Información complementaria del menor

LA SIGUIENTE INFORMACION ES CONFIDENCIAL Y SOLO SERA NOTIFICADA A LOS

COORDINADORES Y AUTORIDADES MEDICAS SOLO SI EL CASO LO EXIGE.

Apellido y Nombre
Edad Teléfono para urgencias
Dirección
OBRA SOCIAL
TELEFONO Nº AFILIADO

Vacunas Enfermedades
B.C.G. Sarampión Diabetes
Triple Varicela Hepatitis
Anti-sarampionosa Rubéola Asma
Doble Escarlatina Desmayos
Anti-tetánica Tos convulsa Vértigos
(indicar última fecha)
Otra, indicar cual:

Intervenciones quirúrgicas
Epilepsias o disrrimias
Lesiones deportivas importantes
Indicar otras no especificadas
Intolerancia a medicamentos
¿Toma algún medicamento? ¿Cuál y cómo?
Intolerancia a la Penicilina
Sangre Tipo y factor

Alguna dato que usted considere se debe tener en cuenta a la hora de realizar
actividades físicas:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Firma y DNI o correspondiente Aclaración