PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan menandatangani lembar ini, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Usia :

Alamat :

Memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “

Pengaruh Pengetahuan Tentang P4K Terhadap Pemilihan Tempat Persalinan Oleh Ibu Hamil
Beresiko Di BPM S. “ yang akan di lakukan oleh Fitria Hanim Mahasiswi Program Studi D-IV
Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palangkaraya.

Saya telah di jelaskan bahwa jawaban kuisioner ini hanya digunakan untuk keperluan
penelitian dan saya secara suka rela bersedia menjadi responden penelitian ini.

Palangkaraya, 2018

Responden

( )