SURAT KETERANGAN

PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

NOMOR: ……/ SK-PSKP/ V-DPD PPNI/ SMD/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIRA :

Verifikator DPD :

Menerangkan bahwa:

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

NIRA :
Alamat Rumah :

Telp/HP :

Tempat Praktik/ Unit Kerja :

Telp/HP Tempat Kerja :

Email :

Komisariat PPNI :

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan terhitung sejak

Bulan September Tahun 2012 sampai dengan Bulan Maret Tahun 2017
telah memperoleh 25 satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:

Samarinda, ...............april 2017

Mengetahui : Verifikator,

Ketua DPD Samarinda

NIRA NIRA.