebagian ditutupi krusta di mg
temporalis hingga maxilaris.  Neurodex 1x1
Ulkus dasar nanah di nasal.
BSS : 248
185. 06/06/15 Ny M/49 th/♀ GERD  Omeprazole 1x20 mg BPJS
KU : nyeri dada seperti terbakar  Antasid 3x1 tab ac
(+), nyeri ulu hati (+), mual (+)  Ranitidin 2x150mg
PF : TD 130/80 mmHg, HR
84x/m, murmur (-), gallop (-)
PT : EKG normal sinus
186. 06/06/15 Nn H/25 th/♀ Dermatitis Kontak Iritan  Hidrocortisone cr 0,5% JSK
KU : Gatal-gatal (+) di kedua 2x1 ue
telapak kaki, nyeri (+), demam  Dexamethasone 3x0,5mg
(+). Riwayat terkena deterjen  Cetirizine 1x10 mg
berulang (+)
PF : plantar pedis erosi (+), nanah

17
(+), maserasi (-)
187. 06/06/15 An A/12 th/♀ Systemic Lupus  Rujuk spesialis anak
KU : timbul ruam kemerahan (+) Erythematosus
di muka, tidak tahan terhadap
cahaya matahari (+), nyeri sendi
(+), hidung sebelah kanan
berdarah akibat sering dikorek (+)
tetapi nyeri (+)
PF : BB 25 kg.
Malar rash (+), lacerasi os nasal
dextra (+) nyeri (-), genu bilateral
nyeri (+)
188. 15/06/15 Tn D/55 th/♂ Krisis hipertensi tipe  MRS BPJS
KU : nyeri pinggang kanan (+), urgensi  IVFD RL drip ketorolac 1
BAK sedikit (+), nyeri dan tidak Urolithiasis amp, gtt XV/m makro
lampias (+). Sakit kepala (+).  Inj. Furosemid 2x1 amp
Riwayat Hipertensi (+)  Amlodipin 1x5 mg
PF : TD 200/120 mmHg  Konsul ke spesialis bedah
Nyeri ketok CVA (+)
PT :
Urinalisa : Leukosit 5-20/LBP,
Sedimen (+), Epitel (+)
BNO : Gambaran bayangan
radioopak di T12 kanan
189. 15/06/15 Tn S/37 th/♂ Epilepsi  Luminal 1x30mg JSK
KU : kontrol ulang ambil obat  Neurodex 1x1
epilepsi

190. 15/06/15 Ny P/43 th/♀ Tuberkulosis paru on  Rifampisin 1x450 mg JSK


KU : kontrol Tuberkulosis paru. OAT kategori I fase  Isoniazid 1x300 mg
PF : TD 150/90 mmHg, RR lanjutan  Vitamin B6 1x10 mg
26x/m, rhonki (+) minimal di Hipertensi stage I  Amlodipin 1x5 mg
apeks paru kanan.
191. 22/06/15 Ny Y/37 th/♀ Susp. Hipertiroid  Rujuk ke spesialis JSK
KU : badan terasa gemetar (+), penyakit dalam
tidak tahan panas (+), sering  Neurodex 1x1
berkeringat (+), berat badan
menurun (+), nafsu makan

18
meningkat (+)
PF : TD 110/80 mmHg,
Eksoftalmus (+), tiroid membesar
simetris, difus
192. 22/06/15 Ny R/60 th/♀ HHD  Captopril 2x12,5 mg JSK
KU : sesak (+) saat beraktivitas,  Furosemid 1x20 mg
berdebar-debar (+), kedua kaki  Aspilet 1x80 mg
bengkak (+). Riwayat hipertensi  Neurodex 1x1
(+).
PF : TD 140/90 mmHg, edema
pretibia (+/+)
PT : Rontgen thorax kardiomegali
193. 22/06/15 Tn L/47 th/♂ LBP e.c. Susp. HNP  Natrium diclofenac 2x50 JSK
KU : nyeri punggung bawah (+) , mg
lebih berat bila beraktivitas,  Neurodex 1x1
hilang jika berbaring.  Fisioterapi
Riwayat terjatuh (+) dalam posisi
terduduk.
PF : Laseque test (+)
194. 08/07/15 Ny P/45 th/♀ Sindrom Dispepsia  Antasid 3xIC BPJS
KU : nyeri ulu hati (+), perut  Ranitidin 2x150 mg
terasa kembung (+), mual dan
muntah (+), makan tidak teratur
(+).
PF : nyeri tekan epigastrium (+)
195. 08/07/15 Ny E/46 th/♀ Tension Headache  Ibuprofen 3x400mg BPJS
KU : sakit kepala (+) menyeluruh  Fe 1x300mg
seperti ditekan benda berat.  Neurodex 1x1
PF : TD 100/60 mmHg
conjungtiva anemis (+/+)
196. 10/07/15 Ny S/54 th/♀ Post CVD  Captopril 2x12,5mg JSK
KU : nyeri ulu hati (+). Kontrol Hipertensi stage I  Natrium diclofenac
Stroke, Hipertensi, Osteoartritis, Osteoartritis 2x50mg
dan DM. DM tipe II  Metformin 3x500mg
PF : TD 150/90 mmHg Susp. Sindrom dispepsia  Antasid 3xIC
Nyeri tekan epigastrium (+).  Fisioterapi
Genu bilateral tanda radang (-),
krepitasi (+).

19
197. 10/07/15 Ny Y/63 th/♀ DM tipe II  Metformin 3x500mg JSK
KU : batuk (+) dahak warna Kandidiasis oral  Kandistatin sue
kuning, nyeri ulu hati (+), perut Susp. Sindrom dispepsia  Antasid 3xIC
kambung (+). Susp. ISPA  OBH syr 3xIIC
Kontrol DM dan Kandidiasis oral.  Parasetamol 3x500mg
PF : nyeri tekan epigastrium (+).  Neurodex 1x1
198. 06/03/15 Ny P/60 th/♀ Faringitis akut  Ambroxol 3x30 mg BPJS
KU : batuk (+) dahak warna  Cefadroxil 2x500 mg
kuning, gatal (+), nyeri menelan  Paracetamol 3x500 mg
(+), demam (+),  Neurodex 1x1
PF : T 38 oC.
Faring hiperemis (+)
199. 10/07/15 Tn N/40 th/♂ Pterigium ODS tipe I  Erlamycetin plus 3xIgtt BPJS
KU : terdapat selaput di kedua ODS
mata (+),merah (+).  Rujuk ke spesialis mata
Riwayat sering mengusap-usap
mata (+) dan sering terpapar debu
(+)
PF : Okular dextra et sinistra
selaput (+), bentuk segitiga,
terbatas pada limbus kornea
200. 10/07/15 Ny. S/78 th/♀ Susp Osteoartritis  Ibuprofen 3x400 mg JSK
KU : nyeri pada kedua lutut (+), Hipertensi stage I  Captopril 2x12,5 mg
timbul bila digerakkan dan hilang  Neurodex 1x1
bila istirahat, sakit kepala (+)
berdenyut-denyut.
PF : TD 150/90 mmHg, krepitasi
(+) genu bilateral.

20