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Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACIÓN

a) Nombre: Juan Reynaldo Apaza Flores

b) Edad: 45 años
c) Sexo: Masculino
d) Raza: Mestizo
e) Estado civil: Soltero
f) Idioma: Castellano
g) Grado de instrucción: Secundaria completa
h) Lugar de nacimiento: Tacna
i) Lugar de procedencia: Tacna
j) Domicilio: Av. Leguía 135. Tacna
k) Religión: Católica
l) Ocupación: Empleado Público en la I.E. San Martin de Porres - Tacna
m) Fecha de nacimiento: 08/06/1966
n) Fecha de ingreso: 07/05/12
o) Fecha y hora de elaboración de H. Cl: 18/05/12 9:00 horas
p) Tipo de anamnesis: Directa
q) Elaborada por: Max Anthony Salamanca Hilasaca
Estudiante de Medicina Humana, 5º año
Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann

II. ENFERMEDAD ACTUAL

a) Tiempo de enfermedad: 15 días

b) Forma de inicio: Insidioso
c) Curso de la enfermedad: Progresivo
d) Signos y síntomas principales:
 Pensamiento fóbico
 Vértigo
 Consumo de acohol

e) Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente varón de 45 años de edad con antecedente de sufrir desde los 13 años
un miedo persistente a lugares que alberguen a una multitud de personas que
estén en cierto de inmovilidad, refiere iniciar su enfermedad de forma insidiosa
y curso progresivo hace aproximadamente 15 días, cuando iba a hacer cola al
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banco por un cheque, a horas del medio día, el paciente refiere haberse ido
antes a la cantina ubicada en Leoncio Prado en la avenida industrial, a tomarse
un trago, lo habitual que es 2 vasitos de pisco, pero el paciente refiere haberse
tomado media botella de pisco, dándose cuenta de esto, él va al banco a sacar
su cheque, terminado esto, regresa a la cantina a seguir bebiendo. Se queda
hasta el día siguiente en la cantina. Regresa a su casa al siguiente día donde
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pasa la noche y al 2do día vuelve a la cantina, donde se queda hasta las 5pm,
luego el paciente se puso nervioso, comenzó a temblar, a sudar y a marearse, y
acude por cuenta propia al servicio de emergencia para que lo hospitalicen (ya
había sido hospitalizado en 2 oportunidades anteriores por periodos de mes y
medio y un mes respectivamente por motivos del alcohol) por su alcoholismo,
pero lo rechazan porque tenía que venir con un apoderado, regresa a su casa y
duerme esa noche ebrio; al día siguiente va a Emergencia del Hospital Hipolito
Unanue acompañado de su hermana mayor, y es hospitalizado. Hasta la fecha
de la realización de la presente historia clínica, el paciente refiere estar más
tranquilo, con ideas de vencer al alcohol dice que “ya no siente la necesidad de
beber”.

f) Funciones biológicas:

 Apetito: Conservado
 Sed: Conservada
 Sueño: No interrumpido, duerme diariamente 8:30 horas, sueño
confortador.
 Orina: 3 a 4 veces/d, orina de color amarillo pálido, sin molestias.
 Deposiciones: 2 a 3 veces/d, semisólido, sin moco, sin sangre.
 Deseo sexual: Presente, refiere tener relaciones sexuales 2 veecs/mes con
amigas.

III. ANTECEDENCTES FAMILIARES

a) Abuelos: El paciente refiere no haber conocido a ninguno de sus abuelos.

b) Padre: Padre vivo, de 78 años, vive con él, es jubilado del sector privado. Su
padre es independiente a la hora de hacer sus actividades diarias. El paciente
refiere que la relación con su padre es buena y cuando se le pide que describa
a su padre el utiliza los siguientes términos: “tranquilo y alegre”, asimismo
refiere que él no es de beber alcohol, y que no se buscó otra mujer desde que
falleció su madre. Refiere que su padre goza de muy buena salud.

c) Madre: Madre fallecida a los 41 años a causa de un “cáncer a los huesos” (no
especifica la etiología exacta) tras 5 años de agonía, sufrimiento y cuidados
constantes por parte de la familia. Su madre pereció cuando el paciente tenía
11 años.
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d) Hermanos: Tiene 7 hermanos

 Hermano 01: María Magdalena, de 36 años, soltera, es auxiliar de
educación. La relación con ella es buena, ella lo apoya moralmente y la
describe como “tranquila y buena”.

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 Hermano 02: María del Carmen, de 36 años, es gemela de la anterior,

soltera, se desempeña como auxiliar de educación. La relación con ella es
buena, recibe apoyo moral y la describe como “tranquila y buena”.

 Hermano 03: Ronald, de 42 años, con pareja, se desempeña como

auxiliar de educación, su relación con él es buena, lo describe como
“tranquilo, conversador, comprensible”.

 Hermano 04: Juana, de 52 años, cocinera, es la hermana mayor y su

relación con ella es muy buena, él la ayuda siempre a cocinar, a hacer las
compras, le da S/. 300 de su sueldo (su sueldo es S/. 1100) cada mes, la
aprecia mucho, la describe como “buena gente y responsable”. Ella es
quien se hace a cargo de él como paciente del hospital. Todo lo que hace
para su hermana refiere hacerlo con gusto.

 Hermano 05: Victor, de 48 años, con pareja, dedicado al comercio, y su

relación con él es “apartada”, lo describe como “cuida y es responsable de
su familia, pero sólo con su familia”.

 Hermano 06: Roberto, de 50 años, con familia, dedicado al comercio, y su

relación con él es “apartada”, lo describe como “egoísta, sólo cuida a su
familia”.

 Hermano 07: Rosa, de 49 años, comerciante, con familia, reside en Lima

hace más de 10 años, vino a Tacna recientemente hace 2 meses de visita,
y el paciente describe su relación con ella calificándola “de poca
confianza”.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

a) Primera infancia:

b) Infancia media:
Se enfermó de tos compulsiva a los 7 años. Refiere haber sido una niño no tan
alegre porque veía a su madre enferma por el cáncer que padecía, la familia
siempre hacía los cuidados de su madre, y el vivió así esta etapa de su vida.

c) Infancia tardía:
Asistía al colegio, tras la muerte de su madre el paciente refiere haberle chocado
mucho, su hermana mayor pasó a hacer el rol de madr y era quien mas lo cuidaba y
también era ella quien lo castigaba. Su padre trabajaba todo el día, lo veía poco.
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Durante la etapa del colegio tuvo una enamorada y asistía a fiestas mensualmente
donde se divertían sanamente, no consumía alcohol.

d) Edad adulta:

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Tiene amigos que paran constantemente en los bares y cantinas, refiere que
estos amigos nos son de su entorno laboral, ni familiar. En el trabajo tiene
algunas amistades. Hace un año refiere haberse caído de las escaleras
ocasionándole un malestar general después de esta y como secuela una
fractura del metatarso de su mano.

V. SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE

a) Residencia física: Vivienda propia, de material noble, dedos pisos, cuenta con
servicios básicos completos. Vive con su familia (padre y 04 hermanos);
b) Comunidad donde se halla ubicada la residencia: Zona urbana.
c) Pertenencia a grupos: Refiere no pertenecer a ningún grupo.
d) Miembros del grupo doméstico: Vive con sus padres y sus hermanos.
e) Hábitos sociales: Ya no sale a fiestas desde hace mucho tiempo, tampoco ya no
juega futbol con sus amigos tras su caída de la escalera hace un año, sale a
beber con sus amigos del bar (a veces sólo) por varios días (5 a 8 días
seguidos), con una frecuencia de cada 3 meses aproximadamente, desde los 25
años, refiere beber todo tipo de alcohol, con preferencia del pisco y llega a
consumir en un día de aquellos hasta 10 botellas de pisco por día. Refiere
hacerlo por “los nervios”.
f) Ocupación: Empleado público
g) Condición económica y seguridad: Estable. Recibe mensualmente 1 100 nuevos
soles. No ahorra.
h) Actitudes hacia la situación actual de la vida: La paciente muestra mucha
preocupación sobre su enfermedad, tiene temor de tener una patología grave.
Así mismo se muestra ansiosa por mejorar y hacer su vida normal.

VI. PERSONALIDAD

a) Inteligencia: No presenta alteración, el paciente tiene gran capacidad para

responder a las interrogantes.
b) Satisfacciones: Le gusta la música sobretodo la salsa, la pintura, el dibujo y la
carpintería.
c) Habilidades especiales: la carpintería, refiere hacer sus propias sillas, mesas y
muebles.
d) Hábitos y empleo del tiempo: Refiere ir a su trabajo, ayudar a su hermana
mayor en las compras del día para su negocio de comidas, la ayuda también a
cocinar y lavar los servicios. Refiere tener poco tiempo para la televisión, no
usa el internet y a menudo escucha radio: noticias y música (salsa).
e) Estado de ánimo habitual: El paciente refiere sentirse deprimido
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frecuentemente desde hace 10 años por temor al encuentro de multitudes de

personas en lugares masomenos estáticos y por tomar en exceso.
f) Rasgos dominantes: Depresión

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g) Relaciones con otras personas: El paciente tiene pocos amigos, es apoyado por
algunos de sus familiares, sin embargo otros hermanos lo aíslan. Refiere tener
problemas en el trabajo.
h) Objetivos y aspiraciones: El paciente refiere tener un plan a futuro, el cual es
poner un negocio (un restaurante) para el 2013. Y su otro gran reto es vencer
al alcohol.

VII. EDUCACIÓN

El paciente refiere haber estudiado su primaria en el colegio Carlos Wiesse y

sus estudios secundarios en el colegio Coronel Bolognesi, asi mismo refiere
haber sido un alumno regular, la estancia en el colegio la considera buena,
con muchos amigos, buen trato con todos, asistía a fiestas cada mes
aproximadamente y en las fiestas le gustaba bailar y refiere no tomar
bebidas alcohólicas.

VIII. TRABAJO

Trabaja de empleado público en el colegio Parroquial San Martin de Porres.

Refiere en ocasiones llegar tarde y a veces alcoholizado, lo cual le trae
problemas.

IX. CAMBIO DE RESIDENCIA

Niega

X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Hace un año refiere haberse caído de las escaleras ocasionándole un

malestar general después de esta y como secuela una fractura del
metatarso de su mano.
Refiere que esta es su tercera hospitalización,

XI. VIDA SEXUAL

Ha tenido una enamorada durante el colegio con la cual mantuvo una

relación de un año y medio.

Actualmente refiere tener relaciones sexuales 2 veces/mes con amigas.

XII. HÁBITOS E INTERESES

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Refiere consumir 2 vasitos de pisco para poder hacer sus actividades y así
evitar su fobia.

XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

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Vive con su padre y con cuatro hermanos: Maria Magdalena, Maria del
Carmen, Ronald y Juana.

XIV. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

Tiene conciencia de su enfermedad, se encuentra muy preocupado porque

reconoce que afecta a su familia, sobretodo ma su padre. Trata de
combatirlo, es conciente que el alcohol le “daña los nervios” y sabiendo que
el sufre de los nervios, se da cuenta que eso lo empeora, tiene muchas
intenciones para dejar el alcoholismo.

XV. SUEÑOS

Duerme con cierta dificultad. Refiere que cada vez que toma, en las noches
sueña con animales extraños, con dinosaurios que lo persiguen y quieren

XVI. ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS

Tiene una condición económica estable y el paciente dice asi: “no me

preocupa el del dinero.

XVII. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

a) Porte: Paciente no aparenta la edad cronológica que tiene. Se presenta

desarreglado, desalineado. Si hay evidencia de enfermedad somática, pues se
encuentra obesa, piel terrosa y sus conjuntivas oculares están enrojecidas. Su
expresión facial es de preocupación y depresión.

b) Comportamiento: Al manifestar sus molestias se expresa con un tono de voz

moderado y respetuoso.

c) Actitud: La paciente se muestra atento y muy colaborador a la entrevista; es

amable y respetuoso

d) Conciencia: No presenta alteración, responde adecuadamente las interrogantes,

no presenta dificultad al pensar ni al recordar.

e) Atención: Responde las interrogantes de forma espontánea y mediata, no se

requiere gran estímulo para captar su atención.

f) Orientación: Adecuada orientación autopsíquica, alopsíquica y en el cálculo del

tiempo.
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g) Lenguaje: En cuanto al lenguaje oral, no presenta alteración. El contenido del

lenguaje es adecuado y coherente. Su discurso es espontáneo. Su entonación
es adecuada y presenta adecuada fluidez. Existe relación lenguaje-afectiva
óptima.

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En cuanto al lenguaje escrito, no presenta alteración, tiene una letra muy

bonita, legible y elegante. Y en cuanto al lenguaje mímico se muestra serio,
sonríe poco.

h) Afectividad: Existe concordancia de la afectividad con la ideación y la actividad

motora.

i) Pensamiento: Esta alterado porque tiene un pensamiento obsesivo.

j) Inteligencia: No presenta alteración.

k) Memoria: No presenta alteración cuantitativa ni cualitativa.

l) Percepción: Sin alteración.

m) Acción: Sin alteraciones.

n) Conciencia del Yo: No presenta alteración.

XVIII. EXAMEN FÍSICO

A) Signos vitales:

 Temperatura: Diferido
 Presión arterial: 125/80 mmHg
 Frecuencia Cardíaca: 72 lpm
 Frecuencia Respiratoria: 21 rpm

B) Examen general:

 Sexo aparente: Masculino

 Edad aparente: 50 años
 Fascies: depresiva
 Actitud: Posición en cuclillas
 Constitución: Pícnico
 Peso: 98 Kg.
 Talla: 1.68 m.
 IMC: 34.7 Kg/m2
 Estado nutricional: Mal estado de nutrición: Obesidad de grado 1
 Estado de hidratación: Regular estado de hidratación.
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C) Examen regional:

 Cabeza y Cuello: Sin alteraciones.

 Respiratorio: Vibraciones vocales conservadas en ACP, matidez conservada en
ambos campos pulmonares.

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 Cardiovascular: No soplos, latidos cardiacos normorítmicos y normofonéticos.

 Gastrointestinal: Abdomen voluminoso, blando, depresible. Sin dolor a la
palpación superficial ni profunda. RHA conservados.
 Genitourinario: PRU y PPL negativos.
 Neurológico:
o CONCIENCIA: Paciente se encuentra lúcido, responde a estímulo verbal,
a las preguntas sobre él y su entorno responde adecuadamente.
Adecuada vigilancia y contenido.
o FUNCIONES SUPERIORES: No se evidencian alteraciones.
o FUNCIÓN MOTORA: Fuerza y tono muscular conservados.
o SENSIBILIDAD: Sensibilidad superficial profunda conservadas.
o REFLEJOS: Conservados. No hay reflejos patológicos.
o PARES CRANEALES: No se observan alteraciones en los pares craneales.
o SIGNOS MENINGEOS: No hay signos meníngeos

XIX. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

 Síndrome neurótico
 Sindrome depresivo
 Delirius Tremens
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